山东省GPM评审要点

PAGEPAGE15山东省癌痛规范化治疗示范病房评审要点山东省癌痛规范化治疗示范病房专家评估记录表医院名称：评审科室：评审专家：评审时间：适用范围标准评价方法是否达标是否创建示范病房科室基本标准肿瘤科三级肿瘤专科医院和三级综合医院开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上肿瘤科成立的文件床位数>30张现场查看床位数年收治中晚期肿瘤患者800例次以上出入院登记本独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例或1500例次以上肿瘤科门诊患者登记本达到重点专科技术水平，每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士评为重点科室的文件；培训记录（本院以外的人员，如进修生或研究生）二级肿瘤专科医院和二级综合医院开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上同上床位数>20张年收治中晚期肿瘤患者400例次以上独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛治疗150例或900例次以上技术水平在同级别医院中处于领先地位，具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力疼痛科三级医院开展疼痛科临床诊疗工作2年以上疼痛科成立的文件每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上出入院登记本具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力培训记录（本院以外的人员，如进修生或研究生）二级医院开展疼痛科临床诊疗工作2年以上同上每年开展癌痛治疗80例或500例次以上具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力评价说明标准评价方法分值评价医院开展示范病房创建活动组织落实情况(10分)1.组织机构(2分)（1）院领导是否负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组创建活动项目小组成立文件（院领导为组长）1分全符合1分，不符合0分（2）建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录会议及定期检查记录、照片，体现整改提高1分(同上)2.制度建立(3分）（1）项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案，制定了创建示范病房工作管理制度，并落实到位管理制度、工作记录2分完全符合2分，不符合0分（2）示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系，具体措施有落实能体现将示范病房相关制度纳入医院医疗质量管理的文件、资料报表或记录1分3.管理评估(2分）（1）医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录活动计划、各项检查记录1分全符合1分，不符合0分（2）积极配合各级评审工作医院重视程度及管理1分4.人员参与(3分）（1）项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求小组成员学习记录。问卷或座谈医院层面人员是否熟悉相关文件1分完全符合1分，不符合0分（2）相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求培训（计划、记录、签到、照片、课件、考核试卷）提问医/护/药人员2分完全符合2分，不符合0分评分说明科室开展示范病房创建活动组织落实情况（73分）组织管理（10分）（1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，设置2名医师、3名护士负责癌痛评估与治疗工作查看科室创建活动小组成立文件（科室领导为组长，包含药剂科人员）2分全符合2分，不符合0分（2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作抽查2名医师答卷或提问3分完全符合3分，部分符合1-2分，不符合0分（3）疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作抽查2名护士答卷或提问2分完全符合2分，部分符合1分，不符合1分（4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训查看培训内容（计划、记录、签到、照片、课件、考核试卷）；提问医/护/药人员2分完全符合2分，部分符合0分（5）印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册查看培训手册1分完全符合1分，不符合0分评分说明2.疼痛评估（16分）（1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录抽查10份2012年3月后的癌痛病历，详见癌痛病历专家评估记录表4分10份合格4分，9份合格3分，8份合格2分，7份合格1分，6份及以下0分（2）动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90%6分10份合格6分，9份合格5分，8份合格4分，7份合格3分，6份合格2分，5份合格1分，5份以下0分（3）病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单3分抽查10份病历完全符合3分，8份符合2分，6份符合1分，＜6份为0分（4）病床旁有疼痛评分表1分完全1分，不符合0分（5）病房出院后疼痛患者随访记录2分完整记录为2分，部分记录为1分，无记录0分；有3名随访为2分，2名随访为1分，1名以下0分评分说明3.疼痛规范化治疗(43分)（1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等抽查10份2012年3月后的癌痛病历，详见癌痛病历专家评估记录表3分均告知3分，否则0分（2）根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗以口服给药作为主要给药途径5分10份合格5分，8份合格为4分，6份合格3分，6份以下合格0分（3）根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，及时有效镇痛,治疗有效率≥75%6分≥75%为6分，＜75%为0分（4）根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药6分每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分（5）根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理5分10份合格5分，8份合格为4分，6份合格3分，6份以下合格0分（6）建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《癌症疼痛诊疗规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%5分8份以上合格5分，7份合格4分，6份合格3分，6份以下合格0分（7）建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录3分符合3分，不符合0分（8）建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内的电话随访率）。5分其中有否制度为2分；随访率≥70%为3分，否则为0分（9）对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率≥95%5分10份合格5分，8份合格为4分，6份合格3分，6份以下合格0分评分说明4.患者教育（4分）（1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训查看宣教时间表、宣教内容以及讲课教师和会议照片等记录2分完整2分，不完整1分，无0分（2）病房设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏实地考察2分(同上)评分说明药剂管理（15分）1.人员参与(4分）（1）指定临床药师参与创建活动项目小组,负责癌痛药物用药指导查阅文件资料、用药报告，有无临床药师负责指导癌痛药物用药2分完全符合2分，不符合0分（2）定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析,为临床合理用药提供指导查阅药剂科的癌痛治疗药物动态分析报告2分完全符合2分，不符合0分2.药品配备(3分）（1）医院按照WHO止痛原则,提供至少3个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全查阅文件资料记录，随机抽查2012年3月后门（急）处方20份2分完全符合2分，不符合0分（2）提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物查阅处方，抢救车有无备药，与药剂人员座谈1分完全符合1分，不符合0分3.处方管理(8分）（1）为门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合《处方管理办法》有关规定。查阅处方；现场为癌痛患者开具控缓释制剂15日用量；提问药师。参见有关规定（见附件）。6分每张不合格处方扣1分，最多扣除6分（2）能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物2分符合2分，不符合0分评分说明麻醉科（2分）（1）开展麻醉工作5年以上，有专业麻醉、监护与急救设备。（2）三级医院每年独立开展全身麻醉800例以上、神经阻滞麻醉1500例以上。（3）二级医院每年独立开展全省麻醉300例以上、神经阻滞麻醉800例以上。查阅资料记录2分符合2分，不符合0分评分说明考查项目(加分项,共20分)1.疼痛评估（4分）（1）《体温单》中，是否有疼痛评估记录查阅病历3分符合3分，不符合0分（2）对门诊癌痛患者进行随访、癌痛评估并记录查阅门诊病人登记表1分完全符合1分，不符合0分2.疼痛科（6分）（1）开展疼痛科临床诊疗工作2年以上，三级医院拥有床位10张以上，二级医院拥有床位5张以上实地考察，提供1份以上介入治疗病历3分三级医院床位数≥10张为3分，不符合为0分；二级医院床位数≥5张为3分，不符合为0分）（2）对顽固性癌痛具有介入治疗能力3分符合3分，不符合0分3.科研教育（10分）（1）三级医院每年培训医护和药学人员≥300人次，二级医院培训≥100人次查阅相关记录，签到册和会议照片等5分符合5分，不符合0分（2）三级医院每年发表国家级论文5篇以上，二级医院每年发表省级论文2篇以上癌痛相关论文；姑息治疗相关论文；晚期肿瘤患者相关论文。5分符合5分，不符合0分评分说明附件：中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理办法》有关规定:2007年5月起施行的《处方管理办法》规定：门诊癌痛患者和中重度癌痛患者开具麻醉药品控缓释制剂每张处方可开15日常用量。第二十四条规定：门（急）诊癌痛患者和中重度癌痛患者开具麻醉药品控缓释制剂每张处方不得超过15日常用量。麻、一精药品处方用量注射剂控缓释制剂其他剂型一般患者1次常用量7日常用量3日常用量癌痛和中重度慢痛患者3日常用量15日常用量7日常用量哌醋甲酯治疗儿童多动症：15日常用量盐酸二氢埃托啡一次用量盐酸哌替啶一次用量，仅限于医疗机构内使用住院患者逐日开具，每张处方为1日常用量癌痛病历专家评估记录表项目评分细则分值扣除分数疼痛评估（16分）入院记录

及

首次病程症状中包含癌痛描述3.5分体格检查中有NRS评分8小时内量化评估：24小时最轻、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛8小时内全面评估：填写BPI表记录疼痛部位、性质、强度，疼痛病因及病理生理分类。记录入院前止痛治疗情况病程记录常规把疼痛作为主要观察症状，在病程中记录疼痛情况、用药种类、药物疗效及副作用3分量化实际查看病床旁是否有疼痛评分表，且疼痛记录均有评分1分全面入院疼痛不稳定，经治疗稳定后需再次全面评估；疼痛稳定者，至少每2周全面评估一次0.5分动态首次应用阿片类药物需行剂量滴定6分有疼痛护理单，每日至少评估1次（但不必要每日记病程）至少每隔3天有癌痛相关病程疼痛

规范化

治疗（43分）知情同意抽查3份住院病历，是否有麻醉药品使用知情同意书3分实地询问3位患者和/或家属，是否知情病程记录三阶梯止痛原则口服给药其他途径如注射剂或透皮贴剂给药需说明理由5分按阶梯给药轻度：NASIDs6分中度：弱阿片类或强阿片类重度：强阿片类，可联合NSAIDs如为中度及以上，则不能单独用NSAIDs如为重度，则不能单用NSAIDs或单用弱阿片类或单用复方制剂治疗有效率不低于75%（有效指用药后疼痛减轻50%，或NRS≤3）按时给药如缓释剂为q12h，不得按需给药或错写为bid6注意具体细节NSAIDs不超过日限制剂量；不得长期用药(不超过10天)5分根据疼痛程度、患者具体情况个体化治疗药物不良反应的防治爆发痛须有记录爆发痛的病程（但不必须为当日记录）5分记录爆发痛部位、性质、强度、可能原因、加重缓解因素是否需要解救，解救药物是否为速效制剂，用量是否合理（前24小时总量的10-20%），处理后是否缓解记录发作次数、是否需调整缓释药物用量会诊记录难治性、大剂量、疼痛控制不良患者需请专科会诊或多科会诊3分现场评审时需院方提供多科会诊病例，以疑难病例讨论形式记录。科室主任或副主任为主持人。出院记录治疗过程体现癌痛治疗，出院医嘱有癌痛治疗2分有出院