四科联考-中医肾与膀胱

肾与膀胱北京大学人民医院中医科白文2022/12/302主要内容生理病理

Physiologicalandpathologicalmanifestation

辨证论治

IdentificationandTreatment证治要点

mainpointofIdentificationandTreatment2022/12/303肾的形态和部位肾，位于腰部，左右各一，古人形容肾“形如豇豆”或“形如猪腰”。“腰为肾之府”。2022/12/304肾的生理与病理藏精主水主骨、生髓、通脑、其华在发主命门火主纳气肾开三窍2022/12/305肾主藏精thekidneystoresuptheessence精是构成人体和维持生命活动的物质基础。先天之精：是胚胎发育的原始物质。后天之精：饮食中的水谷之精。

肾精宜藏，最忌耗泄损伤。所以肾性具有封藏固摄之特性，若肾的封藏、固摄功能失职，就会表现为遗精、带下、滑胎、尿浊、尿甜等。

肾中所藏的精气，主人体的生长、发育和生殖。肾精不足，就会出现下肢痿软，发育迟缓、智力减退等。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。

——《黄帝内经素问;六节藏象论》肾的生理与病理2022/12/306素问.上古天真论女子七岁。肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢写，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极；八八，则齿发去。肾者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能写。今五藏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。2022/12/307肾阴、肾阳肾阴:肾精属阴，对人体各脏腑起着濡养滋润作用，为人体阴液之根本。肾阳:精能化气，气属阳，又称肾阳、元阳或真阳，亦可称命门之火。肾阳对人体各脏腑起着温煦生化的作用，是人体阳气的根本，生命活动的动力。肾为阴阳水火之脏2022/12/308

补阳配阴

补阴配阳

“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”

《景岳全书》

左归补阴

右归补阳熟地八两，山药四两，枸杞四两，山萸肉四两，鹿角胶四两，菟丝子四两。

----加入川牛膝三两，龟板胶四两，为左归丸

----加入制附子二两至五、六两，肉桂二两至四两，炒杜仲四两，当归三两，为右归丸

2022/12/309命门学说命门学说，源于《难经》，兴盛于明代。命门的实质为人身之太极，是人体生命的本原。赵献可是著名的“命门”学派的创始人，主张养生及治病，均以保养真火为要。强调“命门乃人身之君”，“乃一身之太极，无形可见，两肾之中是其安宅。是个主火论者。张介宾统一了《难经》的主水论与赵献可的主火论。认为命门是水火之宅，寓有元阴元阳，为五脏六腑之本。“命门之火谓之元气，命门之水谓之元精”，“五脏之阴气非此不能滋；五脏之阳气非此不能发”。治疗上注重补水补火，倡导阴中求阳、阳中求阴、精中生气、气中生精。2022/12/3010命门学说尽管历代诸家对命门的形态和位置见解不一，但对其在人体生命活动中的作用却都十分重视。认为命门是人身阳气的根本，生命活动的动力，对男子所藏生殖之精和女子胞宫的生殖功能有重要影响，对各脏腑的生理活动，起着温煦、激发和推动作用，对饮食物的消化、吸收与运输，以及水液代谢等都具有促进作用。近代的观点，多倾向于命门是藏真火，而称之为命门火。临床上，命门火衰(见命门火衰证)主要表现为四肢清冷，下利清谷，或五更泄，男子阳痿，早泄，女子宫寒不孕，舌质淡，脉沉迟等虚寒之象。2022/12/3011肾主水thekidneygovernsthewater肾脏有调节水液代谢的功能.肾的生理与病理肺主宣发水液和通调水道脾运化水湿肾司开合三焦气化肾阳2022/12/3012腐熟消化水谷精微胃脾小肠游溢精气分清泌浊津液运化生清津液的生成2022/12/3013肺肾津液宣发作用气化作用全身膀胱汗液尿液气化作用肃降作用呼吸津液的输布2022/12/3014主骨、生髓、通脑、其华在发肾的生理与病理2022/12/3015补肾与老年骨关节病骨质疏松促进钙吸收足跟痛腰腿痛肾主骨2022/12/3016主命门火

thekidneygovernsthefireofMingMen命门之火：命门火能温煦全身，促进生长发育，成为各个脏腑功能活动的动力.相火:与君火相对而言，寄藏于下焦肝肾，有温养脏腑，主司生殖的功能，与君火相配，共同维持机体的正常生理活动。相火过亢则有害。君火以明，相火以位

肾的生理与病理2022/12/3017主纳气

thekidneygovernsreceptionofqi呼吸虽主要由肺所主,但肾能帮助肺吸气,称为纳气。肾的生理与病理“肺为气之主，肾为气之根，”“肺主出气，肾主纳气。”2022/12/3018肾开三窍

Thekidneyopensintotheears,theexternalgenitalsandtheanus开窍于耳:肾的精气通于耳窍,故耳的功能与肾脏精气的盛衰密切相关。肾司二阴:肾在下，开窍于前、后二阴。与大小便的排泄及性机能活动有关。肾的生理与病理2022/12/30192022/12/3020与气相关的脏腑肾：主纳气脾：后天之本，气血生化。肺：主气司呼吸2022/12/3021与水液相关的脏腑肾：主水司开合脾：主运化水湿肺：宣发肃降、通调水道2022/12/3022肾与其他脏腑的关系肾与心：心肾相交肾与肝：肝肾同源肾与脾：先天与后天肾与肺：肺主呼气，肾主纳气。肾与膀胱：相互表里，排尿功能。2022/12/3023膀胱的生理和病理膀胱贮尿与排尿肾的气化

气化减退——排尿困难肾气不固——小便淋漓不尽，尿失禁膀胱湿热——尿频、尿急、尿痛、血尿等2022/12/3024肾的辨证施治肾阴虚.肾阳虚:主水、暖脾、纳气、固摄心肾不交肝肾阴虚脾肾阳虚肺肾两虚2022/12/3025肾阴虚deficiencyofkidneyyin

[主证]腰酸腿软.头晕目眩.视力减退.耳鸣耳聋.女子闭经不孕.男子精少不育或遗精等.或见午后潮热.颧红.盗汗.口燥咽干但不欲饮.舌红.苔或剥脱.脉细数尺弱.

[治法]滋补肾阴[药物]生地.熟地.枸杞子.女贞子.何首乌.[方例]六味地黄丸（熟地，山萸，山药，茯苓，泽泻，丹皮）肾的辨证施治2022/12/3026六味地黄丸

（熟地，山萸肉，山药，茯苓，泽泻，丹皮）2022/12/3027六味地黄丸

（熟地，山萸肉，山药，茯苓，泽泻，丹皮）2022/12/3028六味地黄丸

（熟地，山萸肉，山药，茯苓，泽泻，丹皮）2022/12/3029六味地黄丸

（熟地，山萸肉，山药，茯苓，泽泻，丹皮）茯苓为寄生在松树根上的菌类植物，形状像甘薯，外皮黑褐色，里面白色或粉红色。2022/12/3030六味地黄丸

（熟地，山萸肉，山药，茯苓，泽泻，丹皮）2022/12/3031六味地黄丸

（熟地，山芋，山药，茯苓，泽泻，丹皮）2022/12/3032六味地黄丸—方解熟地黄滋阴补肾,填精补髓山茱萸补养肝肾,涩精止遗山药健脾益阴,固肾涩精泽泻清泻肾火而利水,防熟地黄之滋腻丹皮清泻肝火而凉血,制山茱萸之温涩茯苓淡渗利湿而健脾,使山药补而不滞三补三消,补泻并用甘淡平和,不温不燥补而不滞,滋而不腻知柏地黄丸杞菊地黄丸麦味地黄丸桂附地黄丸七味都气丸2022/12/3033肾阳虚

deficiencyofkidneyyang

[主证]形寒肢冷.面色苍白.腰酸膝软.精神不振.性欲减退.阳痿早泄或滑精.尿少浮肿.五更泄泻.下利清谷等.舌质淡胖.苔薄白.脉沉细尺弱.[治法]温补肾阳[药物]附子.肉桂.仙茅.仙灵脾.补骨脂.[方例]金匮肾气丸(即桂附地黄丸，六味地黄丸加附子、肉桂.)

肾的辨证施治2022/12/3034肾虚水泛edemaduetokidneydeficiency[主证]具有肾阳虚的一般证候.但以周身水肿为特征.而腰以下尤甚.尿少腹胀.重者可见胸腹水.阴囊水肿.或见心悸气促.咳嗽痰鸣不能平卧.苔薄白或厚腻.舌质胖嫩而淡.脉沉细.[治法]温肾利水[药物]补肾阳药加利尿药.茯苓.猪苓.泽泻.车前子.[方例]济生肾气丸(金匮肾气丸加牛膝.车前子.)肾的辨证施治2022/12/3035肾虚泄泻diarrheaduetokidneydeficiency[主证]具有肾阳虚的一般症候.主要以完谷不化或久泻不止.五更泄泻.每于黎明前腹泻.泻前腹痛肠鸣.泻后则缓.腹部畏冷.遇寒加重.大便溏薄或混有不消化食物残渣.苔薄白.舌质淡而胖嫩.脉沉细弱.[治法]温肾止泻[药物]补肾阳药加健脾药.白术.山药.加涩肠止泻药.肉豆蔻.赤石脂.五味子.[方例]四神丸（补骨脂.肉豆寇.吴茱萸.五味子.）肾的辨证施治2022/12/3036肾不纳气

kidneyfailingtoreceiveqi[主证]具有肾阳虚的一般证候.而以呼多吸少吸气困难.以喘息为特点.动则加重.气不衔接.甚则汗出肢冷.或咳嗽时尿失禁.苔薄白.舌质淡胖.脉沉细.[治法]补肾纳气[药物]补骨脂.五味子.[方例]七味都气丸(六味地黄丸+五味子)肾的辨证施治2022/12/3037肾气不固

deficiency

ofkidneyqi[主证]具有肾阳虚的一般证候.精与尿不能固摄.早泄.滑精.小便频数或不禁.尿后余沥不尽.夜尿多或遗尿.苔薄白.舌质胖嫩有齿痕.脉沉细.[治法]固摄肾气[药物]固肾.涩精.缩尿药;金樱子.复盆子.锻龙骨.锻牡蛎.益智仁.桑螵蛸.芡实.[方例]金锁固精丸-固肾涩精

缩泉丸-补肾缩尿肾的辨证施治2022/12/3038心肾不交

disharmonybetweentheheartandkidney[主证]腰酸腿软.头晕耳鸣.失眠健忘.心悸心烦.遗精盗汗.舌红苔少.脉细数.[治法]交通心肾[药物]滋阴药.生地.熟地.女贞子.旱莲草.当归.百合.[方例]六味地黄丸加交泰丸（黄连.肉桂）肾的辨证施治2022/12/3039肝肾阴虚

deficiencyofliverandkidneyyin[主证]头晕耳鸣.两目干涩.视物不清,性急易怒.腰酸腿软.手足心热.或肢体麻木.屈伸不利.肌肉跳动.男子遗精.女子月经量少或经闭.舌红.少苔.脉弦细数.[治法]滋补肝肾[药物]熟地.首乌.枸杞子.山萸肉.龟板.鳖甲.[方例]杞菊地黄丸（六味地黄丸加枸杞子.菊花）肾的辨证施治2022/12/3040脾肾阳虚

deficiencyofspleenandkidneyyang[主证]形寒肢冷.面色淡白.神疲乏力.气少懒言.五更泄泻.或久泻不止.完谷不化.纳少腹胀.或尿少浮肿.甚则水臌胀满.腰膝酸软，苔薄白或白腻.舌质淡.胖嫩有齿痕.脉沉细[治法]温补脾肾[药物]温脾阳药:炮姜.干姜.小茴香；温肾阳药:附子.肉桂.补骨脂.益智仁[方例]腹泻为主:附子理中汤

加四神丸（补骨脂.肉豆蔻.吴茱萸.五味子）。

水肿为主:真武汤（附子.白术.茯苓.白芍.生姜.）加五苓散（茯苓.猪苓.泽泻.白术.桂枝）肾的辨证施治2022/12/3041肺肾两虚deficiencyofspleenandkidney

[主证]咳嗽无痰或少痰.痰中带血.腰酸腿软.骨蒸潮热.颧红.口干饮水不多.遗精盗汗.身体消瘦.舌红少苔.脉细数[治法]滋补肺肾[药物]滋补肺阴药;沙参.麦冬.天冬.百合.玉竹滋补肾阴药:生地.熟地.首乌.女贞子..枸杞子[方例]麦味地黄丸（六味地黄丸加麦冬.五味子）肾的辨证施治2022/12/3042膀胱湿热

dampheatinthebladder[主证]尿频,尿急,尿痛或小便困难,尿流突然中断,尿黄赤,混浊甚至尿血,或尿中有砂石,苔黄腻,脉滑数.[治法]清利湿热[药物]清热药:萹蓄.瞿麦.车前草.石苇利湿药:车前子.滑石,[方例]八正散：萹蓄.瞿麦.车前子.滑石、木通、栀子、大黄、灯心草、甘草梢膀胱的辨证施治2022/12/3043肾与膀胱证治要点一.肾无实证多虚证：肾病的治疗原则是“补其不足,不可攻其有余”,“宜补不宜泻”。二.在治疗肾虚时，如阴虚要