相关常规防范质控

PAGEPAGE12透析相关常规防范知情同意书质控血液透析病人须知血液净化疗知情同意书血透室中心静脉置管知情同意书血透室腹腔穿刺知情同意书胸腔穿刺术知情同意书血透室腹水回输知情同意书血透室尿激酶溶栓知情同意书血透室动静脉内瘘溶栓知情同意书血液净化病历首页血液透析病历血液透析记录单行唐县人民医院血液透析（滤过）治疗记录单血液净化综合评价表急诊透析指征血液透析的适应症血液透析禁忌症血液透析并发症肾衰竭血液透析适应证及禁忌证血液透析的抗凝及抗凝剂的选用血液透析时严重并发症的紧急处理职业针刺伤的防护透析意外的预防和处理规律性血液透析频率及时间血液透析治疗程序及监测血液透析充分性标准及其测定血液透析用水质量控制血透室配液室质量控制血液透析病人须知一、我们认为每个病人都应当得到尊重，同时也希望您应当在每次治疗中发挥积极的作用，以保证治疗的有效性，并有助于提高您的生活质量。如果您对治疗有意见，我们会公正、及时地处理。二、您有权在安静、洁净的环境中进行治疗，您也应该成为环境的保持者。希望您的家人不要在透析过程中进入治疗区，这样会增加您和其他病人的感染机会，分散工作人员的注意力。您的家属或陪伴人员可以在专门的病人家属等候区等待。三、请您积极配合治疗，服从透析中心为您安排的透析时间。我们认为完整地完成每次透析是您治疗中最重要的一个环节。如果由于您个人或社会的原因不得不缩短，您应当在每次治疗开始时告诉您的医生。由于特殊原因，您需要临时改变您的透析治疗时间的安排，请提前一天与我们取得联系并得到认可。四、透析中心不鼓励您携带贵重物品进行治疗，如果带来应自己妥善保存。在血透中心不允许使用私人电器产品，因为这可能会影响透析机的正常工作。五、血液透析成本昂贵，为了维持血透中心的正常运作应按时付清透析费用。六、血管通路(包括深静脉导管和动静脉内瘘)是您的生命线，您应该象爱护自己生命一样爱护它们。对于深静脉导管您应该保持局部的清洁，尽量减少插管处肢体的屈曲，注意固定的缝线有无脱落，导管有无滑出。对于动静脉内瘘，每次治疗前您应该洗手，提醒护士经常更换注射位置，治疗结束后压迫的压力要适当，注意瘘管有无震颤。在透析间期应该禁止在内瘘上进行注射、抽血。瘘管一侧肢体应该避免压迫，包括测量血压。加强手臂锻炼，使血管扩张充盈，可以使您的瘘管更适合血液透析。七、为了使您有更好的生活质量，您应自觉地控制每日摄入的钠盐和液体总量。在透析间期，您的体重每天增加不宜超过1公斤;要达到这个目标，您除了要控制水分的摄入外，更重要的是尽量少吃盐，包括在做菜时放入的盐、酱油、味精以及食品中原本就含有的盐。请禁止使用代盐，因为其中含有钾。八、患者的营养膳食原则是充足的热量，高蛋白质饮食。充足的热卡能维持您的体重和肌肉量，我们推荐您至少每天每公斤体重摄入35千卡的热量来维持目前的体重。蛋白质是机体组织生长、维持和修复所需要的。每天每公斤体重1.2克蛋白质是比较合适的摄入量，您可以根据您的口味来安排每天的饮食。另外，血液透析可能会使您的微量元素丢失，您应该予以补充。含有较多钾的水果如桔子、西瓜等，要限制食用。九、对于血透病人，我们鼓励您重返工作岗位，您可以略微改变您的工作，使工作的压力更小些。我们也推荐您进行适当的锻炼以增加您的体能，而且还可以减少焦虑，提高您的自信心。十、本须知仅提供您基本的血透知识，为了提高您的生活质量，您应该经常学习有关的知识或向我们工作人员询问。希望通过您的配合以及我们工作人员的努力，您在本中心不仅仅得到了疾病的治疗，而且能重新树立战胜疾病的信心。血液净化治疗知情同意书姓名性别年龄科室病区床号住院号诊断身份证号地址电话号码血液透析过程中及透析后可能发生的意外及并发症等风险：1、透析失衡，电解质酸碱平衡紊乱：头疼、恶心、呕吐、热源反应等，病情严重者可能出现低血压、心律失常、晕厥、昏迷、心力衰竭、心肌梗塞、心律失常，脑血管意外。2、透析管道破裂，透析器漏血，造成出血、空气栓塞、凝血、失血等。3、因透析需使用抗凝剂，可使原有的出血情况加重。如已有出血倾向者，需无抗凝剂透析，极可能出现透析管路凝血，造成失血和无法继续透析。4、反复接触血源或其它原因可能感染某些传染病如各种肝炎、爱滋病、梅毒等。5、发生过敏反应、瘘管阻塞，感染、出现肝损，肾性骨病，消化道疾病等。6、透析病人应定期进行透析，如患者不及时透析，将加重尿毒症病情，严重者危及生命。7、部分病人因为出血倾向、活动性出血或手术后需要减少肝素使用剂量、或使用低分子肝素抗凝或其他特殊的抗凝方法，可能会造成体外凝血，体外循环的血液不能回输体内，造成部分血液丢失。8、尿毒症（包括急性和慢性肾功能衰竭），病情危重，累及全身各器官。目前，血液透析是治疗尿毒症的方法之一，对慢性肾衰患者仅能延长病人生命，不治疗原发病。9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等上述情况，医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对可能的透析风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及发症，并全权负责签字同意透析治疗。医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。患者（受委托人）签名：与患者关系：经治医师签名：谈话日期：年月日此件一式二联，一联存病历，一联存血透室姓名性别年龄科室病区床号住院号地址身份证号诊断插管日期进行中心静脉置管术，可能发生的意外及并发症等风险：1、麻醉意外。2、损伤穿刺的血管造成（大）出血、血肿、动脉瘤、凝血及血管栓塞，可引起低血压、休克，危及生命。3、穿刺过程中损伤周围组织（包括临近的动脉、神经、胸膜、肺等）而出现相应的症状，甚至造成血气胸、休克及心跳、呼吸骤停，必要时需要手术治疗，严重者危及生命。4、穿刺管脱出或管内凝血造成血流量不足而影响透析效果或不能继续透析，以至需要重新插管。5、继发感染（留置管周或管内感染、败血症等）。6、穿刺失败。7、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。上述情况，医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对可就的置管风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及发症，并全权负责签字同意手术治疗。医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。患者（受委托人）签名：与患者关系：经治医师签名：谈话日期：年月日此件一式二联，一联存病历，一联存血透室行唐县人民医院血透室腹腔穿刺知情同意书姓名性别年龄病历号诊断一、腹腔穿刺的目的：1.明确诊断2.了解病情程度3.指导治疗4.减轻压迫症状二、腹腔穿刺术可能发生的情况:麻醉意外损伤腹腔内脏软组织损伤血腹继发感染疼痛、呕吐穿刺失败其他上述合并症系医生在操作过程中可能会出现的一些意外情况，但有的后果很严重，万一出现，医院保证给病人全力救治，治疗和抢救的费用由病人负担。医师：签字日期：3．患者意见我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我愿意接受该手术并自愿配合医生进行必要的相关医疗行为。患者签字：签字日期：4．家属（或法定代理人）意见我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我同意医生对患者进行该手术并进行与此相关的必要的一切医疗行为。因患者病情所需，我代表患者及家属在此签字，并承担一切与此相关的法律责任。家属（或法定代理人）签字：与患者的关系：签字日期：年月日行唐县人民医院医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名性别年龄病历号签署日期疾病介绍和治疗建议：医师已经告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气、可有咳嗽，但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、发绀、冷汗、脉快、虚脱，甚至有心律失常、意识不清。胸腔穿刺术的目的是：穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；减轻和预防胸膜粘连、增厚；减轻肺不张。术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40%-70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后可能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。操作潜在风险和对策：医师告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关操作的具体内容及其他特殊问题。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中与术后出血、渗液、渗血；eq\o\ac(○,7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；eq\o\ac(○,8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；eq\o\ac(○,9)肺水肿；eq\o\ac(○,10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；eq\o\ac(○,12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。医师陈述：我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。医师签名患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。患者签名如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系行唐县人民医院腹水回输知情同意书姓名性别年龄岁病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我有，需要在局麻下进行。腹水是肝硬化、肾病综合征、糖尿病肾病等低蛋白血症常见症状之一，由于大量腹水的压迫，患者可出现呼吸、循环、消化等系统的功能障碍，导致肝肾综合征、腹腔感染等并发症的发生。部分患者经限水、限钠、利尿、补白蛋白等治疗效果欠佳。腹水回输的目的是：1.将腹水体外浓缩后回输到病人体内，防止大量排放腹水所造成的相关副反应，如蛋白质的大量丢失、电解质紊乱及肝性脑病等。2.治疗难治性腹水，缩短住院时间。手术潜在的风险和对策医生告知我如下腹水回输可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可于我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解如何手术麻醉都存在风险。我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：穿刺部位局部感染、腹水感染或败血症；麻醉意外、麻醉药过敏；穿刺部位局部血肿；心血管系统症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；穿刺及留置管失败；术中术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等可能导致治疗终止；穿刺损伤肠管，穿透肠管导致感染性腹膜炎；穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；治疗接受后腹水复发或腹水感染；治疗过程中血压下降或休克；其他可能发生的无法预料或不能防范的并发症。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。患者签字：家属（或法定代理人）签字：与患者关系：日期：患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整；我理解我的治疗需要多位医生共同进行；我并未的到治疗百分之百成功的许诺；我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险，一旦发生风险和意外，医生会采取积极应对措施。医生签字：签字日期：年月日行唐县人民医院尿激酶溶栓知情同意书姓名 性别 年龄 床号 住院号 工作单位/家庭住址：联系电话：诊断：患者血液透析通路流量不畅，需进行尿激酶溶栓治疗。溶栓治疗可能有以下并发症：出血倾向，局部血肿，多轻微，严重者可致脑出血。过敏，过敏性休克。可出现头痛、恶心呕吐等药物不良反应。溶栓可能导致栓子脱落，引起栓塞等，严重者可导致死亡。其他以上药物副作用严重者可致残甚至导致死亡，敬请患者及家属理解如同意上述治疗请签字：姓名 与患者的关系 签字日期：医师签字日期：行唐县人民医院动静脉内瘘溶栓知情同意书门诊号住院号记录日期年月日姓名性别年龄岁诊断：口左前臂口右前臂动静脉内瘘血栓栓塞栓塞时间溶栓时间评价：需接受动静脉内瘘溶栓治疗注意：因该操作需要应用尿激酶，可能出现以下并发症，严重时可危及生命，现告知如下，请您仔细阅读，给与理解并签字：口局部出血口组织损伤口血肿口栓子脱落，栓塞其他脏器口溶栓失败口重要脏器出血口其它患者签名：患者（受委托人）签名：与患者关系：经治医师签名：谈话日期：年月日此件一式三联，一联存病历，二联存血透室行唐县人民医院病历首页首次治疗日期医保卡号住院号透析号合并症或并发症姓名性别□男□女身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□现住址（详填）省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）邮编户口地址（详填）省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）邮编电话手机E-mial@工作单位地址省（市）路号干体重血管通路抗凝剂日期体重（kg）日期名称日期种类传染病登记日期名称肿瘤登记日期名称过敏反应日期药物名称血液透析治疗方案调整治疗频率调整日期治疗方式调整日期透析液钙浓度调整日期每周1次单纯HD每周2次HD+HDF每周3次HD+HF其他（）行唐县人民医院血液透析病历姓名：住址：性别：起始血液净化日期：年龄：记录日期：主诉：病情经过：既往史个人史：家族史：体格检查T:P:R:BP实验室及器械检查血常规（年月日）：Hbg/L，WBC/L，PLT：/L凝血四项：PTSAPTT:STT:SFIB:mg/dl肝炎病毒血清标志物（年月日）：HBV抗HCVHIV梅毒抗体（年月日）：初步诊断：行唐县人民医院血液净化室透析记录单第次透析透析编号透析器型透析床位号姓名性别年龄（）门诊急诊内科其他（）体温血管通路类型血压脉搏透析方式HDHDFHF高通量HD透析时间肝素首剂追加低分子肝素名称剂量用法干体重kg透前体重kg上次透后体重kg拟脱水kg透后体重kg实际脱水kgHF或HDF设置□前置换□后置换置换液流速500ml/min血流速ml/min置换液总量L透析液流速500ml/min透析处方Na138K2.0Ca1.5HCO335机温36℃治疗□可调钠□单超□其它总结：时间病情摘要及临时医嘱医生执行时间护士血液透析监测记录时间血压心率血流速静脉压跨膜压电导率温度已脱水/脱水速率透析器/管路情况责任护士核对护士血管通路情况：通路出血良好/欠佳/不畅。插管是正向/反向使用，其出口良好/发红/化脓/脱线，不需要处理/已经换药/已经固定，半永久性中心静脉置管的cuff下缘距离皮肤出口处约为cm。内瘘穿刺点据瘘口cm，顺/逆血流，穿刺针数。内瘘有/无震颤减弱/出血/瘀斑/血痂/血管瘤/发红/感染。其它。透析机运转情况工作正常/不正常，描述：，已通知工程师。透析器凝血分级C/P/±/+/++/+++/++++透后用药：左卡尼汀:促红素:蔗糖铁: 护士签名医生签名日期年月日行唐县人民医院血液透析（滤过）治疗记录单姓名：病历号：透析前情况治疗日期年月日病情评估T℃P次/分R次/分BP/mmHg治疗时间小时血流量ml/min透析液流量ml/min置换量ml/min机温℃干体重Kg透前体重Kg上次透后体重Kg超滤总量ml治疗模式HD□HDF□HF□UF□其他透析（滤）器透析机号透析液成份钠mmol/L钙mmol/L钾mmol/L碳酸氢根mmol/L肝素钠首剂mg追加mg低分子肝素剂量。平时用药：透析用药：左卡尼丁：促红素：时间病情摘要临时医嘱医生执行时间护士治疗记录时间血流量ml/min静脉压mmHg置换液ml/h超滤率ml/h超滤量ml心率次/分呼吸次/分血压mmHg症状及体征处理及医嘱护士透析后情况实际治疗时间小时实际超滤总量mL透后体重Kg体重下降KgT℃P次/分R次/分BP/mmHg透析器分级治疗小结：。上机护士核对者下机护士医生行唐县人民医院综合评价表姓名：性别：年龄：透析病历号：年月日一般情况精神症状：□抑郁□焦虑□其他生活自理能力：□能自理□需要辅助□完全依赖睡眠质量：□良好□一般□差饮食情况：□良好□一般□差体力情况：□良好□一般□差尿量：□无□有ml/d大便：□正常次/日□腹泻□便秘临床情况临床症状：□头痛□头晕□失眠□乏力□少尿□无尿□心慌□胸闷□气促□纳差□骨疼□恶心□呕吐□抽搐□皮肤瘙痒体征：BP：/mmHgHR次/min，水肿：□无□有部位：双肺有/无异常□心界扩大□心包摩擦音□心脏杂音体重：Kg透析间期体重增长Kg，占干体重的%尿素清除指标：KT/V血常规：WBC×109/L，RBC×1012/L，Hbg/L，PTL×109/L血生化：ALTU/L，ASTU/L，TPg/L，ALBg/L，TCHmmol/L，TGmmol/LBUNmmol/L，Scrμmol/L，UAμmol/L，FBGmmol/L，HG3-，K+mmol/L，Na+mmol/L，Ca2+mmol/L，P+mmol/L，血PTH：pg/ml心脏彩超及左心功能测定：骨密度：其他：血液净化方案透析频率：□次/周□有无改变透析频率透析时间：□小时/次□有无改变透析时间透析方式：□HD□HF□HDF□CRRT□序贯透析□血浆置换□血浆吸附□血液灌流□免疫吸附□有无改变透析方式血管通路：□内瘘部位□直接穿刺部位□临时导管部位□长期导管部位目前血管通路评价：□正常□狭窄□堵塞□有无改变血管通路透析器：型号，面积m2□有无更换种类抗凝剂：□普通肝素剂量□低分子肝素剂量□其他剂量尿素清除指标：KT/V总评持续改进计划医师签字：急诊透析指征1、高血钾症：血清钾＞70MMOL/L，无尿。2、严重左心衰竭：呼吸困难不能平卧，需吸氧，咳粉红色泡沫样痰；3、严重酸中毒：COCP＜20MMHO、PH＜7.2，严重电解质紊乱，保守疗法不能纠正者。4、药物中毒深昏迷者，并已在急诊洗过胃、下尿管者；5、符合上述条件者，请注意以下事项：1）急诊透析费1000－2000元左右，（含全新透析器、管路）；2）血液灌流费2000－3000元左右，（含碳肾、管路）3）透析前请化验：血色素（＞5.5G%）、血小板、出凝血时间、血型；4）急诊透析时间一般不超过3小时，高血钾征除外；5）门诊病人必须通过急诊室；6）病人血压稳定，高压100－90MMGH以上，低压70MMGH以上。血液透析的适应症一、急性肾功能衰竭1）高分解代谢者（BUN每日上升25以上）立即进行。2）无尿（小于100ML/日）或少尿（小于400ML/日）者48小时以上，体重增加20KG/日。3）尿素氮BUN＞80MG/DL4）血清肌法SCR＞8MG/DL5）血钾K＞6.5MEQ/L6）二氧化碳结合率CO2CP？＞15MEQ/L7）有明显浮肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、燥动、意识障碍者。二、慢性肾功能衰竭1）内生肌法清除率CCR小于或等于10ML/MIN（糖尿病患者小于或等于15ML/MIN）。2）血清肌法SCR大于或等于8－10MG/DL。3）尿素氮BUN大于或等于80－100MG/DL血液透析禁忌症相对禁忌症1）老年高危患者，不合作的婴幼儿。2）严重出血或严重贫血。3）严重的低血压及休克。4）严重心脏病所致的心衰和肺水肿。5）肿瘤等全身疾病的晚期所致的肾衰。6）精神不正常不能合作者。血液透析并发症透析疗法的医学并发症：低血压、高血压、心率失常、失衡综合症、发热、头痛、恶心、呕吐、肌肉痉挛、急性溶血、呼吸困难、意识丧失、全身抽搐、精神异常、皮疹和瘙痒。一、慢性肾衰竭(简称CRF，下同)血液透析适应证一般在病人肌酐清除率(简称Ccr，下同)降至l0ml/min左右时即应开始进行血液透析，糖尿病病人宜适当提早，当Ccr小于l5ml/min时开始透析。其它的参考指标为：血尿素氮≥28.6mmol/L(80mg/dl)。血肌酐≥707.2µmol/L(8mg/dl)。高钾血症K≥6.5mmol/L。代谢性酸中毒HCO3≤16.74mmol/L。有明显水潴留体征(严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭)。有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。二、急性肾衰竭血液透析适应证基本同CRF。急性肾衰竭诊断确立，少尿或无尿二天以上;血肌酐≥442µmol/L(5mg/dl);或存在高分解代谢(每日血尿素氮上升l0mmol/L以上，血肌酐上升177µmol/L以上或血钾上升1~2mmol/L以上)。三、血液透析相对禁忌证1、休克或收缩压低于10.7kPa(80mmHg)者。2、有严重出血或出血倾向者。3、严重心肺功能不全包括心律失常、心肌功能不全或严重冠心病者。4、严重感染如败血症，或有血源性传染病者。5、不合作的病人。对上述情况的病人进行血液透析具有相当的风险，原则上不予透析;如病人不进行透析将加重尿毒症，即刻有生命危险，则由透析医师决定是否进行透析。血液透析的抗凝及抗凝剂的选用一、血液透析的抗凝监测指标1、实验室监测常用的有全血（应采自透析器动脉端血）部分凝血活酶时间（简称WBPTT，下同）、活化凝血时间（简称ACT，下同）、和试管法凝血时间（简称LWCT，下同）。血液透析时的凝血时间目标值应控制在合适范围，见下表。血液透析时的凝血时间目标值ACTINFS基础值常规肝素法边缘肝素法血液透析中血液透析结束时血液透析中血液透析结束时WBPTT60-85秒+80%（120-140）+40%（85-105）+40%（85-105）+40%（85-105）ACT120-150秒+80%（200-250）+40%（170-190）40%（170-190）40%（170-190）LWCT4-8分20-309-169-169-16临床监测临床上主要通过了解病人既往肝素用量、动态观察透析过程中静脉压及透析器和透析管路有无凝血块等方法监测血液透析时抗凝情况。二、血液透析的抗凝方法(一)一般采用普通肝素常规抗凝法1、凝血时间目标值(1)血液透析过程中，维持WBPTT或ACT在基础值的180%。(2)血液透析结束时，降至正常140%，以防止血液透析结束后穿刺部位出血。2、肝素给药方案(1)持续给药法a．首次剂量通常可给2000U，内瘘静脉端一次注入。b．维持剂量约1200U/小时，血路动脉端持续以肝素泵输入。c．必要时监测凝血指标，以维持相应的目标值。d．血液透析结束前0.5小时停止输入肝素。(2)间歇给药法a．首次剂量4000U，内瘘静脉端一次注入。b．维持剂量，每小时监测凝血指标，如WBPTT或ACT低于基础值的150%或LWCT低于20分钟，则追加剂量1000~2000U，30分钟后复查凝血时间。c．血液透析结束前1小时停止输入肝素。(二)根据病人有无出血或出血倾向，可使用普通肝素小剂量或局部体外应用、甚至无肝素透析的方法。其他还有低分子肝素抗凝等方法。血液透析时严重并发症的紧急处理

概念：指透析过程中较快发生的、严重时可直接威胁患者生命的并发症。一、失衡综合征：透析过程中或结束后神经精神异常为主的症候群。

1、原因：透析治疗将血液中代谢产物迅速清除，但脑组织、脑脊液中尿素及其他物质受血脑屏障限制，浓度下降较慢，由此形成血浆及脑脊液间渗透浓度差，造成水分快速进入脑组织使颅压升高。

2、临床表现：轻者主要为头昏、头痛、恶心、呕吐，重者可有肌肉阵挛、意识障碍，甚至死亡。

3、防治：

1）首次透析时间短于3小时，BUN下降30%为宜；

2）提高透析液钠离子浓度至140-142mmol/L，必要时可升至145mmol/L；

3）50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速静滴；

4）对症处理。二、心血管并发症：发生率、死亡率高，处理困难

1、低血压：常见，发生率30%左右；

1）常见原因：

①有效血容量减少：超滤过多过快、透析液钠浓度偏低、贫血、低蛋白血症；

②血管舒缩功能减弱：降压药的使用、醋酸盐透析、血管硬化、透析液温度过高；

③心脏功能减退：心衰、心率失常、尿毒症性植物神经病变、冠心病、心肌病、β-受体阻滞剂的使用、心肌淀粉样变。

2）不常见的原因：

a、心包填塞：如心包炎；

b、心肌梗塞；

c、出血；

d、败血症；

e、过敏、溶血；

f、空气栓塞。

3）防治：

a、适当的超滤：每次超滤<4-5%的体重，且不要低于干体重，要求病人体重增加<1KG/日，使用容量超滤控制透析；

b、透析液钠水平不应低于血钠水平，必要时使用可调钠透析；

c、有低血压倾向者透析前不用降压药物，透析后再使用；

d、治疗则可使用血浆、人血红蛋白，补充等渗或高渗液体；

e、必要时用升压药及缩血管药；

f、低温透析。

2、心力衰竭：透析过程中发生心衰少见

(1)原因：a、高血压

b、心脏扩大、心肌肥厚

c、重度贫血

d、急性心梗

(2)防治:a、高血容量:单纯超滤1.2-2.0L/小时，

b、非容量负荷过重者：中止透析

3、心包炎：这里指透析中突然发生，而非一般尿毒症性心包炎，严重者可出现心包填塞而致死

（1）、原因：原发病+肝素化

（2）、治疗：a、终止血透

b、心包穿刺

c、转腹膜透析

4、高血压：这里指透析中发生的血压升高，而非尿毒症病人原有的高血压。

（1）原因：

a、透析液钠浓度较高；

b、失衡综合征颅内压升高；

c、EPO使用贫血纠正后；

d、精神紧张、焦虑；

e、水处理故障而致硬水综合症；

f、超滤后引起肾素水平升高；

（2）、防治：

a、患者限钠摄入；

b、透析液钠浓度控制在接近血钠水平，一般不高于140mmol/L；

c、调整超滤，必要时可行单纯超滤

d、药物治疗：同一般高血压治疗

5、脑出血

（1）原因：

a、长期高血压、血管硬化

b、血压控制不好

（2）防治：

a、积极有效地控制透析间期的高血压；

b、调整超滤量及减少肝素使用，特别是透析结束后血压反而升高者；

6、严重心律失常：多为传导阻滞，严重者可有心跳骤停

（1）、原因：高钾血症、心梗等

（2）、防治：

a、纠正酸中毒：补5%碳酸氢钠溶液

b、补充钙剂拮抗：10%葡萄糖酸钙静注

7、心搏骤停

（1）原因：

a、高钾血症

b、心包填塞

c、严重低血压无法纠正

d、心力衰竭、急性肺水肿、心肌梗塞

e、脑出血、脑疝

f、空气栓塞

（2）、防治：

a、加强观察，原有心脏扩大、高钾血症等的高危透析病人特别注意；

b、发生时立即终止透析，并按心肺复苏术给予救治；三、透析器首次使用综合征：血透时因使用新的透析器而发生的一组症候群

1、原因：

a、第I型：过敏反应型-对环氧乙烷过敏

b、第II型：非特异型-原因不明

2、临床表现：

a、第I型：透析后数分钟-30分钟内发生，呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停，轻者为皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻；

b、第II型：透析后数分钟--1小时内发生，胸痛、伴或不伴有背痛，多不严重；

（3）、防治：

a、新透析器使用前用生理盐水充分冲洗，有病史者改用γ射线消毒透析器；

b、发生后轻者可用皮质激素静注及使用抗组胺药，严重者要同时立即终止透析；

c、第II型者多可自行缓解；四、急性溶血：较少见

（1）、原因：a、透析机故障导致透析液温度过高或透析液渗透压过低

b、水处理机故障致透析用水中氯胺过高

c、输入不相容血型或抗体的血液

d、透析膜破裂

(2)、临床表现：呼吸困难，背痛，粉色血浆或静脉回路呈红葡萄酒色，红细胞压积明显下降

（3）、防治：a、停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回输

b、去除病因

c、静注皮质激素

d、补生理盐水，输洗涤红细胞

e、必要时行血浆置换治疗五、出血

（1）、a、原发病：多发性骨髓病，S.L.E，高血压

b、肝素化

（2）、临床表现：消化道、皮肤黏膜、心包、颅内等出血

（3）、防治：a、原发病的治疗

b、中和肝素：鱼精蛋白静注，按1：2给药

c、使用低分子肝素或无肝素透析六、空气栓塞

（1）、原因：a、多为透析机空气检测故障，且在泵前输注液体或输血，而液体或血液已输注完毕时

b、透析结束时回血不慎

（2）、临床表现：a、有上述原因存在

b、轻者无特殊意义

c、重者呛咳、气促、胸闷、紫绀、心脏骤停体静脉系统，也可有脑梗塞的表现脑静脉系统

（3）、防治：a、加强临床观察，谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态；

b、发生后立即阻断静脉回流，吸纯氧，患者取左侧卧位，且头低脚高，严重者可行心房穿刺抽气；

七、发热

（1）、原因：a、感染性：系由透析器具/透析液被病原体污染引起；

b、非感染性：较常见，多为残余消毒液（福尔马林）或变性蛋白残留等引起，少数有透析温度过高，输血反应，超滤过多；

（2）、临床表现：

感染性：畏寒、发热症状重，持续时间长，一般发生于透析后1小时以上；

非感染性：一般出现于透析开始后1小时内，经处理后缓解较快；

（3）、防治：a、复用透析器及管路严格消毒，按程序进行，使用前冲洗充分；

b、严格无菌技术，恰当设定透析液温度；

c、发生后要先明确原因，若为非感染性热源反应，发热后可予皮质激素/抗过敏药物治疗；

d、确定为感染性发热，则立即停止透析，透析器引出液或排除的血液行细菌培养，并行抗感染治疗；

e、对症处理；八、肌肉痛性痉挛

（1）、原因：确切原因不明

a、不恰当的超滤过快、过多，透析后低于干体重；

b、低钠透析（透析液钠浓度<135）、低钙透析（透析液钙浓度<3.0）；

c、低血压。

（2）、临床表现：下肢多见，表现为肌肉组织痛性痉挛

（3）、防治：a、及时变换体位

b、调整超滤率，降低血流率

c、补充高渗液体（10%NaCl，50%GS）

d、局部按摩及热敷九、腹痛

（1）、原因：a、快速或过度超滤后致消化道缺血；

b、其他疾病存在：胆囊炎/胰腺炎、消化性溃疡等；

(2)、防治：a、有上述病变者对症治疗

b、血压下降则予补液、腹部热敷职业针刺伤的防护一、规范操作行为护士在进行各项护理操作时应严格执行医疗护理操作常规和消毒隔离制度，执行全面性防护措施，在操作行为上，预防针刺伤应注意以下几个方面:①不要双手将针帽套回针头，一定要套回时，请用单手去套;②及时将用过的针头或锐器扔进锐器盒或耐刺的锐器中，容器外表应有醒目的标志;③执行注射、抽血时应戴手套;④禁止徒手分离污染过的针头和注射器，禁止直接传递锐器物;⑤手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己。二、使用安全器具建议使用具有安全装置的医疗护理用具，如安全注射器、安全输液器、安全留置针、无针密闭输液连接系统等三、完善防护措施提供随手可得的符合标准的锐器物收集器，具有防渗透、防刺破、带盖密闭收集器，创造安全的环境，提供安全的用具。四、护士针刺伤的处理当被一般病人针刺伤后，应立即从近心端向远心端挤出数滴血液;②用肥皂水清洗伤口并在流水下冲洗受伤部位5分钟;③用2%碘酊、75%乙醇消毒伤口;④被乙型病毒性肝炎表面抗原阳性、丙型病毒性肝炎表面抗原阳性病人的血液、体液污染的锐器刺伤后，要在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体。若被刺伤者以上两种抗体阴性，则应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，并同时注射乙肝疫苗按1个月、3个月、6个月接种。⑤被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，必须立即报告医务科和院感科进行登记填表。同时在刺伤后24小时内抽血查HIV抗体，定期做血清学监测，于刺伤后第4周、第8周、第12周及6个月监测HIV抗体。透析意外的预防和处理一、血液透析管路脱落接管松脱会发生血液透析管路脱落，引起失血甚至发生休克。较易发生松脱的地方是管路接头处。固定管路时，应留有给病人活动的余地。二、透析膜破裂1、处理原则:透析膜一旦破裂导致透析器漏血，需立即更换新透析器或终止血液透析。2、预防措施:严格遵守透析器加压试验常规操作，密切注意透析管道的通畅度，常可防止或降低透析申透析膜破裂的发生率。三、管道或透析器内凝血1、病人低血压时间过长、血流缓慢或肝素化不足时，静脉端驱气器中纤维素析出，渐渐发生血液凝固。有时凝血起因于动静脉瘘的阻塞等。2、处理原则:发生凝血后要仔细分析原因，如遇到有高凝倾向的病人，要去除其诱因，增加肝素用量。规律性血液透析频率及时间规律性血液透析频率及时间取决于病人残余肾功能、身高、体重和营养等因素，也与血流量、透析液流量及选用透析器的清除率有关。一、为达到充分透析，透析方案中每次透析的尿素清除率(Kt/V，下同)应达1.2~1.3或尿素下降率(URR，下同)达65~70%。二、透析方案1、原则上每周2次透析。为保证透析的充分性，每次血液透析时间应不少于5小时。残余肾功能>5ml/min、身材小的血液透析病人的每次透析时间可适当缩短。2、部分病人因身体状况等特殊原因难以维持5小时透析的，可适当缩短每次透析时间，并相应增加透析次数，但应在病史中做好相应的分析和记录。一、新病人血液透析前准备新病人首次血液透析前需建立血管通路(动静脉内瘘，中心静脉留置导管等)，对病人和家属进行相关事项告知，并签署血液透析医疗风险细情同意书(见附件六、七)。二、每次血液透析治疗程序及质控要求(一)血液透析开始程序1、开机原则:先开水源，后开电源。2、连接、安装并预充透析器和透析管路(对复用的透析器和透析管路应查对消毒日期、病人姓名)。3、调节透析机各项报警指标的范围。4、准备好病人的动静脉血管通路。5、透析前应了解病人的病史、病情，以及血管通路是否通畅，抗凝剂使用情况，有无并发症等，特别注意心、肺功能及有无出血情况，并作必要的体检(如体重、血压、脉搏、体温等)。(1)体重:透析前体重应与病人上次透析后体重和干体重比较,了解透析间期体重增加程度，以确定透析的超滤量。(2)血压:通常上午透析的高血压病人，停服早晨一次的降压药;下午透析的病人，停服中午一次的降压药;但如个别病人在停止降压药物后发生严重血压上升，则不能停药。(3)体温:透析前发热者应仔细寻找感染灶，要特别注意血管通路有无感染的征象。(二)血液透析治疗程序1、将病人动静脉血路与透析器动静脉血路连接，开始透析。2、按医嘱确定病人的透析处方(1)血流量:根据病人血液通路、心功能情况及透析要求，由慢到快地调节病人血流量，一般为200ml/min~300ml/min。(2)透析液流量:一般为500ml/min。(3)肝素抗凝剂量:(详见第四章)。(4)确定超滤量:根据体重改变、临床症状和体征。(5)确定超滤率;根据病人所需超滤量、透析时间和静脉压。(三)血液透析治疗中监测要求1、关注透析机上的各项报警指标，及时纠正各种异常情况，使治疗顺利进行。(1)血液透析管路监视系统的监测:包括静脉压及动脉压监测,如发生异常应及时寻找原因，给予处理。(2)透析液监测系统的管理。a.透析液浓度:透析液浓度一般超过设定电导值±3%~5%机器就会报警。b.透析液的温度控制装置。c.漏血检测器:当有血液渗入透析液区，检测器就会发出漏血警报。d.透析液负压监测。e.透析液的流量监测。(3)抗凝情况监测。2、及时发现并处理治疗中的各种并发症。3、透析中病人生命体征监测(1)通常透析中每小时测一次血压和脉搏，密切观察血压变化。因低血压症状因人而异，甚至无先兆症状而血压已降到危险水平。(2)密切注意病人神智情况，有无恶心、呕吐、心慌及心绞痛等状况，有无发冷、发热等致热源反应等。4、及时、完整作好透析记录。(四)血液透析结束程序1、透析结束前0.5-1小时停用肝素(根据肝素给药方案)，并继续对透析机上各种参数进行监测。2、关闭血泵，用止血钳或管路夹将管道动脉端夹紧，拔出动脉端穿刺针头接上生理盐水，开启血泵，泵入生理盐水约500ml左右，将透析器及透析管路中血液返回病人体内(一般不推荐用空气回血)，关闭血泵，用止血钳或管路夹将管道静脉端夹紧，拔出穿刺针头。3、回血结束，拔出穿刺针，并立刻压迫止血5~10分钟，压力要适中，要既不完全阻断血流而又不使其出血。4、将复用的透析器和透析管路送复用室处理(见附件三)，将不复用的透析器和透析管路进行毁形消毒后按规定程序处理。5、相应监测要求(1)测体温、血压、心率，并作好记录。(2)结束时应注意透析后体重是否达目标值。(五)血液透析结束后冲洗、消毒等程序1、将透析液的管道接头连接在透析机的短路接口上。2、透析机的冲洗和消毒:吸反渗水→吸入柠檬酸→反渗水→次氯酸钠→冲洗→关机。3、关机后，关电源，最后关水源。擦洗机器表面灰尘和污迹。4、作好床单、床位的处理及消毒、血液透析室环境和空气消毒、废弃的透析用品及其他医疗用品的消毒。5、应每周用福尔马林消毒透析机一次。(六)血液透析结束后病人管理1、测病人血液透析