先天性肾上腺皮质增生症诊治进展课件

高苯丙氨酸血症概述及诊疗常规胡海利合肥市妇幼保健所新筛中心合肥市妇幼保健所新筛中心高苯丙氨酸血症概述及诊疗常规胡海利合肥市妇幼保健所1高苯丙氨酸血症

Hyperphenylalaninemia(HPA)

最常见的AR遗传性的氨基酸代谢病国内最早开展新生儿筛查项目之一血苯丙氨酸(Phe)浓度>120mol/L(>2mg/dl)我国HPA/PKU发病率约为1/11000具有较系统、完善的疾病研究体系筛查、诊断、鉴别诊断、治疗、基因检测、产前诊断合肥市妇幼保健所新筛中心高苯丙氨酸血症

Hyperphenylalaninemia2

HPA/PKU研究发展史1934年挪威医师Folling用FeCl3检查2名智力障碍小儿,发现尿液呈绿色反应，并分离出苯丙酮酸1938年Folling发现患者血苯丙氨酸浓度升高1947年Jervis发现PKU患者肝脏苯丙氨酸羟化酶缺乏(PAH)缺乏，不能将苯丙氨酸转变为酪氨酸1953年德国Bickel采用低phe饮食治疗PKU合肥市妇幼保健所新筛中心HPA/PKU研究发展史1934年挪威医师Folli31963年美国的Guthrie医师首创用BIA法测定干滤纸片中血phe进行大规模新生儿HPA/PKU筛查1975、1976年Kaufman及Leeming首次报告PAH辅酶BH4代谢中还原酶DHPR缺乏及合成酶PTPS缺乏1982年大鼠PAHcDNA首先提纯1987年DHPR酶基因QDPR定位1992年PTPS酶基因PTS定位1999年日本Kure等首次报道BH4反应型PAH缺乏症合肥市妇幼保健所新筛中心1963年美国的Guthrie医师首创用BIA法测定合肥市妇4新华医院儿研所内分泌遗传代谢病研究室

HPA/PKU研究进展

1981年率先在我国大陆开展新生儿PKU筛查1987年、1996年研制国产低/无Phe奶粉1989年建立尿蝶呤谱分析，1999年常规开展1992年与WHO合作项目推动全国新生儿筛查工作开展1995年开展PKU的基因诊断、产前诊断2002年常规开展BH4负荷试验2003年建立二氢蝶啶还原酶(DHPR)活性测定，完善BH4鉴别诊断试验2005年开展BH4缺乏症基因诊断及产前诊断合肥市妇幼保健所新筛中心新华医院儿研所内分泌遗传代谢病研究室

HPA/PKU研究进展5HPA高苯丙氨酸血症PKU苯丙酮尿症Phe苯丙氨酸PAH苯丙氨酸羟化酶BH4四氢生物蝶呤缺乏症合肥市妇幼保健所新筛中心HPA高苯丙氨酸血症合肥市妇幼保健所6苯丙氨酸代谢途径

蛋白质

苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸

酪氨酸

多巴甲状腺素苯丙酮酸

黑色素多巴胺苯乳酸苯乙酸肾上腺素

合肥市妇幼保健所新筛中心苯丙氨酸代谢途径

蛋白质7

四氢生物蝶呤合成代谢图

三磷酸鸟苷（GTP）

GTPchp35新蝶呤三磷酸二氢新蝶呤(N)PTPS-+6-丙酮酰四氢蝶呤

SR苯丙氨酸酪氨酸色氨酸四氢生物蝶呤(BH4)

DHPR

PAHTHTPH

PCD

二氢生物蝶呤(BH2)蝶呤-4a-甲醇胺酪氨酸多巴5-羟色氨酸

生物蝶呤(B)甲状腺素多巴胺5-羟色胺

PTPS：6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶，DHPR：二氢蝶啶还原酶

8HPA病因分型苯丙氨酸羟化酶（PAH）缺乏

经典型PKU：血Phe≥1200mol/L(≥20mg/dl)中度HPA：血Phe360-1200mol/L(6-20mg/dl)轻度HPA:血Phe<360mol/L(<6mg/dl)BH4反应性PKU/HPAPAH辅酶－四氢生物蝶呤（BH4）缺乏6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶(PTPS)缺乏二氢蝶啶还原酶(DHPR)缺乏鸟苷三磷酸环化水解酶(GTPCH)缺乏蝶呤-4a-二甲醇胺脱水酶(PCD)缺乏

合肥市妇幼保健所新筛中心HPA病因分型苯丙氨酸羟化酶（PAH）缺乏合肥市妇幼9

经典型PKU的临床特点

出生时大多表现正常，新生儿期无特殊症状未经治疗患儿3-4个月出现症状

精神、运动发育落后发色由黑变黄、皮肤颜色浅淡全身及尿、汗等分泌物有鼠臭味

随着年龄增长，智能发育明显落后神经系统体征肌张力增高腱反射亢进严重者可有脑性瘫痪伴有点头样或婴儿痉挛样抽痉约1/4患儿伴有癫痫发作，80%患儿脑电图异常合肥市妇幼保健所新筛中心经典型PKU的临床特点合肥市妇幼保健所10新生儿HPA筛查意义新生儿期患儿无临床表现，生化异常已存在，早期诊治，预防智能障碍方法传统Guthrie细菌抑制法(半定量)，简便、重复性好全定量法:荧光法、HPLC、串联质谱技术(MS/MS)等对象

出生72小时(哺乳6-8次以上)的新生儿判断血Phe>120mol/L为阳性，召回确诊血苯丙氨酸(Phe)及酪氨酸测定(全定量法)，排除其他原因所致HPA

合肥市妇幼保健所新筛中心新生儿HPA筛查意义合肥市妇幼保健所11HPA鉴别诊断分型

HPA/PKU/BH4D新生儿期无特异症状依靠临床表现难以鉴别病因治疗前必须进行下列鉴别诊断尿蝶呤谱分析DHPR酶活性测定BH4负荷试验合肥市妇幼保健所新筛中心HPA鉴别诊断分型HPA/PKU/BH4D新生儿期无特异12尿蝶呤谱分析新鲜尿液10ml+加抗坏血酸100mg上清液500ul加入40%TCA50ul,10mgMnO2测定肌酐浓度，0.1NHCL稀释至2-3mg/dl分别注射标准品及待测样本20ul入HPLC,与标准品蝶呤峰面积对照，计算待测标本中新蝶呤(N)、生物蝶呤(B)及B%含量PTPS缺乏：N增高,B极低,B%<10%（97%<5%）

注：N增高，B稍低或正常，B%<10%诊断需谨慎DHPR缺乏：N正常或增高,B增高,B%增高或正常GTPch缺乏：N降低，B降低，B%正常经典型PKU：N、B增高，B％正常合肥市妇幼保健所新筛中心尿蝶呤谱分析新鲜尿液10ml+加抗坏血酸100mg合肥市妇13DHPR活性检测原理高铁细胞色素C(Ferri-Cyt.C)6MPH4NAD

DHPR

q-6MPH2NADH亚铁细胞色素C(Ferro-Cyt.C)主要试剂：Tris-HClpH7.6缓冲液细胞色素C6-甲基四氢蝶呤(6-MPH4)还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)亚铁细胞色素C生成量与DHPR作用下q-6MPH2被还原为6-MPH4的量成正比关系

合肥市妇幼保健所新筛中心DHPR活性检测原理高铁细胞色素C主要试剂：亚铁细胞色素C生14BH4负荷试验血Phe>600mol/L直接BH4(20mg/kg)负荷试验血Phe<600mol/L做Phe(100mg/kg)+BH4负荷试验服BH4前、服后2,4,6,8,24h测定血Phe浓度BH4有反应：BH4服后血Phe下降30％以上所有PAH缺乏性HPA/PKU:20％BH4反应型经典型PKU：大多数无反应轻度PKU或HPA：60-70％有反应，多在8h-24hPTPSD/GTPCHD：服BH4后2-6h，血Phe下降至正常DHPRD：反应多在6－8h后，或无反应合肥市妇幼保健所新筛中心BH4负荷试验合肥市妇幼保健所新15

PKU尿液筛查方法

尿三氯化铁（FeCl3）试验绿色为阳性2,4-二硝基苯肼(DNPH)试验荧光为阳性不适用于新生儿筛查血Phe浓度低者此试验阴性典型PKU此试验阳性枫糖尿病、酪氨酸、组氨酸血症也可阳性

合肥市妇幼保健所新筛中心PKU尿液筛查方法合肥市妇幼保健所16PAH缺乏型PKU/HPA治疗

在蛋白质摄入2-3g/kg.d下血phe浓度>360mol/L(国外报道>420-600mol/L)者均应治疗治疗越早越好（美国生后1周）饮食限制苯丙氨酸摄入是目前治疗PKU的主要方法低/无Phe特殊奶方既提供营养素,又减少Phe的摄入1987、1996年国产低/无Phe奶粉(华夏2号）特殊治疗饮食产品开发：蛋白粉、大米、面粉、饼干、调味料等BH4反应型者：普食，BH4(10-15mg/kg.d)或联合无Phe奶粉治疗合肥市妇幼保健所新筛中心PAH缺乏型PKU/HPA治疗在蛋白质摄入2-3g/kg.17当治疗后4-7天血phe浓度可降至理想范围血浓度降至正常，少量逐步添加母乳或PKU专用食品监测血Phe浓度

治疗初期：q3d,<1y:qw,1-12y:q2w-qm,>12y:q3m维持血Phe在理想治疗范围，避免苯丙氨酸缺乏症定期评价小儿生长发育及智能发育饮食治疗至少至青春发育期，提倡终生治疗

美国、英国、法国、德国等欧洲国家、日本提倡终生治疗高Phe对一些成年患者智能发育仍有影响可有行为、认知、社交、注意力、应急等精神神经发育落后合肥市妇幼保健所新筛中心合肥市妇幼保健所新筛中心18

各年龄患者血Phe控制的理想浓度

年龄（岁）phe浓度（mg/dl）_____________________________ 0～3 2～4 3～8 2～6 8～132～8 13～18 2～10 >182～15______________________________

英国婴儿及儿童期:2-6mg/dl美国<12y:2-6mg/dl,>12y:2-10mg/dl德、法国<10y:0.7-4mg/dl,10-15y:<15,>15y:<20合肥市妇幼保健所新筛中心各年龄患者血Phe控制的理想浓度合肥市妇幼保健所19母源性苯丙酮尿症PKU母亲体内升高的Phe对胎儿脑发育影响出生小儿血Phe可正常，以后有智能发育落后小头畸形、先天性心脏病等其他畸形育龄PKU女性患者的遗传咨询、饮食指导女性患者孕前3-6月至整个孕期需控制血Phe保持120-360umol/L，直至分娩出生的新生儿应作PKU筛查合肥市妇幼保健所新筛中心母源性苯丙酮尿症PKU母亲体内升高的Phe对胎儿脑发育影响20苯丙酮尿症治疗表2热量摄入量年龄kcal/kg/d0-1岁105︿1151岁︿1004岁︿907岁︿80〉13岁60表1血phe控制理想水平年龄mg/dl0-3岁2︿43-6岁2︿66-12岁3︿812-16岁3︿10〉16岁3︿15合肥市妇幼保健所新筛中心苯丙酮尿症治疗表2热量摄入量年龄kcal/kg/d0-121表3苯丙氨酸摄入量年龄mg/kg/d1-3月50-703-6月40-606-12月30-501-2岁20-402-3岁20-35〉3岁15-35表4蛋白质摄入量年龄g/(kg.d)0-1岁1.8︿2.21-3岁1.5︿1.83-6岁1.2︿1.5〉6岁1.0︿1.2合肥市妇幼保健所新筛中心表3苯丙氨酸摄入量年龄mg/kg/d1-3月50-703-22特殊奶粉治疗存在的问题特殊奶粉等饮食治疗虽能有效地阻止高浓度Phe对患者脑发育的影响，需长期坚持1岁以内患儿多能接受治疗，血Phe易控制1岁后随年龄增长，天然饮食的诱惑，治疗依从性下降特殊奶粉口味与天然奶粉仍有差异80%的蛋白质来源特殊奶粉，20%来自天然食物

青少年和成人期患者难以坚持治疗合肥市妇幼保健所新筛中心特殊奶粉治疗存在的问题特殊奶粉等饮食治疗虽能有效地阻止高浓度23HPA/PKU的多学科管理遗传代谢病专科医师对父母进行PKU基础知识的教育、指导可治性疾病，坚定信心明确病因、合理治疗、定期随访、智能发育评估营养师特殊治疗饮食与天然饮食合理分配蛋白质等营养要素需求量心理专家、社会工作者政府支持、支助政策

合肥市妇幼保健所新筛中心HPA/PKU的多学科管理遗传代谢病专科医师合肥市妇幼保健所24高苯丙氨酸血症概述及诊疗常规胡海利合肥市妇幼保健所新筛中心合肥市妇幼保健所新筛中心高苯丙氨酸血症概述及诊疗常规胡海利合肥市妇幼保健所25高苯丙氨酸血症

Hyperphenylalaninemia(HPA)

最常见的AR遗传性的氨基酸代谢病国内最早开展新生儿筛查项目之一血苯丙氨酸(Phe)浓度>120mol/L(>2mg/dl)我国HPA/PKU发病率约为1/11000具有较系统、完善的疾病研究体系筛查、诊断、鉴别诊断、治疗、基因检测、产前诊断合肥市妇幼保健所新筛中心高苯丙氨酸血症

Hyperphenylalaninemia26

HPA/PKU研究发展史1934年挪威医师Folling用FeCl3检查2名智力障碍小儿,发现尿液呈绿色反应，并分离出苯丙酮酸1938年Folling发现患者血苯丙氨酸浓度升高1947年Jervis发现PKU患者肝脏苯丙氨酸羟化酶缺乏(PAH)缺乏，不能将苯丙氨酸转变为酪氨酸1953年德国Bickel采用低phe饮食治疗PKU合肥市妇幼保健所新筛中心HPA/PKU研究发展史1934年挪威医师Folli271963年美国的Guthrie医师首创用BIA法测定干滤纸片中血phe进行大规模新生儿HPA/PKU筛查1975、1976年Kaufman及Leeming首次报告PAH辅酶BH4代谢中还原酶DHPR缺乏及合成酶PTPS缺乏1982年大鼠PAHcDNA首先提纯1987年DHPR酶基因QDPR定位1992年PTPS酶基因PTS定位1999年日本Kure等首次报道BH4反应型PAH缺乏症合肥市妇幼保健所新筛中心1963年美国的Guthrie医师首创用BIA法测定合肥市妇28新华医院儿研所内分泌遗传代谢病研究室

HPA/PKU研究进展

1981年率先在我国大陆开展新生儿PKU筛查1987年、1996年研制国产低/无Phe奶粉1989年建立尿蝶呤谱分析，1999年常规开展1992年与WHO合作项目推动全国新生儿筛查工作开展1995年开展PKU的基因诊断、产前诊断2002年常规开展BH4负荷试验2003年建立二氢蝶啶还原酶(DHPR)活性测定，完善BH4鉴别诊断试验2005年开展BH4缺乏症基因诊断及产前诊断合肥市妇幼保健所新筛中心新华医院儿研所内分泌遗传代谢病研究室

HPA/PKU研究进展29HPA高苯丙氨酸血症PKU苯丙酮尿症Phe苯丙氨酸PAH苯丙氨酸羟化酶BH4四氢生物蝶呤缺乏症合肥市妇幼保健所新筛中心HPA高苯丙氨酸血症合肥市妇幼保健所30苯丙氨酸代谢途径

蛋白质

苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸

酪氨酸

多巴甲状腺素苯丙酮酸

黑色素多巴胺苯乳酸苯乙酸肾上腺素

合肥市妇幼保健所新筛中心苯丙氨酸代谢途径

蛋白质31

四氢生物蝶呤合成代谢图

三磷酸鸟苷（GTP）

GTPchp35新蝶呤三磷酸二氢新蝶呤(N)PTPS-+6-丙酮酰四氢蝶呤

SR苯丙氨酸酪氨酸色氨酸四氢生物蝶呤(BH4)

DHPR

PAHTHTPH

PCD

二氢生物蝶呤(BH2)蝶呤-4a-甲醇胺酪氨酸多巴5-羟色氨酸

生物蝶呤(B)甲状腺素多巴胺5-羟色胺

PTPS：6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶，DHPR：二氢蝶啶还原酶

32HPA病因分型苯丙氨酸羟化酶（PAH）缺乏

经典型PKU：血Phe≥1200mol/L(≥20mg/dl)中度HPA：血Phe360-1200mol/L(6-20mg/dl)轻度HPA:血Phe<360mol/L(<6mg/dl)BH4反应性PKU/HPAPAH辅酶－四氢生物蝶呤（BH4）缺乏6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶(PTPS)缺乏二氢蝶啶还原酶(DHPR)缺乏鸟苷三磷酸环化水解酶(GTPCH)缺乏蝶呤-4a-二甲醇胺脱水酶(PCD)缺乏

合肥市妇幼保健所新筛中心HPA病因分型苯丙氨酸羟化酶（PAH）缺乏合肥市妇幼33

经典型PKU的临床特点

出生时大多表现正常，新生儿期无特殊症状未经治疗患儿3-4个月出现症状

精神、运动发育落后发色由黑变黄、皮肤颜色浅淡全身及尿、汗等分泌物有鼠臭味

随着年龄增长，智能发育明显落后神经系统体征肌张力增高腱反射亢进严重者可有脑性瘫痪伴有点头样或婴儿痉挛样抽痉约1/4患儿伴有癫痫发作，80%患儿脑电图异常合肥市妇幼保健所新筛中心经典型PKU的临床特点合肥市妇幼保健所34新生儿HPA筛查意义新生儿期患儿无临床表现，生化异常已存在，早期诊治，预防智能障碍方法传统Guthrie细菌抑制法(半定量)，简便、重复性好全定量法:荧光法、HPLC、串联质谱技术(MS/MS)等对象

出生72小时(哺乳6-8次以上)的新生儿判断血Phe>120mol/L为阳性，召回确诊血苯丙氨酸(Phe)及酪氨酸测定(全定量法)，排除其他原因所致HPA

合肥市妇幼保健所新筛中心新生儿HPA筛查意义合肥市妇幼保健所35HPA鉴别诊断分型

HPA/PKU/BH4D新生儿期无特异症状依靠临床表现难以鉴别病因治疗前必须进行下列鉴别诊断尿蝶呤谱分析DHPR酶活性测定BH4负荷试验合肥市妇幼保健所新筛中心HPA鉴别诊断分型HPA/PKU/BH4D新生儿期无特异36尿蝶呤谱分析新鲜尿液10ml+加抗坏血酸100mg上清液500ul加入40%TCA50ul,10mgMnO2测定肌酐浓度，0.1NHCL稀释至2-3mg/dl分别注射标准品及待测样本20ul入HPLC,与标准品蝶呤峰面积对照，计算待测标本中新蝶呤(N)、生物蝶呤(B)及B%含量PTPS缺乏：N增高,B极低,B%<10%（97%<5%）

注：N增高，B稍低或正常，B%<10%诊断需谨慎DHPR缺乏：N正常或增高,B增高,B%增高或正常GTPch缺乏：N降低，B降低，B%正常经典型PKU：N、B增高，B％正常合肥市妇幼保健所新筛中心尿蝶呤谱分析新鲜尿液10ml+加抗坏血酸100mg合肥市妇37DHPR活性检测原理高铁细胞色素C(Ferri-Cyt.C)6MPH4NAD

DHPR

q-6MPH2NADH亚铁细胞色素C(Ferro-Cyt.C)主要试剂：Tris-HClpH7.6缓冲液细胞色素C6-甲基四氢蝶呤(6-MPH4)还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)亚铁细胞色素C生成量与DHPR作用下q-6MPH2被还原为6-MPH4的量成正比关系

合肥市妇幼保健所新筛中心DHPR活性检测原理高铁细胞色素C主要试剂：亚铁细胞色素C生38BH4负荷试验血Phe>600mol/L直接BH4(20mg/kg)负荷试验血Phe<600mol/L做Phe(100mg/kg)+BH4负荷试验服BH4前、服后2,4,6,8,24h测定血Phe浓度BH4有反应：BH4服后血Phe下降30％以上所有PAH缺乏性HPA/PKU:20％BH4反应型经典型PKU：大多数无反应轻度PKU或HPA：60-70％有反应，多在8h-24hPTPSD/GTPCHD：服BH4后2-6h，血Phe下降至正常DHPRD：反应多在6－8h后，或无反应合肥市妇幼保健所新筛中心BH4负荷试验合肥市妇幼保健所新39

PKU尿液筛查方法

尿三氯化铁（FeCl3）试验绿色为阳性2,4-二硝基苯肼(DNPH)试验荧光为阳性不适用于新生儿筛查血Phe浓度低者此试验阴性典型PKU此试验阳性枫糖尿病、酪氨酸、组氨酸血症也可阳性

合肥市妇幼保健所新筛中心PKU尿液筛查方法合肥市妇幼保健所40PAH缺乏型PKU/HPA治疗

在蛋白质摄入2-3g/kg.d下血phe浓度>360mol/L(国外报道>420-600mol/L)者均应治疗治疗越早越好（美国生后1周）饮食限制苯丙氨酸摄入是目前治疗PKU的主要方法低/无Phe特殊奶方既提供营养素,又减少Phe的摄入1987、1996年国产低/无Phe奶粉(华夏2号）特殊治疗饮食产品开发：蛋白粉、大米、面粉、饼干、调味料等BH4反应型者：普食，BH4(10-15mg/kg.d)或联合无Phe奶粉治疗合肥市妇幼保健所新筛中心PAH缺乏型PKU/HPA治疗在蛋白质摄入2-3g/kg.41当治疗后4-7天血phe浓度可降至理想范围血浓度降至正常，少量逐步添加母乳或PKU专用食品监测血Phe浓度

治疗初期：q3d,<1y:qw,1-12y:q2w-qm,>12y:q3m维持血Phe在理想治疗范围，避免苯丙氨酸缺乏症定期评价小儿生长发育及智能发育饮食治疗至少至青春发育期，提倡终生治疗

美国、英国、法国、德国等欧洲国家、日本提倡终生治疗高Phe对一些成年患者智能发育仍有影响可有行为、认知、社交、注意力、应急等精神神经发育落后合肥市妇幼保健所新筛中心合肥市妇幼保健所新筛中心42

各年龄患者血Phe控制的理想浓度

年龄（岁）phe浓度（mg/dl）______________