甲亢(秦利)课件

甲状腺功能亢进症

hyperthyroidism

上海交大新华医院内分泌科秦利

.甲状腺功能亢进症

hyperthyroid1目的要求熟悉甲状腺激素过多的病理生理改变。了解本病的病因分类和发病机制。熟悉本病的临床表现，包括特殊临床表现，诊断和鉴别诊断。掌握本病的药物治疗原则。了解同位素治疗和手术治疗适应证，以及甲状腺危象的诱因及防治原则。.目的要求熟悉甲状腺激素过多的病理生理改变。了解本病的病因分类2..3定义：甲状腺激素过量导致的一组临床症状分类：甲状腺功能亢进非甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进症（甲亢）：甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症甲状腺毒症.定义：甲状腺激素过量导致的一组临床症状甲状腺毒症.4甲状腺功能亢进症1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢4.多结节性毒性甲状腺肿（toxicmultinodulargoiter）5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）6.滤泡状甲状腺癌7.碘甲亢（iodine-inducedhyperthyroidism）甲状腺毒症的分类.甲状腺功能亢进症甲状腺毒症的分类.58.HCG相关性甲亢9.垂体TSH瘤或增生致甲亢非甲状腺功能亢进症1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎4.产后甲状腺炎(PPT)5.甲状腺激素替代过量6.异位甲状腺激素产生..6Graves病概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗.Graves病概述.7概述别名Basedow病、Parry病甲状腺器官特异性自身免疫病并可引起眼、皮肤病变AITDautoimmunethyroiddiease主要表现:甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿.概述别名.8病因和发病机制

遗传因素免疫学精神感染其他：性激素、锂剂、碘.病因和发病机制遗传因素.9遗传因素

家族性:一级亲属5%同卵双生:共显率30~60%异卵双生:3~9%

HLA关联白人HLA-DR3，B8黑人HLA-B17日本人HLA-A2，DPB10501中国人HLA-Bw46，B5.遗传因素.10TRAb（TSHreceptorantibodies）

TSAb(thyroidstimulatingantibody)

TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)

TGI（thyroidgrowthimmunoglobulins）其他：TgAb、TPOAb（TmAb）免疫学.TRAb（TSHreceptorantibodies）11TSAb和TSBAb作用示意图.TSAb和TSBAb作用示意图.12病因和发病机制遗传因素免疫学精神：临床，流行病学感染：耶尔森菌其他：性激素、锂剂、碘.病因和发病机制遗传因素.13

遗传背景应激（精神刺激、感染）

局部免疫调节紊乱(Ts)Th(Th2/Th1)

B细胞异常活化

TSAb发病机制.发病机制.14临床表现

甲状腺毒症表现甲状腺肿大眼征特殊临床表现.临床表现甲状腺毒症表现.15甲状腺毒症表现

1.高代谢症群:分解代谢—产热多食、体重减轻2.精神神经系统:中枢神经系统细颤、腱反射亢进3.心血管系统:心动过速第一心音亢进心律失常心脏增大脉压差增大.甲状腺毒症表现

1.高代谢症群:分解代谢—产热164.消化系统:稀便、便次增多肝损5.生殖系统:月经减少、闭经勃起功能障碍6.血液系统:白细胞、Nc、Lc%血小板.4.消化系统:稀便、便次增多.177.运动系统甲亢性肌病周期性瘫痪（转移性低钾）好发人群诱因伴发重症肌无力.7.运动系统.18

甲状腺肿大(goiter)

弥漫性对称性肿大杂音和震颤肿大程度与甲亢症状不一致.

甲状腺肿大(goiter)

弥漫性对称性肿大.19眼征

分类:1.单纯性突眼2.浸润性突眼（Graves,ophthalmopathy）可独立存在（眼型Graves病）.眼征

分类:.20单纯性眼征

Stellwag瞬目减少睑裂增宽VonGraefe上睑挛缩Joffory上看，前额皮肤不能皱起Mobius辐辏不良.单纯性眼征

Stellwag瞬目减少.21分级（ATA）0级：无症状和体征1级：有眼征，无症状Grafe征,Stellwag征，Joffroy征,Mobius征2级：软组织受累（有症状和体征）3级：突眼度18mm4级：眼外肌受累5级：角膜受累6级：视神经受累，失明.分级（ATA）.22..23特殊临床表现1.甲亢性心脏病（10~22%）心脏扩大心力衰竭严重心律失常（房颤）2.淡漠型甲亢多见于老年人，起病隐匿症状不典型:消瘦、心脏病变突出易发生甲状腺危象.特殊临床表现1.甲亢性心脏病（10~22%）.243.T3型甲亢临床表现与一般Graves病相同血T3、FT3，而T4、FT4正常。甲状腺吸131I率增高多见于：缺碘性甲亢甲亢早期、治疗中或复发期4.亚临床甲亢TSH下降、FT3、FT4正常.3.T3型甲亢.255.甲状腺危象(thyroidcrisis)诱因:感染术前准备不充分131I治疗重度挤压严重的精神创伤严重的全身性疾病机制:FT3升高应激时交感神经兴奋大量儿茶分胺释放垂体-肾上腺皮质反应（TH抑制）.5.甲状腺危象(thyroidcrisis).26临床表现:

先兆期危象期体温39oC39oCHR120~140次/分140

多汗、恶心、纳差大汗、吐、泻烦躁、嗜睡谵妄、昏迷休克、心衰、肺水肿.临床表现:.276.妊娠期甲状腺机能亢进妊娠期甲状腺结合球蛋白升高一过性妊娠呕吐新生儿甲亢产后甲状腺炎.6.妊娠期甲状腺机能亢进妊娠期甲状腺结合球蛋白升高.287.胫前粘液性水肿胫前下1/3处，对称性早期：皮肤增厚变粗，棕红色斑块状结节，脱屑后期：树皮样，皮损可融合.7.胫前粘液性水肿.29实验室检查和影像学检查

1.甲状腺激素的测定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3S-TSH(IRMA)甲状腺摄131碘率与T3抑制试验TRH兴奋试验.实验室检查和影像学检查1.甲状腺激素的测定：.302.甲状腺自身抗体：TRAb、TSAb其他：TgAb、TpoAb3.甲状腺影像学检查：B超ECT.2.甲状腺自身抗体：.31诊断和鉴别诊断诊断：病史、体检、实验室检查甲状腺机能亢进症的诊断高代谢症状和体征甲状腺肿大FT4增高，TSH减低Graves病的诊断甲亢诊断成立甲状腺肿大伴侵润性突眼抗体阳性胫前黏液性水肿.诊断和鉴别诊断诊断：病史、体检、实验室检查.32鉴别诊断

鉴别诊断甲亢与其他疾病非甲状腺病：神经官能症、糖尿病、消耗性疾病、心脏病、慢性结肠炎单纯性甲状腺肿更年期综合症.鉴别诊断

鉴别诊断.33

甲亢的病因鉴别

甲亢垂体性甲状腺性、其他异位TH综合征结节性非结节性HCG相关甲亢高功能腺瘤医源性Graves病多结节性甲碘甲亢肿伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢甲状腺癌甲状腺炎:亚急性桥本氏.

甲亢的病因鉴别

34

治疗一般治疗：休息、营养忌碘饮食受体阻滞剂针对甲亢的治疗抗甲状腺药物（antithroiddrugs）手术(thyroidectomy)放射碘(radioiodine)并发症和特殊类型甲亢的治疗_.治疗一般35抗甲状腺药物治疗

药物种类硫脲类(PTU)、咪唑类(MMI)ATD的作用机制抑制过氧化物酶活性阻止碘化酪氨酸的缩合PTU：抑制5-脱碘酶，阻止外周组织T4T3抑制免疫.抗甲状腺药物治疗药物种类.36药物治疗的适应证轻、中度甲亢轻、中度甲肿妊妇、<20岁的患者及不宜手术放射治疗者术前准备术后复发而不宜放射治疗者放射治疗的辅助治疗.药物治疗的适应证.37疗程与剂量初始期剂量：PTU300~450mg/dMM30~45mg/d减量期：2~4wk、50~100mg/d维持期：50~100mg/d，1~1.5yr甲状腺素的应用.疗程与剂量.38副作用：1.粒细胞WBC<3109/LorNC<1.5109/L：停药2.皮疹3.肝损害停药与复发.副作用：.39其他药物治疗

复方碘溶液

受体阻断剂:心得安.其他药物治疗.40放射碘治疗适应证中度甲亢，25岁高功能腺瘤不宜ATD治疗，或不能耐受手术治疗并发症甲减甲状腺炎加重突眼.放射碘治疗适应证.41手术治疗适应证中重度甲亢，不适合ATD治疗甲状腺巨大，压迫症状胸骨后及结节性甲状腺肿伴甲亢术前准备用药物控制甲亢，碘剂.手术治疗适应证.42甲亢危象的防治预防：应激、手术治疗抑制TH合成、阻断T4T3（PTU首选）抑制TH释放（复方碘液）大剂量阻滞剂、利血平糖皮质激素支持对症治疗：补充葡萄糖和维生素、降温吸02、纠正水电解质失衡、防治感染.甲亢危象的防治预防：应激、手术.43浸润性突眼的治疗戒烟保护眼睛：墨镜、眼罩、眼膏等减轻水肿：限盐、利尿、高枕卧位甲状腺激素：甲状腺片或L-T4免疫抑制剂：强的松或甲强龙，MTX等生长抑素类似物球后放射治疗手术减压.浸润性突眼的治疗戒烟.44小结甲亢病因多样，以Graves病最常见Graves病是一种器官特异性自身免疫病，可累及多个器官系统Graves病表现多样，以高代谢为特征，心血管、神经系统和消化系统亦常受累Graves病可用抗甲状腺药物、手术和放射碘治疗抗甲状腺药物疗效肯定，疗程长，停药后易复发，易引起白细胞降低.小结甲亢病因多样，以Graves病最常见.45思考题Graves病的发病机制。甲亢的临床表现及实验诊断依据。甲亢各种治疗方法的适应证。抗甲状腺药物的作用机制及副作用。.思考题Graves病的发病机制。.46

甲状腺功能亢进症

hyperthyroidism

上海交大新华医院内分泌科秦利

.甲状腺功能亢进症

hyperthyroid47目的要求熟悉甲状腺激素过多的病理生理改变。了解本病的病因分类和发病机制。熟悉本病的临床表现，包括特殊临床表现，诊断和鉴别诊断。掌握本病的药物治疗原则。了解同位素治疗和手术治疗适应证，以及甲状腺危象的诱因及防治原则。.目的要求熟悉甲状腺激素过多的病理生理改变。了解本病的病因分类48..49定义：甲状腺激素过量导致的一组临床症状分类：甲状腺功能亢进非甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进症（甲亢）：甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症甲状腺毒症.定义：甲状腺激素过量导致的一组临床症状甲状腺毒症.50甲状腺功能亢进症1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis)3.新生儿甲亢4.多结节性毒性甲状腺肿（toxicmultinodulargoiter）5.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease）6.滤泡状甲状腺癌7.碘甲亢（iodine-inducedhyperthyroidism）甲状腺毒症的分类.甲状腺功能亢进症甲状腺毒症的分类.518.HCG相关性甲亢9.垂体TSH瘤或增生致甲亢非甲状腺功能亢进症1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎4.产后甲状腺炎(PPT)5.甲状腺激素替代过量6.异位甲状腺激素产生..52Graves病概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗.Graves病概述.53概述别名Basedow病、Parry病甲状腺器官特异性自身免疫病并可引起眼、皮肤病变AITDautoimmunethyroiddiease主要表现:甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前黏液性水肿.概述别名.54病因和发病机制

遗传因素免疫学精神感染其他：性激素、锂剂、碘.病因和发病机制遗传因素.55遗传因素

家族性:一级亲属5%同卵双生:共显率30~60%异卵双生:3~9%

HLA关联白人HLA-DR3，B8黑人HLA-B17日本人HLA-A2，DPB10501中国人HLA-Bw46，B5.遗传因素.56TRAb（TSHreceptorantibodies）

TSAb(thyroidstimulatingantibody)

TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)

TGI（thyroidgrowthimmunoglobulins）其他：TgAb、TPOAb（TmAb）免疫学.TRAb（TSHreceptorantibodies）57TSAb和TSBAb作用示意图.TSAb和TSBAb作用示意图.58病因和发病机制遗传因素免疫学精神：临床，流行病学感染：耶尔森菌其他：性激素、锂剂、碘.病因和发病机制遗传因素.59

遗传背景应激（精神刺激、感染）

局部免疫调节紊乱(Ts)Th(Th2/Th1)

B细胞异常活化

TSAb发病机制.发病机制.60临床表现

甲状腺毒症表现甲状腺肿大眼征特殊临床表现.临床表现甲状腺毒症表现.61甲状腺毒症表现

1.高代谢症群:分解代谢—产热多食、体重减轻2.精神神经系统:中枢神经系统细颤、腱反射亢进3.心血管系统:心动过速第一心音亢进心律失常心脏增大脉压差增大.甲状腺毒症表现

1.高代谢症群:分解代谢—产热624.消化系统:稀便、便次增多肝损5.生殖系统:月经减少、闭经勃起功能障碍6.血液系统:白细胞、Nc、Lc%血小板.4.消化系统:稀便、便次增多.637.运动系统甲亢性肌病周期性瘫痪（转移性低钾）好发人群诱因伴发重症肌无力.7.运动系统.64

甲状腺肿大(goiter)

弥漫性对称性肿大杂音和震颤肿大程度与甲亢症状不一致.

甲状腺肿大(goiter)

弥漫性对称性肿大.65眼征

分类:1.单纯性突眼2.浸润性突眼（Graves,ophthalmopathy）可独立存在（眼型Graves病）.眼征

分类:.66单纯性眼征

Stellwag瞬目减少睑裂增宽VonGraefe上睑挛缩Joffory上看，前额皮肤不能皱起Mobius辐辏不良.单纯性眼征

Stellwag瞬目减少.67分级（ATA）0级：无症状和体征1级：有眼征，无症状Grafe征,Stellwag征，Joffroy征,Mobius征2级：软组织受累（有症状和体征）3级：突眼度18mm4级：眼外肌受累5级：角膜受累6级：视神经受累，失明.分级（ATA）.68..69特殊临床表现1.甲亢性心脏病（10~22%）心脏扩大心力衰竭严重心律失常（房颤）2.淡漠型甲亢多见于老年人，起病隐匿症状不典型:消瘦、心脏病变突出易发生甲状腺危象.特殊临床表现1.甲亢性心脏病（10~22%）.703.T3型甲亢临床表现与一般Graves病相同血T3、FT3，而T4、FT4正常。甲状腺吸131I率增高多见于：缺碘性甲亢甲亢早期、治疗中或复发期4.亚临床甲亢TSH下降、FT3、FT4正常.3.T3型甲亢.715.甲状腺危象(thyroidcrisis)诱因:感染术前准备不充分131I治疗重度挤压严重的精神创伤严重的全身性疾病机制:FT3升高应激时交感神经兴奋大量儿茶分胺释放垂体-肾上腺皮质反应（TH抑制）.5.甲状腺危象(thyroidcrisis).72临床表现:

先兆期危象期体温39oC39oCHR120~140次/分140

多汗、恶心、纳差大汗、吐、泻烦躁、嗜睡谵妄、昏迷休克、心衰、肺水肿.临床表现:.736.妊娠期甲状腺机能亢进妊娠期甲状腺结合球蛋白升高一过性妊娠呕吐新生儿甲亢产后甲状腺炎.6.妊娠期甲状腺机能亢进妊娠期甲状腺结合球蛋白升高.747.胫前粘液性水肿胫前下1/3处，对称性早期：皮肤增厚变粗，棕红色斑块状结节，脱屑后期：树皮样，皮损可融合.7.胫前粘液性水肿.75实验室检查和影像学检查

1.甲状腺激素的测定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3S-TSH(IRMA)甲状腺摄131碘率与T3抑制试验TRH兴奋试验.实验室检查和影像学检查1.甲状腺激素的测定：.762.甲状腺自身抗体：TRAb、TSAb其他：TgAb、TpoAb3.甲状腺影像学检查：B超ECT.2.甲状腺自身抗体：.77诊断和鉴别诊断诊断：病史、体检、实验室检查甲状腺机能亢进症的诊断高代谢症状和体征甲状腺肿大FT4增高，TSH减低Graves病的诊断甲亢诊断成立甲状腺肿大伴侵润性突眼抗体阳性胫前黏液性水肿.诊断和鉴别诊断诊断：病史、体检、实验室检查.78鉴别诊断

鉴别诊断甲亢与其他疾病非甲状腺病：神经官能症、糖尿病、消耗性疾病、心脏病、慢性结肠炎单纯性甲状腺肿更年期综合症.鉴别诊断

鉴别诊断.79

甲亢的病因鉴别

甲亢垂体性甲状腺性、其他异位TH综合征结节性非结节性HCG相关甲亢高功能腺瘤医源性Graves病多结节性甲碘甲亢肿伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢甲状腺癌甲状腺炎:亚急性桥本氏.

甲亢的病因鉴别

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治疗一般治疗：休息、营养忌碘饮食