卒中优化治疗课件

脑卒中优化及精准治疗一、卒中之际，时间就是大脑！溶栓才是硬道理——美国卒中学会咨询委员会WithAStroke,TimeLostIsBrainLost!2Stroke.2006;37:263-266时间流逝，神经结构迅速丢失神经元突触有髓纤维00:01:00190万140亿12,000米00:00:013.2万2.3亿200米3急性脑卒中治疗现状Acutestrokeintervention:asystematicreview.

2015Apr14;313(14):1451-62.IntravenousrtPAremainsthestandardofcareforpatientswithmoderatetosevereneurologicaldeficitswhopresentwithin4.5hoursofsymptomonset.Outcomesforsomepatientswithacuteischemicstrokeandmoderatetosevereneurologicaldeficitsduetoproximalarteryocclusionareimprovedwithendovascularreperfusiontherapy.目标：尽可能缩短DTNThisstudyincluded71169patientswithAIStreatedwithtPA(27319duringthepreinterventionperiodfromApril2003December2009and43850duringthepostinterventionperiodfromJanuary2010-September2013)from1030GetWithTheGuidelines—Strokeparticipatinghospitals(52.8%oftotal).溶栓治疗前移至救护车内，缩短DTN静脉溶栓动脉溶栓动静脉联合溶栓机械碎栓/取栓急诊血管造影和支架植入颈动脉内膜剥脱术第一时间血管再通溶栓时间窗的变化现实的无奈2009年美国脑梗死患者rtPA溶栓治疗率为3.4%-5.2%美国中国1.6%第一时间，未得到溶栓治疗的98.4%的患者何去何从？中国CNSR：中国的rtPA溶栓治疗率为1.6%12二、侧支循环实现血管未通血流再通14LancetNeurol2011;10:909–21一级侧支Willis环三级侧支新生血管二级侧支小血管吻合支软脑膜侧支眼动脉侧支《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》侧支循环的开放级别15脑侧支循环缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或TIA风险降低具有相关性。侧支循环可帮助预测血管内治疗的疗效和脑梗死体积，以及出血转化的风险；侧支血流能更有效的运输神经保护药物。侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状的改善或恶化。

无论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预测因素。Stroke,2000,31(1):128-132.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2008,79(6):625-629.JNeuroimaging,2010,20(1):78-82.Neurology,2009,72(13):1134-1139.Neuroradiology,2003,45(1):11-18.缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值

16发生预后治疗发展《ActaPharmaceuticaSinica》1999,34(3)∶172～175开放侧支循环恩必普明显恢复软脑膜微动脉血管管径通过MCAO造模使得微动脉缺血，给予恩必普（25mg/kg）治疗：30min后，微动脉管径开始恢复；60min后，微动脉管径明显增加；75min后，血管管径与正常血管非常接近。17恩必普®可提高脑血管反应性（CVR）18治疗前病变侧

吸入CO2气体前治疗前病变侧

吸入CO2气体后恩必普®治疗组

病变侧吸入CO2

气体前恩必普®治疗组

病变侧吸入CO2

气体后国际脑血管病杂志.2011;19(11):824-828.纳入重度颈内动脉颅内段狭窄患者，给予恩必普®（20mg,tid）治疗，在治疗前及治疗后3个月，采用TCD和CO2吸入激发试验检测MCAM1段血流速度，评价患者脑血管反应性（CVR）开放侧支循环空白对照0.1umNBP1.0umNBP10umNBP《NeurochemRes》.2012.37:911-919恩必普促进血管新生20开放侧支循环21开放侧支循环VEGF是公认的促血管再生的一种内源性血管生长因子，在血管生成的各个阶段均发挥着重要作用，是血管新生中最关键的因子。《JCardiovascPharmacol》Volume59,Number4,April2012丁苯酞给药组促进血管新生效果与VEGF给药组相当恩必普调节血管功能丁苯酞氯化钠注射液每次100mL，每日2次，持续14天《医学综述》2013年7月第19卷第14期23改善微循环推荐使用

24中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》中国新指南关于抗血小板方面的推荐意见：

主要针对两类人群进行推荐2014《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(04):258-273患者类型推荐意见推荐强度和证据等级发病24h内，具有卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分）应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21dⅠ，A但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药Ⅰ，A发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-99%）的缺血性卒中或TIA患者应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90dⅡ，B此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药Ⅰ，A低剂量阿司匹林已显著增加胃肠道出血风险，尤其是Hp感染患者1.KawasakiK,etal.DigDisSci.2014Nov1.2.A.LANAS,etal.AlimentPharmacolTher2002;16:779–786.3.中国幽门螺杆菌科研协作组.现代消化及介入诊疗.2010;15（5）:265-10.100.2015.002.008学术界始终致力于寻找比阿司匹林疗效及

安全性更优的药物100.2015.002.012因为出血风险与获益无法平衡，

2014年FDA不支持阿司匹林用于卒中一级预防FDA回顾数据后，认为这些证据不足以支持阿司匹林用于心脏病发作和卒中一级预防在一级预防获益不明确的情况下使用阿司匹林，可能造成相关的严重风险，包括增加胃出血和脑出血的风险1.100.2015.002.027起效时间长

左右血药浓度达峰值阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗的发生率平均在

AmericanHeartJournal,2007,153(2):175-181.阿司匹林使用中的问题313.5小时24%2014AHA/ASA指南较2011版

阿司匹林用于一级预防的推荐级别降低GoldsteinLB,etal.Stroke,2011;42(2):517-584;MeschiaJF,etal.Stroke,2014;45(12):3754-3832100.2015.002.0322014AHA/ASA指南推荐2011120142使用阿司匹林预防心血管疾病（包括卒中，但不对其特异）是合理的，对于高风险的患者（10年风险＞10%），其收益远超过治疗相关的风险；（IIa类推荐；证据等级A级）10年风险6-10%10年风险＞10%I类推荐IIa类推荐缺血性卒中二级预防2014中国缺血性卒中二级预防指南1-对于非心源性缺血性卒中及TIA患者，建议给予口服抗血小板药而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（I,A)-阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物（I,A）。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-100mg/d。联合用药阿司匹林（25mg）+缓释双嘧达莫或西洛他唑（II,B）均可作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物治疗（II,B）。抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特征性基础上进行个体化选择(I,C).-发病24h内，具有脑卒中高复发风险的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d，但应严密观察出血风险。此后单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药（I,A）。1.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.2.AHA/ASA.Stroke.2014;45:2160-2236.100.2015.002.033ANTITHROMBOTICTHERAPYANDPREVENTIONOFTHROMBOSIS,9THED:ACCPGUIDELINES.CHEST2012;141(2)(Suppl):7S–47S.Entry:4.2.1.卒中/TIA合并房颤抗凝治疗

中国专家共识推荐，伴AF的缺血性卒中/TIA患者长期服用抗凝治疗

I级推荐，A级证据美国胸科医师协会（ACCP9)推荐———二级预防的根本治疗策略中华内科杂志.2014;53(8):665-6712012年AHA/ASA非瓣膜性房颤卒中预防指南FurieKL,etal.Stroke.2012;43(12):3442-3453新的推荐推荐类别证据级别预防非瓣膜性房颤患者的卒中首次发作和复发，可选用以下药物：

华法林

达比加群

阿哌沙班

利伐沙班IIIIIaABBB具有至少一项危险因素且CrCl>30mL/min的非瓣膜性房颤患者的卒中一级和二级预防，达比加群150mg是一种有效的华法林替代品。IB因为缺乏达比加群在严重肾功能衰竭患者中的使用证据，不推荐达比加群用于CrCl<15mL/min的患者。IIIC达比加群、利伐沙班、阿哌沙班与一种抗血小板药物联用的安全性和有效性尚未确定。IIbCGomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险所有卒中和全身性栓塞卒中亚组新型抗凝药事件总患者数权重华法林事件总患者数风险比M-H,随机效应，95%CI风险比M-H,随机效应，95%CI亚组差异检验总事件数异质性总体效应检验Gomez-OutesA,etal.Thrombosis.2013;640723.Epub2013Dec22.新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的出血风险颅内出血大出血卒中亚组新型抗凝药事件总患者数权重华法林事件总患者数风险比M-H,随机效应，95%CI风险比M-H,随机效应，95%CI亚组差异检验总事件数异质性总体效应检验亚组差异检验总事件数异质性总体效应检验最新血脂指南，聚焦ASCVD

强调以患者为中心，优化ASCVD管理2013IAS全球血脂异常诊治建议12013

ACC/AHA胆固醇管理指南22014

NLA血脂异常管理建议42014英国NICE血脂管理指南3权威指南强调以患者为中心，降低ASCVD风险是治疗的最终目标JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-883.高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素中-高强度他汀LDL-C目标值<100mg/dL2.糖尿病：糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+≥1危险因素中-高强度他汀LDL-C目标值<70mg/dLLDL-C目标值<100mg/dL1.确诊的ASCVD：急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定/不稳定心绞痛冠脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)中-高强度他汀LDL-C目标值<70mg/dL疾病管理患者教育ASCVD和ASCVD高危人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育1.StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0022DiabetesCareVolume2014;37Suppl1:S14-803.识别治疗管理识别治疗管理识别治疗管理RabarS,etal.BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356可定®产品说明书.2014年1月2日版瑞舒伐他汀EMA处方信息Published2005-9-8*来自药品和保健产品监管机构（MHRA）的建议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险，80mg剂量仅考虑用于使用较低剂量未达到治疗目标且预期获益大于风险的重症高胆固醇血症及心血管并发症高风险患者1NICE指南2014他汀降脂幅度比较140mg瑞舒伐他汀未获CDFA批准，禁用于亚裔人群2,3各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明立普妥®1肾功能不全患者无需调整剂量辛伐他汀2

轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量严重肾功能不全患者（肌酐清除率<30mL/min）应慎用本品，此类患者的起始剂量应为5mg，并密切监测瑞舒伐他汀3轻、中度肾功能损害的患者不需调整剂量重度肾功能损害（肌酐清除率<30mL/min）的患者禁用本品所有剂量立普妥®产品说明书.2014年9月12日版.舒降之®产品说明书.2010年7月5日版.可定®产品说明书.2014年1月2日版.直击ASCVD

——直击事件，ASCVD人群的他汀优化管理降低ASCVD风险为胆固醇管理的最终目标直击ASCVD的三个阶段识别：依据指南对ASCVD的风险进行分层治疗：依据指南和循证制定优化的他汀治疗方案管理：个体化治疗（适当的患者，适当的他汀，适当的剂量）并提高患者依从性关注ASCVD，管理疾病的总体风险

ASCVD干预的另一重要靶点：氧化应激

HypercholesterolemiaCellproliferationPlateletActivationEndothelialdysfunctionOxidativestressCa2+overloadSainihketal.JournalofCellularandMolecularMedicine;2005;9(4):818-839动脉粥样硬化发病机制×阿司匹林卡莫格雷氯吡格雷噻氯匹定双嘧达莫他汀依泽替米贝贝特类依折麦布烟酸普罗布考酯（AGI-1067）氨氯地平普罗布考(之乐®)VitEVitC纳巴霉素紫杉醇吗多明卡托普利雷米普利氯沙坦缬沙坦坎地沙坦Inflammation王拥军.中国卒中杂志.2008;3(3):163-5氧化应激贯穿动脉粥样硬化全程有效