2022中国可视化经皮穿刺乳腺组织定位导丝与定位标记夹临床实践指南主要内容

2022中国可视化经皮穿刺乳腺组织定位导丝与定位标记夹临床实践指南主要内容乳腺组织定位导丝（localizationwire，简称wire）和定位标记夹（markerclip，简称clip）是一类可在影像引导下经皮穿刺标记定位乳腺原发病灶及腋窝转移淋巴的置入式定位装置，是开展精准功能性乳腺外科的重要工具［1-4］。利用乳腺组织定位导丝和定位标记夹对乳腺及腋窝病灶精准定位，可以完整切除目标病灶，在保证肿瘤安全性的基础上减少对周围正常组织的损害［1-4］。中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织乳腺外科部分专家在文献复习和讨论基础上，参照GRADE（GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation）系统对相关证据进行评价，在《中华医学会乳腺外科临床实践指南（2021版）：可视化经皮穿刺乳腺组织定位标记夹临床实践指南》［2］基础上，结合国内外最新进展和国内临床实际对该指南进行更新，旨在为国内乳腺外科医师临床工作提供参考借鉴。证据等级及推荐强度1.1 证据等级标准 本指南证据等级参考GRADE系统，结合中国临床研究特点制定，将证据等级分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四类，量化体现指南编写专家对证据可靠性的评价情况。基于本指南在中国临床实践的可及性，专家组优先选择Ⅰ类和Ⅱ类证据纳入指南评价体系。1.2 推荐强度标准 本指南推荐强度结合GRADE系统及国内临床实践特点，纳入证据等级、卫生经济学、产品等效性、可及性4个影响因素，根据权重，采用赋分制，由指南编写专家对推荐意见逐一进行评分，根据评分结果将推荐强度分为：A级（强推荐）、B级（弱推荐）、C级（不推荐）。1.3 推荐强度评审委员会 本指南投票委员会成员共33名，均为乳腺外科医生。应用对象本指南以中国乳腺疾病相关专业临床外科、超声或放射影像科医生为适用对象。推荐意见随着乳腺癌筛查工作和影像学技术的不断开展与进步，临床上不可触及乳腺可疑病灶比例不断增加，其中20%~50%为不可触及乳腺癌（nonpalpablebreastcancer，NPBC），对其进行精准定位至关重要［5］。1979年，Hall等［6］开发了一种可以定位在乳腺中的带钩金属导丝；Kopans等［7］在此基础上改进为针引导的记忆合金导丝系统，可以使导丝根据需要在乳腺中多次重新定位［8］。利用导丝装置对不可触及乳腺可疑病灶进行定位已成为术前定位标准之一［1,9-12］，导丝定位用于NPBC保乳手术对应切缘阴性率大约在70.8%～87.4%［1,11,13-14］。专家组推荐不可触及的乳腺病灶实施手术活检以及不可触及的乳腺癌病灶拟行保乳手术作为乳腺原发灶定位导丝置入适应证（表4）。乳腺定位导丝置入定位无绝对禁忌证。在参考文献基础上［15-17］，专家组推荐合并严重全身性疾病、精神障碍或主观原因无法配合以及合并严重出血性疾病或凝血功能障碍为相对禁忌证。乳腺定位导丝置入引导方式可采用超声［18-19］、X线摄影［13-14,20］或MRI等影像学方法［21-22］，结合中国临床可及性，专家组建议超声、X线摄影作为乳腺定位导丝置入的优选方式（表6）。乳腺单钩针［23］和双钩针［24］定位导丝类型均可有效定位目标病灶（表6）。考虑病人舒适度和文献建议［1,25］，专家组推荐手术当天或术前1d置入乳腺定位导丝（表6）。对于X线下可疑钙化灶，建议术前导丝定位，术中将切除标本连同导丝进行X线摄片，确认靶病灶切除范围，证实钙化灶被切除［1,13-14］。专家组推荐使用X线摄影设备对导丝定位的X线下可疑钙化灶标本进行术中确认。定位导丝需要较高的病人依从性、须在手术当天或前1d放置，同时，存在术中切断导丝和金属丝碎片残留等［1］可能。1997年，Burbank等［26］首次报道了乳腺组织标记夹的使用。组织标记夹置入乳腺后，不必有导丝留在乳腺外面，减少了定位导丝的相关并发症，增加病人依从性的同时提供了长期留置的可能。在不可触及乳腺可疑病灶中置入组织标记夹，有助于后续随访及手术活检［26-29］。专家组推荐将拟行手术活检的不可触及乳腺可疑病灶作为组织标记夹置入适应证。对于NPBC病灶的精准定位是保乳手术的前提。利用组织标记夹NPBC病灶定位可进一步提高切缘阴性率至90%~92%［30］，有效降低二次切除率，在保证保乳安全性的基础上减少了切除的范围［31-33］。专家组推荐将拟行保乳手术的NPBC病灶作为组织标记夹置入适应证（表7）。在新辅助治疗方面，随着乳腺癌新辅助治疗方案的不断优化，乳腺癌新辅助治疗后影像学评价完全缓解率可达20%~57%［34］。新辅助治疗后瘤床定位问题受到广泛关注。据报道，在新辅助治疗前乳腺原发灶放置组织标记夹有助于术中识别瘤床，提高新辅助治疗后手术切缘阴性率和保乳率，长期随访结果显示，组织标记夹组局部复发率低于对照组［35-37］。因此，专家组推荐对乳腺癌拟实施新辅助治疗且拟行保乳手术病人行乳腺癌原发灶组织标记夹置入（表7）。精准切除腋窝转移淋巴结是重要的外科问题，功能性腋窝淋巴结切除日益受到关注，美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺临床实践指南指出，通过新辅助治疗达到肿瘤降期并避免腋淋巴结清扫是乳腺癌新辅助治疗的目的之一［38］。ACOSOGZ1071等研究结果提示，乳腺癌新辅助治疗后同时切除腋窝前哨淋巴结和标记淋巴结［靶向腋窝淋巴结切除（targetedaxillarydissection，TAD）］可以准确反映腋窝淋巴结状况（假阴性率为2%~7%），并降低术后上肢淋巴水肿、疼痛发生率［39-43］。根据2021年StGallen会议投票结果，对于新辅助治疗前腋窝淋巴结pN1，在新辅助治疗后转为腋窝淋巴结ycN0，85%的专家同意将TAD（淋巴结活检病理学结果需为阴性）联合腋窝放疗作为腋窝淋巴结清扫的替代［44］。基于以上证据，专家组建议穿刺病理学检查结果证实腋窝淋巴结转移（pN1）且拟行新辅助治疗的病人可考虑在新辅助治疗前选择组织标记夹标记腋窝转移淋巴结，为后续实现TAD手术提供机会（表8）。在TAD手术前，通过导丝定位标记淋巴结，可有效提高术中标记淋巴结的检出率（95%vs.100%）［45］。专家组推荐对拟行TAD手术病人，利用导丝术前定位标记夹标记淋巴结。组织标记夹置入定位的禁忌证应依据外科手术及超声引导乳腺病灶和区域淋巴结穿刺活检术前评估原则制订，并参考已发表的组织标记夹Ⅲ期临床试验病人排除标准［15,39-41］。专家组推荐如下情况作为组织标记夹置入禁忌证：（1）合并严重全身性疾病、精神障碍或主观原因无法配合；（2）合并严重出血性疾病或凝血功能障碍；（3）邻近乳腺假体或存在局部感染的病灶。文献报道，超声引导下放置组织标记夹较X线引导下放置具有更高的准确性［27,46-48］。专家组优先推荐超声引导下放置组织标记夹，线引导下放置作为可选方式（表10）。关于组织标记夹放置数量应兼顾定位准确性和费用问题［40,42］，专家组建议乳腺原发灶和转移腋窝淋巴结中心区域各放置1枚［30,35,49］（表10）。由于组织标记夹体积较小，文献报道5%~20%的病人发生组织标记夹术中无法定位并出现丢失问题［39］，因此，术前在组织标记夹附近置入定位导丝［42］、注射染料［50］或同位素示踪剂［51］可提高术中组织标记夹检出率（表10）。考虑中国临床可操作性和设备可及性，专家组建议使用导丝或染料进行术前辅助组织标记夹定位。术中离体标本需肉眼切开可见或X线摄片［52］确认移除全部组织标记夹，专家组推荐使用专用X线摄影设备对离体标本进行术中确认（表10）。针对接受新辅助治疗病人组织标记夹放置时机有待于进一步探索。回顾性研究证据［35-37］证实新辅助治疗2周期评估有效的病人在原发灶放置组织标记夹具有卫生经济学优势［53-54］。已发表的Ⅲ期前瞻性临床研究建议拟行新辅助治疗的乳腺癌病人，应在穿刺病理学检查结果证实腋窝淋巴结转移时即置入组织标记夹［39-42］。专家组目前推荐在新辅助治疗前对乳腺癌原发灶和病理学证实的腋窝转移淋巴结放置组织标记夹。附录1 导丝置入定位临床操作意见置入前准备1.1术前准备及评估（1）核对病人信息；（2）影像学资料完整；（3）无手术禁忌证；（4）签署知情同意书。1.2体位选择以方便操作为原则，推荐平卧位（超声下定位）、站立位或俯卧位（X线下定位）。1.3人员资质实施定位导丝置入的外科医师或超声、放射科医师应接受培训。1.4置入前产品检查定位导丝产品无菌包装及其内容物完整无破损，产品有效期正常。影像学引导定位导丝置入2.1 置入流程 乳腺定位导丝置入过程见图1。（1）常规消毒铺巾，局部浸润麻醉；（2）利用乳腺超声、X线摄影等影像学检查技术定位乳腺靶病灶；（3）影像学技术引导下引导穿刺针至乳腺靶病灶，通常将引导针尖端置于目标病灶中心区域，并严格避开血管；（4）逐渐释放导丝直至不可推动，注意避免引导针后移；（5）缓慢移除引导针，注意避免引导针后移，无菌剪刀剪去皮肤外过长导丝（皮肤外保留5～7cm左右导丝为宜）；（6）局部敷贴固定，避免导丝移位。置入操作结束时，利用乳腺超声及X线影像学检查，明确定位导丝尖端在乳腺靶病灶内，并作相应记录。2.2 置入后记录 建议在相应病历中记录定位导丝品牌、型号、置入位置（如侧别、以乳头为中心的时点及离乳头距离）。附录2 标记夹置入定位临床操作意见置入前准备1.1术前准备及评估（1）核对病人信息；（2）影像学资料完整；（3）无手术禁忌证；（4）签署知情同意书。1.2体位选择以方便操作为原则，推荐平卧位，需置入组织标记夹侧朝向操作医师。1.3人员资质实施组织标记夹置入的外科医师或超声、放射科医师应接受培训。1.4置入前产品检查组织标记夹产品无菌包装及其内容物完整无破损，产品有效期、各机械装置正常。影像学引导组织标记夹置入2.1 置入流程 乳腺组织标记夹置入过程见图2。（1）常规消毒铺巾，局部浸润麻醉；（2）利用乳腺超声、X线摄影等影像学检查技术定位乳腺或腋窝靶病灶；（3）参照引导针上的刻度标记（以1cm为刻度），影像学技术