重症呼吸病人的营养评价和治疗课件

重症呼吸病人的

营养评价和治疗一、概述机体正常能量代谢

基础能量消耗（基础代谢率BMR）食物的生热作用蒹性生热作用

运动生热作用基础能量消耗（BEE）进食后12-18hs

清晨刚睡醒情绪和心理平静周围环境安静室温：18-25℃静息能量消耗（REE）禁食2hs以上安静平卧或半卧30min

一定环境温度下REE-BEE=部分食物生热作用+完全清醒的能量消耗量呼吸商（RQ）RQ=VCO2/VO2

VCO2：CO2的产生量(L/min)

VO2：氧耗量(L/min)

蛋白质RQ=0.8

脂肪RQ=0.7

碳水化合物RQ=1.0机体能量消耗的估算Harris-Benedict公式

男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A

女性BEE

（kal/d）=65.50955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

W：体重；H：身高；A：年龄

问题！Harris-Benedict公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，它并不适用于临床上各种疾病状态下的病人一般说来，疾病状态下机体能量消耗要高于正常值，很难用某公式进行估算。对策！应激系数：按照应激程度定位：轻1.3,中1.5,重1.75应激和疾病状态下的能量估算：应激系数×Harris-Benedict公式能量过度的危害机体的氧耗量及二氧化碳产生量明显增加，加重循环及呼吸系统负担机体利用脂肪能力下降，多余葡萄糖转化为脂肪，导致脂肪沉积、脂肪肝过高的入氮量并不能增加机体蛋白质合成，而仅增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担能量摄入和消耗之间

的基本知识Ex.5%GS500ml产生的能量

500×5%×4.17≈100kcal8.5%乐凡命(氨基酸)250ml产生的热量

250×8.5%×4.4≈90kcal2、热卡:氮1959年，FrancisMorre提出，为保证输入的氮能被用以合成蛋白质，每输入1g氮（即6.25g蛋白质)，需要同时提供628kJ(150kcal)的热量，成为现时标准营养配方的热氮比非蛋白热、氮比：125～150：1节氮为了更充分地利用氮，每克氮应供给至少150kcal的热量，热量来源于碳水化合物和脂肪非蛋白热卡提供了蛋白质再合成的能量和可能的结构支持，抑制糖原异生，有利于输入氨基酸的利用ex.能全力（Nutrison）500ml能全力

Q=500kcal

蛋白质=20g，即氮3g

蛋白质供能16%，即80kcal

非蛋白热氮比（Q:N）=（500-80）kcal:3g=140:1ex.瑞素（Fresubin）500ml瑞素：

Q=500kcal

蛋白质=19g，即氮3g

蛋白质供能15%，即75kcal非蛋白热氮比（Q:N）=（500-75）kcal:3g=142:1应激时机体能量代谢的物质来源高代谢状态，机体REE增高，蛋白质分解加强应激性高血糖：葡萄糖产生增加，糖异生显著增强，糖原合成增加脂肪是重要能源，保存机体蛋白质骨骼肌分解增强，生成葡萄糖供给脑机械通气病人处于高分解代谢实际测量的能量消耗值较H-B公式估算值高34%,变化范围为11-82%一、人体测量学指标（anthrometry）1、体重（bodyweigh）

实际体重/理想体重（%）1、体重体重指数BMI（bodymassindex）＝体重（kg）/身高2（m2）

2、皮褶厚度（skinfoldthickness）反映皮下脂肪含量三头肌皮褶厚度（TSF）

tricepsskinfoldthickness测量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上2cm，以皮褶厚度计测量参考值：男性8.3mm，女性15.3mm

低于90%为异常3、上臂围（AC）和上臂肌围（AMC）反映体内蛋白质贮存水平，与血清白蛋白相关上臂围：上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量上臂肌围（armmusclecircumference）

AMC(cm)＝AC(cm)－3.14×TSF(cm)AMC参考值：男24.8cm,女21.0cm,＜90%为异常1、血浆蛋白注意在输注白蛋白的情况下，不宜用白蛋白进行营养评价，宜用前白蛋白新观点血清蛋白下降往往由疾病应激状态引起，并不一定同营养不良有关。一旦应激因素改善，这些血清蛋白开始恢复正常。这些变化同营养支持无直接关系——证据：进行性纯饥饿情况下，上述血清蛋白并不下降3、肌酐身高指数（CHI）Creatinineheightindex：衡量机体蛋白质水平测定方法：连续保留3天24小时尿液，取肌酐均值并与相同性别身高的标准肌酐值进行比较，所得百分比即为CHI例：175.3cm男性肌酐排出量为1555mg/24hs正常值：CHI＞90%4、肌酐身高比（CHR）Creatinineheightrate：衡量机体蛋白质水平CHR=24h尿肌酐量（mg）/身高（cm）正常值：男性CHR＞6.2mg/cm

女性CHR＞4.0mg/cm5、免疫功能评定总淋巴细胞计数（TLC）皮肤迟发超敏反应（SDH）多项研究表明，上述免疫功能测定与营养状态相关性较差，目前临床已不多用呼吸重症患者营养不良

的分类一、蛋白质热量营养不良的分类1、干瘦型营养不良（marasmus）病因：热量摄入不足造成，同系统性炎症反应无关疾病：重度COPD免疫力：正常血清白蛋白水平正常或轻度下降2、低蛋白血症性营养不良（Kwashiorkor）病因：蛋白质摄入不足或应激，伴有剧烈的系统性炎症反应疾病：重症肺炎、ARDS、AECOPD免疫力：严重受损，淋巴细胞计数下降血清白蛋白急速下降3、混合型营养不良病因：蛋白质和热量的摄入均不足，全身炎症反应是轻度的疾病：晚期肿瘤恶病质免疫力：储备差，不能经受应激血清白蛋白轻度下降重度COPD患者的

营养状况NutritionalstatusofpatientswithCOPDandacuterespiratoryfailure.Chest1993;103:1362-68

RestenergyexpenditureinpatientswithCOPD.

AmJClinNutr,1991;54:983-7*与体重减轻组差异显著；†与体重正常的COPD组差异显著中重度COPD患者，静息能量消耗显著增高，处于高分解代谢状态（1.25-1.4REE），所以体重减轻、营养不良普遍存在（60%）高分解代谢的原因：膈肌活动增强？NIPPV

慢性全身炎症反应？sTNF

药物（如糖皮质激素）？常用的营养补充制剂一、肠外营养制剂1、葡萄糖1g葡萄糖产生4kcal热量2800kcal需要700g糖5%GS500ml含25g糖，需要28瓶10%GS500ml，需要14瓶高渗糖的危害：细胞内失水，高渗昏迷2、脂肪乳20%脂肪乳：中长链脂肪乳（MCT）

250ml=500kcal30%脂肪乳：长链脂肪乳（LCT）

250ml=750kcal优点：热量密度高，等渗，含有必须脂肪酸使用脂肪乳需注意的问题一般不主张脂肪热量超过总热量的50%注意少数病人会产生乳糜血症空腹血清若呈乳状应停用脂肪乳至少24h对PaO2的影响：影响V/Q、影响弥散

——减慢输注速度3、氨基酸节氮、热氮比谷胺酰胺支链氨基酸

关于GH的随机对照研究结果（欧洲）GH显著增加了危重病人发生脓毒败血症、感染性休克、多器官功能衰竭和严重感染的发生率，推测这是由于GH促进了全身炎症反应造成的重组人生长激素（rhGH）Dangersofgrowthhormonetherapyincriticallyillpatients.AnnMed2000;32:317-322rhGHsupplementationcannotberecommendedatpresenttoanycriticallyillpatientgroupsuntillitssafetyandefficacyinthatspecificconditionhasbeendemonstrated在没有明确的安全性和有效性之前，目前不推荐rhGH应用于任何危重病人！二、肠内营养制剂Ifthegutworks,useit!当肠道有功能时，应采用肠内营养Nutrison&Fresubin二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂膳食纤维（DF）：来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和膳食纤维肠内营养的临床应用缓解便秘减少与肠内营养相关的腹泻的发生维持结肠功能正常维持肠道屏障Nutrison主要营养参数能量密度（1kcal/ml）蛋白质含量蛋白质产热占总热量的百分率。高氮制剂蛋白质热量大于20%。（16%）蛋白质来源包括整蛋白、短肽、氨基酸（整蛋白）投给途径管饲或口服，根据口味（管饲口服均可）重症呼吸机械通气病人的营养支持原则总能量：2800kcal/d或35-40kcal/kg·d脂肪含量高，产热比例达到41-55%

糖类含量低，产热比例降至27-39%——降低CO2产生蛋白质含量满足代谢需要热氮比合理（125-150:1）举例男性COPD患者，68岁，身高174cm，实际体重57kg，因Ⅱ型呼衰给予机械通气治疗Q=40kcal/kg×(174－105)kg=2760kcal

脂肪(50%Q)=1380kcal

糖类(34%Q)=938.4kcal

蛋白(16%Q)=44.6kcal=110gPRO=17.7gN非蛋白热卡/氮=(1380+938)/17.7=131:1肠内营养---------1000mlNutrison

脂肪Q=1