2022镇吐药物的比较及区别选用(全文)

2022镇吐药物的比较及区别选用（全文）恶心呕吐为常见的临床症状，恶心是以反胃和（或）急需呕吐为特征的状态，呕吐是胃内容物经口吐出的一种反射动作，可由疾病、药物（如化疗药物、阿片类药物）等引起。化疗导致的恶心呕吐（CINV）根据发生时间和治疗效果可分为急性、延迟性、预期性、暴发性和难治性恶心呕吐。目前镇吐药物主要是5-HT3受体拮抗剂、神经激肽1（NK-1）受体拮抗剂、糖皮质激素、非典型抗精神病药物（如奥氮平）、多巴胺受体阻滞剂、吩噻嗪类药物、苯二氮䓬类药物（BZDs）、丁酰苯类药物（如氟哌啶醇）、M胆碱受体阻滞剂、质子泵抑制剂（PPI）等。一、5-HT3受体拮抗剂通过阻断迷走神经和催吐化学感受区5-HT3受体与5-HT3结合而发挥镇吐作用，目前主要是二代，第1代药物为昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、阿扎司琼、多拉司琼、雷莫司琼，第2代药物为帕洛诺司琼，其中长效制剂为帕洛诺司琼、格拉司琼透皮贴剂，作用时间持久，血药浓度波动小，可用于胃肠道功能障碍性恶心呕吐、手术后恶心呕吐（PONV）、药物（如化疗药物、阿片类药物）所致恶心呕吐等。1代药物可有效控制急性恶心呕吐，各药疗效相当。与第1代药物相比，帕洛诺司琼半衰期延长至40h，对5-HT3受体的亲和力增加100倍，并抑制5-HT3和NK-1信号通路的交互作用，降低P物质的活性，故其在预防延迟性恶心呕吐方面显著优于第1代药物。第代药物引起心律失常的死亡风险差异不显著，透皮贴剂可在一定程度上降低对QT间期的影响；第2代药物帕洛诺司琼对心血管系统的影响小于第1代药物。昂丹司琼口服与静脉相比，口服给药引起心律失常的风险更低，推荐最大单次静脉给药剂量为16mg，最大单次口服剂量为24mg，肝功能中度至重度损害者剂量≤8mg/d。托烷司琼用于肝硬化者、肾功能不全者剂量应减少50%。已经或可能发展为心脏传导间期尤其是QT间期延长时，已使用可能延长QT间期的止吐药物（如奥氮平、甲氧氯普胺、氟哌啶醇）时，慎用，加强心电图监测。因可增加心律失常风险，致剂量依赖型QT、PR及QRS间期延长，多拉司琼注射剂不得用于预防化疗所致的恶心呕吐（CINV）。不良反应有便秘、头痛、腹泻、疲劳、头晕、心律失常（如期前收缩、PR间期/QT间期延长、房室传导阻滞、低血压、晕厥等）、静脉炎等。其中便秘最常见，与胃肠道蠕动及分泌功能受抑有关，可增加膳食纤维摄取、饮水量，习惯性便秘者可使用乳果糖、开塞露、温盐水灌肠等。头痛也较为常见，绝大多数症状轻微，可自行缓解。头痛程度较重时，可使用解热镇痛药物、麦角胺咖啡因等。可增加心律失常风险，当心电图异常时需立即停药，动态监测心电图变化，可补液促进药物排泄、补钾、补镁等。心率慢时可用异丙肾上腺素提高心率或临时起搏。先天性长QT间期综合征、电解质异常（如低镁血症、低钾血症）、其他潜在的心脏疾病（如心动过缓、充血性心衰）者发生心律失常的风险较高。静脉炎主要见于经外周静脉注射昂丹司琼、帕洛诺司琼、阿扎司琼，如注射部位红斑、肿胀、疼痛、静脉硬化、瘙痒、变色等。轻症者可采用多磺酸黏多糖乳膏局部涂擦、硫酸镁外敷，合并感染者需使用抗生素。昂丹司琼禁止与阿扑吗啡联用，与卡马西平、苯妥英、利福平联用时可降低其血药浓度。托烷司琼禁与阿扑吗啡联用，与苯巴比妥、利福平联用可降低其血药浓度。格拉司琼禁与氟康唑、阿扑吗啡联用。帕洛诺司琼禁与阿扑吗啡联用。二、NK-1受体拮抗剂通过竞争性抑制NK-1受体与阻断P物质结合而镇吐，如阿瑞匹坦、福沙匹坦、罗拉吡坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼、复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼，主要用于预防延迟性恶心呕吐，适于手术后恶心呕吐（PONV）、药物（如化疗药物、阿片类药物）所致恶心呕吐等。阿瑞匹坦有口服制剂、静脉制剂，其可提高恶心呕吐的缓解率，静脉制剂与福沙匹坦有生物等效性。福沙匹坦是阿瑞匹坦的前体药物，仅有静脉注射剂型，其对急性和延迟性恶心呕吐的止吐疗效不劣于阿瑞匹坦。罗拉吡坦是长效的口服NK-1受体拮抗剂，半衰期长达180h，可显著提高延迟性恶心呕吐的缓解率。NK-1/5-HT3受体拮抗剂复方制剂有口服复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼、静脉复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼，可显著提高恶心呕吐的缓解率，口服制剂与静脉制剂疗效基本一致。奈妥匹坦/帕洛诺司琼慎用于重度肝功能不全者，避免用于血液透析的终末期肾病者。不良反应有便秘、头痛、腹痛、乏力、疲劳、静脉炎等。静脉炎主要见于经外周静脉注射福沙匹坦，多数在第1-3次使用时出现，部分会持续2周以上。尽量避免经外周静脉输注福沙匹坦。轻症者可采用多磺酸黏多糖乳膏局部涂擦、硫酸镁外敷，合并感染者需使用抗生素。阿瑞匹坦、福沙匹坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼、复方福奈妥匹坦/帕洛诺司琼为CYP3A4抑制剂，地塞米松是CYP3A4代谢的底物，合用时可增加后者的血药浓度，需减少地塞米松的剂量。阿瑞匹坦、复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼与利福平联用，可降低前两者的血药浓度，避免同用。除罗拉吡坦外，其他NK-1受体拮抗剂禁与西沙必利、特非那定、匹莫奇特、阿司咪唑合用。三、糖皮质激素如地塞米松，通过与5-HT3、NK-1和NK-2受体蛋白相互作用或直接作用于延髓的孤束核而预防恶心呕吐，推荐用于肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的预防，适于PONV、药物（如化疗药物、阿片类药物）所致恶心呕吐等，对颅内压升高所致的呕吐也有效。不良反应有类肾上腺皮质功能亢进综合征，如低血钾、高血糖、水肿、高血压、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、肌萎缩、肌无力等，见于长期大量使用，停药后可自行消退，肌无力恢复缓慢且不完全。其他有胃肠反应、骨质疏松、精神异常等。糖尿病者慎用，需动态监测血糖。地塞米松与NK-1受体拮抗剂联用时，推荐剂量为12mg。四、非典型抗精神病药物如奥氮平、米氮平，通过拮抗5-HT3、5-HT2、5-HT6、多巴胺、组H1、乙酰胆碱等受体而镇吐，还可稳定情绪，对预防急性及延迟性恶心呕吐疗效显著，能迅速改善恶心、食欲减退、疲劳等，可用于化疗所致恶心呕吐（CINV）等。奥氮平推荐剂量为5-10mg/d，若5mg仍不能耐受，可下调至2.5mg/d。推荐睡前服用。中度肝功能不全（肝硬化、Child-Pugh分级为A或B级）者奥氮平初始剂量需低于5mg，并慎重加量。老年或预期不良反应耐受较差者，可酌情采用5mg起始剂量，若仍无法耐受，可再下调至2.5mg。肾功能损害者可考虑使用较低的起始剂量（5mg）。奥氮平可引起体位性低血压、疲乏、过度镇静、体重增加、食欲增加、锥体外系症状、QT间期延长、中枢神经抑制等，部分无法耐受。过度镇静通常出现在用药第2d，可考虑减量，随用药时间延长会逐渐改善。监测肌张力情况。若出现ALT/AST升高，可考虑减量。已有肝炎者需中断奥氮平治疗。慎用于有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）或直立性低血压风险者。吩噻嗪类药物、苯二氮䓬类药物、氟哌啶醇可产生中枢神经抑制，致过度镇静，奥氮平、吩噻嗪类药物、苯二氮䓬类药物、氟哌啶醇联用时，应评估过度镇静风险。多巴胺受体阻滞剂、吩噻嗪类药物、氟哌啶醇可引起锥体外系症状，避免联用奥氮平、多巴胺受体阻滞剂、吩噻嗪类药物、氟哌啶醇。与延长QT间期的药物联用时，需加强心电监测。五、多巴胺受体阻滞剂如甲氧氯普胺，通过抑制中枢催吐化学感受区的多巴胺受体而镇吐，属于止吐效力较低的药物，可用于低致吐风险药物的预防性止吐，适于胃肠道功能障碍性恶心呕吐、CINV、PONV等。不良反应有过度镇静、倦怠、烦躁不安、QT间期延长、锥体外系反应（包括急性肌张力障碍、静坐不宁腿综合征、Parkinson综合征和迟发性运动障碍）等。锥体外系反应发生后需立即停药。急性肌张力障碍可使用苯海拉明25-50mg口服或静脉注射每4h或6h1次，对苯海拉明过敏可使用抗胆碱药物如东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品、苯扎托品、苯二氮䓬类药物如地西泮等。监测肌张力情况。可能出现中枢神经抑制，慎用于有摔倒风险（如老年、疲劳、体弱）者。甲氧氯普胺不能用于因行化疗和放疗而呕吐的乳癌者。多巴胺受体拮抗剂、吩噻嗪类药物、奥氮平、氟哌啶醇对多巴胺受体有一定阻断作用，多巴胺受体拮抗剂、吩噻嗪类药物、奥氮平、氟哌啶醇避免联用，以降低锥体外系反应发生的风险。与延长QT间期的药物联用时，需加强心电监测。与其他可能致过度镇静的药物联用时，需评估相关风险。六、吩噻嗪类药物如丙氯拉嗪、异丙嗪，通过抑制中枢催吐化学感受区的多巴胺受体而镇吐，兼有镇静作用，属于止吐效力较低的药物，丙氯拉嗪可用于低致吐风险药物的预防性止吐，适于PONV、药物（如化疗药物、阿片类药物）所致恶心呕吐等。不良反应有口干、厌食、上腹不适、乏力、过度镇静、锥体外系反应、中枢神经系统抑制等。监测肌张力情况。慎用于有跌倒风险（如老年人、体弱、疲劳）或直立性低血压风险者。多巴胺受体阻滞剂、奥氮平、氟哌啶醇可引起锥体外系症状，避免联用吩噻嗪类药物、多巴胺受体阻滞剂、奥氮平和氟哌啶醇。奥氮平、苯二氮䓬类药物、氟哌啶醇有中枢神经抑制风险，可致过度镇静，吩噻嗪类药物、奥氮平、苯二氮䓬类药物、氟哌啶醇联用时，需评估过度镇静风险。七、苯二氮䓬类药物如劳拉西泮，通过加强γ-氨基丁酸（GABA）与GABA受体的相互作用而镇静、催眠、抗焦虑，可镇吐，属于止吐效力较低的药物，可用PONV、化疗CINV等。有依赖风险，建议仅短期应用。老年人建议劳拉西泮0.5mg起始剂量。不良反应有过度镇静、乏力、眩晕、遗忘、抑郁、步态不稳、定向力障碍、记忆力损伤、锥体外系反应、中枢神经系统抑制等。有跌倒风险（如老年人、疲劳、体弱）或直立性低血压风险者慎用。奥氮平、吩噻嗪类药物、氟哌啶醇可产生中枢神经抑制，致过度镇静，苯二氮䓬类药物、奥氮平、吩噻嗪类药物、氟哌啶醇联用时，需评估过度镇静风险。八、丁酰苯类药物如氟哌啶醇，通过抑制中枢催化学感受区的多巴胺受体而镇吐，属于止吐效力较低的药物，可用于PONV、药物（如化疗药物、阿片类药物）所致恶心呕吐等。不良反应有头晕、口干、便秘、乏力、过度镇静、锥体外系反应、QT间期延长、视物模糊、运动障碍、出汗、中枢神经抑制等。有跌倒风险（如老年人、疲劳、体弱）或直立性低血压风险者慎用。奥氮平、吩噻嗪类药物、苯二氮䓬类药物可产生中枢神经抑制，致过度镇静，氟哌啶醇、奥氮平、吩噻嗪类药物、苯二氮䓬类药物联