2022组织去除系统(TRS)在胚物残留治疗中的作用(全文)

2022组织去除系统（TRS）在胚物残留治疗中的作用（全文）我很高兴能够在马拉加谈论当前的热门话题：宫腔镜组织去除系统治疗胚物残留（RPOC）。我个人的观点是，建议宫腔镜直视下去除胚物组织，而不是盲目清宫。宫腔镜组织去除系统治疗胚物残留能够彻底地去除胚物组织，具有革命性意义。近期的会议上，我提出了几种治疗胚物残留的有价值的想法，考虑宫腔镜的方法和类似于电动剃须刀的应用。下面我将阐述如何处理RPOC，并请您考虑将来在您的诊疗中心应用宫腔镜组织去除系统。众所周知，胚物残留是一种常见疾病，主要发生在流产或终止妊娠后，胎盘或胎儿组织残留在宫腔内，可导致持续的出血、感染和晚期并发症，包括宫腔粘连（intrauterineadhesions，IUAs）和不孕。导致RPOC的高危因素包括子宫畸形（10%的RPOC患者），原因是清宫时无法清除干净胚物组织，或子宫收缩力异常，及既往子宫手术史，包括宫腔镜下子宫纵隔切除、粘膜下肌瘤切除、粘连松解和清宫都可能导致胎盘残留。胚物残留的传统治疗手术方式是清宫，并发症包括出血、穿孔及远期并发症，如宫腔粘连及不孕症。清宫后宫腔粘连的风险约为30%，重复清宫后宫腔粘连的风险增加到约40%。对于有生育要求的患者，与应用金属刮勺进行清宫术相比，使用宫腔镜切除，似乎与更低的宫腔粘连率、更高的妊娠率相关。如今，脏器灰阶和彩色多普勒超声相结合已成为诊断胚物残留的一线方法，通过评估子宫的结构和血流，可提高诊断的灵敏度和特异性（图1、图2）。（图1、图2）AyaKamaya等将胚物残留分为4个亚型（从0到3）。区分这4种亚型可通过子宫内膜层的血管化程度与同一图像切片中的肌层血管分布程度进行比较得出。RPOC的治疗方式主要取决于患者的情况，应综合考虑诸如胎龄、残留胚物的大小、是否有大出血、有无症状、是否有生育要求等因素。期待治疗是RPOC治疗的首选方法。保守治疗的另一方式，是使用促进子宫收缩的药物，如米索前列醇，常用剂量为600ug。妊娠早期应用米索前列醇的成功率为84%，而负压吸引的成功率为97%。将近80%的患者对上述方法有作用，如果无效，则进行手术。治疗RPOC最常用的手术方式主要是清宫或负压吸引术。世界上大部分地区，包括发达国家，最常用的手术方法是清宫术，会出现子宫穿孔、再次残留、感染和宫腔粘连等并发症。对于有生育要求的女性来说，宫腔粘连是最严重的并发症。众所周知，非直视下手术，过度的刮宫可能会损害子宫内膜的再生库——基底层。在清宫后的愈合过程中，受伤的子宫内膜或子宫肌层与对侧可能发生融合，从而导致宫腔部分或完全闭塞。而宫腔镜手术的优点显而易见，可以直视残留的胚物组织，完全切除而不损害周围的正常子宫内膜，获取标本用于病理分析，这种方法优于非直视下清宫。宫腔镜组织去除系统最近被引入用于RPOC的治疗管理中。宫腔镜组织去除系统包括以下三种类型：Truclear、Myosure和IBS。其中，Truclear和Myosure使用一次性刀片，IBS（Bigattishaver）可以重复使用。2013年12月到2022年4月，我们已经为257例患者应用组织去除系统治疗0到3型胚物残留。结果如下：妊娠结束到手术的中位间隔时间56天（范围为15~90天）。残留的胚物组织大小在15~30mm。液体入量中位数为240ml，无穿孔或术后并发症发生。组织去除系统似乎是去除胚物残留的一种安全有效方式，具有手术时间短，成功率高，并发症少的特点。从妊娠终止到胚物残留去除之间的时间有助于减少胚物组织和植入部位的血运。对于2型或3型RPOC，这就是为什么最好等待6~8周做宫腔镜下切除的原因。宫腔镜治疗RPOC的主要优点是可以直视整个宫腔，明确RPOC的确切位置，因为大部分是局灶性的，避免对正常子宫内膜的损害，而清宫术无法避免。宫腔镜是一种可以定位的操作。与电切镜相比，组织去除系统更容易应用，并具有相同的效率和功效。相比于传统清宫术治疗RPOC，目前妇科医生并不倾向使用宫腔镜电切，这反映了电切镜的一些缺点，包括如下方面。（1）电切镜电切需要有一定的手术技能，且学习曲线长。（2）宫腔内大量出血可能会影响视野，导致手术操作困难。在这种情况下，良好的灌流系统对保持子宫腔的视野至关重要。（3）在某些情况下电切环可能会弯曲。（4）在引入双极电切系统之前，担心伴低钠血症的液体超负荷和水中毒。为了能够让更多的妇科医生应用宫腔镜治疗胚物残留，新的组织去除系统这一技术解决了这些挑战，并具有如下的优点。（1）进入宫腔后，手术操作过程中器械保持位置不变，在去除宫腔内病变组织的同时，可以更好地显示子宫腔和宫腔内病变。而使用电切镜时，组织碎片可能会妨碍视野，需要医生反复地进出宫腔，增加子宫穿孔和宫颈裂伤的风险。（2）应用生理盐水介质，进入血管内的液体少，操作简单，液体负欠量非常低。（3）由于有良好的视野，组织去除系统可以直接去除病变组织，使手术更精确，更清晰。而且温和的机械技术和钝的刀头可以减少对周围健康子宫内膜的损害，从而降低子宫穿孔、宫腔粘连及Asherman综合征的风险。（4）可以收集所有组织进行病理检查。（5）组织去除系统操作的学习周期非常短，可以鼓励妇科医生选择宫腔镜手术去除RPOC，而不是清宫术。组织去除系统作为新一代的宫腔镜手术方式，具有与宫腔镜电切手术治疗R