风湿-骨科da配套final生物制剂

SLD_EN_101124_1945,ExpirationDate:2011-11-23强直性脊柱炎治疗的

革命性突破2目录强直性脊柱炎简介生物制剂—强直性脊柱炎治疗新选择小结强直性脊柱炎治疗现状3强直性脊柱炎对患者造成严重影响脊柱损伤外周关节炎骶髂关节炎最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工作能力骨质破坏ElliKruithof,etal.Arthritis&rheumatism.2005(52)12:3898-3909MRudwaleit,etal.AnnRheumDis.2005(64):1305-1310HelenaMarzo-Ortega,etal.Arthritis&rheumatism.2001(44)9:2112-21174AS治疗不及时，可导致患者残疾一位12岁儿童在1996年出现AS症状，1998年即进入残疾学校1996年10月，骶髂关节正常1997年2月，左骶髂关节边界不规则，表示有骨炎存在1998年2月，左骶髂关节出现骨侵蚀和周边硬化,后路方向可疑侵蚀2000年3月，双侧骶髂关节炎慢性进展MBollow,etal.AnnRheumDis.2005(64):1644-16465AS显著降低患者的功能水平*P<0.001，#P<0.05相比一般人群5一项对40508名美国退伍老兵的流调。其中100例患有AS。患有AS的老年患者的功能水平显著受限，较年龄匹配的一般人群显著更差。6AS患者发生工作能力障碍的风险显著高于一般人群*与一般人群相比P<0.000167AS患者的家庭生活较一般人群差*P<0.0001，#P=0.02相比一般人群78AS严重影响患者生活质量*与一般人群相比P<0.0189AS是一种放射学持续进展慢性关节疾病910AS治疗必须重视全面控制ASAS-EULAR2010版AS指南：AS治疗的主要目标是实现患者长期HRQoL最大化——“TheprimarygoaloftreatingthepatientwithASistomaximiselongtermhealth-relatedqualityoflifethroughcontrolofsymptomsandinflammation,preventionofprogressivestructuraldamage,preservation/normalisationoffunctionandsocialparticipation.”生活

质量保留/正常化功能保留/正常化社交控制各种

症状控制炎症预防进展性结构破坏1011目录强直性脊柱炎简介生物制剂—强直性脊柱炎治疗新选择小结强直性脊柱炎治疗现状12曾经，强直性脊柱炎面临无药可用伤寒疫苗砒霜酒石酸铋钠金制剂X线疗法无效曾用于治疗AS的疗法AS利：部分改善疼痛及强直弊：白血病及再生障碍性贫血风险↑1213NSAID显著改善AS患者疼痛症状

但是：短期治疗通常不能显著改善脊柱活动度及急性期反应物；长期应用又受不良反应限制。

1314很多AS患者在多种NSAIDs治疗后仍控制不佳治疗情况92%接受过≥2种NSAIDs治疗61%接受过SSZ治疗19%接受过MTX治疗疾病控制情况75%的BASDAI≥4平均BASDAI：5.3平均BASFI：5.1平均BASMI：3.6对847例门诊未开始抗TNF治疗的确诊AS患者进行临床评估应对持续疾病活动度高的患者进行抗TNF治疗，不论患者是否接受ASAS推荐的常规治疗——《ASAS-EULAR2010版AS指南》1415传统治疗药物存在不足NSAIDs：减少关节疼痛和肿胀，但不能改变病程和预防关节破坏1镇痛药物：对乙酰氨基酚和其他单纯镇痛药还未有前瞻性研究2传统DMARDs：起效慢，用药1-6个月后有显著的临床反应，但对每个患者的疗效不确定。其存在药物毒性，需要严密监测。皮质类固醇激素：目前缺乏全身使用激素治疗中轴疾病的证据。无临床研究评估AS患者外周关节关节腔注射激素的有效性及附着点炎局部注射的应用2SpecialArticle.Arthritis&Rheumatism.1996(39)5:713-722黄烽等，《中华风湿病学杂志》.2006:(10)12：763-76616近数十年来，AS治疗药物不断涌现20世纪50年代非阿司匹林的NSAID类药物成为AS治疗的支柱病情活动、有临床症状的患者需要NSAID持续治疗在处方NSAID时应考虑心血管、胃肠道和肾脏风险20世纪80年代改善病情抗风湿药物（包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤）用于AS治疗对中轴病变的疗效无确切证据对外周关节炎的治疗或有一定效果20世纪90年代抗TNF生物制剂显示出强劲疗效应对持续疾病活动度高的患者进行抗-TNF治疗，不论患者是否接受ASAS推荐的常规治疗16ASAS/EULAR对强直性脊柱炎的治疗建议

总体原则：AS是一种多种临床表现并具有潜在严重后果的疾病，需要在风湿科医生协调下多学科联合治疗AS的主要治疗目标是通过控制症状和炎症来最大程度的提高生活质量，避免远期关节畸形，保持社交能力AS的治疗目的是在医生和患者共同决策下对患者进行最好的照顾同时兼顾药物和非药物治疗

BraunJ.etal.AnnRheumDis,2011;70(6):896-904.1.一般治疗：AS的治疗需依照现有的临床表型（包括中轴、外周关节，肌腱末端病变，关节外症状和体征）现有症状、临床表现和预后的严重程度一般的临床特征（年龄、性别、合并症、合并用药及社会心理因素）2.疾病监测：包括病史（例如问卷调查）临床参数实验室检查影像学检查具体监测时间要根据病程、严重程度和治疗个体化进行。ASAS/EULAR对强直性脊柱炎治疗的建议

3.非药物治疗：其基础是患者教育和规律锻炼家庭锻炼非常有效，而在专门指导下的物理治疗、陆地或水中的个人或集体锻炼更为有效。患者协会或自助小组可能有益。4.关节外表现和并发症：常见的关节外表现例如银屑病、色素膜炎和炎性肠病需要与专科医生协作治疗。应警惕心血管疾病和骨质疏松的风险5.镇痛药：如扑热息痛和阿片类药物，可以给先前治疗无效或有禁忌或疗效差的患者应用。ASAS/EULAR对强直性脊柱炎治疗的建议

6.非甾体抗炎药:NSAIDs，包括昔布类，是治疗有疼痛和晨僵的AS患者的一线用药。病情活动、有临床症状的患者需要NSAID的持续治疗。处方NSAIDs时应考虑心血管、胃肠道和肾脏风险。7.糖皮质激素：可以直接注射于肌肉骨骼的炎症处。而对于中轴病变全身应用糖皮质激素无证据支持。8.DMARDs：包括柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤在内的DMARD对中轴病变的治疗没有确切证据。柳氮磺胺吡啶对外周关节的治疗有一定效果。

ASAS/EULAR对强直性脊柱炎治疗的建议

9.抗-TNF治疗：接受ASAS推荐的传统治疗但持续高疾病活动度的患者应进行抗-TNF治疗。中轴型SpA患者在接受抗TNF治疗前应用或联合应用DMARD均无证据支持。各种TNF抑制剂对中轴型或外周型SpA的疗效无明显差别，但是对于IBD患者的肠道症状需要考虑各种TNF抑制剂的疗效差别。对于一种抗TNF治疗无效，更换第二种仍可能有效。无证据支持除抗-TNF外的其他生物制剂对AS的治疗有效。在病程中出现特殊变化，例如除炎症外的脊柱骨折，需要重视和再评估。ASAS/EULAR对强直性脊柱炎治疗的建议

ASAS/EULAR对强直性脊柱炎治疗的建议

10.手术：全髋关节置换术适于影像学提示结构破坏伴难治性疼痛或功能丧失的AS患者对于脊柱严重畸形活动受限的患者可以行脊柱截骨矫正手术。有急性椎体骨折的患者需要请脊柱外科医生会诊。23目录强直性脊柱炎简介生物制剂—强直性脊柱炎治疗新选择小结强直性脊柱炎治疗现状24治疗时机影响疾病进展，

早期治疗疗效更佳FCBreedveld,etal.AnnRheumDis.2004(63):627-63325术后患者疾病仍进展，存在复发风险，仍需药物治疗患者手术治疗后仍需药物治疗手术最主要的目的是治疗局部病变和改善关节功能，但并不能根治疾病1术后仍需药物对疾病本身进行治疗2术后疾病未能得到长期控制，复发率高RA患者肘关节滑膜切除和桡头切除术后分析结果表明，患者术后第1年失败率为19%，之后手术成功率以每年2.6%的速度逐年递减，平均6.5年总失败率高达46%，意味着近半数患者在术后病情会复发3术后关节假体易松动，翻修率高AS患者术后前20年翻修率高达61%4RA患者在术后需要翻修2-3次51.栗占国等,《类风湿关节炎》.2009:247-2482.汪年松等,《强直性脊柱炎》.2009:1753.NaguiS.T.Gendi,etal.JBoneJointSurg.1997(79-B):918-9234.M.J.Park,etal.JBoneJointSurg.2003(85-B):1011-10155.黄烽.《中华风湿病学杂志》.2006(10)5:257-2606.EdwardMSchwarz,ArthritisRes.2000(2):165–16826AS致残率高：AS患者60%患者残疾4活动期AS患者特征：血沉增快，C反应蛋白增高轻度贫血，类风湿因子阴性免疫球蛋白轻度升高AS长期困扰患者活动期AS1,2骨破坏与关节畸形的AS患者术后出现复发等风险疾病仍进展手术治疗除手术患者外，其他患者该如何处理？栗占国等，《类风湿关节炎》，2009:147-1532.张奉春，《类风湿病学新进展》，2005:453.ScottW.Baumgartiner,etal.TheJournalofRheumatology.2004(31)8:1532-15384.K.Pavelka,etal.ClinicalandExperimentalRheumatology.2009(27):958-9635.NaguiS.T.Gendi,etal.JBoneJointSurg.1997(79-B):918-9236.M.J.Park,etal.JBoneJointSurg.2003(85-B):1011-10157.黄烽,《中华风湿病学杂志》,2006(10)5:257-260手术患者生物制剂掀起了AS治疗新篇章手术治疗后，疾病仍在进展，假体翻修和病情复发等现象依然困扰患者5,6,727TNF抑制剂靶向抑制TNF活性，阻止疾病进展

生物制剂是针对特定致病性靶分子的拮抗物，以期靶向性阻断疾病的发生与发展进程1肿瘤坏死因子抑制剂(TNF抑制剂)是生物制剂中治疗风湿病的新型药物2TNF抑制剂不仅能够有效控制病情3，而且可以阻止骨侵蚀，降低致残率4，51顾越英等，《中华临床医师杂志》，2010(4)2：133-1342栗占国等,《类风湿关节炎》,2009:222-2243汪年松,《强直性脊柱炎》,2009:157-1584JeeYoungLee,etal.YonseiMedJ.2008(49)1:159-1625L.SILVA,etal.Rheumatology.2008(47):1432-143328免疫治疗—Enbrel治疗RA29恩利®全球首个TNF抑制剂恩利®首个原研的全人源化可溶性TNF抑制剂1恩利®具有独特的双相抑制作用，同时抑制TNF-α与TNF-β活性，从而抑制炎症进展2恩利®不产生中和抗体3，治疗过程中无需增加剂量4恩利®操作简单，方便患者5无需调整剂量，25mg每周二次(间隔72－96小时)或50mg每周一次皮下注射，操作简单注射时间短，方便患者U.SFDA,CDERTherapeuticBiologicProducts,DanielTracey,etal.Pharmacology&Therapeutics.2008(117):244–279ArendsS,etal.ClinExpRheumatol.2010:1-8EricWu,etal.CurrentMedicalResearchAndOpinion.2008(24)8:2229-2240恩利®产品说明书30早期应用生物制剂可有效缓解病情57%临床症状缓解(第2年，DAS28﹤2.6)90%关节结构缓解(第2年，TSS≤0.5)62%躯体功能缓解(第2年，HAQ﹤0.5)恩利®

治疗RACOMET研究是一项随机、双盲为期2年的研究研究结果表明，恩利®联合甲氨蝶呤可有效改善RA患者的关节结构、躯体功能和临床症状PaulEmery,etal.Arthritis&rheumatism.2010(62)3:674-682恩利®是在同一研究中同时观测到RA患者达到三重缓解的生物制剂31恩利®起效快速，治疗2周后即可有显著疗效PaulEmery,etal.Lancet2008;372:375-82恩利®治疗2周即可显著提高RA患者缓解率132恩利®治疗AS患者第2周ASAS20*缓解率即显著优于安慰剂*ASAS20、50、70：强直性脊柱炎评估指标4项中至少3项(包括患者的总体评价、背痛、Bath’强直性脊柱炎功能指数-BASFI和炎症)的改善≥20%、50%、70%JohnC.Davis,etal.Arthritis&Rheumatism.2003(48)11:3230-3236恩利®起效快速，治疗2周后即可有显著疗效33恩利®可改善AS患者中轴症状脊柱炎性损伤强直性脊柱炎患者使用恩利®治疗前后的脊柱核磁共振成像对比A恩利®治疗前可观察到高强度信号，脊柱存在炎性损伤B恩利®治疗6周后高强度信号消失，脊柱存在炎性损伤得到显著改善MRudwaleit,etal.AnnRheumDis.2005(64):1305-1310

34恩利®可缓解AS患者中轴症状骶髂关节炎A治疗前双侧骶髂关节关节间隙信号显增强，软骨下骨髓水肿，软骨间隙发现软骨下糜烂并且局部脂肪沉积B恩利®治疗后恩利®联合NSAIDs治疗4周后症状缓解，18月后MRI检查，炎症显著缓解，并且无新病变强直性脊柱炎患者使用恩利®治疗前后的骶髂关节核磁共振成像对比JeeYoungLee,etal.YonseiMedJ.200849(1):159-16235生物制剂治疗AS患者葡萄膜炎发生率低p=0.031p=0.486每100患者年葡萄膜炎发生率安慰剂对照研究中的安慰剂组(n=249)安慰剂对照研究中的恩利®组(n=508)活性药物对照研究中的柳氮磺胺吡啶组(n=187)活性药物对照研究中的恩利®组(n=379)恩利®双盲+开放性研究组(n=1074)SieperJ,etal.AnnRheumDis.2010Jan;(69)1:226-9W.G.Dixon,etal.Arthritis&Rheumatism.2007(56)9:2905–2912英国的BSRBR研究表明，应用TNF抑制剂心肌梗塞的发生率为4.8/1000患者年,传统DMARDS的发生胜率为5.9/1000患者年36恩利®可抑制骨溶解，从而防止关节假体松动，有可能降低返修率1,2恩利®阻断由TNF-α激活的破骨细胞活化，减少破骨细胞数量，降低假体周围骨破坏及骨吸收，防止假体松动恩利®可提高患者的血红蛋白含量，改善贫血症状3EdwardMSchwarz,ArthritisRes.2000(2):165