卫生经济学-11-1129update2课件

第十一章

医生的经济学李玲2015卫生经济学讲义白求恩：保障人民健康要实行医疗制度的社会化中国人所熟识的白求恩，这个具有崇高道德理想的人和坚定共产主义战士，他是如何看待资本主义社会的医疗问题呢？“医疗事业是一个松散的、基本上以个人为基本的典型行业。资本主义制度下，它是以私人盈利为基础的一种垄断经营。现在，医疗事业不可避免地要经历资本主义世界其他部分同样的危机，这可以概括为‘对疾病的科学知识有余而健康不足’”病人的困境：“低收入阶层的人只能从医生的家庭诊所和医院门诊中享受到基本的健康标准的1/3”医生的难处：“科学知识之博大使医生的专业化成为十分迫切的事，而集体行医也就成为必要的了。个人的专业化意味着需要人口集中。治病收费这一点使开业医生在道义上感动不安。病人往往不能正确估价医生服务的好坏。”应该怎么办：“提供健康保护的最好方式是改革产生这种不健康状况的经济制度”，“由个人来负担自己的医药费用的做法是行不通的”，“在我们这个配合得很密切的现代工业社会里，并不存在所谓私人健康——所有健康都是公众的”，“政府应该认识到，保护人民的健康是它对公民应尽的首要义务和责任。使医疗制度社会化并取消或限制私人行医看来是解决这个问题的可行办法”。“医务工作必须成为传统的一贯利于他人的人民健康的捍卫者。让我们向政府提出一个全体人民提供有计划的医疗服务的全面的、完整的方案”。（摘自白求恩在1936年4月12日蒙特利尔内外科学会举办的医学经济学专题讨论会上的讲话）2无棣县住院全报销制度为有效缓解群众“看病难、看病贵”难题，自2012年8月1日起，无棣县在全省率先推行住院“全报销”制度，全县39.3万参合和参保的城乡居民在乡镇和社区各定点医疗机构住院时，均可享受“200元住院大包干”的权利。“全报销”制度实施以来，全县住院病人比上年同期增加2.9倍，全县卫生院共节省住院医药费657.18万元，群众自付费用平均下降370.97元，基金总体支出同比节省701.33万元。？3温岭杀医案2013年10月25日上午，连某来到医院耳鼻咽喉科门诊，寻找之前的主治医生。但主治医生不在，他就用匕首捅伤耳鼻咽喉科主任医师王云杰，现场的另外一名医生上前阻止，也被捅伤。据调查，犯罪嫌疑人连某某，温岭市箬横镇浦岙人，33岁，此前为该院患者，对其之前在该院的鼻内镜下鼻腔微创手术结果持有异议。5中国特色医患关系17日，多名患者家属打砸上海中西药大学附属某医院，并拉扯打骂医务人员；21日，医生熊旭明被患者家属围殴，眼角受伤、脾脏破裂；25日，浙江温岭第一人民医院，一名医生被刺身亡，两名医生受伤……据中国医师协会统计，10天里全国共发生6起患者伤医事件。据中华医院管理学会统计，自2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来，中国医疗纠纷的发生率平均每年上升22.9%。中国医院协会的一项调查显示，2012年，中国每所医院年平均发生暴力伤医事件约27次。白岩松评浙江温岭杀医案：“这个社会病了”6为什么要研究医生医生是医疗服务提供过程的主导者，医生身上同时集中了多种生产要素。医生是医疗生产过程的决策者，又是医疗过程的执行者，还是医疗技术的研究者，在一些条件下，还是医院的营销人员。所以，医院里的医生，同时承担着相当于企业中的企业家、工人、研发人员和营销人员的多重角色。前面讲述的医疗卫生服务的特殊性，很大程度上是由医生的这种多重角色所决定的。从而，对医生采取正确的激励，是医疗卫生体系中一个十分重要的问题。第一节

医生行为

虽然医生的收入占卫生费用支出的比例很小，但他们的决策却导致了90%以上的卫生费用的产生我们首先需要讨论的是医生的效用函数受哪些因素的影响经济收入（Financialself-interest）为患者切身利益的考虑（Concernfortheirpatients）社会效应的考虑（concernforthesocialgood）首先把医生当作利润最大化的主体入手分析医生怎样做出决定1.1以利润最大化为目标的医生

现在我们就建立一个简单的模型来描述医生和患者之间的关系医疗服务的数量为x

患者从医疗服务中得到总收益，也就是身体状况的改善为B(x)边际收益为b(x)=B’(x)

医疗服务的单位成本不变，为c，

医疗服务的价格为p

情况一：对社会来说最优的解x*表示社会的边际收益和

边际成本相等的点，也就

是说x*是对社会来说最有效的NB*表示社会的净收益社会最优1.1以利润最大化为目标的医生

这几个式子的含义是λ=1表示，在医生可以同时决定p和x的情况下，患者只能得到保留收益NB0，医生获得社会总收益减去患者保留收益之间的全部剩余医生选择的x*仍然是社会最优的x，但是由于p也是医生决定的，所以减少了消费者的剩余如果医生只决定p，那么患者选择的服务量为边际收益曲线和价格的交点（少于x*），患者得到的净收益为面积3加上面积4。而现在医生强迫患者选择了服务量x*，患者得到的净收益就减少为面积4（面积3和面积2相等）。对于医生来说，他得到的净收益为面积1加面积21.2医生的其它目标

“一个常犯的错误就是在分析医生行为的时候认为他们只最大化自己的收入”。（Fuchs，1974）众多的研究都指出，医生除了考虑自己的收入，还受到其它很多因素的影响（1）医疗道德（medicalethics）的约束

利他主义（Altruism）：个人的效用受其他人的效用的正向影响（Becker，1987，p.173）Arrow（1963）最早指出医疗道德的重要性，他认为医疗行业的有效性和医疗资源分配的公平性取决于医生的医疗道德。医疗道德的涵义很广泛，不仅包括在诊断治疗过程中道德的作用，也包括对患者进行信息的告知，临终前的关怀与治疗等等。Hiller（1987）认为医疗道德要求医生首先不能做出伤害患者利益的行为，然后是考虑最大化患者的利益。Mechanic(1998)认为道德行为的互惠关系和医生病人的相互信任是有效医疗服务的基础。

1.2医生的其它目标

一个关于医德的模型相关文献对医疗道德的具体作用机制的研究主要分为两种，一种是将医疗道德作为医生最大化效用行为的约束条件，一种是直接将医疗道德写入医生的效用函数介绍EllisandMcGuire（1986）提出的模型有三方参与人：患者，医生和医院。医院提供的医疗服务（如床位、X射线检查等）数量为q，医生提供的医疗服务数量为s，患者从中得到的收益为B(q,s)

医疗服务边际收益先为正，超过q*时为负1.2医生的其它目标医院考虑的是最大化利润假设医生既考虑自己的收入，又考虑患者的收益，而这里医生的收入决定于医院的利润医生的无差异曲线可由下图所示医院利润πq医院提供的医疗服务q*由于医院利润和患者收益对医生效用的影响都是正向的，因此医院利润和患者收益呈现相互替代的关系在q*点患者收益最大，因此对相同的医生效用来说这点所需的医院利润最小。无差异曲线距离原点越远，医生的效用越高。至于无差异曲线的弯曲程度，则由医生为医院利润和患者收益赋予的权重决定。1.2医生的其它目标根据利润和医疗服务量之间的边际替代率α不同，有三种情况下医生的无差异曲线qqπα=0qπ0<α<1qπα>1医院不考虑患者的利益，这时无差异曲线是水平的医生对患者利益的重视程度大于医院的利润医生也会考虑患者的利益，但其重视程度不如医院的利润1.2医生的其它目标其他模型WoodwardandWarren-Boulton（1984）提出的模型中将医生看做在闲暇和患者的利益之间权衡的主体，医生既要将时间分配在闲暇活动和为患者提供医疗服务上RobinHanson（2008）对医生的利他行为的具体形式做了分析，分析为什么医生会更关心某类人的健康状况，是什么影响了他决定的做出。他从人的本能出发考察了利他主义的源泉，认为一个人的社会地位、社会关系、所处社会群体的大小等因素会对医生的利他行为产生影响。如果医生和患者处于一个社会群体中，医生就倾向于为患者提供更好的服务。1.3医生工资制度案例：北京、上海、广州医院关心什么？（2004年CCER调查）从调查中可以看出，医生们普遍认为，医院管理中最突出的是分配问题北京医生内心最大的需求是：事业发展平台27.2％，高收入高待遇23.5％，舒适的文化氛围11.8％；上海医生的需求是：事业发展平台26.1％，高收入高待遇23.1％，舒适的文化氛围13.3％；广州受访者认为，相对“高收入和高待遇”来说，“舒适的文化氛围”更加重要，选择比例为20％。1.3医生工资制度几个国家（地区）的医生工资制度美国医护人员的薪水主要由第三方（政府或医疗保险公司）支付，不与医院业务收入挂钩。多数医院采用浮动工资制，医护人员收入水平与服务质量、服务数量和病人满意度相关按绩效付费（payforperformance，PFP）从工资总额中扣除一部分，建立一个基金，用来奖励医疗服务质量较好的医生选择几个临床领域和几类疾病，然后针对这些选定的临床领域和疾病衡量医疗服务质量1.3医生工资制度香港医生的收入来自财政支出，不受医院经营状况、医疗服务成本和价格的影响。医管局的费用开支中约80%用于人员的薪酬，其它约20%的支出用于药物、医疗器材和消耗品等。医务人员的总体薪酬水平较高，如同样是刚毕业的大学生，当医生的薪水一般比其它从业人员高4至5倍香港所有公立医疗机构的医护人员都实施统一标准的薪酬制度，按职级和工作年限取得固定工资收入，不实行奖金制。医生收入由以下三部分组成，一是底薪，最低和最高薪级点依据职务设置；二是额外津贴（现金津贴），根据职务高低按底薪的一定比例领取额外津贴；三是特别津贴，用于补偿医生执行特殊工作，有额外职务津贴、辛劳津贴、轮班工作津贴和台风当值津贴等1.3医生工资制度台湾台湾公立医院主要采用的薪酬制度为固定薪加奖励金台湾医院薪酬制度中较具特色的是存在统筹制度，上限设定制度和指定医师费“统筹制度”是将医师收入超过一定标准的额外部分提出，供医师教学研究、出席学术会议、进修、旅游、考绩之用。“上限设定制度”是对医生的薪酬设定上限，其目的是规范医疗资源使用和提升医疗服务质量，避免医师为追求收入最大化而不限量坐诊，影响服务质量和病人满意度，并鼓励医师在收入达到一定水平后将其多余的精力转移到教学研究或其它方面。“指定医师费”(PPF)，即医院对医生提供的每项医疗服务费用提取一定比例用于支付医生的酬劳。很容易产生诱导需求、增加不必要的检查和服务等问题。2010年10月卫生署已经下令医疗机构不得向民众收取指定医生费等费用第二节医生人事制度医生和医院的关系有很多种医生成为医院的雇员医生同医院签订聘用合同医生独立执业，只是使用医院的病床等设施医生从属于合伙制组织，通过组织和医院发生联系，等等。我们之所以关心医生和医院之间的关系，是因为不同的契约形式会对医生产生不同的激励作用2.1医生和医院的关系

美国

根据医生是否被医院雇佣、医生是否加入合伙组织，把医生分成三类①雇佣医生完全是出卖知识和劳动力、获取薪水的雇员，不享有医院的所有者权益受益②完全自我雇佣的医生（self-employedsolophysician）自己完全独立行医，一切收益都归个人所有。③自我雇佣但加入合伙组织的医生（self-employedgroupphysician）加入一个医生和合伙组织，并享受这个合伙组织的所有者权益2.1医生和医院的关系

90年代以来，美国医生行医模式改变的趋势是越来越多的医生倾向于加入合伙制组织或是成为医院的雇员在1983到1994年间，医生中雇员人数上升了18%，完全自我雇用的人数下降了11%。到1994年为止，有36.5%的医生是医院的雇员，以工资的形式获得收入。一般来说，雇佣医生比完全自我雇用的医生的工作时间要短。在1994年，雇佣医生一周平均工作56小时，一年平均46.6周，而完全自我雇用的医生一周工作60.4小时，一年工作47.7周2.2医生行医方式的影响因素

（1）临床决断的自主性（clinicalautonomy）这是指可以采用自己认为最合适治疗措施的权力，它是一些医生选择完全自我雇用的原因，也是医生的职业精神里最为重要的要素之一。作为雇员的医生做出的诊断与治疗建议都可能会受到其它组织成员的影响和所在组织的约束。这在美国体现得最为明显，一直到1991年，还有5个州明确禁止医院雇佣医生，其主要原因就是为了保证医生的诊断不受组织目标的影响。不过在最近几十年，医生对临床决断的自主性看得越来越淡了，这可能是由于医疗行业的规范越来越严格、新技术的采用使得医疗行为更加标准化等等原因。2.2医生行医方式的影响因素

（2）规模经济和范围经济效应FrechandGinsburg(1974)认为医生在一个组织中执业（成为医院的雇员或是成为医生组织的一员——MedicalGroupPractice）比医生完全自我雇用（solopractice）要更具规模经济效应和范围经济效应但是，组织规模的增大相应的也会带来成本的上升，一方面，如果没有很好的激励措施的话，每个成员都可能会偷懒，这就是传统的搭便车（free-rider）问题。另一方面，随着组织规模的扩大，沟通协调的成本也会不断上升

2.2医生行医方式的影响因素

（3）品牌交易（Brandnametransactions）一个完全自我雇用的医生，他的声誉需要逐渐累积，但对一个组织来说，只要它已经有了高信任度的品牌，随之进入该组织的年轻医生就可以用很低的成本获得这一品牌带来的好处。同时，组织为了维持它的声誉也会对医生进行严格监管，使得患者可以继续信任该品牌。2.2医生行医方式的影响因素

（4）风险的分散

由于疾病的多种表现形式、科学技术的限制以及个人体质的不同等等原因，技术再高、经验再丰富的医生也不能保证能够百分之百确诊，而且治疗过程也存在着风险但是，有很多风险从群体的角度看是可以分散的，例如药物的不良反应在人群中有一定比例，某种特殊体质的人在人群中也具有一定比例，如果一个组织有很多医生，为很多病人提供医疗服务，那么发生的风险就可以分散，而不用医生个人承担。从社会来说，每个医生不用在防御风险上投入大量成本，总的社会成本也降低了。完全自我雇用的医生也有他们风险分担的方式，那就是医生自己买保险，把风险转嫁给保险公司，美国的很多医生就采用这种方式。但是，正如我们在第七章已经讲到的，在医生和保险公司的关系中，医生具有信息优势，从而导致道德风险问题，而保险公司为了最大化自己的利益，又可能在事后想尽各种办法拒绝赔付2.3关于多点执业的讨论

医生多点执业是指医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动，不包括医师外出会诊。1995年我国实施的《中华人民共和国执业医师法》规定,医生只能定点注册行医,否则属于违法。虽然规定医生只能定点注册行医，但很多医生都存在我们常说的“走穴”的行为。2009年4月6日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》第十三条提出:“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。”由此，关于医生多点执业的讨论越来越多，那么医生多点执业是可取还是不可取呢？2013年11月，三中全会：“鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保定点范围。”2.3关于多点执业的讨论

正方观点：医生多点执业可取1、顺应国际潮流的表现美国医生以州为单位进行注册，只要经过合法注册就可以在本州内的不同医疗机构服务；在英国，对不同医务人员的工作量做了明确的规定，每周必须工作若干小时，其余时间可以兼职。可以说提倡探索医生多点执业，是积极与国际潮流接轨和与时俱进的一种表现。2、优化优质医疗人才资源分布、减轻基层患者及其家属医疗费用负担目前我国优质的医疗人才资源短缺且配置不合理，呈现出城市多农村少、大医院多小医院少的分布格局。因此，提出多点执业并不单纯是为了改善医务人员的待遇，更重要的是解决患者看病难的问题，使农村和社区等基层医疗机构可以和大城市大医院分享优秀医生资源。2.3关于多点执业的讨论

正方观点：医生多点执业可取3、尊重和体现医务人员的技术和服务价值、提高医务人员的收入目前我国医院的主要收入是靠药品和相关辅助检查，而医务工作者的劳务收入占很小的比例，务人员的劳动价值没有得到体现，医生大部分待遇偏低，劳动价值与劳动收入不相称。而且一旦传统的“以药养医”补偿机制成为历史，医生的法定收入就又受到一定的影响。那么多点执业就可以给尊重和体现医生的技术和服务价值提供一种机制2.3关于多点执业的讨论

反方观点：医生多点执业不可取1、管理难度加大，造成医疗服务市场混乱多点执业的流动性又使他们可能较少地受制于某一政策或制度的约束，管理的难度大大增加很可能出现的情况是公立医院的医生自己开个医院，把有利可图的患者都拉到自己的医院里，或者是有技术的医生都去为高端特需患者服务，使得基层患者更得不到好的医疗资源。美国等发达国家，医生成为自由职业者是有前提的。首先这些国家有严格的住院医师培养制度和规范化的护士培训，大小医院的医生、护士在临床操作和管理上，程序都基本相同，大小医院的管理水平差异也不大，所以医生自由行医风险不大，但中国不是这样。而且美国人口少，医院病人也少，医生固定在一家医院工作的管理成本很高，所以从上个世纪80年代美国大力整合医疗资源，组建医院集团，通过让医生在集团内部流动，降低管理成本。即使是“医生公司”，也只是在医院集团内部流动，而不是放开了到处行医。2.3关于多点执业的讨论

反方观点：医生多点执业不可取2、公立医院承担医生培养职责目前最好的医生是在公立学校和公立医院培养的，享受了大量国家补贴。如果允许多点执业，医院培养医生的动力不足3、多点执业可能会增加医疗风险优良的设备条件是高水平的医疗服务的前提，而目前我国先进的医疗仪器和设备以及高尖技术大多数集中在公立医院，尤其是大型公立医院。由于医疗卫生服务具有较强的专业性和协同性，往往一项优质的医疗服务仅靠一名医生是无法提供的，而必须有相应的团队合作完成。因此，在没有相关仪器、设备的支撑和专业技术人员的协同下，多点执业医生将面临的医疗风险可能会加大。

第三节

医生人力资源的供给和需求3.1供给和需求模型

生产函数和等产量线

K/LKABLK/LKABLA.弹性替代B.非弹性替代劳动力和资本有替代性劳动力和资本没有替代性3.1供给和需求模型

劳动力的边际生产率和医生的需求

在不断的增加一种要素的投入，而且保持其他投入不变的情况下，产出倾向于以一种递减的速度增加。这就是边际收益递减法则。当医生的工资率等于医生创造的边际收益时，为最优的医生数量工资率元0边际收益医生数目3.1供给和需求模型

医生的供给：一般的劳动力供给模型医生的供给曲线是向右上方倾斜的，意味着在给定的市场条件下较高的工资水平会吸引更多的医生供给和需求曲线的相互作用决定了均衡的市场工资W1，以及市场出清时的医生数量L1

对劳动力需求的任何增加包括医生生产效率的提高，提供服务的价格的上升，都会导致市场均衡的工资水平的上升L1L2W1W2WSD1D2L卫生人员数目工资率3.1供给和需求模型

医生的供给决定——教育中的人力资本投资理论

什么因素使得一个人决定是否成为医生？投资决策取决于投资能带来的潜在净收益。因此我们必须考虑个人在整个投资周期（也就是他的一生）中的全部成本流和收益流。选择成为医生的成本接受医学教育所需支付的费用由于学医而放弃工作所损失的收入（机会成本）。接受医学教育需要花费大量的时间，要成为一名医生除了拥有必备的学历还要有若干年的实习经历。很多国家（包括中国）政府都对医学教育提供了大量补贴，使得学费不是影响个人选择是否成为医生的决策的重要因素3.1供给和需求模型

医生的供给决定——教育中的人力资本投资理论

什么因素使得一个人决定是否成为医生？选择作为医生的收益潜在的收入流。医生的收入在大多数国家是相当可观的，但这种优势要在多年之后才能获得在同等的收入下，医生往往拥有更高的声望和更高的社会地位，受人尊敬，医生可以从中得到效用的提高。对其他人健康的责任感或是对科学的热爱。还有一种可能性是基于父母的期望如果收益-成本现值是正的，接受医学院教育就是一项很好的投资。3.2影响供求的因素

影响供求的因素（1）——限制进入在大多数发达国家，医生的收入是非常高的，基本上是收入水平最高的社会阶层。根据经济学基本原理我们知道，当某个行业收入比其它行业高时，资源就会从低收入行业退出，进入高收入行业，使得高收入行业的供给增加，降低高收入行业的收入。但是为什么医生的市场一直维持着较高的收入呢？一个重要的原因是政府对医生市场进入的限制。一个考虑是保证医疗服务的质量，还有一个考虑也许是医生具有创造需求的能力3.2影响供求的因素

（1）——限制进入

（A）对医学院校招生的限制

弗莱克斯纳1910年的著名报告（FlexnerReport）被认为是美国医学教育改革的里程碑，它推动医学教育向高质量、标准化和低招生人数方向发展。自该报告之后，医学院校的数量和招生人数就受到了AMA的限制，由此导致1910年至1965年间每千人医生人数从1.6下降到了1.3。如果学费等于培养医生的投入，那么这个价格机制自然会起到限制入学人数过多的作用，没有经济实力的学生就不会选择当医生了。因此，几乎所有国家的政府都对医学教育进行补贴，学生不用承担高额的学费。缺少了价格这个工具，如果不在其它方面加以限制的话，就会导致医学院校招生人数上升，医生供给上升。因此，虽然面临着医生的高收入，但美国没有放松进入门槛来提高医生供给，而是对医学院校的招生人数严加控制。3.2影响供求的因素图10存在补贴时医学院校招生的供求关系3.2影响供求的因素对于进入的限制有着大量的实证研究，这些研究主要关注的问题是成为医生的这项投资究竟给个人带来了多大的超额回报（excessreturn）。直观的理解是，对医学教育的补贴使得学生至少得到了学费下降的好处（见上图）。但是，最近也有一些研究认为，在考虑了学医的机会成本和医生相对较长的工作时间之后，限制进入带给医生的超额回报并不明显。例如，Weekset.al（1994）研究了医生、律师、牙医和MBA的教育回报，发现回报率都在20%至25%，医生并不明显高于其它群体。3.2影响供求的因素（B）医务人员执业准入制度鉴于医生职业对社会关系重大，许多国家都以严格的教育、考试和资格认证来保证医生的质量。美国医学教育可以说是世界上最严格的教育体系。与世界大部分地区不同，医学教育在美国属研究生教育，必须在修完大学本科所需课程，并通过美国医学院入学考试(MCAT)后，方有资格申请医学院。医学院四年毕业后获医学博士(M.D)学位。还必须通过美国医生执照考试(USMLE)，并经过3至8年不等的住院医及专科训练和考试，通过国家医学考试委员会第三部分考试(NBMEⅢ)后，方可取得行医执照采用严格的执业准入制度，一方面控制了医疗服务的质量，一方面又导致医生得到了一定的垄断势力。。3.2影响供求的因素影响供求的因素（2）——控制医疗服务的价格市场均衡要求工资率达到W2，但由于政府管制等原因，工资率固定在W1，这使得医生的供给L1低于市场均衡下的L2，造成短缺WW1W2L1L2SD医生数目工资率L3.2影响供求的因素影响供求的因素（3）——医生的共谋

在给定一定数量医生的前提下，医生的组织为了自身的利益会将医生间的竞争减至最小。Kessel（1958）指出有组织的医生会采用价格共谋或者是分割市场的方式最大化自己的利益面对医生的共谋，医疗服务购买者的应对措施是提高医生的需求弹性。