医疗质量管理方法和工具培训课件

医疗质量管理工具培训质控办

2019年医疗质量管理方法和工具培训1医疗质量管理工具培训质控办2019年医疗质量管理方法和16院

长各职能部门科室质控小组医疗质量管理委员会科主任是科室质量与安全管理第一责任人院长是医院质量与安全管理第一责任人院级质控科级质控执行层决策层控制层质控体系《医疗质量管理办法》中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令【第10号】医疗质量管理方法和工具培训216院长各职能部门科室质控小组医疗质量管理委员会科主任是科27质控员各科室改进数据监控培训流程制度27工作职责工作推进质控方案工作分工工作评估工作成效展示亮点工作落实以问题为导向现场督导数说质量培训医疗质量管理方法和工具培训327质控员各科室改进数据监控培训流程制度27工作职29过程（核心）质量监控重点科室关键环节薄弱环节应急预案数据报表工作要求规范诊疗行为医疗质量持续改进厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训429过程重点关键环节薄弱环节应急预案数据报表工作要求规范诊疗23人机自查/督导、监测指标、不良事件管理、数据收集、汇总、分析、改进PDCA改进案例、绩效评价法医师资质、权限、授权岗位职责、能力评价培训考核、绩效科主任、质控小组器械耗材、试剂化学危险品血液、药品有害物质病历消防安全空间、通道、物体环评标识、警示法律、法规制度、流程规范操作手册应急预案室间质评、室内质控POCT危急值设备、仪器维护计量物品的检测冷链系统多部门协调机制信息化全面质量管理物环医疗质量管理方法和工具培训523人机自查/督导、监测指标、不良事件管理、数据收集、汇总24共同管理•

科室自查•

职能科室督查PDCA医疗质量持续改进方法厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训624共同管理•科室自查PDCA医疗质量持续改进方法厚德42质量管理趋势图雷达图鱼骨图散布图排列图亲和图矩阵图流程图查检表管制图层别法直方图标杆学习HVA

RCA

QCC

FMEA

TQM……医疗质量管理工具厚德博学精医济世甘特图头脑风暴医疗质量管理方法和工具培训742质量管理趋势图雷达图鱼骨图散布图排列图亲和图矩阵图流程图47严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。抓落实抓实效抓重点抓协作患者安全目标的落实+质量持续改进日常工作三甲化三甲工作日常化三甲工作常态化

岗位职责要求

科室质量与安全小组

质量管理工具

数据看成效工作关键厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训847严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合49医疗核心制度的执行围手术期管理危急值管理会诊管理（资质、时限、会诊质量）手术分级授权手术安全核查合理用药急危重症管理住院超30天管理临床路径和特定（单）病种管理死亡病历分析会诊、特殊病例讨论记录管理高值耗材管理保障患者合法权益输血质量管理住院病历质量管理（运行、归档）P

O

C

T门急诊电子病历书写质量纠纷病例质量持续改进（质量管理工具）不良事件质量与安全指标科室质量与安全管理小组非计划再次手术重点环节监控厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训949医疗核心制度围手术期管理危急值管理会诊管理手术分级授权手50院前分诊检诊抢救室医技科室手术室DSA住院部后勤服务随访制度流程多部门协调机制科室管理职能部门督导医院服务能力1、患者急诊救治流程医疗质量管理方法和工具培训1050院分诊检诊抢救室医技科室手术室DSA51标本全程管理报告质量服务流程患者满意度设备、环境安全2、医技科室检验科放射科超声医学科核医学科病理科心电图室中心试验室输血科体检科厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训1151标本全程管理2、医技科室检验科放射科超声医学科核医学科53消防安全通道灭火器使用应急预案CPR（模拟场景）除颤仪抢救车警示标牌（防滑、防跌到、防坠床）不良事件分析3、安全类医疗质量管理方法和工具培训1253消防安全通道3、安全类医疗质量管理方法和工具培训1254明细表保养维护（一级维护）

SOP安全警示标识冰箱的冷链管理大型设备效益分析报告应急预案及演练各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态抢救车管理可追溯4、设备和仪器医疗质量管理方法和工具培训1354明细表4、设备和仪器医疗质量管理方法和工具培训1355手术分级授权新技术新项目重大手术审批病情评估制度（各节点）术前病例讨论多学科诊疗知情同意手术部位正确标示手术安全核查围手术期抗菌药物使用高值耗材管理非计划再次手术（RCA）患者参与医疗安全5、手术室关注重点厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训1455手术分级授权新技术新项目重大手术审批病情评估制度术前病56药事抗菌药物非限制使用限制 特使使用 使用毒麻高危 精、药品 放射药品激素血液制品抗肿

瘤药物自备药品临床 授处药师 方权6、合理用药厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训1556药事抗菌药物非限制使用限制 特使毒麻激素血液制品抗57

安全临床危急值全程追踪（及时、准确报告和记录）

生物室（菌株）安全

危化品管理

放射防护（员工、患者、设备）

职业暴露

医疗性废物处置

工作站电脑时间与时钟显示应一致（TAT）7、关键环节厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训16577、关键环节厚德58标本的全程管理危重患者转运（医护人员陪同、巡视）患者权益保护（隐私权保护措施，如检查检验报告发放）患者参与医疗安全（药房取药处、知情告知、预约告知）身份识别方式（住院：登记号+姓名门诊：姓名+年龄）急诊绿色通道（时间节点）与临床有效沟通重点场所：登记处、预约室、等候区、抽血窗口、观察区8、重点环节厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训1758标本的全程管理8、重点环节厚德599、住院超30天患者管理掌握住院超30天患者管理和评价制度

了解本科室有无超30天患者

住院超30天患者处理流程48小时内填写住院时间超过30天患者管理评价表24小时内书写超30天患者的大查房记录科室对超30天患者情况的汇总分析、改进措施对住院时间超过60天患者应在医务科组织下进行全院会诊厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训18599、住院超30天患者管理掌握住院超30天患者管理和评价6010、特定单病种管理了解本科室有无特定单病种的病种，开展单病种管理的意义

掌握特定单病种的管理规定

科室需强化病种质量的过程监管凡符合初始入选标准的病例，执行诊疗流程的临床与医技科室均应积极配合，认真履行单病种评价调研表中要求的完成时限内容病历书写要完整，确保上报信息精准、可追溯科室单病种定期分析资料要完备厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训196010、特定单病种管理了解本科室有无特定单病种的病种，开11、病例评估质量全面体现核心制度的贯彻落实医疗质量管理方法和工具培训2011、病例评估质量全面体现核心制度的贯彻落实医疗质量管理方法6312、输血病例管理输血知情同意书填写符合要求

每次输血必须有输血病程记录，输血结束后24小时内完成输血病程记录。

若术中输血，在手术室结束的输血由麻醉医师记录，在病房结束的输血由主管医师或值班医师记录。手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量、输血量要完整一致，输血量与实际发血量一致。输血不良反应有完整描述、处理记录和反馈程序厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训216312、输血病例管理输血知情同意书填写符合要求厚德13、急危重症患者管理及时做好家属的病情告知和沟通工作，并下达危重通知书

危重抢救过程中，应详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等。口头医嘱要求准确、清楚，医嘱记录时间应具体到分，抢救结束后6h内据实补记

抢救病人应有抢救记录，须即时完成，特殊情况下6h内补记抢救医嘱、抢救记录与病案首页应一致危重患者实行疾病严重程度评估危重患者涉及多学科协作诊疗的，要有多学科联合诊疗记录危重患者转运或外出检查需医护人员陪同厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训2213、急危重症患者管理及时做好家属的病情告知和沟通工作，并65人设备防护管理设备科设备可穿戴用品防保科员工多部门协作防保科医务科护理部设备科制度培训健康档案资质考核应急预案不良事件上报质量持续改进14、防护安全管理质控办医疗质量管理方法和工具培训2365人设备防护管理设备科设备可穿戴用品防保科员工多部门协作防66知情同意15、患者参与医疗安全向患者或近亲属提供相应的健康教育

提出可供选择的诊疗方案

鼓励患者主动参与医疗活动和管理（如告知其提供真实的病情和有关信息对保障诊疗服务的重要性）手术安全核查：1.手术部位标识；2.手术、高风险技术操作、诊疗、输血输液；3.治疗费用、高值耗材选择鼓励患者向临床药学人员提出安全用药咨询厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训2466知情同意15、患者参与医疗安全向患者或近亲属提供相应的67中心实验室管理制度目录分类培训科室管理专人管理应急演练16、化学危险品管理督查医疗质量管理方法和工具培训2567中心实验室管理制度目录分类培训科室管理专人管理应急演练168工作内容管理规定职责实施办法17、POCT医疗质量管理方法和工具培训2668工作内容管理规定职责实施办法17、POCT医医疗质量管理工具培训质控办

2019年医疗质量管理方法和工具培训27医疗质量管理工具培训质控办2019年医疗质量管理方法和16院

长各职能部门科室质控小组医疗质量管理委员会科主任是科室质量与安全管理第一责任人院长是医院质量与安全管理第一责任人院级质控科级质控执行层决策层控制层质控体系《医疗质量管理办法》中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令【第10号】医疗质量管理方法和工具培训2816院长各职能部门科室质控小组医疗质量管理委员会科主任是科27质控员各科室改进数据监控培训流程制度27工作职责工作推进质控方案工作分工工作评估工作成效展示亮点工作落实以问题为导向现场督导数说质量培训医疗质量管理方法和工具培训2927质控员各科室改进数据监控培训流程制度27工作职29过程（核心）质量监控重点科室关键环节薄弱环节应急预案数据报表工作要求规范诊疗行为医疗质量持续改进厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训3029过程重点关键环节薄弱环节应急预案数据报表工作要求规范诊疗23人机自查/督导、监测指标、不良事件管理、数据收集、汇总、分析、改进PDCA改进案例、绩效评价法医师资质、权限、授权岗位职责、能力评价培训考核、绩效科主任、质控小组器械耗材、试剂化学危险品血液、药品有害物质病历消防安全空间、通道、物体环评标识、警示法律、法规制度、流程规范操作手册应急预案室间质评、室内质控POCT危急值设备、仪器维护计量物品的检测冷链系统多部门协调机制信息化全面质量管理物环医疗质量管理方法和工具培训3123人机自查/督导、监测指标、不良事件管理、数据收集、汇总24共同管理•

科室自查•

职能科室督查PDCA医疗质量持续改进方法厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训3224共同管理•科室自查PDCA医疗质量持续改进方法厚德42质量管理趋势图雷达图鱼骨图散布图排列图亲和图矩阵图流程图查检表管制图层别法直方图标杆学习HVA

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FMEA

TQM……医疗质量管理工具厚德博学精医济世甘特图头脑风暴医疗质量管理方法和工具培训3342质量管理趋势图雷达图鱼骨图散布图排列图亲和图矩阵图流程图47严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。抓落实抓实效抓重点抓协作患者安全目标的落实+质量持续改进日常工作三甲化三甲工作日常化三甲工作常态化

岗位职责要求

科室质量与安全小组

质量管理工具

数据看成效工作关键厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训3447严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合49医疗核心制度的执行围手术期管理危急值管理会诊管理（资质、时限、会诊质量）手术分级授权手术安全核查合理用药急危重症管理住院超30天管理临床路径和特定（单）病种管理死亡病历分析会诊、特殊病例讨论记录管理高值耗材管理保障患者合法权益输血质量管理住院病历质量管理（运行、归档）P

O

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T门急诊电子病历书写质量纠纷病例质量持续改进（质量管理工具）不良事件质量与安全指标科室质量与安全管理小组非计划再次手术重点环节监控厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训3549医疗核心制度围手术期管理危急值管理会诊管理手术分级授权手50院前分诊检诊抢救室医技科室手术室DSA住院部后勤服务随访制度流程多部门协调机制科室管理职能部门督导医院服务能力1、患者急诊救治流程医疗质量管理方法和工具培训3650院分诊检诊抢救室医技科室手术室DSA51标本全程管理报告质量服务流程患者满意度设备、环境安全2、医技科室检验科放射科超声医学科核医学科病理科心电图室中心试验室输血科体检科厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训3751标本全程管理2、医技科室检验科放射科超声医学科核医学科53消防安全通道灭火器使用应急预案CPR（模拟场景）除颤仪抢救车警示标牌（防滑、防跌到、防坠床）不良事件分析3、安全类医疗质量管理方法和工具培训3853消防安全通道3、安全类医疗质量管理方法和工具培训1254明细表保养维护（一级维护）

SOP安全警示标识冰箱的冷链管理大型设备效益分析报告应急预案及演练各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态抢救车管理可追溯4、设备和仪器医疗质量管理方法和工具培训3954明细表4、设备和仪器医疗质量管理方法和工具培训1355手术分级授权新技术新项目重大手术审批病情评估制度（各节点）术前病例讨论多学科诊疗知情同意手术部位正确标示手术安全核查围手术期抗菌药物使用高值耗材管理非计划再次手术（RCA）患者参与医疗安全5、手术室关注重点厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训4055手术分级授权新技术新项目重大手术审批病情评估制度术前病56药事抗菌药物非限制使用限制 特使使用 使用毒麻高危 精、药品 放射药品激素血液制品抗肿

瘤药物自备药品临床 授处药师 方权6、合理用药厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训4156药事抗菌药物非限制使用限制 特使毒麻激素血液制品抗57

安全临床危急值全程追踪（及时、准确报告和记录）

生物室（菌株）安全

危化品管理

放射防护（员工、患者、设备）

职业暴露

医疗性废物处置

工作站电脑时间与时钟显示应一致（TAT）7、关键环节厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训42577、关键环节厚德58标本的全程管理危重患者转运（医护人员陪同、巡视）患者权益保护（隐私权保护措施，如检查检验报告发放）患者参与医疗安全（药房取药处、知情告知、预约告知）身份识别方式（住院：登记号+姓名门诊：姓名+年龄）急诊绿色通道（时间节点）与临床有效沟通重点场所：登记处、预约室、等候区、抽血窗口、观察区8、重点环节厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训4358标本的全程管理8、重点环节厚德599、住院超30天患者管理掌握住院超30天患者管理和评价制度

了解本科室有无超30天患者

住院超30天患者处理流程48小时内填写住院时间超过30天患者管理评价表24小时内书写超30天患者的大查房记录科室对超30天患者情况的汇总分析、改进措施对住院时间超过60天患者应在医务科组织下进行全院会诊厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训44599、住院超30天患者管理掌握住院超30天患者管理和评价6010、特定单病种管理了解本科室有无特定单病种的病种，开展单病种管理的意义

掌握特定单病种的管理规定

科室需强化病种质量的过程监管凡符合初始入选标准的病例，执行诊疗流程的临床与医技科室均应积极配合，认真履行单病种评价调研表中要求的完成时限内容病历书写要完整，确保上报信息精准、可追溯科室单病种定期分析资料要完备厚德博学精医济世医疗质量管理方法和工具培训456010、特定单病种管理了解本科室有无特定单病种的病种，开11、病例评估质量全面体现核心制度的贯彻落实医疗质量管理方法和工具培训4611、病例评估质量全面体现核心制度的贯彻落实医疗质量管理方法6312、输血病例管理输血知情同意书填写符合要求

每次输血必须有输血病程记录，输血结束后24小时内完成输血病程记录。

若术中输血，在手术室结束的输血由麻醉医师记录，在病房结束的输血由主管医师或值班医师记录。手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量、输血量要完整一致，输血量与实际发血量一致。输血不良反应有完整描述、处理记录和反馈