咳嗽指南解读课件

咳嗽的诊断和治疗指南解读2005年中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸志.2005;28(11):738-44)咳嗽诊治研究的大事记1998年首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布（CHEST1998;114,Supplement:133S-181S）参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚,加拿大,英国,美国2006美国咳嗽诊治循证指南修订版发表（CHEST2006;129,Supplement:1S-292S）指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义新术语：以上气道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS）使用不明原因的咳嗽（Unexplainedcough）替代特发性咳嗽

咳嗽的诊断和治疗指南(修订)2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组1977年

发表了有关咳嗽的详细综述（ArchInternMed1977;137:1186-91）引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平咳嗽的定义咳嗽是呼吸道受到刺激（如炎症、异物）后，发出冲动传入延髓咳嗽中枢引起的一种生理反射，咳嗽是一种呈突然、暴发性的呼气活动，有助于清除气道分泌物，因此咳嗽的本质是一种保护性反射。急性咳嗽的病因诊断

普通感冒急性气管支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作哮喘亚急性咳嗽的病因诊断

感染后咳嗽细菌性鼻竇炎哮喘慢性咳嗽的主要病因对于非吸烟人群，慢性咳嗽的主要病因：UACS（上气道咳嗽综合征）哮喘NAEB（非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎）GERD（胃食管返流病）其他外界刺激引起的慢性咳嗽：吸烟服用ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）PratterMR.Chest2006;129:59S–62S与气道炎症相关ACCP循证医学指南：

慢性咳嗽的主要病因UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的一半甚至90%以上PratterMR.Chest2006;129:59S–62S在我国，NAEB、鼻炎/鼻窦炎、CVA也是引起慢性咳嗽的最常见原因，占总病因的一半以上赖克方.中华结核和呼吸杂志2006;29:96–99国内的数据：

慢性咳嗽的主要病因

普通感冒的治疗1、首选第一代抗组胺药+缩血管药（伪麻黄碱），有效缓解打喷嚏、鼻塞、流涕等症状。2、镇咳药。3、解热镇痛药：用于缓解发热、头痛、肌肉酸痛等症状。4、抗生素：一般无需使用。对症治疗三急性咳嗽的诊断和治疗五常见慢性咳嗽病因的诊治慢性咳嗽的病因相对较复杂,明确病因是治疗成功的关键.慢性咳嗽的常见病因非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘胃食管反流性咳嗽咳嗽变异型哮喘（CVA）定义临床表现诊断治疗定义

一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但有气道高反应性临床表现刺激性干咳夜间咳嗽感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽季节性常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎诊断标准慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者支气管激发试验阳性支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞淋巴细胞树突状细胞巨噬细胞中性粒细胞组织细胞气道上皮细胞气道平滑肌细胞气道内皮细胞纤维母细胞和肌成纤维细胞气道神经细胞炎症介质趋化因子半胱氨酰白三烯细胞因子组胺一氧化氮前列腺素效应支气管痉挛血浆渗出粘液分泌气道高反应性气道重塑典型哮喘和CVA患者的气道炎症GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006白三烯浓度(ng/ml)p＜0.055.8611.1024681012正常人群CVA哮喘患者痰液中白三烯浓度显著高于正常人群BrightlingCE,etal.AmJRespirCritCareMed2000;162:878–882哮喘患者白三烯水平显著升高治疗吸入糖皮质激素β2受体激动剂（吸入或口服）抗白三烯药物联合治疗治疗时间为6-8周以上嗜酸粒细胞性支气管炎

（eosinophilicbronchitis）定义临床表现诊断治疗NAEB患者的慢性咳嗽病理表现为支气管粘膜和粘膜下组织嗜酸粒细胞性炎症NAEB的病因尚不清楚，与哮喘一样，可能与职业过敏原或常见吸入过敏原的暴露有关两项前瞻性研究结果显示，在慢性咳嗽病因中，NAEB引起的慢性咳嗽比例分别为13%和11%，更高有达33%的报道在我国广州地区，NAEB可引起22.4%的慢性咳嗽；NAEB患者发生夜间咳嗽的比例为23%BrightlingCE.Chest2006;129;116-121赖克方.中华结核和呼吸杂志2006;29:96–99临床表现慢性刺激性咳嗽一般为干咳、偶有少许痰多数病人为唯一症状部分病人对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感，可作为诱发因素无喘息和呼吸困难NAEB患者痰液中ECP以及组胺浓度高于正常人群ECP（×10ng/ml）组胺（ng/ml）NAEB患者的气道炎症BrightlingCE,etal.AmJRespirCritCareMed2000;162:878–88215.51689.560.4020406080100120140160180正常NAEB正常NAEBp<0.01p<0.01痰中嗜酸粒细胞下降倍数辣椒素倍增浓度NAEB患者痰中嗜酸粒细胞的下降与辣椒素浓度倍增正相关，表明气道炎症与咳嗽有相关性C.E.Brightling,etal.EurRespirJ2000;15:682±686NAEB患者的气道炎症1003010310.30-0.50.00.51.01.52.02.53.03.5诊断慢性咳嗽X线胸片正常肺通气功能正常、PEF日间变异率正常气道反应性正常诱导痰嗜酸性粒细胞>2.5%排除其他导致嗜酸性粒细胞增多疾病口服或吸入糖皮质激素治疗有效治疗糖皮质激素吸入250-500μg/d>4w口服强的松10-20mg/d3-7d口服顺尔宁10mg/d>2w上气道咳嗽综合征UACS/

鼻后滴流综合征PNDs定义临床表现诊断治疗定义

是由鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和喉部等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征.临床表现咳嗽、咳痰咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适可伴有鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等通常发病前有上呼吸道感染病史病因季节性过敏性鼻炎常年性过敏性鼻炎常年性非过敏性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染后鼻炎真菌性鼻炎普通感冒副鼻窦炎UACS患者的气道炎症过敏性鼻炎是上气道咳嗽综合征（UACS）的一种常见类型哮喘和过敏性鼻炎是同一种炎性疾病共同的触发因素接触过敏原后产生相似的炎症级联反应半胱氨酰白三烯是上、下呼吸道共同的炎症介质有共同的炎症细胞浸润两者相互关联，途径包括全身炎症介质的传递GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNursesCasaleTB,etal.ClinRevAllergyImmunol2001;21:27–49WorkshopExpertPanelManagementofAllergicRhinitisanditsImpactonAsthma(ARIA)PocketGuideKayAB.NEnglJMed2001;344:30–37VarnerAE,LemanskeRFJr.In:AsthmaandRhinitis.2nded.Oxford,UK:BlackwellScience,2000:1172–1185TogiasAJ.AllergyClinImmunol2000;105(6pt2):S599–S604TogiasA.Allergy1999;54(suppl57):94–105胃食管反流性咳嗽GERC定义临床表现诊断标准治疗定义

胃酸和其它胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出症状的临床综合征。临床表现典型反流症状：烧心、反酸、嗳气、胸闷咳嗽也可以是其唯一的临床表现咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量白粘痰.诊断标准慢性咳嗽,以白天为主24小时食管PH监测Demeester积分≥12.70反流与咳嗽症状相关概率≥75%排除CVA、EB、UACS等疾病抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失治疗生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。制酸药H2拮抗剂质子泵抑制剂：奥美拉唑等促胃动力药六其它慢性咳嗽病因的诊治慢性支气管炎变应性咳嗽支气管扩张症支气管结核ACEI诱发的咳嗽心理性咳嗽支气管肺癌其它血管紧张素转换酶抑制剂

(ACEI)所致的咳嗽咳嗽是降血压药物ACEI常见的副反应，其实际发生率约在10%-20%。多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。ACEI所致咳嗽的治疗是停用药物，通常停药4周后咳嗽减轻或消失。

白三烯的生物学作用

HayDWP.Chest1997;111:35S-45S气道平滑肌炎症细胞

(如肥大细胞,

嗜酸粒细胞)气道上皮感觉神经

(C-纤维)半胱氨酰白三烯水肿血管粘液分泌增加降低粘液转运嗜酸粒细胞流入气道释放阳离子蛋白,

损伤上皮细胞收缩

和增生白三烯与其它炎症介质的相互作用半胱胺酰白三烯CysLTs细胞因子和其它炎性介质(IL-4、IL-5、IL-13、TNF、MIP、NO、GM-CSF等)细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成DahlenSE.EuroJPharm2006;533:40-56M.Peters-Golden,etal.ClinicalandExperimentalAllergy2006;36:689–703

半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成白三烯受体拮抗剂是在明确构效关系的基础上发展合成的白三烯受体拮抗剂与白三烯受体结合，抑制白三烯的作用DahlenSE.EuroJPharm2006;533:40-56白三烯受体拮抗剂抑制激素敏感炎症介质

(如细胞因子)白三烯受体拮抗剂糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合共同影响气道的炎症过程SampsonDZ.ClinExpAllergy1999;29:1449–1453BarnesPJ.AmJRespirCritCareMed1996;154:S21–S27ClaessonHE,etal.JInternMed1999;245:205–227PriceDBetalThorax2003;58:211–216吸入型糖皮质激素阻断白三烯半胱氨酰白三烯激素敏感炎症介质

(如细胞因子)Peters-godenM,etJAllergyClinImmunol2003;111:S37-48炎症细胞与白三烯的合成细胞肺泡巨噬细胞肥大细胞中性粒细胞嗜酸粒细胞嗜碱粒细胞单核粒细胞白三烯的合成：减少或：增加：无效每天吸入糖皮质激素的剂量:1444µg933µgPavordIDetal.AmJRespirCritCareMed1999;160:1905-190902468101214对照组所有哮喘患者持续哮喘患者哮喘急性发作48小时内P<0.02*P<0.05*P<0.02**与正常对照组比较即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯痰液中白三烯浓度（pg/ml)孟鲁司特安慰剂痰中嗜酸粒细胞（%）白三烯受体拮抗剂和糖皮质激素均可减轻哮喘的气道炎症PalmqvistM,etal.A