小儿危重症的识别与急救(视频讲座)课件

昆明市儿童医院肖曙芳小儿危重症的识别与救治小儿危重症的识别与救治一、危重症急救医学概述危重症急救医学是一门跨科性、紧急性、综合性、社会性与协作性很强的新兴边缘学科，包括：急救医学灾难医学重症医学危重症急救医疗体系是否完善，设备先进程度和救治水平已成为衡量一个国家、一所医院的医疗水平，判断医院设施是否完善和是否现代化的重要指标之一。一、危重症急救医学概述危重症急救医2重症监护病室重症监护病房（ICU）是指用现代医疗设备装备起来，能对各种危重病人的生命活动进行连续、系统的观察，并提供特殊生命支持以取得满意的治疗效果的治疗单位。重症监护病室的起源已很久，国外在1970年代才获得承认，国内儿童医院于80年代初期相继成立重症监护室。ICU数量、质量标志着一个国家、地区危重病医学水平。重症监护病室重症监护病房（ICU）是指用现代医疗设备装备起来3PICU的收治对象1、急、慢性呼吸衰竭、气管插管、机械通气治疗。2、重要脏器功能不全或衰竭和严重感染的病儿。3、电击中毒严重创伤淹溺及严重烧伤等意外伤。4、心肺复苏后，严重心律失常、超高热、休克、哮喘持续状态、惊厥持续状态及各种危像等。5、外科大型手术前后，麻醉意外。6、需要加强监护的危重病患儿，如反复惊厥、颅内感染、缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑水肿等。PICU的收治对象1、急、慢性呼吸衰竭、气管插管、机械通气治4多种病因

呼吸衰竭

休克

心肺功能衰竭心跳呼吸骤停多种病因

5小儿呼吸衰竭急性呼吸衰竭概念急性呼吸衰竭体格检查急性呼吸衰竭生理状态的分级急性呼吸衰竭优先处理措施小儿呼吸衰竭急性呼吸衰竭概念6呼吸衰竭呼吸器官和(或)呼吸中枢的病变通气和(或)换气功能障碍缺氧和二氧化碳潴留一系列相应临床表现呼吸衰竭呼吸器官和(或)呼吸中枢的病变7呼吸衰竭的分类①按动脉血气改变：低氧血症型（I型）高碳酸血症型（II型）②按发病机制：通气障碍型/换气障碍型③按病变部位：中枢性/外周性④按发生快慢和持续时间的长短：急性/慢性呼吸泵：中枢、外周神经系统，神经肌肉系统，胸廓呼吸衰竭的分类①按动脉血气改变：低氧血症型（I型）8呼吸衰竭的病理生理学肺泡通气不足;通气/血流比例失调;肺内分流量增加;弥散功能障碍：肺泡膜面积减少肺泡膜厚度增加血液与肺泡接触时间过短多机制参与;呼吸衰竭的病理生理学肺泡通气不足;9急性呼吸衰竭的病因呼吸系统组成中，从中枢神经系统到进行气体交换的肺毛细血管床，到组织和细胞摄取及利用氧的过程中，任何环节异常都会导致呼吸衰竭的发生。急性呼吸衰竭的病因呼吸系统组成中，从中枢神经系统到进行10小儿急性呼吸衰竭的病因肺实质病变：毛细支气管炎，纤维囊性病，肺水肿，弥漫性间质性肺炎或纤维化，肺栓塞呼吸道梗阻：哮喘，上气道梗阻呼吸泵异常：胸廓异常:外伤,胸膜病变,腹胀神经肌肉疾病:GBS,重症肌无力,脊髓炎呼吸中枢抑制或功能不良小儿急性呼吸衰竭的病因肺实质病变：11诊断原发病史低氧血症和高碳酸血症的临床表现血气分析诊断原发病史12呼吸衰竭诊断：根据血气分析Ⅰ型呼吸衰竭PaO2下降，PaO2<6.67kPa(50mmHg)PaCO2正常或下降常为早期呼吸衰竭。Ⅱ型呼吸衰竭PaO2下降，PaO2<6.67kPa(50mmHg)PaCO2增高，PaCO2>6.67kPa(50mmHg)

以上值是在海平面，吸入空气（FiO2=0.21)情况下。樊寻梅：实用儿科急诊医学呼吸衰竭诊断：根据血气分析Ⅰ型呼吸衰竭樊寻梅：实用儿科13呼吸衰竭诊断存在的问题呼衰诊断过分依赖血气；以血气来分类、以血气来判断插管、判断呼衰的轻重、疗效。有时无法做血气分析或因先做血气分析耽误治疗。单次血气分析常常对诊断毫无帮助。解释血气分析结果应结合病人的临床表现和病人的基础状况。呼吸衰竭诊断存在的问题呼衰诊断过分依赖血气；以血气来分类、以14潜在呼吸衰竭是重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭(Frankrespiratoryfailure)，甚至呼吸心跳骤停。潜在呼吸衰竭是重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分泌物15潜在呼吸衰竭（potentialrespiratoryfailure）潜在呼吸衰竭（potentialrespiratoryf16急性呼吸窘迫综合症临床表现：以呼吸窘迫进行性低氧血症肺顺应性降低双肺水肿为主的呼吸衰竭。

AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)急性呼吸窘迫综合症临床表现：A17ARDS意义及诊断标准急性肺损伤(ALI)

急性起病：原发病基础上突发性呼吸困难(常于19h内)X线发现：双肺广泛浸润,斑片状渗出PaO2/FiO2：<40kPa(300mmHg)PCWP<2.4kPa(18mmHg)或无左房高压急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

急性起病：原发病基础上突发性呼吸困难(常于19h内)X线发现：双肺广泛浸润,斑片状渗出PaO2/FiO2：<26.7kPa(200mmHg)PCWP<2.4kPa(18mmHg)或无左房高压氧合指标PaO2/FiO2<32.5kPa(250mmHg)-1992年迈阿明-巴塞罗拉欧美联席会提出ARDS意义及诊断标准急性肺损伤(ALI)-19918小儿危重症的识别与急救(视频讲座)课件19（二）急性呼吸衰竭快速体格检查急性呼吸衰竭概念急性呼吸衰竭体格检查急性呼吸衰竭生理状态的分级急性呼吸衰竭优先处理措施（二）急性呼吸衰竭快速体格检查急性呼吸衰竭概念20维持生命主要功能ABCS维持生命主要功能途径

目的气道(airway)通气呼吸(breathing)氧合循环(circulation)灌注维持生命主要功能ABCS维持生命主要功能21呼吸衰竭的主要异常气道

通气呼吸

氧合循环灌注呼吸衰竭的主要异常气道22快速体格检查方法望、触、听望：精神、眼神、面色、呼吸、反应、体位触：肢体体温、脉搏、肌力、肌张力、CRT听：哭声、喘息声、呼吸音、罗音、心音快速体格检查方法23快速心肺功能评价-气道气道通畅：能独立维持开放，不需要辅助和保护气道气道可维持：不需要有创操作，只需如体位，吸引，面罩通气便能保持通畅。无气管插管时气道不能维持：需要气管插管等快速心肺功能评价-气道气道通畅：24快速心肺功能评价-呼吸呼吸频率呼吸费力程度/呼吸力学气体进入情况皮肤颜色和温度快速心肺功能评价-呼吸呼吸频率25呼吸频率年龄早产儿新生儿1~7岁>7岁成人ＶD/ＶT0.50.40.350.330.3呼吸频率504030~402016所有年龄组呼吸频率>60/min均属异常呼吸频率年龄早产儿新生儿26

快速心肺功能评价

评价呼吸频率、费力程度和呼吸力学潮气量（VT）每分通气量（MV）MV=VT×RR呼吸作功增加：吸气三凹征，鼻扇，呻吟。

快速心肺功能评价

评价呼吸频率、27呼吸力学改变体征吸气性喉鸣(Stridor)：为高音调的吸气声，上气道（胸腔外）梗阻体征。原因（巨舌，先天性喉喘鸣、声带麻痹、气道血肿、肿瘤、囊肿），感染（如喉炎，气管炎，会厌炎)，上气道水肿(如过敏反应)和气道异物。呼气性呻吟(Grunting)：呼气开始时声门关闭，后期膈肌收缩而产生。婴幼儿呼气性呻吟增加气道压维持小气道和肺泡开放(增加FRC)。呼气性呻吟发生于肺泡塌陷和肺容量丧失如肺水肿、肺炎和肺不张等。哮喘或呼气延长(Wheezing):胸内气道梗阻特别是小气道。呼吸力学改变体征吸气性喉鸣(Stridor)：为高音调的吸气28直接喉镜插入时见会厌极度水肿，呈裂隙状。喉部黏膜极度充血水肿，水肿，气管插管后患儿情况很快改善，两天后拔管。喉梗阻直接喉镜插入时见会厌极度水肿，呈裂隙状。喉部黏膜极度充血水肿29儿童最常见的异物儿童最常见的异物30气道异物

显著特点：突然发生呼吸窘迫伴咳嗽、作呕、哮吼（特别是高调），无发热和其它呼吸道症状。气道异物31皮肤颜色和温度皮色(SkinColour)和体温(Temperature)反映氧合情况(Oxygenation)：红润(pink)湿冷(mottled)苍白(pale)紫绀(blue)皮肤颜色和温度皮色(SkinColour)和体温(T32（三）呼吸衰竭的分级潜在呼吸衰竭治疗（如体位和氧疗）改善

恶化

潜在呼吸衰竭

很可能为呼吸衰竭（三）呼吸衰竭的分级潜在呼吸衰竭33（二）急性呼吸衰竭快速体格检查急性呼吸衰竭概念急性呼吸衰竭体格检查急性呼吸衰竭生理状态的分级急性呼吸衰竭优先处理措施（二）急性呼吸衰竭快速体格检查急性呼吸衰竭概念34功能稳定进一步检查给予合适的特异治疗重复评估功能稳定进一步检查35氧气疗法设备鼻导管低流量给氧：氧浓度变化大，不稳定。面罩给氧：FiO2约0.21~0.4，小儿耐受差文丘里面罩给氧：FiO2约0.28~0.54，小儿耐受差头罩或氧帐：提供更稳定的氧浓度，氧流量4-5L/分时，FiO2可达0.6新生儿暖箱：FiO2可达0.4-0.7非再吸入面罩：FiO2可达90~100%部分再吸入面罩：FiO2可达60％氧气疗法设备鼻导管低流量给氧：氧浓度变化大，不稳定。36部分重吸收面罩根据氧气流速、潮气量和气漏等变化，可以提供60%的氧浓度。有储气囊，但是没有活瓣。病人呼出的气体可以进入储气囊。部分重吸收面罩根据氧气流速、潮气量和气漏等变化，可以提供6037当储气囊充盈不足，提示了氧气流速不够或有漏气。

氧气流速必须在6LPM以上，防止CO2潴留。

部分重吸收面罩当储气囊充盈不足，提示了氧气流速不够或有漏气。部分重吸收面38非重吸收面罩可以提供95％的氧浓度。有储气囊，有活瓣。病人呼出的气体不可以进入储气囊。非重吸收面罩39非重吸收面罩非重吸收面罩40氧气疗法目标PaO2目标：新生儿：60~70mmHg儿童：PaO280~l00mmHg尽可能地用低FiO2，防止氧中毒FiO2一般用0.3-0.5

氧气疗法目标PaO2目标：41气道不通畅：气道管理从简单到复杂Jawthrust和Chinlift气道不通畅：气道管理从简单到复杂42保持气道通畅设备鼻咽通气道保持气道通畅设备鼻咽通气道43各种口咽通气道GuedelOralAirwayOralBite-BlockBermanOralAirway各种口咽通气道GuedelOralAirwayOral44保持气道通畅改善呼吸功能清除气道分泌物:避免部分性或完全性气道阻塞＊胸部理疗,体位引流＊气管内吸引.＊避免用呼吸抑制剂减少分泌物产生降低分泌物粘稠度.＊纠正脱水，继后可按60-80ml/kg补液。＊湿化气道,保护纤毛功能，吸入气体加温湿化，保持室温20℃，相对湿度60-70%,吸入氧气充分湿化并加热到34-36℃，超声雾化。保持气道通畅改善呼吸功能清除气道分泌物:避免部分性或完45呼吸衰竭处理与看护人员分开开放控制气道予100%的氧辅助通气禁食建立血管通路氧饱和度监测心电监测呼吸衰竭处理与看护人员分开46气囊加压给氧-面罩大小气囊加压给氧-面罩大小47气囊加压给氧气囊加压给氧48气囊加压给氧C-E手法气囊加压给氧C-E手法49气囊加压给氧气囊加压给氧50各种气管插管各种气管插管51PlasticHandleStainlesssteelHandle喉鏡和葉片PlasticHandleStainlesssteel52人工气道类型经口插管：操作容易经鼻插管：好固定，耐受好，可盲插，口腔干净气管切开:长时间机械通气并发症多，小儿已很少用人工气道类型经口插管：操作容易53机械通气适应症各种原因呼衰:肺、神经肌肉、心血管；严重疾病:MOSF、心肺复苏；其他疾病:重度喉梗阻、颅内高压症、 胸部手术或外伤；血气分析符合呼衰标准相对禁忌：气道异物，肺气漏；机械通气适应症各种原因呼衰:肺、神经肌肉、心血管；54

气道异物抢救紧急处理：1、患儿清醒，则鼓励患儿连续自主的咳嗽，以咳出异物。2、患儿不能咳出或已无意识。背部叩打加胸部压迫法Heimlich法。

气道异物抢救55

若患儿意识已丧失，应立即实施CPR并呼救每次开放气道（仰头抬颏法）人工呼吸时需察看口腔若有异物立即清除不再教授舌-颌上提法和手指盲刮法气道异物抢救气道56背部叩打加胸部压迫法要点：

1、适用于婴儿

2、始终头低于躯干背部叩打加胸部压迫法要点：

1、适用于婴儿

2、始终头低于躯57Heimlichmaneuver（腹部冲击法）不推荐Heimlichmaneuver（腹部冲击法）不推荐58该病人是呼吸衰竭还是休克该病人是呼吸衰竭还是休克59四、休克休克概念休克患儿的体格检查休克生理状态的分级休克患儿的优先处理措施四、休克休克概念60（一）休克定义休克为一临床综合征，当心血管系统功能障碍致组织灌注不良，不能提供足够的氧气和代谢底物以维持生命器官的功能时称为休克。DO2<VO2（一）休克定义休克为一临床综合征，当心血管系统功能障碍致组织61休克的主要异常气道通气呼吸氧运输循环

灌注

休克的主要异常气道62心血管参数之间的联系前负荷搏出量心肌收缩力后负荷心输出量心率血压全身血管阻力

心血管参数之间的联系63心输出量=心率×搏出量不充足代偿性休克增加心率增加外周血管阻力增加搏出量（新生儿难）失代偿性休克血压下降持续恶化可导致不可逆性休克心输出量=心率×搏出量不充足代偿性休克失代偿性休克64出血的血流动力学反应出血的血流动力学反应65休克分期休克为一进行性综合征，可分为三期早期休克(代偿）晚期休克(失代偿)不可逆休克休克分期休克为一进行性综合征，可分为三期66早期休克早期体征（代偿期）心率增快全身灌注不良早期休克早期体征（代偿期）67晚期休克(失代偿)晚期体征（失代偿期）中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少或无尿低血压晚期休克(失代偿)晚期体征（失代偿期）68不可逆休克

所有代偿机制耗尽不可逆休克的诊断是回顾性的机体能量耗尽重要脏器受损(心、脑)导致死亡，尽管循环能恢复

早期识别和有效治疗休克至关重要不可逆休克所有代偿机制耗尽69儿童休克的各个阶段早期晚期存活立刻死亡死亡脏器功能完整多器官功能衰竭儿童休克的各个阶段早期70休克分类低血容量休克Hypovolemic心源性休克Cardiogenic血流异常分布性休克Distributive感染性过敏性神经源性梗阻性休克Obstructive休克分类低血容量休克Hypovolemic71休克的鉴别诊断

首先不必进行准确的分类最重要的是立即进行治疗休克时通常存在绝对和相对的低血容量胸部平片显示的心脏大小可用于估计是否需要扩容休克的鉴别诊断首先不必进行准确的分类72休克患儿休克患儿73患儿死于全身水肿多器官系统衰竭患儿死于全身水肿多器官系统衰竭74（二）休克患儿的体格检查休克概念休克患儿的体格检查休克生理状态的分级休克优先处理措施（二）休克患儿的体格检查休克概念75正常儿童的心率年龄心率范围新生儿~3月85~200次/分3月~2岁100~190次/分2岁~10岁60~140次/分首先还是要看病人临床表现而非数字正常儿童的心率年龄76全身灌注：血管搏动中央和远端血管搏动的触摸全身灌注：血管搏动中央和远端血管搏动的触摸77全身灌注：皮肤灌注四肢温度CRT毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）皮肤颜色红润发花苍白紫绀全身灌注：皮肤灌注四肢温度78皮肤灌注：毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒皮肤灌注：毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小79全身灌注：意识水平(脑灌注)分级A-Awake清醒V-ResponsivetoVoice对声音刺激有反应P-ResponsivetoPain对疼痛刺激有反应U-Unresponsive对刺激无反应瞳孔大小散大、缩小、不等全身灌注：意识水平(脑灌注)分级A-Awake80全身灌注：尿量（肾脏灌注）尿量（正常1~2ml/kg.h）反映肾小球滤过率反映肾血流（PerfusionPressure=MAP-IAP）反映重要脏器的灌注全身灌注：尿量（肾脏灌注）尿量（正常1~2ml/kg.h）81休克循环评价-血压血压可提供那些信息?那些情况是血压偏低?年龄收缩压的第50百分位值0~1月60（mmHg）1月~1岁70（mmHg）大于1岁70＋年龄×2（mmHg）休克循环评价-血压血压可提供那些信息?年龄82快速识别代偿性休克的主要体征容易漏诊，不能以血压降低作为休克诊断的标准。早期判断与识别：决定治疗效果及预后看意识、呼吸、皮肤灌注听心率，摸脉搏、CRT尿量、血气记住：心率增快可能是休克的第一体征。快速识别代偿性休克的主要体征容易漏诊，不能以血压降低作83（三）休克生理状态分级休克早期(代偿）休克晚期(失代偿)（三）休克生理状态分级休克早期(代偿）84（四）休克优先处理措施目标：增加氧供，降低氧耗气道呼吸用氧推注液体体温控制抗生素纠正代谢异常正性肌力药物（四）休克优先处理措施目标：增加氧供，降低氧耗85休克优先处理措施-ABCs气道如病儿不能保护或维持气道立即插管开始治疗时总是给纯氧氧饱和度监测循环迅速建立静脉通道液体复苏反复CRT、BP和尿量监测休克优先处理措施-ABCs气道86休克液体复苏三点考虑液体性质：晶体与胶体有争论首选生理盐水，第1小时容量复苏不用含糖液可适当补充胶体液，如血浆液体量（是治疗成功的关键）输液速度首批量(ml/kg)时间(分钟)第1h量(ml/kg)美国205-1040-60更多可达2000我国急救学组2010-2040-60休克液体复苏三点考虑液体性质：晶体与胶体有争论87

液体复苏晶体？胶体？没有证据支持哪一种液体好晶体复苏时需要更多的液体，易致水肿（C级）生理盐水既不昂贵又容易获得，也不产生过敏反应，是一种理想扩容液体。液体复苏88休克治疗－注意问题

肝大是输液过多的指标，亦是液体复苏适当的指标。儿童血压易被升压药所控制，因此血压不是评价液体复苏有效的可靠终末指标。一旦出现血压下降心血管衰竭立即出现。休克治疗－注意问题89休克治疗－注意问题判断失误导致治疗延迟或错误休克误诊为心力衰竭实施限液、应用强心利尿药，加重已经存在的有效循环血量不足，待血压降低时才考虑休克，延迟丧失最佳的抢救治疗时机，导致休克无法逆转。休克治疗－注意问题判断失误导致治疗延迟或错误90

休克治疗最终目标（levelⅢ）毛细血管再充盈时间<2秒心率正常外周脉搏和中央脉搏无差别四肢温暖尿量>1ml/kg/hr意识状态正常休克治疗最终目标（levelⅢ）91休克治疗最终目标其他：碱缺失改善CVP8-12mmHg上腔静脉或混合静脉氧饱和度>70%CI>3.3和<6.0L/min/m2适合年龄的正常灌注压（MAP-CVP或MAP-IAP）

休克治疗最终目标92休克病人的心率控制快速心率（婴儿220，儿童180）SVT：腺苷0.1~0.2mg/kg(<12mg/次)，电复律(0.5,1J/kg)ST对因VT（SVT伴室内差传发生率<10%)，常为低氧。

缓慢心率（婴儿80，儿童60）肾上腺素：IV0.01mg/kg(1:10000),ET(0.1mg/kg(1:1000)阿托品：0.02mg/kg,最小0.1mg,最大儿童0.5mg,年长儿1mg无脉搏（心脏停搏，PEA/EMD，VF)CPR，肾上腺素电击除颤（2J,4J/kg)休克病人的心率控制快速心率（婴儿220，儿童180）93无脉－室速/室颤的治疗CPR除颤2J/kgCPR(5个循环)除颤4J/kgCPR(5个循环)，肾上腺素

除颤4J/kgCPR(5个循环)，胺碘酮（Ⅱb）

除颤

4J/kg建立高级气道，按压100，通气8－10CPR胺碘酮

除颤4J/kgCPR尖端扭转型室速：镁剂

Ⅳ快速

无脉－室速/室颤的治疗CPR除颤2J/kg94五、心肺衰竭心肺功能衰竭概念心肺功能衰竭患儿的体格检查心肺功能衰竭生理状态的分级心肺功能衰竭优先处理措施五、心肺衰竭心肺功能衰竭概念95（一）心肺衰竭的概念以下几方面的功能缺陷通气氧合灌注导致濒死前的呼吸心率减慢心跳呼吸骤停（一）心肺衰竭的概念以下几方面的功能缺陷96心肺衰竭的异常气道通气呼吸氧运输循环灌注心肺衰竭的异常气道97儿童呼吸骤停与心肺骤停预后比较儿童呼吸骤停与心肺骤停预后比较98（二）心肺衰竭患儿的体格检查30~60秒完成判断标准：有无中心动脉（大动脉）搏动有无周围动脉搏动及搏动强弱有无呼吸和呼吸类型（二）心肺衰竭患儿的体格检查30~60秒完成99（三）心肺衰竭生理状态的分级功能稳定呼吸衰竭潜在呼吸衰竭呼吸衰竭休克代偿失代偿心肺衰竭（三）心肺衰竭生理状态的分级功能稳定100(四）心肺衰竭优先处理措施保证氧合、通气和监测有助于鉴别RF与休克再次评估是否有呼吸衰竭休克建立血管通路(四）心肺衰竭优先处理措施保证氧合、通气和监测101多种病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停死亡心肺复苏神经系统恢复异常神经系统恢复正常小结多种病因小结102病案分析115个月幼儿病史腹泻、呕吐3天今晨起拒奶今日起反应差、嗜睡病案分析115个月幼儿103体格检查患儿被抱于母亲膝上，严重嗜睡生命体征--心率:178次/分,律齐--呼吸:45次/分--血压:收缩压：90mmHg--体温:38℃双肺呼吸音清外周脉搏弱四肢凉，皮肤发花粘膜干燥体格检查患儿被抱于母亲膝上，严重嗜睡104你将提出怎样的治疗方案？你将提出怎样的治疗方案？105对休克病人的最初处理评价ABCs给予高浓度氧监测氧合功能和心率建立血管通路对休克病人的最初处理评价ABCs106病案分析1:病情进展给予患儿吸氧并实施监护，但无法由外周血管建立血管通路在这种情况下，你该怎么办？病案分析1:病情进展给予患儿吸氧并实施监护，但无法由外107休克时血管通路的建立对于失代偿性休克，限定操作时间在90秒内，或限定操作次数在3次以内，必须建立血管通路尝试骨髓腔内给药；如果有熟炼操作人员，尝试中心静脉置管或静脉切开休克时血管通路的建立对于失代偿性休克，限定操作时间在90秒内108病案分析1:病情进展通过股静脉建立了血管通路;抽血查盰功、肾功、电解质送检;你将补给何种液体?补液量及补液速度如何?病案分析1:病情进展通过股静脉建立了血管通路;抽血查109休克的治疗最初以20mL/kg快速补以：

晶体液胶体液血液休克的治疗最初以20mL/kg快速补以：110进一步临床评价尿量动脉血pH、PaCO2、PaO2胸片进一步临床评价尿量111病案分析1:动脉血气结果pH:7.20PaCO2:20mmHgPaO2:148mmHg病案分析1:动脉血气结果pH:7.20112病案分析1:对动脉血气结果的解释pH:7.20=酸中毒PaCO2:20mmHg=部分呼吸代偿急性代谢性酸中毒病案分析1:对动脉血气结果的解释pH:7.20=酸中毒113治疗由脱水引起的急性代谢性酸中毒恢复循环血容量最大限度发挥呼吸代偿作用治疗原发病对于是否使用碳酸氢钠尚存在争议治疗由脱水引起的急性代谢性酸中毒恢复循环血容量114关于在休克时插管的问题

在治疗休克时气管内插管的好处和适应征是什么？关于在休克时插管的问题在治疗休克时气管内插管的好处和适应征115休克时气管插管的好处促进氧的运输减少呼吸功可以实施控制性过度通气保证对气道的控制休克时气管插管的好处促进氧的运输116病案分析1:再次评价在输入20mL/kg的生理盐水之后心率为180次/分皮肤灌注不良末梢动脉搏动微弱

患儿目前的生理状况如何？下一步如何处理?病案分析1:再次评价在输入20mL/kg的生理盐水117病案分析1:答案再次补给晶体液20mL/kg再次评价重复输入20mL/kg的液体每次输液后重新评价病案分析1:答案再次补给晶体液20mL/kg118病案分析1:病情进展在1~1.5小时内总共输入60mL/kg的液体后心率为130次/分患儿意识较前清醒复查动脉血气pH为7.36尿量每小时1mL/kg患儿被送往PICU进行进一步治疗病案分析1:病情进展在1~1.5小时内总共输入119谢谢谢谢120

昆明市儿童医院肖曙芳小儿危重症的识别与救治小儿危重症的识别与救治一、危重症急救医学概述危重症急救医学是一门跨科性、紧急性、综合性、社会性与协作性很强的新兴边缘学科，包括：急救医学灾难医学重症医学危重症急救医疗体系是否完善，设备先进程度和救治水平已成为衡量一个国家、一所医院的医疗水平，判断医院设施是否完善和是否现代化的重要指标之一。一、危重症急救医学概述危重症急救医122重症监护病室重症监护病房（ICU）是指用现代医疗设备装备起来，能对各种危重病人的生命活动进行连续、系统的观察，并提供特殊生命支持以取得满意的治疗效果的治疗单位。重症监护病室的起源已很久，国外在1970年代才获得承认，国内儿童医院于80年代初期相继成立重症监护室。ICU数量、质量标志着一个国家、地区危重病医学水平。重症监护病室重症监护病房（ICU）是指用现代医疗设备装备起来123PICU的收治对象1、急、慢性呼吸衰竭、气管插管、机械通气治疗。2、重要脏器功能不全或衰竭和严重感染的病儿。3、电击中毒严重创伤淹溺及严重烧伤等意外伤。4、心肺复苏后，严重心律失常、超高热、休克、哮喘持续状态、惊厥持续状态及各种危像等。5、外科大型手术前后，麻醉意外。6、需要加强监护的危重病患儿，如反复惊厥、颅内感染、缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑水肿等。PICU的收治对象1、急、慢性呼吸衰竭、气管插管、机械通气治124多种病因

呼吸衰竭

休克

心肺功能衰竭心跳呼吸骤停多种病因

125小儿呼吸衰竭急性呼吸衰竭概念急性呼吸衰竭体格检查急性呼吸衰竭生理状态的分级急性呼吸衰竭优先处理措施小儿呼吸衰竭急性呼吸衰竭概念126呼吸衰竭呼吸器官和(或)呼吸中枢的病变通气和(或)换气功能障碍缺氧和二氧化碳潴留一系列相应临床表现呼吸衰竭呼吸器官和(或)呼吸中枢的病变127呼吸衰竭的分类①按动脉血气改变：低氧血症型（I型）高碳酸血症型（II型）②按发病机制：通气障碍型/换气障碍型③按病变部位：中枢性/外周性④按发生快慢和持续时间的长短：急性/慢性呼吸泵：中枢、外周神经系统，神经肌肉系统，胸廓呼吸衰竭的分类①按动脉血气改变：低氧血症型（I型）128呼吸衰竭的病理生理学肺泡通气不足;通气/血流比例失调;肺内分流量增加;弥散功能障碍：肺泡膜面积减少肺泡膜厚度增加血液与肺泡接触时间过短多机制参与;呼吸衰竭的病理生理学肺泡通气不足;129急性呼吸衰竭的病因呼吸系统组成中，从中枢神经系统到进行气体交换的肺毛细血管床，到组织和细胞摄取及利用氧的过程中，任何环节异常都会导致呼吸衰竭的发生。急性呼吸衰竭的病因呼吸系统组成中，从中枢神经系统到进行130小儿急性呼吸衰竭的病因肺实质病变：毛细支气管炎，纤维囊性病，肺水肿，弥漫性间质性肺炎或纤维化，肺栓塞呼吸道梗阻：哮喘，上气道梗阻呼吸泵异常：胸廓异常:外伤,胸膜病变,腹胀神经肌肉疾病:GBS,重症肌无力,脊髓炎呼吸中枢抑制或功能不良小儿急性呼吸衰竭的病因肺实质病变：131诊断原发病史低氧血症和高碳酸血症的临床表现血气分析诊断原发病史132呼吸衰竭诊断：根据血气分析Ⅰ型呼吸衰竭PaO2下降，PaO2<6.67kPa(50mmHg)PaCO2正常或下降常为早期呼吸衰竭。Ⅱ型呼吸衰竭PaO2下降，PaO2<6.67kPa(50mmHg)PaCO2增高，PaCO2>6.67kPa(50mmHg)

以上值是在海平面，吸入空气（FiO2=0.21)情况下。樊寻梅：实用儿科急诊医学呼吸衰竭诊断：根据血气分析Ⅰ型呼吸衰竭樊寻梅：实用儿科133呼吸衰竭诊断存在的问题呼衰诊断过分依赖血气；以血气来分类、以血气来判断插管、判断呼衰的轻重、疗效。有时无法做血气分析或因先做血气分析耽误治疗。单次血气分析常常对诊断毫无帮助。解释血气分析结果应结合病人的临床表现和病人的基础状况。呼吸衰竭诊断存在的问题呼衰诊断过分依赖血气；以血气来分类、以134潜在呼吸衰竭是重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等）的临界呼吸衰竭状态。在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼吸困难，血气值基本正常。一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可发生完全呼吸衰竭(Frankrespiratoryfailure)，甚至呼吸心跳骤停。潜在呼吸衰竭是重症患儿（呼吸肌麻痹，假性球麻痹，或气道分泌物135潜在呼吸衰竭（potentialrespiratoryfailure）潜在呼吸衰竭（potentialrespiratoryf136急性呼吸窘迫综合症临床表现：以呼吸窘迫进行性低氧血症肺顺应性降低双肺水肿为主的呼吸衰竭。

AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)急性呼吸窘迫综合症临床表现：A137ARDS意义及诊断标准急性肺损伤(ALI)

急性起病：原发病基础上突发性呼吸困难(常于19h内)X线发现：双肺广泛浸润,斑片状渗出PaO2/FiO2：<40kPa(300mmHg)PCWP<2.4kPa(18mmHg)或无左房高压急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

急性起病：原发病基础上突发性呼吸困难(常于19h内)X线发现：双肺广泛浸润,斑片状渗出PaO2/FiO2：<26.7kPa(200mmHg)PCWP<2.4kPa(18mmHg)或无左房高压氧合指标PaO2/FiO2<32.5kPa(250mmHg)-1992年迈阿明-巴塞罗拉欧美联席会提出ARDS意义及诊断标准急性肺损伤(ALI)-199138小儿危重症的识别与急救(视频讲座)课件139（二）急性呼吸衰竭快速体格检查急性呼吸衰竭概念急性呼吸衰竭体格检查急性呼吸衰竭生理状态的分级急性呼吸衰竭优先处理措施（二）急性呼吸衰竭快速体格检查急性呼吸衰竭概念140维持生命主要功能ABCS维持生命主要功能途径

目的气道(airway)通气呼吸(breathing)氧合循环(circulation)灌注维持生命主要功能ABCS维持生命主要功能141呼吸衰竭的主要异常气道

通气呼吸

氧合循环灌注呼吸衰竭的主要异常气道142快速体格检查方法望、触、听望：精神、眼神、面色、呼吸、反应、体位触：肢体体温、脉搏、肌力、肌张力、CRT听：哭声、喘息声、呼吸音、罗音、心音快速体格检查方法143快速心肺功能评价-气道气道通畅：能独立维持开放，不需要辅助和保护气道气道可维持：不需要有创操作，只需如体位，吸引，面罩通气便能保持通畅。无气管插管时气道不能维持：需要气管插管等快速心肺功能评价-气道气道通畅：144快速心肺功能评价-呼吸呼吸频率呼吸费力程度/呼吸力学气体进入情况皮肤颜色和温度快速心肺功能评价-呼吸呼吸频率145呼吸频率年龄早产儿新生儿1~7岁>7岁成人ＶD/ＶT0.50.40.350.330.3呼吸频率504030~402016所有年龄组呼吸频率>60/min均属异常呼吸频率年龄早产儿新生儿146

快速心肺功能评价

评价呼吸频率、费力程度和呼吸力学潮气量（VT）每分通气量（MV）MV=VT×RR呼吸作功增加：吸气三凹征，鼻扇，呻吟。

快速心肺功能评价

评价呼吸频率、147呼吸力学改变体征吸气性喉鸣(Stridor)：为高音调的吸气声，上气道（胸腔外）梗阻体征。原因（巨舌，先天性喉喘鸣、声带麻痹、气道血肿、肿瘤、囊肿），感染（如喉炎，气管炎，会厌炎)，上气道水肿(如过敏反应)和气道异物。呼气性呻吟(Grunting)：呼气开始时声门关闭，后期膈肌收缩而产生。婴幼儿呼气性呻吟增加气道压维持小气道和肺泡开放(增加FRC)。呼气性呻吟发生于肺泡塌陷和肺容量丧失如肺水肿、肺炎和肺不张等。哮喘或呼气延长(Wheezing):胸内气道梗阻特别是小气道。呼吸力学改变体征吸气性喉鸣(Stridor)：为高音调的吸气148直接喉镜插入时见会厌极度水肿，呈裂隙状。喉部黏膜极度充血水肿，水肿，气管插管后患儿情况很快改善，两天后拔管。喉梗阻直接喉镜插入时见会厌极度水肿，呈裂隙状。喉部黏膜极度充血水肿149儿童最常见的异物儿童最常见的异物150气道异物

显著特点：突然发生呼吸窘迫伴咳嗽、作呕、哮吼（特别是高调），无发热和其它呼吸道症状。气道异物151皮肤颜色和温度皮色(SkinColour)和体温(Temperature)反映氧合情况(Oxygenation)：红润(pink)湿冷(mottled)苍白(pale)紫绀(blue)皮肤颜色和温度皮色(SkinColour)和体温(T152（三）呼吸衰竭的分级潜在呼吸衰竭治疗（如体位和氧疗）改善

恶化

潜在呼吸衰竭

很可能为呼吸衰竭（三）呼吸衰竭的分级潜在呼吸衰竭153（二）急性呼吸衰竭快速体格检查急性呼吸衰竭概念急性呼吸衰竭体格检查急性呼吸衰竭生理状态的分级急性呼吸衰竭优先处理措施（二）急性呼吸衰竭快速体格检查急性呼吸衰竭概念154功能稳定进一步检查给予合适的特异治疗重复评估功能稳定进一步检查155氧气疗法设备鼻导管低流量给氧：氧浓度变化大，不稳定。面罩给氧：FiO2约0.21~0.4，小儿耐受差文丘里面罩给氧：FiO2约0.28~0.54，小儿耐受差头罩或氧帐：提供更稳定的氧浓度，氧流量4-5L/分时，FiO2可达0.6新生儿暖箱：FiO2可达0.4-0.7非再吸入面罩：FiO2可达90~100%部分再吸入面罩：FiO2可达60％氧气疗法设备鼻导管低流量给氧：氧浓度变化大，不稳定。156部分重吸收面罩根据氧气流速、潮气量和气漏等变化，可以提供60%的氧浓度。有储气囊，但是没有活瓣。病人呼出的气体可以进入储气囊。部分重吸收面罩根据氧气流速、潮气量和气漏等变化，可以提供60157当储气囊充盈不足，提示了氧气流速不够或有漏气。

氧气流速必须在6LPM以上，防止CO2潴留。

部分重吸收面罩当储气囊充盈不足，提示了氧气流速不够或有漏气。部分重吸收面158非重吸收面罩可以提供95％的氧浓度。有储气囊，有活瓣。病人呼出的气体不可以进入储气囊。非重吸收面罩159非重吸收面罩非重吸收面罩160氧气疗法目标PaO2目标：新生儿：60~70mmHg儿童：PaO280~l00mmHg尽可能地用低FiO2，防止氧中毒FiO2一般用0.3-0.5

氧气疗法目标PaO2目标：161气道不通畅：气道管理从简单到复杂Jawthrust和Chinlift气道不通畅：气道管理从简单到复杂162保持气道通畅设备鼻咽通气道保持气道通畅设备鼻咽通气道163各种口咽通气道GuedelOralAirwayOralBite-BlockBermanOralAirway各种口咽通气道GuedelOralAirwayOral164保持气道通畅改善呼吸功能清除气道分泌物:避免部分性或完全性气道阻塞＊胸部理疗,体位引流＊气管内吸引.＊避免用呼吸抑制剂减少分泌物产生降低分泌物粘稠度.＊纠正脱水，继后可按60-80ml/kg补液。＊湿化气道,保护纤毛功能，吸入气体加温湿化，保持室温20℃，相对湿度60-70%,吸入氧气充分湿化并加热到34-36℃，超声雾化。保持气道通畅改善呼吸功能清除气道分泌物:避免部分性或完165呼吸衰竭处理与看护人员分开开放控制气道予100%的氧辅助通气禁食建立血管通路氧饱和度监测心电监测呼吸衰竭处理与看护人员分开166气囊加压给氧-面罩大小气囊加压给氧-面罩大小167气囊加压给氧气囊加压给氧168气囊加压给氧C-E手法气囊加压给氧C-E手法169气囊加压给氧气囊加压给氧170各种气管插管各种气管插管171PlasticHandleStainlesssteelHandle喉鏡和葉片PlasticHandleStainlesssteel172人工气道类型经口插管：操作容易经鼻插管：好固定，耐受好，可盲插，口腔干净气管切开:长时间机械通气并发症多，小儿已很少用人工气道类型经口插管：操作容易173机械通气适应症各种原因呼衰:肺、神经肌肉、心血管；严重疾病:MOSF、心肺复苏；其他疾病:重度喉梗阻、颅内高压症、 胸部手术或外伤；血气分析符合呼衰标准相对禁忌：气道异物，肺气漏；机械通气适应症各种原因呼衰:肺、神经肌肉、心血管；174

气道异物抢救紧急处理：1、患儿清醒，则鼓励患儿连续自主的咳嗽，以咳出异物。2、患儿不能咳出或已无意识。背部叩打加胸部压迫法Heimlich法。

气道异物抢救175

若患儿意识已丧失，应立即实施CPR并呼救每次开放气道（仰头抬颏法）人工呼吸时需察看口腔若有异物立即清除不再教授舌-颌上提法和手指盲刮法气道异物抢救气道176背部叩打加胸部压迫法要点：

1、适用于婴儿

2、始终头低于躯干背部叩打加胸部压迫法要点：

1、适用于婴儿

2、始终头低于躯177Heimlichmaneuver（腹部冲击法）不推荐Heimlichmaneuver（腹部冲击法）不推荐178该病人是呼吸衰竭还是休克该病人是呼吸衰竭还是休克179四、休克休克概念休克患儿的体格检查休克生理状态的分级休克患儿的优先处理措施四、休克休克概念180（一）休克定义休克为一临床综合征，当心血管系统功能障碍致组织灌注不良，不能提供足够的氧气和代谢底物以维持生命器官的功能时称为休克。DO2<VO2（一）休克定义休克为一临床综合征，当心血管系统功能障碍致组织181休克的主要异常气道通气呼吸氧运输循环

灌注

休克的主要异常气道182心血管参数之间的联系前负荷搏出量心肌收缩力后负荷心输出量心率血压全身血管阻力

心血管参数之间的联系183心输出量=心率×搏出量不充足代偿性休克增加心率增加外周血管阻力增加搏出量（新生儿难）失代偿性休克血压下降持续恶化可导致不可逆性休克心输出量=心率×搏出量不充足代偿性休克失代偿性休克184出血的血流动力学反应出血的血流动力学反应185休克分期休克为一进行性综合征，可分为三期早期休克(代偿）晚期休克(失代偿)不可逆休克休克分期休克为一进行性综合征，可分为三期186早期休克早期体征（代偿期）心率增快全身灌注不良早期休克早期体征（代偿期）187晚期休克(失代偿)晚期体征（失代偿期）中央动脉搏动减弱意识改变尿量减少或无尿低血压晚期休克(失代偿)晚期体征（失代偿期）188不可逆休克

所有代偿机制耗尽不可逆休克的诊断是回顾性的机体能量耗尽重要脏器受损(心、脑)导致死亡，尽管循环能恢复

早期识别和有效治疗休克至关重要不可逆休克所有代偿机制耗尽189儿童休克的各个阶段早期晚期存活立刻死亡死亡脏器功能完整多器官功能衰竭儿童休克的各个阶段早期190休克分类低血容量休克Hypovolemic心源性休克Cardiogenic血流异常分布性休克Distributive感染性过敏性神经源性梗阻性休克Obstructive休克分类低血容量休克Hypovolemic191休克的鉴别诊断

首先不必进行准确的分类最重要的是立即进行治疗休克时通常存在绝对和相对的低血容量胸部平片显示的心脏大小可用于估计是否需要扩容休克的鉴别诊断首先不必进行准确的分类192休克患儿休克患儿193患儿死于全身水肿多器官系统衰竭患儿死于全身水肿多器官系统衰竭194（二）休克患儿的体格检查休克概念休克患儿的体格检查休克生理状态的分级休克优先处理措施（二）休克患儿的体格检查休克概念195正常儿童的心率年龄心率范围新生儿~3月85~200次/分3月~2岁100~190次/分2岁~10岁60~140次/分首先还是要看病人临床表现而非数字正常儿童的心率年龄196全身灌注：血管搏动中央和远端血管搏动的触摸全身灌注：血管搏动中央和远端血管搏动的触摸197全身灌注：皮肤灌注四肢温度CRT毛细血管再充盈时间（考虑环境温度）皮肤颜色红润发花苍白紫绀全身灌注：皮肤灌注四肢温度198皮肤灌注：毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小于2秒皮肤灌注：毛细血管再充盈时间温暖环境中毛细血管再充盈时间应小199全身灌注：意识水平(脑灌注)分级A-Awake清醒V-ResponsivetoVoice对声音刺激有反应P-ResponsivetoPain对疼痛刺激有反应U-Unresponsive对刺激无反应瞳孔大小散大、缩小、不等全身灌注：意识水平(脑灌注)分级A-Awake200全身灌注：尿量（肾脏灌注）尿量（正常1~2ml/kg.h）反映肾小球滤过率反映肾血流（PerfusionPressure=MAP-IAP）反映重要脏器的灌注全身灌注：尿量（肾脏灌注）尿量（正常1~2ml/kg.h）201休克循环评价-血压血压可提供那些信息?那些情况是血压偏低?年龄收缩压的第50百分位值0~1月60（mmHg）1月~1岁70（mmHg）大于1岁70＋年龄×2（mmHg）休克循环评价-血压血压可提供那些信息?年龄202快速识别代偿性休克的主要体征容易漏诊，不能以血压降低作为休克诊断的标准。早期判断与识别：决定治疗效果及预后看意识、呼吸、皮肤灌注听心率，摸脉搏、CRT尿量、血气记住：心率增快可能是休克的第一体征。快速识别代偿性休克的主要体征容易漏诊，不能以血压降低作203（三）休克生理状态分级休克早期(代偿）休克晚期(失代偿)（三）休克生理状态分级休克早期(代偿）204（四）休克优先处理措施目标：增加氧供，降低氧耗气道呼吸用氧推注液体体温控制抗生素纠正代谢异常正性肌力药物（四）休克优先处理措施目标：增加氧供，降低氧耗205休克优先处理措施-ABCs气道如病儿不能保护或维持气道立即插管开始治疗时总是给纯氧氧饱和度监测循环迅速建立静脉通道液体复苏反复CRT、BP和尿量监测休克优先处理措施-ABCs气道206休克液体复苏三点考虑液体性质：晶体与胶体有争论首选生理盐水，第1小时容量复苏不用含糖液可适当补充胶体液，如血浆液体量（是治疗成功的关键）输液速度首批量(ml/kg)时间(分钟)第1h量(ml/kg)美国205-1040-60更多可达2000我国急救学组2010-2040-60休克液体复苏三点考虑液体性质：晶体与胶体有争论207

液体复苏晶体？胶体？没有证据支持哪一种液体好晶体复苏时需要更多的液体，易致水肿（C级）生理盐水既不昂贵又容易获得，也不产生过敏反应，是一种理想扩容液体。液体复苏208休克治疗－注意问题

肝大是输液过多的指标，亦是液体复苏适当的指标。儿童血压易被升压药所控制，因此血压不是评价液体复苏有效的可靠终末指标。一旦出现血压下降心血管衰竭立即出现。休克治疗－注意问题209休克治疗－注意问题判断失误导致治疗延迟或错误休克误诊为心力衰竭实施限液、应用强心利尿药，加重已经存在的有效循环血量不足，待血压降低时才考虑休克，延迟丧失最佳的抢救治疗时机，导致休克无法逆转。休克治疗－注意问题判断失误导致治疗延迟或错误210

休克治疗最终目标（levelⅢ）毛细血管再充盈时间<2秒心率正常外周脉搏和中央脉搏无差别四肢温暖尿量>1ml/kg/hr意识状态正常休克治疗最终目标（levelⅢ）211休克治疗最终目标其他：碱缺失改善CVP8-12mmHg上腔静脉或混合静脉氧饱和度>70%CI>3.3和<6.0L/min/m2适合年龄的正常灌注压（MAP-CVP或MAP-IAP）

休克治疗最终目标212休克病人的心率控制快速心率（婴儿220，儿童180）SVT：腺苷0.1~0.2mg/kg(<12mg/次)，电复律(0.5,1J/kg)ST对因VT（SVT伴室内差传发生率<10%)，常为低氧。

缓慢心率（婴儿80，儿童6