《中国甲状腺疾病防治指南》第二部分解读

甲状腺疾病是内分泌系统最常见的疾病之一，严重影响大众健康，消耗医疗资源，需要政府部门与医学界给予共同的关注。随着现代医疗模式向标准化同质服务的转化，实施甲状腺疾病的规范化诊治是国际临床内分泌学界的普遍趋势，也是我国临床内分泌代谢病学界长久的期望。诊疗指南的制定与推广，对于规范和提高我国甲状腺疾病的临床诊治水平，保障国人甲状腺健康具有重要意义。

自2005年10月开始，中华医学会内分泌学分会组织了全国17位内分泌代谢科专家以及2位核医学专业的教授，经过编委会全体成员的多次学术研讨与认真修改，于2007年4月发布了《中国甲状腺疾病指南》（以下简称指南）的第一部分，重点涉及到甲状腺疾病实验室及辅助检查、甲状腺功能亢进症与甲状腺功能减退症三个内容。2008年4月，指南的第二部分得以完成，并出版发行，这一部分包括碘缺乏病、甲状腺炎和甲状腺结节三个方面。

《指南》遵循实用性、公认性、先进性与实效性的原则，吸收欧美国家近年来出版的甲状腺疾病指南、权威教科书、循证医学文献的精华，结合我国甲状腺领域的研究进展，既适应临床工作的需求，又反映了本领域的最新进展和客观评价，对指导广大内分泌代谢科医生以及内科医生的规范化临床实践具有重要意义。本文重点解读《指南》的第二部分。

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《指南》明确了碘营养状态的判断方法以及适碘饮食的必要性

碘是人体必需的微量元素，为甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一。甲状腺为合成生理需要的甲状腺激素对碘的基础需要量是60μg/天。要消除碘缺乏病的全部症状,每天需要补充碘100μg。因此,世界卫生组织（WHO）、联合国儿童基金会(UNICEF)和国际防治碘缺乏病委员会（ICCIDD）提出了人类碘摄入量的推荐供给量标准，即6岁以下儿童每日90μg，6－12岁者，每日120μg，12岁上以及成人，每日150μg，妊娠哺乳期妇女，需要量则增加到200μg/日。

判断碘营养状态有四个指标，即尿碘中位数（MUI）、甲状腺肿患病率、血清甲状腺球蛋白（Tg）水平和新生儿全血TSH＞5mU/L的比例。鉴于尿碘的排泄与碘摄入量密切相关，故UMI是反映碘摄入量的最佳指标。对于新生儿，尤其是高危新生儿，建议性全血TSH测定，采自足跟血，使用纸片测定法。

碘元素是人体不可缺少的营养物质，碘超量与不足都会导致一系列疾病，由于缺碘而造成的障碍统称为碘缺乏病（IDD）。因此，适碘饮食具有十分重要的意义。人体碘含量是否适宜，观察指标之一就是MUI，一般而言，MUI在100－199µg/L之间属于碘适宜状态（碘足量），小于99µg/L为为碘不足，低于20µg/L系重度碘缺乏。假如MUI大于300µg/L，则属于碘过量，容易引起碘甲亢（IIH）以及自身免疫性甲状腺疾病（AITD），MUI在200－299µg/L之间为碘超足量，会导致碘甲亢患病率的增高。

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《指南》重申了碘缺乏病的流行特征与防治措施

IDD是一种严重危害人类健康的疾病。尽管许多国家都实施了全民加碘盐的政策，但IDD的流行现状仍然让人担忧。1960年WHO首先提出地方性甲状腺肿是全球性疾病，1990年，ICCIDD报告，全世界有15.72亿人口（占世界人口28.9%）生活在碘缺乏地区，6.55亿人口患甲状腺肿，克汀病人群达1120万，4300万有不同程度的智力障碍。我国的情况更不容乐观，1970-1980年我国碘缺乏病的全国性的普查结果表明，全国29个省、市、自治区存在碘缺乏病、病区人口4.25亿，全国1762个县有碘缺乏病,累计查出地方性甲状腺肿3500万，克汀病25万。

IDD患者各年龄组都可以表现为甲状腺肿、甲减（包括亚临床甲减）、脑功能损伤和对核辐射的易感性增加；成年人表现为结节性甲状腺肿、碘甲亢；儿童则表现为智力和身体发育迟缓、新生儿甲减；发生在女性妊娠10-20周，可以导致胎儿流产、滞产、围产期和新生儿死亡率增加和胎儿先天畸形。严重者发生神经性克汀病。

因此，采取有效的防治措施，对增进国民健康，提高民族素质至关重要。在碘缺乏地区补充碘剂是预防和治疗本病的主要措施。我国自1996年起立法实行全民食盐加碘，此举措发挥了举足轻重的作用，使得IDD的患病率大幅度下降。一般而言，IDD者的弥漫性甲状腺肿经持续补碘后6～12个月，甲状腺肿可回缩至正常，少数需数年时间，但结节一般不会因补碘而消失。对甲状腺肿大明显者可以加用左甲状腺素（L-T4）治疗。对于甲状腺肿明显、有压迫症状者则可能需要手术治疗。

当然，防治碘缺乏病要注意碘过量的倾向。《指南》引用了国际权威的碘营养评价体系，对碘足量、碘超足量、与碘过量都给予了统一的定义。

妊娠期的甲减和亚临床甲减都可以导致胎儿神经发育迟缓。引起甲减和亚临床甲减的原因之一是碘缺乏。妊娠期由于母体尿碘排泄增加以及胎儿对碘原料需求的增加，使得孕妇对碘的需求量增大。所以，孕期的碘摄入量务必要保证在每天200微克。对于缺乏特异症状的轻度碘缺乏地区的孕妇，应高度重视妊娠期补碘问题。

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《指南》强调了亚急性与慢性甲状腺炎的规范性诊疗程序与方法

甲状腺炎是一类累及甲状腺的异质性疾病，按发病缓急可分为急性、亚急性及慢性甲状腺炎，临床上以后两者更多见。

亚急性甲状腺炎（亚甲炎）起病较急，病前1－3周可有病毒感染病史，患者往往有发热、疲乏等全身症状，甲状腺肿痛是其特征之一。《指南》强调指出，血沉明显增快，加之血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象，是亚甲炎确诊的重要依据。

亚甲炎的治疗存在诸多误区，在糖皮质激素用量与疗程方面更是如此。《指南》明确规定，糖皮质激素适用于疼痛剧烈、体温持续显著升高、水杨酸或其他非甾体抗炎药物治疗无效者。药物宜首先选择泼尼松，剂量为20～40mg/日，维持1～2周,根据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，总疗程6～8周以上。应避免过快减量或过早停药。假如患者出现明显的甲状腺功能亢进的表现，可以使用β-受体阻滞剂。但由于本病并无甲状腺激素过量生成，故不使用抗甲状腺药物治疗。甲状腺激素用于甲状腺功能减低明显、持续时间久者；但由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复，故宜短期、小量使用；只有永久性甲状腺功能减退，方考虑长期替代治疗。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎是最常见的甲状腺无菌性炎症性疾病，起病隐匿，进展缓慢，早期的临床表现常不典型。患者多以甲状腺肿大而就诊，大部分患者甲状腺功能处于正常状态，只有20％左右的患者发展为甲减。因此，本病的合理诊治具有十分重要的临床价值。

《指南》提出，凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部锥体叶肿大者，不论甲状腺功能有否改变，都应怀疑慢性淋巴细胞性甲状腺炎。如血清抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）和/或甲状腺过氧化酶抗体（TPOAb）阳性，诊断即可成立。必要时，需要考虑甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC），后者有确诊价值。如果伴临床甲减或亚临床甲减，则有利于诊断的确立。

《指南》把临床随访观察列为慢性淋巴细胞性甲状腺炎的一个基本治疗措施。一般每半年到一年随访一次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。对于淋巴细胞性甲状腺炎者，应建议低碘饮食，伴有甲减和亚临床甲减的患者需采用L-T4替代疗法。如果患者只有甲状腺肿大，甲状腺功能正常，则不主张使用甲状腺激素。但是，假如甲状腺肿大显著，尤其是年轻患者，可考虑适当使用L-T4治疗。对于TPOAb阳性的孕妇，必须检查甲状腺功能。确认甲状腺功能正常后才可以怀孕；对于妊娠前TPOAb阳性伴临床甲减或者亚临床甲减的妇女，必须纠正甲状腺功能至正常才能怀孕；对于TPOAb阳性，甲状腺功能正常的孕妇，妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生甲减或低T4血症，应当立即给予L-T4治疗。

产后甲状腺炎（PPT）是自身免疫性甲状腺炎的一个亚型。临床上可以表现为甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型。而甲亢甲减双相型是PPT典型的临床过程。

《指南》指出，PPT的诊断需要依靠如下三个方面：（1）产后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现为甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型三种形式；（2）产前无甲状腺功能异常病史；（3）排除产后Graves病。

由于多数PPT病例呈自限性过程，故甲亢期不需要服用抗甲状腺药物。甲减期血清TSH＜10mIU/L时不需要甲状腺激素的替代治疗，TSH可以自行恢复。曾患PPT的妇女在产后5～10年内发生永久性甲减的危险性明显增加，建议每年监测TSH。值得注意的是，目前尚无足够证据提示在全部产后妇女中筛查PPT。但对已知TPOAb阳性的妇女，产后3～6个月需要监测血清甲状腺激素和TSH。

4《指南》关注了甲状腺结节鉴别诊断与合理治疗的最新进展

在所有的甲状腺疾病中，甲状腺结节最为常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%～7%；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%～70%。江苏20岁以上人群中，甲状腺超声检查发现甲状腺结节的患病率达15%～20％。

甲状腺结节的性质具有多样性，可以是增生性病变、囊肿、炎症，也可以是肿瘤。但甲状腺结节大多为良性，恶性结节仅占5%左右。

《指南》参考了国外权威机构最新发布的有关甲状腺结节评估与治疗方案，强调了结节的规范性处理程序。在确定颈部包块位于甲状腺内之后，需要评估甲状腺功能，最后，再确认甲状腺结节的良恶性。

由于良性与恶性甲状腺结节并没有特征性的临床表现，所以，在鉴别诊断上需要综合考虑多种指标。提示甲状腺恶性结节的临床证据包括：（1）有颈部放射线检查治疗史；（2）有甲状腺髓样癌或MEN2家族史；（3）年龄小于20岁或大于70岁；（4）男性；（5）结节增长迅速，且直径超过2cm。；（6）伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难；（7）结节质地硬、形状不规则、固定；（9）伴颈部淋巴结肿大。

辅助检查在鉴别甲状腺结节的良恶性方面具有重要的参考价值，FNAC尤其如此，它是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法，其敏感性达83%，特异性达92％，准确性达95%。所以，《指南》规定，凡是怀疑结节恶性变者均应进行FNAC。甲状腺核素扫描在甲状腺癌诊断中的意义值得重视，一般而言，“热结节”中99%为良性的，恶性者极为罕见。“冷结节”中恶性率也只有5％～8％。因此，如果甲状腺核素显像为热结节者，几乎可判断为良性。而通过“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性几乎没有多大临床价值。同样，甲状腺球蛋白也不能作为判断结节是否良恶性的有效指标。随着现代医学的发展，超声技术在甲状腺疾病诊断中的价值变得日益明显。《指南》提出，甲状腺超声结节恶性病变的特征有：（1）微小钙化；（2）结节边缘不规则；（3）结节内血流紊乱；三者提示恶性病变的特异性高，均达80%以上，但敏感性较低，29%～77.5%不等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是，如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征者，诊断恶性病变的敏感性就提高到87%～93%。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。值得注意的是，结节的良、恶性与结节的大小无关；与结节是否可触及无关；与结节单发或多发无关；与结节是否合并囊性变无关。

对于甲状腺恶性结节的处理，《指南》遵循国际原则，以手术为首选。对于良性病变，绝大多数患者不需要治疗，以随访为主要手段，需每6～12个月复查一次，重点检查甲状腺超声与甲状腺激素谱。如果结节大于1cm～1.5cm，需要考虑FNAC，以排出恶性病变。

少数良性甲状腺结节的