肝性脑病-8版10-课件

肝性脑病hepaticencephalopathy安徽医科大学第一附属医院消化内科胡乃中肝性脑病hepaticencephalopathy安徽医科肝性脑病定义定义 肝性脑病（hepaticencephalopathy,HE）是肝功能衰竭或门体分流引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统神经精神综合征肝性脑病定义定义概述多发生在肝病严重阶段，最常见于终末期肝硬化如肝脏疾病或门体分流异常得以纠正，肝性脑病基本可以得到逆转，但易反复发作发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有关涉及的多种神经毒素中，氨是重要一员概述多发生在肝病严重阶段，最常见于终末期肝硬化病因

各种肝病的晚期严重阶段肝硬化终末期 尤其是乙肝后肝硬化门体分流术后重症肝炎和急性暴发性肝衰竭中毒性肝炎药物性肝炎原发性肝癌严重胆道感染病因各种肝病的晚期严重阶段分类A型（HE伴急性肝衰）急性肝功能衰竭—HE2周内出现亚急性肝功能衰竭—HE2~12周出现B型（HE伴门体旁路）单纯门体血液循环紊乱，无明确肝细胞病C型（HE伴肝硬化和门脉高压和/门体分流）发作性HE（有诱因、自发性和复发性）持续性HE（轻、重、治疗依赖）轻微HE（minimal亚临床HE）分类A型（HE伴急性肝衰）发病机制

发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有关多种学说与假说，尚无一种令人满意的学说解释肝脏异常、神经系统的紊乱和临床表现之间关系三个重要的环节肝功能损伤/或门体分流病理生理基础存在循环毒素的产生突破血脑屏障的循环毒素对脑功能的损害发病机制发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有发病机制共同的有关发病机制的概念HE是由一些对神经功能起重要作用的物质引起，这种物质在正常情况下被肝脏有效代谢这些有毒物质生成场所无疑是肠道门体分流这一循环紊乱发挥了关键性作用主要影响的是由肝脏清除的肠道来源物质的浓度几种不同的毒素在不同层面对神经功能产生影响每一种毒素的相对重要性及其影响部位受到不同因素的调节发病机制共同的有关发病机制的概念发病机制神经毒素-公认的毒素氨是HE发生的重要因素氨是由肠道产生门静脉内氨的浓度高在HE病人体循环和脑脊液中氨浓度高某些诱因引起血氨高减少血氨水平是临床上有效的治疗策略发病机制神经毒素-公认的毒素发病机制学说氨中毒学说

ammoniaintoxicationhypothesis肝脏功能严重受损时，尿素合成发生障碍，致使血氨水平升高增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，主要干扰脑细胞的功能和代谢，对神经传导抑制,引起脑功能障碍多数假说认为氨、多种协同作用的神经毒素、假性神经递质、支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡以及GABA/BZ等毒素通过血脑屏障是大脑功能障碍的原因发病机制学说氨中毒学说发病机制学说血氨生高 肝功能衰竭时血氨来源和去路发生异常肝将氨合成尿素的能力减退门体分流又使肠道的氨未经肝脏解毒直接入体循环NH4 NH3的互相转化受PH梯度的影响当结肠PH﹤6 NH3从血液→肠腔NH4当结肠PH﹥6 NH3从肠腔→血液低氯低钾碱中毒时游离的NH3增加发病机制学说血氨生高发病机制学说γ-氨基丁酸与苯二氮卓（GABA/BZ）受体复合体肝功能衰竭时，GABA多地通过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中GABA浓度增高，通过血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经元突触后膜上的GABA受体增加并与之结合GABA受体和BZ受体紧密连接形成GABA/BZ受体复合体其中任何一种被激活使细胞外氯离子内流，神经元即呈超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制

发病机制学说γ-氨基丁酸与苯二氮卓（GABA/BZ）受体复合发病机制学说假性神经递质（falseneurotransmitter）蛋白质在肠道分解，苯丙氨酸和酪氨酸经肠道中细菌脱羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺→门静脉酪胺、苯乙胺由血液→脑组织，经脑细胞内非特异性β-羟化酶作用→形成鱆胺、苯乙醇胺鱆胺、苯乙醇胺的化学结构与去甲肾上腺素和多巴胺等正常神经递质结构相似，但其生理效应远较正常神经递质为弱，故称假性神经递质发病机制学说假性神经递质（falseneurotransm发病机制学说色氨酸游离的色氨酸透过血脑屏障在大脑中产生5-HT等抑制性神经递质氨基酸不平衡学肝硬化失代偿期血浆芳香族氨基酸增支链氨基酸减少，进入脑组织假性递质增加发病机制学说色氨酸发病机制诱因—增强循环毒素作用门体侧枝分流

；脑易感性增加上消化道出血高蛋白饮食强烈利尿大量放腹水低钾低氯性碱中毒感染镇静安眠、麻醉药便秘手术氮质血症/尿毒症

低血糖酒精呕吐，腹泻门V、肝V阻塞发病机制诱因—增强循环毒素作用上消化道出血便秘临床表现精神和神经功能紊乱的一系列临床表现临床谱宽泛根据病因、病期、程度、诱因等表现不同临床表现精神症状智力人格障碍性格行为异常痴呆意识障碍神经肌肉障碍扑翼样震颤反射亢进肌阵挛临床表现精神和神经功能紊乱的一系列临床表现临床表现-分型急性肝性脑病慢性肝性脑病（C型）有明显诱因多见于肝硬化，门体分流术后的慢性门体分流，慢性肝功能衰竭亚临床肝性脑病（隐性肝性脑病，轻微性肝性脑病）临床无肝性脑病异常表现一般常规辅助检查无异常发现特殊的智力心理测验和脑干诱发电位异常临床表现-分型急性肝性脑病临床表现分期

依据意识障碍、智力、人格，行为及神经肌肉障碍，EEG改变分期肝臭，黄疸，出血倾向，脑水肿临床表现分期 分期症状神经体征扑翼样震颤脑电图智力测验0(轻型)——正常无+1(前驱期)轻度性格改变,行为失常—少有引出正常+2(昏迷前期)意识错乱,睡眠障碍,行为失常腱反射亢进,踝阵挛阳性,Babinskisign(+)可引出异常+3(昏睡期)昏睡,精神错乱+可引出异常4(昏迷期)浅昏迷深昏迷+反射消失无法引出明显异常肝性脑病临床分期分期症状神经体征扑翼样脑电图智力测验0(轻辅助检查血氨门体分流性脑病者多半有血氨升高脑电图诊断价值较小脑电诱发电位-神经生理学测试

VEP、AEP、SEP可用于诊断早期（0期、1期）肝性脑病神经影像学检查CTMRI有一定意义辅助检查血氨辅助检查心理智能测验—

神经心理学测试诊断轻微型肝性脑病价值较高常用数字连接试验

数字连接试验辅助检查心理智能测验—神经心理学测试数字连接试验诊断要点和鉴别诊断诊断关键在临床表现严重肝病客观上肝病必须达到一定程度意识障碍根据程度分期警惕隐性和前驱期肝性脑病积极寻找诱因排除其他引起意识障碍的可能原因中毒性脑病、尿毒症、低血糖、糖尿病酮症、低钠血症肝功能试验，血氨，EEG仅供参考诊断要点和鉴别诊断诊断关键在临床表现肝性脑病的分级HE的分级对评价病情变化和治疗反应很有必要最简单有效的是根据临床表现分级WestHaven指数临床运用广泛，有一定参考价值分级神经系统表现0在意识、智力、人格、行为方面无异常1轻微的感知力异常、欣快或焦虑、注意力不集中2昏睡、定向力丧失，人格改变，行为异常3嗜睡、梦幻到半昏迷，思维混乱，对于有害刺激有反应4昏迷，对有害刺激无反应肝性脑病的分级HE的分级对评价病情变化和治疗反应很有必要分级临床病例男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明显，腹水量增加在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多，易激动，随地便溺体检应答尚准确，巩膜黄染，扑击样震颤（－），呼吸14次/分，全腹无压痛，腹水征阳性，颈软，病理反射（－）血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl-90mmol/L、HCO3-34mmol/L临床病例男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明显，腹水问题？该患者给你的第一印象是什么？依据？尚需作那些检查进一步诊断？临床诊断乙肝后肝硬化（失代偿期）肝性脑病（前驱期）低氯低钾性碱中毒问题？该患者给你的第一印象是什么？依据？临床诊断临床病例诊断要点病史—肝病的严重阶段 肝硬化腹水、黄疸意识障碍—轻度性格行为异常，HE前驱期诱因—利尿后出现低钾性碱中毒鉴别诊断检测血糖、尿素氮和肌酐，除外其他疾病引起的意识障碍肝功能、PT、血氨判断肝脏功能分级一肝、二昏、三诱因、四除外！！临床病例诊断要点病史—肝病的严重阶段一肝、二昏、三诱因、四除治疗一般治疗祛除诱因 控制出血，感染纠正水电酸碱平衡失调避免蛋白质摄入过多，大量放腹水慎用排钾利尿剂，镇静剂，麻醉剂重症监护生命体征并发症治疗一般治疗治疗减少肠内毒物的生成和吸收清洁肠道 酸性液体保留灌肠限制蛋白质摄入 尤其口服提供足够热量保持水电酸碱平衡不被吸收双糖乳果糖 口服或灌肠抑制细菌生长 抗生素新霉素，甲硝唑，利福昔明微生态制剂治疗减少肠内毒物的生成和吸收不被吸收的二糖类乳果糖—HE的标准疗法在结肠被肠道菌群降解为乳酸和醋酸盐，引起PH下降，使肠腔呈酸性促进双歧乳酸杆菌生长，减少结肠内氨的生成能与肠道菌群相互作用和降低小肠内含氮化合物产生缓泻作用增加粪便中氮的排泄用法口服、鼻饲、灌肠不被吸收的二糖类乳果糖—HE的标准疗法治疗促进体内氨的代谢代谢L-鸟氨酸-L-门冬氨酸其他鸟氨酸—酮戊二酸谷氨酸钠或谷氨酸钾精氨酸治疗促进体内氨的代谢代谢治疗拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用GABA/BZ受体复合体拮抗剂氟马西尼BZ受体拮抗剂纠正氨基酸的代谢紊乱输注支链氨基酸治疗拮抗神经毒素对神经递质的抑制作用治疗特殊治疗？？血浆置换分子吸附再循环系统人工肝支持系统肝细胞和骨髓肝细胞移植液灌流肝移植

挽救患者生命有效措施对症治疗治疗特殊治疗？？临床病例男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明显，腹水量增加在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多，易激动，随地便溺体检应答尚准确，巩膜黄染，扑击样震颤（－），呼吸14次/分，全腹无压痛，腹水征阳性，颈软，病理反射（－）血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl-90mmol/L、HCO3-34mmol/L临床病例男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明显，腹水问题？你将采取哪些主要治疗措施？去除和纠正诱因限制蛋白饮食暂停利尿剂使用补冲氯化钾口服乳果糖问题？你将采取哪些主要治疗措施？预后

死亡率高诱因易消除者，预后相对较好预防避免一切诱因，及时发现早期肝脑并及时治疗预后死亡率高思考题？HE发病机制中的公认的毒素中最主要的毒素？肝性脑病的常见诱因有哪些？何谓亚临床HE？在HE临床上分为几期？临床上我们易忽视且应该重视是那期？临床诊断HE的主要依据？肝脏疾病患者出现意识障碍就可诊断肝性脑病吗？为什么？HE治疗使用乳果糖的机理是什么？思考题？HE发病机制中的公认的毒素中最主要的毒素？肝性脑病hepaticencephalopathy安徽医科大学第一附属医院消化内科胡乃中肝性脑病hepaticencephalopathy安徽医科肝性脑病定义定义 肝性脑病（hepaticencephalopathy,HE）是肝功能衰竭或门体分流引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统神经精神综合征肝性脑病定义定义概述多发生在肝病严重阶段，最常见于终末期肝硬化如肝脏疾病或门体分流异常得以纠正，肝性脑病基本可以得到逆转，但易反复发作发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有关涉及的多种神经毒素中，氨是重要一员概述多发生在肝病严重阶段，最常见于终末期肝硬化病因

各种肝病的晚期严重阶段肝硬化终末期 尤其是乙肝后肝硬化门体分流术后重症肝炎和急性暴发性肝衰竭中毒性肝炎药物性肝炎原发性肝癌严重胆道感染病因各种肝病的晚期严重阶段分类A型（HE伴急性肝衰）急性肝功能衰竭—HE2周内出现亚急性肝功能衰竭—HE2~12周出现B型（HE伴门体旁路）单纯门体血液循环紊乱，无明确肝细胞病C型（HE伴肝硬化和门脉高压和/门体分流）发作性HE（有诱因、自发性和复发性）持续性HE（轻、重、治疗依赖）轻微HE（minimal亚临床HE）分类A型（HE伴急性肝衰）发病机制

发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有关多种学说与假说，尚无一种令人满意的学说解释肝脏异常、神经系统的紊乱和临床表现之间关系三个重要的环节肝功能损伤/或门体分流病理生理基础存在循环毒素的产生突破血脑屏障的循环毒素对脑功能的损害发病机制发病机制是多因素的，与脑组织暴露于肠道来源的毒素有发病机制共同的有关发病机制的概念HE是由一些对神经功能起重要作用的物质引起，这种物质在正常情况下被肝脏有效代谢这些有毒物质生成场所无疑是肠道门体分流这一循环紊乱发挥了关键性作用主要影响的是由肝脏清除的肠道来源物质的浓度几种不同的毒素在不同层面对神经功能产生影响每一种毒素的相对重要性及其影响部位受到不同因素的调节发病机制共同的有关发病机制的概念发病机制神经毒素-公认的毒素氨是HE发生的重要因素氨是由肠道产生门静脉内氨的浓度高在HE病人体循环和脑脊液中氨浓度高某些诱因引起血氨高减少血氨水平是临床上有效的治疗策略发病机制神经毒素-公认的毒素发病机制学说氨中毒学说

ammoniaintoxicationhypothesis肝脏功能严重受损时，尿素合成发生障碍，致使血氨水平升高增高的血氨通过血脑屏障进入脑组织，主要干扰脑细胞的功能和代谢，对神经传导抑制,引起脑功能障碍多数假说认为氨、多种协同作用的神经毒素、假性神经递质、支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡以及GABA/BZ等毒素通过血脑屏障是大脑功能障碍的原因发病机制学说氨中毒学说发病机制学说血氨生高 肝功能衰竭时血氨来源和去路发生异常肝将氨合成尿素的能力减退门体分流又使肠道的氨未经肝脏解毒直接入体循环NH4 NH3的互相转化受PH梯度的影响当结肠PH﹤6 NH3从血液→肠腔NH4当结肠PH﹥6 NH3从肠腔→血液低氯低钾碱中毒时游离的NH3增加发病机制学说血氨生高发病机制学说γ-氨基丁酸与苯二氮卓（GABA/BZ）受体复合体肝功能衰竭时，GABA多地通过肝脏或绕过肝脏进入体循环，使血中GABA浓度增高，通过血脑屏障进入中枢神经系统，导致神经元突触后膜上的GABA受体增加并与之结合GABA受体和BZ受体紧密连接形成GABA/BZ受体复合体其中任何一种被激活使细胞外氯离子内流，神经元即呈超极化状态，造成中枢神经系统功能抑制

发病机制学说γ-氨基丁酸与苯二氮卓（GABA/BZ）受体复合发病机制学说假性神经递质（falseneurotransmitter）蛋白质在肠道分解，苯丙氨酸和酪氨酸经肠道中细菌脱羧酶的作用生成苯乙胺和酪胺→门静脉酪胺、苯乙胺由血液→脑组织，经脑细胞内非特异性β-羟化酶作用→形成鱆胺、苯乙醇胺鱆胺、苯乙醇胺的化学结构与去甲肾上腺素和多巴胺等正常神经递质结构相似，但其生理效应远较正常神经递质为弱，故称假性神经递质发病机制学说假性神经递质（falseneurotransm发病机制学说色氨酸游离的色氨酸透过血脑屏障在大脑中产生5-HT等抑制性神经递质氨基酸不平衡学肝硬化失代偿期血浆芳香族氨基酸增支链氨基酸减少，进入脑组织假性递质增加发病机制学说色氨酸发病机制诱因—增强循环毒素作用门体侧枝分流

；脑易感性增加上消化道出血高蛋白饮食强烈利尿大量放腹水低钾低氯性碱中毒感染镇静安眠、麻醉药便秘手术氮质血症/尿毒症

低血糖酒精呕吐，腹泻门V、肝V阻塞发病机制诱因—增强循环毒素作用上消化道出血便秘临床表现精神和神经功能紊乱的一系列临床表现临床谱宽泛根据病因、病期、程度、诱因等表现不同临床表现精神症状智力人格障碍性格行为异常痴呆意识障碍神经肌肉障碍扑翼样震颤反射亢进肌阵挛临床表现精神和神经功能紊乱的一系列临床表现临床表现-分型急性肝性脑病慢性肝性脑病（C型）有明显诱因多见于肝硬化，门体分流术后的慢性门体分流，慢性肝功能衰竭亚临床肝性脑病（隐性肝性脑病，轻微性肝性脑病）临床无肝性脑病异常表现一般常规辅助检查无异常发现特殊的智力心理测验和脑干诱发电位异常临床表现-分型急性肝性脑病临床表现分期

依据意识障碍、智力、人格，行为及神经肌肉障碍，EEG改变分期肝臭，黄疸，出血倾向，脑水肿临床表现分期 分期症状神经体征扑翼样震颤脑电图智力测验0(轻型)——正常无+1(前驱期)轻度性格改变,行为失常—少有引出正常+2(昏迷前期)意识错乱,睡眠障碍,行为失常腱反射亢进,踝阵挛阳性,Babinskisign(+)可引出异常+3(昏睡期)昏睡,精神错乱+可引出异常4(昏迷期)浅昏迷深昏迷+反射消失无法引出明显异常肝性脑病临床分期分期症状神经体征扑翼样脑电图智力测验0(轻辅助检查血氨门体分流性脑病者多半有血氨升高脑电图诊断价值较小脑电诱发电位-神经生理学测试

VEP、AEP、SEP可用于诊断早期（0期、1期）肝性脑病神经影像学检查CTMRI有一定意义辅助检查血氨辅助检查心理智能测验—

神经心理学测试诊断轻微型肝性脑病价值较高常用数字连接试验

数字连接试验辅助检查心理智能测验—神经心理学测试数字连接试验诊断要点和鉴别诊断诊断关键在临床表现严重肝病客观上肝病必须达到一定程度意识障碍根据程度分期警惕隐性和前驱期肝性脑病积极寻找诱因排除其他引起意识障碍的可能原因中毒性脑病、尿毒症、低血糖、糖尿病酮症、低钠血症肝功能试验，血氨，EEG仅供参考诊断要点和鉴别诊断诊断关键在临床表现肝性脑病的分级HE的分级对评价病情变化和治疗反应很有必要最简单有效的是根据临床表现分级WestHaven指数临床运用广泛，有一定参考价值分级神经系统表现0在意识、智力、人格、行为方面无异常1轻微的感知力异常、欣快或焦虑、注意力不集中2昏睡、定向力丧失，人格改变，行为异常3嗜睡、梦幻到半昏迷，思维混乱，对于有害刺激有反应4昏迷，对有害刺激无反应肝性脑病的分级HE的分级对评价病情变化和治疗反应很有必要分级临床病例男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明显，腹水量增加在当地使用利尿剂后尿量增加，但近1天言语增多，易激动，随地便溺体检应答尚准确，巩膜黄染，扑击样震颤（－），呼吸14次/分，全腹无压痛，腹水征阳性，颈软，病理反射（－）血PH7.6、Na+133mmol/L、K+2.8mmol/L、Cl-90mmol/L、HCO3-34mmol/L临床病例男，42岁，诊为乙肝后肝硬化多年，近期腹胀明显，腹水问题？该患者给你的第一印象是什么？依据？尚需作那些检查进一步诊断？临床诊断乙肝后肝硬化（失代偿期）肝性脑病（前驱期）低氯低钾性碱中毒问题？该患者给你的第一印象是什么？依据？临床诊断临床病例诊断要点病史—肝病的严重阶段 肝硬化腹水、黄疸意识障碍—轻度性格行为异常，HE前驱期诱因—利尿后出现低钾性碱中毒鉴别诊断检测血糖、尿素氮和肌酐，除外其他疾病引起的意识障碍肝功能、PT、血氨判断肝脏功能分级一肝、二昏、三诱因、四除外！！临床病例诊断要点病史—肝病的严重阶段一肝、二昏、三诱因、四除治疗一般治疗祛除诱因 控制出血，感染纠正水电酸碱平衡失调避免蛋白质摄入过多，大量放腹水慎用排钾利尿剂，镇静剂，麻醉剂重症监护生命体征并发症治疗一般治疗治疗减少肠内毒物的生成和吸收清洁肠道 酸性液体保留灌肠限制蛋白质摄入 尤其口服提供