张学菊-中重型颅脑损伤患者继发脑梗死的相关因素分析及护理对策

中重型颅脑损伤患者继发脑梗死的相关因素分析及护理对策张学菊滕州市中心人民医院急诊科277500【摘要】目的探讨中重型颅脑损伤患者继发脑梗死（TCI）的相关因素并总结护理对策。方法585例中重型颅脑损伤患者，按照是否发生TCI分为TCI组和非TCI组，回顾性分析两组患者的临床资料，采用多元Logistic回归分析其危险因素。结果TCI57例，占9.74%，单因素分析结果显示，年龄、GCS评分、脑挫裂伤、合并伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑疝及低血压均会显著影响TCI的发生及发展（P＜0.05）。多元Logistic回归分析结果显示，脑疝、低血压及GCS评分低是TCI发生的独立危险因素。结论临床应高度关注TCI的各项危险因素，关注高危患者，监测颅内压，采用正确体位，合理的输液方式以及各项护理措施，维持患者脑灌注压，降低TCI的发生率。【关键词】中重型颅脑损伤；继发脑梗死；相关因素；护理TherelatedfactorsofsecondarycerebralinfarctionandnursinginpatientswithmoderateandseverecraniocerebralinjuryZHANGXuejuEmergencydepartmentofTengzhouCentralPeople'sHospital277500【Abstract】ObjectiveToinvestigatetherelatedfactorsofsecondarytraumaticcerebralinfarction(TCI)andnursinginpatientswithmoderateandseverecraniocerebralinjury.Methods585casesofmoderateandseverecraniocerebralinjurypatientsweredividedintoTCIgroupandnonTCIgroupaccordingtowhetherTCIoccurred.TheclinicaldataoftwogroupswasanalyzedwithmultivariateLogisticregressiontoscreentheriskfactors.ResultsTherewere57casesinTCIgroupaccountedfor9.74%.Singlefactoranalysisshowedthatage,GCSscores,braincontusionandlaceration,associatedinjury,subduralhematoma,subarachnoidhemorrhage,cerebralherniaandhypotensionwillsignificantlyinfluencetheoccurrenceanddevelopmentofTCI(P<0.05).Multivariatelogisticregressionanalysisshowed,cerebralhernia,hypotensionandlowGCSscorewereindependentriskfactorsofTCIoccurrence.ConclusionCloseattentionshouldbepaidonhigh-riskpatients,intracranialpressuremonitoring,correctposture,reasonableinfusionmethodandnursingmeasuresshouldbeusedtomaintaincerebralperfusionpressureandreducetheincidenceofTCI.【Keywords】Moderateandseverecraniocerebralinjury;Traumaticcerebralinfarction;Relatedfactors;Nursing继发脑梗死（TCI）是中重型颅脑损伤患者临床常见的并发症之一，是影响颅脑损伤患者预后的重要因素。TCI的出现不但会加重原有损伤，还会诱发新的脑损伤，致死率高达45%[1]。由于TCI的临床症状较为隐匿，容易与颅脑损伤相混淆，一定程度上影响临床诊断及鉴别，导致较高的漏诊率。因此，探索中重型颅脑损伤患者TCI的相关因素，并根据危险因素制定相应的防治及护理策略对于降低TCI发生率，改善颅脑损伤患者预后具有重要意义。本研究选取我院2011年5月~2014年5月收治的中重型颅脑损伤合并脑梗死患者的相关资料进行分析，以期为中重型颅脑损伤的合理评估，继发脑梗死的预防、诊断及治疗提供参考。1资料与方法1.1一般资料选取我院2011年5月~2014年5月收治的中重型颅脑损伤患者585例，所有患者均经过颅脑CT或MRI确诊为中重度颅脑损伤。其中，男393例，女192例，年龄5~79岁，平均（39.4±11.2）岁。入院时Glasgow昏迷评分（GCS）3~8分为125例，占21.4%，9~12分为460例，占78.6%。患者合并严重胸腹脏器、骨盆、四肢、椎体等损伤119例。伴有低血压105例。本研究中共57例患者证实为继发TCI，均符合以下的纳入标准：具有明确的头、颈部外伤史；入院时CT或MRI检查并未发现梗死灶，在治疗过程中经头颅CT或MRI动态监测发现梗死灶；陈旧性脑梗死、外源性栓塞等病例排除。1.2方法根据是否继发TCI，将所有患者分为TCI组和非TCI组，回顾性分析两组患者的临床资料，包括年龄、性别、GCS评分、是否有合并伤、是否有脑疝、是否低血压、颅底骨折情况、脱水剂使用情况等。1.3统计学分析所有数据采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，将筛选出的单因素进行多元Logistic回归分析，当P＜0.05时，差异有统计学意义。2结果2.1TCI的发生率及发生部位本研究中共发生TCI57例，占9.74%。具体发生部位见表1。表1TCI的发生部位发生部位例数发生率（%）大脑中动脉供血区1119.3大脑后动脉供血区2645.6大脑前动脉供血区814.0穿支供血区1221.1总计57100.02.2TCI发生的单因素分析对影响TCI发生的单因素进行分析，结果显示，年龄、GCS评分、脑挫裂伤、合并伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑疝及低血压均会显著影响TCI的发生及发展（P＜0.05），见表2。表2TCI发生的单因素分析因素N（585）TCI组（n=57）非TCI组（n=528）χ2值P值性别男393403530.26P＞0.05女19217175年龄＜14或＞60133201135.49P＜0.0514~60岁45237415GCS3~8分125181073.92P＜0.059~12分46039421脑挫裂伤有436364004.30P＜0.05无14921128合并伤有119219810.61P＜0.05无46636430硬膜下血肿有1422711518.33P＜0.05无44330413蛛网膜下腔出血有402463564.22P＜0.05无18311172脑疝有182281549.56P＜0.05无40329374颅骨骨折有396363600.59P＞0.05无18921168低血压有10516894.39P＜0.05无48041439脱水剂大量247292181.94P＞0.05适量338283102.3TCI发生的多元Logistic回归分析将年龄、GCS评分、脑挫裂伤、合并伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑疝及低血压进一步进行Logistic回归分析，结果表明脑疝、低血压及GCS评分低是TCI发生的独立危险因素，见表3。表3TCI发生的多元Logistic回归分析影响因素βSEWaldχ2POR95%CIGCS评分低0.76990.3135.3440.0182.3051.352~4.269脑疝0.7840.2996.9840.0112.2211.254~4.013低血压0.7420.3214.7530.0272.4531.112~4.2183讨论TCI是继发于创伤后的常见并发症，常加重患者的颅脑损伤，导致病情急剧恶化。TCI的病因、病机较为复杂，与脑缺血、缺氧的严重程度及持续时间密切相关，是多因素、多途径共同参与的病理过程[2]。中重度颅脑损伤患者由于颅脑受到较为严重的创伤，常伴有不同程度的颅内血肿、脑挫裂伤及其周围水肿，形成水肿的占位效应，导致血管腔狭窄，颅内压升高，脑组织供血减少，脑组织缺血、缺氧，如未能及时有效的缓解供血区缺血、缺氧状态，将促成脑梗死的发生和发展[3]。本研究首先对影响TCI发生的单因素进行分析，结果显示，年龄、GCS评分、脑挫裂伤、合并伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑疝及低血压均会显著影响TCI的发生及发展（P＜0.05），其中，脑疝、低血压及GCS评分低是TCI发生的独立危险因素。老年患者由于生理性脑萎缩及颅骨硬化，无法对暴力进行有效的缓冲，伤后常出现脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血，导致红细胞破裂，氧合血红蛋白直接作用于血管平滑肌，引起脑血管痉挛。此外，脑挫裂伤及蛛网膜下腔出血会激活蛋白激酶C[4]，引起脑血管平滑肌的持续性收缩，脑血管严重痉挛，加重缺血及缺氧的状态。此外，老年患者常合并高血压、糖尿病等基础代谢性疾病，导致血管脆性加大，管腔狭窄，更易发生TCI。小儿由于特殊的解剖特点，颅脑结构发育不够成熟，外伤后脑组织容易旋转，灰质与白质之间产生一定的剪切力，导致机械性损伤[5]。此外，小儿出现头部外伤时，脑组织相对运动，血管受到牵连、移位、变形，导致血管内膜损伤，形成血栓，诱发脑梗死。GCS评分越低，提示患者脑损伤程度越严重，会造成患者脑灌注压不足，此外，还会导致大脑供血动脉直接受压引发供血受阻，提高TCI的发生率。脑疝往往由颅脑损伤后颅内压增高引起，而脑疝的形成又会导致大脑表面血管受压闭塞，进一步增高患者的颅内压，形成恶性循环，导致严重的脑组织缺血、缺氧，在血流变缓、血液粘滞度提高的同时，凝血系统也被激活，在血管分布区域形成梗死灶，促进血栓生成，进一步增加继发脑梗死的发生率。当患者伴有低血压时，其脑水肿的症状会随着脑灌注压的下降而逐渐加重，引起患者颅内压的进一步升高，此外，低血压会导致ATP的耗竭，进一步引起脑内大量释放自由基、脂质过氧化物，钙离子内流、兴奋性氨基酸释放等，加重继发性脑损伤，最终导致TCI的发生[6]。合并伤会刺激患者的脑组织细胞释放大量的组织胺等内源性因子，导致脑血管的进一步损伤，此外，还会刺激患者脑血管内皮细胞提高凝血因子的释放量[7]，提高脑血栓的发生率。笔者认为，根据上述TCI发病的相关因素，护理方面应从以下几个方面注意：（1）关注高危患者，尤其是入院时GCS评分低，小儿及老年患者，出现瞳孔散大、环池消失等脑疝征象的患者，脑挫裂伤、伴有严重的合并伤患者，硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，低血压患者等，要应采取各种积极有效的护理干预，密切关注患者的各项生命体征，动态监测患者血压，关注患者瞳孔、神智、肌力、语言等。（2）给予患者正确的体位指导，为维持脑灌注压，避免颅内压的升高，要督促患者绝对卧床，对于无低血压的患者，为有效促进静脉回流及减轻脑水肿，可适当抬高床头，给予患者持续低流量供氧，缓解脑缺氧状态。对于昏迷的患者，可在颈后放置小软枕，保持呼吸通畅，密切监控患者的颅内压及脑灌注压。控制输液流速，尽量保持出入量的平衡，以免患者脑灌注过度或不足。在进行又创操作时，严格无菌操作，密切关注患者是否有肺部感染的表现，及时吸痰同时要避免无效吸痰，加强呼吸道管理，当患者出现潮式呼吸、呼吸暂停、呼气量多于吸气量，则提示病情恶化，应及早告知医师，行气管插管或气管切开。气管切开要注意及时清除呼吸道痰液、呕吐物等，保持呼吸道通畅，减少肺部感染的发生。要特别关注呼吸道梗阻、尿潴留、高热等情况，以免诱发脑疝，导致病情危重。（3）合理使用脱水剂、利尿剂，减轻脑水肿，采用边脱边补的原则，维持血液高稀释度及收缩压处于较高水平，提高脑灌注压，并注意观察针头局部有无渗出。此外，脱水剂和利尿剂在使用前要适当加温至36.5℃~37℃，从而尽可能的减小对血管刺激性和损伤性，严密观察患者的肾功能情况。关注患者的凝血功能，指导止血药物的应用，确定合理的用药时间。（4）采用合理的措施预防患者脑血管痉挛，对于蛛网膜下腔出血行腰大池置管引流的患者，要密切关注患者引流液的颜色及流量，合理控制引流速度，引流总量控制在120ml/d左右。微量注射钙离子拮抗剂，有效预防脑血管痉挛，使用时要关注患者是否出现头痛、头晕、面色潮红等不良反应，低血压患者慎用，以免血压过低，脑灌注不足。总之，临床应高度关注TCI的各项危险因素，关注高危患者，监测颅内压，采用正确体位，合理的输液方式以及各项护理措施，维持患者脑灌注压，降低TCI的发生率。参考文献[1]YılmazS,PekdemirM,SarısoyHT,etal.Post-traumaticcerebralinfarction:ararecomplicationinapediatricpatientaftermildheadinjury[J].UlusTravmaAcilCerrahiDerg.