血库工作手册

PAGE58实验室主题重庆医科大学附属永川医院输血科工作制度第页共194页第1版第1次修改撰写日期:2011PAGE6--PAGE6-实验室主题重庆医科大学附属永川医院输血科目录第1页共194页第1版第1次修改撰写日期:2011起草人操作人批准人生效日期孙仁秋输血科人员袁永强2011PAGE1目录一、岗位职责……………………..11．临床输血管理委员会…………………..………12．输血科（血库）主任（负责人…………………23．技术人员 34．当班工作人员 45．质量监督员 56．卫生员 6二、工作制度 71．总则 72．临床输血管理制度 83．急诊输血管理制度 124．Rh（D）阴性患者输血管理制度 145．血液入库、贮存、发放制度 166．血标本的采集与送检管理制度 197．交叉配血管理制度 228．护士执行输血管理制度 239．工作环节交接制度 2610．差错事故登记、报告和处理制度 2711．输血不良反应处理制度 2912．临床输血信息反馈制度 3113．仪器设备使用、保养制度 3214．血液报废审批与处理制度 3315．感染管理制度 3416．消毒隔离制度 4017．AIDS登记和报告制度 4118．输血文档保存管理制度 4119．贮存式自身输血管理制度 4320．职工培训和继续教育制度 4521．计算机信息管理制度 4622．治疗性血液成分单采和置换术管理制度 47三、技术操作规程 491．ABO和Rh（D）血型鉴定操作规程 492．交叉配血试验操作规程 553．红细胞血型抗体筛选、鉴定操作规程 594．免疫性溶血性输血反应检查操作规程＊ 645．新生儿溶血病血清学检查操作规程＊ 696．新生儿溶血病产前血清学检查操作规程＊ 757．IgG抗-A（B）效价测定操作规程 788．唾液ABH血型物质测定操作规程＊ 809．抗球蛋白试验操作规程 8210．凝聚胺试验操作规程 8611．微柱凝胶试验操作规程 8812．吸收试验操作规程＊ 9213．放散试验操作规程＊ 94四、仪器操作规程 981．4℃贮血冰箱（海尔金帕纳HXC-306、SANYO）2．-20℃低温冰箱(Rowsen、中科美菱)3．普通离心机（80-2B）操作规程＊ 994．（xiangyiL500） 1005．显微镜（JNOECXS-212-201）操作规程 1016．电热恒温水浴箱（HH.W21.600）操作规程＊ 1017．水浴振荡仪（HZS-H）操作规程＊ 1028．PH1型恒温循环解冻箱操作规程 1039．血小板恒温振荡保存箱XHZ-IB操作规程＊ 104五、相关记录 1051．血液入库记录表（本） 1052．临床输血申请单 1063．临床输血2000ml以上审批表 1074．输血治疗同意书 1085．贮存式自身输血申请表（本）＊ 1096．血清学特殊检验申请单＊ 1107．交叉配血标本登记表（本） 1118．血型鉴定及交叉配血登记表（本） 1129．血液出库记录表（本） 11310．血液出入量月统计表 11411．输血不良反应记录表（本） 11512.输血不良反应回报单…………11613．血液报废记录表（本） 11714．冰箱温度记录表（本） 11815．仪器设备使用、保养记录表（本） 11916．实验室清洁、消毒记录表（本） 12017．值班、交接班记录表（本） 12118．交叉配血试验原始记录表（本） 12219．血型鉴定报告单 12320．交叉配血报告单 12421．发血记录单 12522．输血记录单 12623．领血记帐单 12724．血型血清学试验原始记录表（本＊） 12825．血型血清学试验报告单＊ 12926．产前免疫性抗体及新生儿溶血病检查原始记录表＊ 13027．免疫性溶血性输血反应检查原始记录表（本）＊ 13128．常用试剂质控记录表（本） 13229．输血过程质量控制记录表（本） 13330．输血科（血库）月统计表 13431．输血科（血库）差错事故登记、报告及处理记录 135六、质量管理 1361．质量管理的目的 1362．质量管理的基本原则 1363．目前存在的问题 1374．保证质量的基本条件 1375．建立质量体系的依据 1386．质量体系文件分类 1387．质量管理体系的分类 1398．ISO9000的理论基础 1409．过程控制 14110．临床输血主要步骤及关键控制点 14211．关键环节和过程控制管理 14312．输血过程的质量控制 14513．监控血液预订、发放、管理所要考虑的问题 14614．质量目标 14815．临床输血的质量评价指标 14916．临床输血的质量评估 14917．试剂的质量控制 14918．ABO和Rh(D)定型试剂效价测定 15419．A1、A2、B型试剂红细胞配制方法 15520．ABO和Rh（D）定型试剂的特异性试验 15521．设备的质量控制 15622．血型鉴定和配血试验的质量评定 158七、附录 1611．医疗机构临床用血管理办法（试行） 1612．临床输血技术规范 1653．医疗机构输血科（血库）基本要求（试行） 1904．医疗机构临床输血质量评估细则（试行） 1975．输血科（血库）常用设备、试剂、耗材一览表 2026．择期手术患者输血服务指南 2057．国外最新输血医学文献选编 210输血前相容性试验操作指南 210英国红细胞临床应用指南 239血小板输注指南 251FFP、冷沉淀及冷上清应用指南 279日本辐照血液和血液成分预防PT-GVHD指南 291患者的识别：问题和可能的解决方案 301与输血相关的可预防差错的来源 311PAGE8一、岗位职责临床输血管理委员会根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》的要求，成立医院临床输血管理委员会。临床输血管理委员会由医院领导、业务主管部门及相关科室负责人组成。临床输血管理委员会负责临床输血的规范化管理和技术指导，开展临床合理输血、科学输血的教育和培训，促进输血新技术、新项目的开展。指导、督促、检查临床科室及输血科（血库）的输血工作，使之不断规范化。负责对全员进行输血知识及相关法规的培训。解决临床输血过程中存在的具体问题，负责组织对临床输血过程中遇到的疑难问题的会诊，为特殊输血患者制定输血治疗方案。促进科学、合理输血，推广成分输血，尽量少用全血，督促开展自身输血。审查临床用血计划并监督实施。为保证临床合理用血，有权禁止给无输血指征的患者输血以及其他浪费血液资源的现象。对严重违反《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》，造成严重后果的责任人予以教育以及差错事故的认定、惩罚。协调临床医师与输血科（血库）人员关于使用血液及其成分的不同意见；协调和裁决在血液及其成分使用过程中的医疗纠纷。促进输血新技术、新项目的开展，对输血科（血库）准备开展的新技术、新项目及将要引进的设备进行论证，为院领导决策提供依据。组织制定输血管理方面的岗位职责、工作制度、操作规程及相关记录表单，并定期检查落实情况。临床输血管理委员会每年至少召开一次工作会议，对全院输血工作进行年度工作总结，集中讨论输血工作中存在的问题，提出改进措施，并制定下一年度工作计划。临床输血管理委员会每年组织1~2次全院输血知识学术活动，不断提高临床输血技术水平。输血科（血库）主任（负责人）在业务副院长及临床输血管理委员会领导下制定本科岗位职责、工作制度、技术操作规程及质量评定标准，并组织实施。制定年度计划和长远规划，并认真组织实施，做到有检查，有总结。定期向主管部门汇报输血工作情况。根据本院医疗需要，定期向市中心血站申报用血计划，贮备一定数量的血液，确保临床医疗用血的需求。督促全科人员遵守医院及本科制定的各项工作制度，履行规定的职责，严格按照技术操作规程操作。经常进行医疗安全教育，严防差错事故的发生。加强医德医风建设，指导进修及实习人员按计划完成学习任务，做好各级技术人员的考核工作。定期组织本科人员进行政治学习和业务培训，不断提高科室人员的政治素质及业务水平，严肃考勤制度，杜绝人情考勤。经常对本科室的各项工作环节进行监督检查，拟定贮血计划，遇有库存锐减及用血偏型等情况及时与血站联系，保持血液的供求平衡。及时解决本科复杂、疑难技术问题，如疑难或特殊血型的鉴定及交叉配血、免疫血液学诊断等。督促科室做好原始资料的登记、保存、统计及上报工作。经常检查仪器设备的使用、维修和保养情况。对科室所需耗材的增补应做到及时、节约。加强与临床科室的联系，了解用血情况，积极推广输血新技术，指导临床科学合理用血，参与疑难病例的输血会诊。通过室内质量考核和室间质量评价，加强血型鉴定和交叉配血试验的质量控制。通过向临床科室发放调查问卷，不断改善服务质量。组织实施本科承担的教学、科研、学术交流等各项任务。技术人员上岗前必须经过输血专业技术培训，并取得上岗资格证的卫生技术人员才能从事输血技术工作。在科主任（负责人）领导下，负责贮血、发血、血标本接收、血型鉴定、抗体筛选、交叉配血等技术工作。协助科主任（负责人）做好原始资料的登记、保存、统计工作，定期对科室仪器设备进行保养。协助科主任（负责人）督促本科工作人员遵守各项工作制度，严格按照技术操作规程操作，防止差错事故的发生。发现质量问题应及时向科主任（负责人）汇报。协助科主任（负责人）做好本科技术人员的培训、考核工作，指导实习和进修人员按计划完成学习任务。了解国内外学术动态，结合本科实际，推广输血新技术，促进输血事业发展。加强与临床科室的联系，推广成分输血，指导临床科室合理用血，参与疑难病例的输血会诊。如发现输血不良反应，协助临床科室分析原因。参加科室值班。当班工作人员检查并准备好当天所需使用的各种试剂及器材。负责接收、核对并记录临床科室送来的受血者的血标本及《临床输血申请单》。负责临床用血的血型鉴定、交叉配血、抗体筛选及其他血型血清学试验（急诊优先），通知电脑系统收费。如发现未交费的急诊患者应做好记录并与临床保持联系，防止漏收费。配血合格后通知临床科室的医务人员取血，取血与发血者双方需仔细核对，准确无误后共同签名方可将血液发出。根据临床用血及库存情况负责与血站预约血液及其成分。负责接收血站送来的血液及其成分，清点品种、数量，检查质量、日期等无误后签名、登记入库，对血站供应的全血及红细胞制品应按要求复查血型。血液入库按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别竖立放置于篮中或金属架上，在专用冰箱的不同层或不同的专用冰箱内存放，并有明显标识。定期观察冰箱温度并做好记录。负责临床输血技术咨询，遇到不能解决的临床输血疑难问题时应向上级技术人员或科主任汇报。下班前负责清理和消毒实验工作台，将当日血标本整理后放入冰箱，处理超过保存期的血标本。做好当日进出血液量统计及输血费用核对工作，做好交接班。有两位以上同时当班者，可设主班与副班，亦可安排白班、中午班、夜班。根据工作情况由科主任（负责人）分配任务并制定相应岗位职责，做到各司其职。质量监督员5.1在科主任(负责人)领导下，负责本科业务技术的全面质量监督。5.2质量监督员必须坚持原则，作风正派，熟练掌握输血科（血库）专业技术知识。5.3协助科主任（负责人）对贮血、发血、血标本接收、血型鉴定、抗体筛选及交叉配血试验等各工作环节进行监督检查，发现差错事故隐患及时向科主任（负责人）报告。5.4对违反操作规程的行为及时予以制止并指正，如遭到当事人的拒绝，有义务向科主任（负责人）报告。5.5协助科主任（负责人）做好室内质量考核和室间质量评价。室内质量考核可每月一次，室间质量评价可每年一次，由科室研究决定。5.6每月检查一次科室相关记录，发现缺项、涂改、漏记、错记等情况及时向科主任（负责人）报告，并提出改进措施。卫生员6.1在科主任（负责人）领导下，按要求完成科内实验用具的清洁消毒工作。6.1.1试管架、配血板用消毒液浸泡30分钟。6.1.2每天更换消毒盘内的消毒液。6.2保持室内整洁，每日对台、桌、地面用消毒液消毒两次，发现污物及时清理。6.3负责本科人员工作服及值班用被服等的清洗及领取。6.4负责领取科内用的各种耗材。6.5遵守《感染管理制度》及《消毒隔离制度》。PAGE58二、工作制度总则输血科（血库）工作人员必须具有高度的责任感、丰富的输血专业理论知识，必须热情、周到地为患者和临床服务。上班时仪表端庄，服装整洁，语言文明。输血科（血库）工作人员必须以国家制定的法律法规为指导原则开展专业技术工作。临床用血必须严格按照《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》的要求执行。医疗废物处理及输血科（血库）感染管理要符合《医疗废物管理条例》及《医院感染管理规范（试行）》要求。输血前对受血者进行传染病检测的实验室要符合《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》的要求。所有试剂、器材要求具有国家正式批准文号，所有仪器设备符合质量要求，并定期维护及校准。所有实验技术要按照操作规程操作，并做好室内质控和室间质评。《血液出入库登记本》、《交叉配血标本登记本》、《临床输血申请单》等资料必须妥善保存10年，电子记录要有良好的备份。冰箱温度记录及消毒记录须保存1年。输血虽然是医生、护士和技术人员共同完成的一项治疗任务，但输血科（血库）起着重要的把关作用，要求做到：“一切行为有依据，一切行为有记录，一切行为可溯源”，使每一个过程和方法都有章可循，有证据可查。有关规定须告知临床科室。临床输血管理制度为保证临床用血安全、合理、有效，避免滥用血液、减少输血不良反应及经血传播疾病的发生，根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》及《临床输血技术规范》的要求，制定本制度。输血科（血库）应认真做好用血计划，库存血液应尽量在2周内周转。一般认为，库存的血量应是全月用血总量的1/4~1/8。血型按O、A、B、AB大约3:3:3:1的比例贮备，使供应不致脱节。※凡需申请输血者，受血者必须在输血前做有关检查，内容包括血型、血红蛋白、血小板计数、血细胞比容、ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒，检验结果录入病历保存。急诊输血患者可在输血之前留取血标本，在输血申请单上注明留取血标本的时间及“结果待报”字样，待结果出来之后将报告单入病历。《临床输血技术规范》附件三“手术及创伤输血指南”指出，低血容量患者可应用晶体液或胶体液，Hb>100g/L，可以不输红细胞。为了预防输血发生差错事故，建议领血时一位医护人员一次只能领取一位患者所需的血液。申请用血由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签名，连同受血者血标本至少于预定输血日期前1天送交输血科（血库）备血。凡申请少量血（50ml或100ml），大量输血（超过2000ml），保存期短（7天内）的血，特殊血液成分，如Rh(D)阴性血或冰冻红细胞，至少于输血前2~3天报送输血科（血库），以便向血站预约（急诊例外）。凡资料不全，特别是缺乏输血史，已婚女患者缺乏妊娠史或无上级医师签字的《临床输血申请单》应退回临床科室补上，不得迁就。决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签名，《输血治疗同意书》入病历。无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并存入病历。与此同时，经治医师应在病历中记录输血的原因以及与患者或家属谈话的有关情况（在医疗法律诉讼中，书面记录比患者在同意书上签字更有价值）。输血科（血库）工作人员应对《临床输血申请单》进行审核，符合输血指征者方可按《临床输血申请单》备血和发血，不符合输血指征者应耐心向申请医师解释其理由，解释无效仍须按医嘱执行，必要时向职能部门或主管领导汇报。术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第十一条规定：临床输血一次用血、备血量超过2000ml（编者认为主要是指全血或红细胞而不是各种血液成分相加的量）时要履行报批手续，经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当由经治医师按照要求补办手续。在门、急诊输血完毕后，对于没有住院治疗的患者，医护人员应将《临床输血申请单》、《交叉配血报告单》、《输血治疗同意书》根据医院的有关规定统一保管备查（有单位提出由病案室统一保管，也有单位提出填写两份《输血治疗同意书》，接诊科室留一份贴在门急诊接诊登记本上存档备查），不得随门、急诊病历由患者带走，二级以下的医院不得在门诊输血。未设住院部的门诊卫生所不得开展输血。发热患者需要输血时应将体温降至38℃血标本管理按《血液标本的采集与送检管理制度》执行。急诊用血按《急诊输血管理制度》及《Rh（D）阴性患者输血管理制度》执行。患者治疗性血液成分单采和血浆置换术等，按《临床输血技术规范》第九条规定及《治疗性血液成分单采和置换术管理制度》执行。临床输血指征可参考《临床输血技术规范》相关附件，如《临床输血指南》。评估患者的输血需求紧急情况评估患者的输血需求紧急情况在1小时内或更短时间内需要血液肯定需要血液例如：择期手术可能需要血液例如：产科，择期手术紧急申请ABO血型和Rh(D)配合血液。血库可选择O型血申请ABO和Rh(D)配合血液，要求在指定的时间内备好申请定型，抗体筛选和保留备用图2-1用血申请程序临床科室临床科室临床医生填写输血申请单临床医生填写输血申请单合格签收输血申请单和血标本合格签收输血申请单和血标本复验受血者、献血者血型复验受血者、献血者血型交叉配血结果阴性的血液制品交叉配血结果阴性的血液制品电脑录入，打印报告单，记录本上登记电脑录入，打印报告单，记录本上登记两人复核无误后签名护士接收血液核对无误后签名方可取走两人复核无误后签名护士接收血液核对无误后签名方可取走图2-2临床输血管理示意图图2-2临床输血管理示意图输血反应或有血液质量问题不合格重新抽血血型不相符或标本不符合要求护士站输血申请单和血标本护士按医嘱抽取血标本输血科(血库)选择所需要的血液制品进行交叉配血输血反应或有血液质量问题不合格重新抽血血型不相符或标本不符合要求护士站输血申请单和血标本护士按医嘱抽取血标本输血科(血库)选择所需要的血液制品进行交叉配血急诊输血管理制度急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血。其指征为下列三种情况之一：①患者急性失血达自身血容量的40%以上；②患者已呈失血性休克状态；③突然发生无法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等）。急诊输血应尽快建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血试验用的血标本。如果有多名医护人员处理多名创伤患者，此时应该指定一名医生负责血液申请并与输血科（血库）联络。每个患者的血标本和输血申请单上应该清楚地标明患者姓名和唯一性住院号。若无法识别患者，应该使用某种形式的紧急入院号（在这种情况下，很容易在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错）。如果在短时间内发出了另外一份针对同一名患者的输血申请单，应使用与第一份输血申请单和血标本上相同的标识编号，以便输血科（血库）工作人员知道他们处理的是同一名患者。急性失血患者如经液体复苏后收缩压维持在10.66kPa(80mmHg)左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓（白色血栓）被血流冲走。对于那些低血压急需手术的患者应尽快送手术室，手术室是给创伤患者输血的理想场所。如在急诊科就开始输血使得患者在手术室外需花费太长的时间，这是一种完全不必要的耽搁。急诊输血时，经治科室应尽快将《临床输血申请单》及血标本一同送达输血科（血库），并在申请单右上方注明“火急”或“紧急”字样，禁止口头医嘱申请输血。与此同时，经治医师应通过电话向医务科（股）报告。输血科（血库）在接到《临床输血申请单》及血标本后，如病情“火急”且又不知患者血型的情况下，应在10分钟内发出第一袋未经交叉配血的O型红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血完全相合的血液。但在未知患者Rh(D)血型的情况下，对于有生育能力的女性不轻易发给Rh(D)阳性O型红细胞。病情“紧急”应在20分钟内完成正反定型及凝聚胺法主侧配血。※急诊输血，如同型血液及其成分的贮存量不能满足紧急输血的需要时，为了保证紧急情况下的输血救治，建议按表2-1原则进行相容性输血，输注红细胞应主侧配血相合。※※表2-1患者急诊输血原则受血者血型红细胞血浆及冷沉淀首选次选三选首选次选AAO无AABBBO无BABOO无无OA、B及ABABABA或BOAB无按上述相容性输血，受血者必须接受ABO血型配合的红细胞成分。在进行相容性输血的同时，应及时与血站联系，尽快供应与患者同型的血液，以保证继续输血的需要。Rh(D)阴性患者输血执行《Rh（D）阴性患者输血管理制度》依据见：①世界卫生组织编.高峰主译.临床用血手册.北京：人民卫生出版社，2003，34；②美国血库学会编.徐忠，沈行峰主译：血站和输血机构标准（第22版）.上海：上海科学技术出版社，2004，51）。※※依据见：①肖星甫主编.输血技术手册.成都：四川科学技术出版社.1992,254；②世界卫生组织编.高峰主译.临床用血手册.北京：人民卫生出版社，2003，38；③本手册附录7.1中8“交叉配血”。※※有些基层医院担心执行《急诊输血管理制度》缺乏相应的法律依据，风险完全由医方承担。实际上，急诊输血既有成功的病例，又有充分的科学依据。反之，对有急诊输血指征的患者，如不采取急诊输血措施，面临的风险可能更大。Rh（D）阴性患者输血管理制度由于在我国汉族人中Rh（D）阴性者约占3‰，加之输血时要求ABO同型，交叉配血试验完全相合，所以Rh（D）阴性血源难免紧张，为了满足临床用血，特制定本制度。择期手术或者平诊Rh（D）阴性患者输血时，要求临床科室至少要提前3天提出申请，由输血科（血库）向血站预约，尽可能输Rh（D）阴性血。患者为Rh（D）阴性且含有抗-D，必须输注Rh（D）阴性血。择期手术的Rh（D）阴性患者要尽可能开展自身输血或动员患者亲属互助献血，具体按《临床输血技术规范》第7、8条执行。患者为Rh（D）阴性，没有检测到抗-D，如需要紧急输血又无同型血，男性患者及无生育能力的妇女可输Rh（D）阳性血，但必须征得患者家属或监护人的签名同意，并在《输血治疗同意书》上注明。以后需要输血时有可能只能输注Rh（D）阴性血。患者为Rh（D）阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育能力的妇女（包括女童），最好输注Rh（D）阴性血。如一时找不到Rh（D）阴性血，不立即输血会危及患者生命，应本着抢救生命第一的原则，征得患者家属或监护人签名同意后先输注Rh（D）阳性血抢救。同时要向家属说明如果将来生育有可能发生新生儿溶血病。尽管输注Rh（D）阳性血后72小时内注射足够剂量的抗-D免疫球蛋白可预防Rh同种免疫，但此药在我国市场上难以买到。尽管血小板表面无D抗原，但血小板制品中含有一定量的红细胞（可使患者致敏），故Rh（D）阴性生育期的女患者（包括女童）应输Rh（D）阴性血小板。紧急情况下要输注Rh（D）阳性血小板须征得患者家属或监护人签名同意。至于Rh（D）阴性男性患者和Rh（D）阴性无生育能力的女患者只要体内无抗-D，可输Rh（D）阳性血小板。Rh(D)阴性患者需要输注新鲜冰冻血浆时，可按ABO同型或相容输注，Rh(D)血型可忽略。Rh(D)阴性全血或红细胞在4℃有些血站能够提供Rh（D）阴性冰冻红细胞，因洗脱冷冻保护剂（甘油）需花费一定时间（半自动化仪器洗涤一袋红细胞费时1小时左右），故须提前预约。冰冻红细胞制作成本昂贵，收费较贵。血液入库、贮存、发放制度为了执行《临床输血技术规范》第五章及第六章有关规定并保证血液从入库到发出顺畅进行，确保血液质量和输血安全，制定本制度。血液的入库5.1.1全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、血液外观、血袋密封及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、献血者姓名或条形码和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期、有效期、血袋编号/条形码、贮存条件）等。5.1.2血液验收合格并核对无误后，双方签名确认。血液的贮存5.2.1按不同品种、血型、规格和采血日期（或有效期）分别竖立放置于篮中或金属架上，在专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内存放，并有明显的标识。血液的摆放要为冷空气的流通留有空间（不宜放置过于紧密）。家用冰箱不宜用于贮血。5.2.2保存温度和保存期如下：浓缩红细胞4±2℃ACD：21天，CPD：28天，CPDA：35天。少白细胞红细胞4±2℃保存期同浓缩红细胞。红细胞悬液4±2℃保存期同浓缩红细胞。洗涤红细胞4±2℃24小时内输注。冰冻红细胞4±2℃解冻后24小时内输注。手工分离浓缩血小板22±2℃24小时（普通袋）或5天（轻振荡、专用袋制备）。机器单采浓缩血小板同手工分离浓缩血小板。机器单采浓缩白细胞悬液22±2℃24小时内输注。新鲜液体血浆4±2℃24小时内输注。新鲜冰冻血浆－20℃以下一年。普通冰冻血浆－20℃以下四年。冷沉淀－20℃以下一年。全血4±2℃（同浓缩红细胞）。其他制剂按相应规定执行。5.2.3当冰箱的温度自动控制记录或报警装置发出报警信号时，要立即查明原因，及时解决并记录。5.2.4贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/m3为合格。血液的发放5.3.1配血合格后，由医护人员持能够确认受血者身份的凭据（如已交费的记账单或填写完整的取血单或取血专用处方笺），并携带符合血液贮存要求的容器（如保温瓶或血液转运盒或取血箱）到输血科（血库）取血。血液发出时最好附《输血记录单》。5.3.2取血者与发血者双方必须进行“三查七对一确认”，准确无误后，双方共同签名方可发出。三查：一查患者血标本；二查献血者血标本、血袋上配合性试验标签；三查配血报告单。七对：一对血型；二对姓名；三对性别；四对床号；五对病案号；六对《临床输血申请单》；七对诊断。一确认：最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符。5.3.3凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出（八不发）：5.3.3.1标签破损、字迹不清；5.3.3.2血袋有破损、漏血；5.3.3.3血液中有明显凝块；5.3.3.4血浆呈乳糜状或暗灰色；5.3.3.5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；5.3.3.6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；5.3.3.7红细胞层呈紫红色。5.3.3.8过期或其他须查证的情况。5.3.4输血科（血库）工作人员应按照保存日期的先后次序，先存先用的原则发血，临床医护人员不应拒领。凡有下列情况之一者应尽可能提供保存期短（7天内）的红细胞：①新生儿，特别是早产儿需要输血者；②严重肝肾功能障碍需要输血者；③严重心肺疾患需要输血者；④急性失血伴持续性低血压者；⑤DIC需要输血者。上述患者之所以需要保存期短的血液是因为需要尽快提高血液的携氧能力且不能耐受高钾。若用血量较大，全部提供7天内的红细胞有困难，则应至少提供用量的1/3。血标本的采集与送检管理制度为了执行《临床输血技术规范》第三章“受血者血样采集与送检”有关规定，确保血液样本的有效性，防止发生差错事故，以及便于追踪调查，特制定本制度。预防患者血标本张冠李戴，最有效的方法是为每个患者配戴标明患者姓名和病案号的腕环或腕带（该方法在国外及国内一些大中城市已普遍应用）。血标本由输血患者所在科室采集，不得由别的科室代为采集。住院患者采集血标本后又转科或转床，此时需要输血应重新采集血标本。已执行给患者配戴腕带的医院可以例外。如果患者未配戴腕带，又不知血型者，应严格遵循两次采集血标本的规定，即检验科做正定型，输血时由输血科（血库）复查正定型，加做反定型，或者备血时由输血科（血库）做血型鉴定，不配血。输血时，重抽血标本做血型鉴定及交叉配血试验。如发现两次血标本血型不一致或者血标本血型与《临床输血申请单》所填写血型不一致时应通知所在科室重抽血标本。采集血标本时，采血护士必须认真核对受血者身份，如果患者是清醒的，应要求患者回答自己的姓名；若患者意识不清，通过询问患者的亲属确认患者身份。只有当《临床输血申请单》与患者腕带的资料完全一致时方可采集血标本，二者有矛盾时不得采集血标本，不得使用来源不明或者无人对其来源负责的血标本进行交叉配血。绝对禁止通过床头卡来核实患者身份。使用条形码的医院，应在采血后将标有患者姓名、性别、年龄、住院号、检测项目的条形码标签贴在采血试管上并与患者腕带资料仔细核对。血标本采集后，采血护士必须在离开患者床边之前在血标本标签上标明患者姓名、病案号及血标本采集日期（应强制执行该项规定）并签上采血护士名字。不要在采血前贴上标签，一位医护人员不得同时采集两位患者的血标本，因为这样做存在将血样注入到错误的试管中的危险。使用血标本专用试管采集的，应将试管上两个相同的号码条其中一个粘贴在该患者的《临床输血申请单》上。最好由采血者和患者在申请单上签名共同确认血标本的正确性。若患者不能签名时，则应说明理由，并请随同人员见证并签名。保证采血和填写标签人员由同一人完成，出现任何差错均由同一人负责。推荐标签在计算机上完成并打印，以避免书写错误。贴有标签的血标本连同输血申请单经核对后由医护人员送输血科（血库），双方仔细核对患者信息，包括患者姓名、性别、年龄、病案号及试管与输血申请单的号码是否一致等，并签名确认。不得由非医护人员送血标本。输血科（血库）工作人员在检验前必须确认试管上的标签与输血申请单上的资料一致，如有疑问应重新采集血标本，不得电话询问后就擅自修改错误的标签及输血申请单。血标本须不抗凝或EDTA抗凝（大约需5ml血液），且要做到八不收：6.8.1血标本无标签或填写不清不收；6.8.2血标本与申请单所填项目不符不收；6.8.3血标本量少于3ml不收；6.8.4血标本被稀释不收（如从输液管获取血标本，应以生理盐水冲注，并将首先抽取的5ml血液弃去，以防血标本被稀释）；6.8.5血标本溶血不收（溶血性疾病可例外，为了防止对溶血结果误判为阴性，建议反定型及交叉配血的红细胞中加入适量EDTA盐水溶液。由于EDTA能够螯合补体激活所需的Mg2+和Ca2+，故可阻断补体活化引起的红细胞破坏，即溶血；或者在试验前后作溶血程度的比较）。6.8.6用肝素治疗者的血标本未用鱼精蛋白对抗使之凝结不收；6.8.7非医护人员送血标本不收；6.8.8用右旋糖酐、聚乙酰吡咯酮（PVP）等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明不收（如已标记说明应将红细胞洗涤）。脂肪乳可干扰配血实验结果，在输用脂肪乳之前应抽取血标本备用。献血者的血标本必须从与血袋相连的塑料管中获得。受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，或血标本能代表患者当前的免疫学状态。※血液发出后，受血者和献血者的血标本保存于2～6℃冰箱，至少7输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库），放入2～6℃见：本手册附录7.1中4.6“有输血史患者的标本采集”交叉配血管理制度根据《临床输血技术规范》第十四条规定，受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。目前普遍认为，输血前血标本要能够代表患者当前的免疫学状态。如果患者最近的红细胞输注发生于24小时之前，现在又要输注红细胞，最好重新采集一份血标本进行交叉配血试验。因为患者接受献血者红细胞的免疫刺激，可迅速产生针对献血者红细胞的抗体，所以为确保患者始终接受配合的血液，新鲜的血标本非常必要。若患者反复输血，则不需要每天采集血标本。但是应该每隔三天对这些患者进行一次抗体筛选及鉴定，随时了解是否有新的不规则抗体产生。输血科（血库）要逐项核对输血申请单，受血者和献血者血标本，复查受血者和献血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。配血完成后要对每一袋待发血液贴上配血试验相合性标签。凡输注全血、红细胞制品、手工分离的浓缩血小板应进行交叉配血试验。机器单采的浓缩血小板应ABO血型同型输注。输注新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆和冷沉淀应ABO血型同型或相容输注。凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。血型鉴定和交叉配血试验必须坚持复核制度。两人或两人以上上班时由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并将结果先填写在《血型、交叉配血登记表（本）》上，然后填写《血型鉴定报告单》和《交叉配血报告单》。最好在报告单上盖上“已复核”印章，签上全名方可发出报告。护士执行输血管理制度输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊号（或住院号）/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用标准输血器进行输血(在病床边进行的最后核对是发现受血者身份弄错，从而防止致死性不配合输血发生的最后机会)。取回的血应尽快输用，决不允许将血液长时间地放在室温下或置于无温度监控的冰箱中。除手术室、急诊室、监护室外原则上逐袋领取，现输现拿（病房有温度监控冰箱例外）。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次（室内温度过高，适当增加更换频率），国外认为连续输注4单位（1单位红细胞450ml全血制备而成）的血液应更换输血器。有多种血液成分需要输注时，应优先输注血小板。输注血小板最好采用双头输血器，当血小板快要输完时，将30ml左右的生理盐水通过Y型管移入血袋内冲洗，以使粘附在血袋内壁上的血小板也输注给患者。如果有可能，儿科患者应使用特制的输血器。这种输血器可以使血液或其成分先流入与输血器相连的一个有刻度的容器中，从而对输入的容量和输入的速度进行准确控制。输血过程中应先慢后快，尤其是开始输血的15分钟内要慢，不超过20滴/min，然后再根据病情和年龄调整输注速度。输血的时间限制血液一旦离开正确的贮存条件就有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。8.8.1全血或红细胞要求在离开2~6℃8.8.2浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕。8.8.3新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入。对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。血液加温问题一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛，一般情况下也不必加温。若有特殊情况，如：成人输血速度大于50ml/kg•h，新生儿溶血病需要换血，患者体内有强冷凝集素，则可遵医嘱给血液加温。加温血液应在专用血液加温器中进行，还要有专人负责操作并严密观察。不得在装有热水的容器中对血液进行加温。如果加温的血液未用则应报废。加压输血问题加快输血的方法是加压输血，加压输血应采用专门设计的加压输血器或血泵（按说明书操作）。若没有加压输血设备可选择下列方法之一种：①将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖套充气胀起来，便可起到加压的作用；②把血袋卷起来用手挤压是一种较为简便的加压方法，但血袋内的空气必须很少。输血患者的监测8.11.1应在输血开始前，输血开始时，输血开始后15分钟，输血过程中每小时，输血结束后4小时对患者进行监测。因为严重输血不良反应最常发生于输血开始后的15分钟，故要特别重视这一期间的监测。8.11.2监测指标包括患者的一般情况、体温、脉搏、呼吸速率、血压、体液平衡情况。输血完毕应认真做好护理记录，医护人员将输血记录单、交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。对有输血不良反应的患者，应督促经治医师逐项填写《输血不良反应回报单》，并返回输血科（血库）保存，输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。工作环节交接制度为了保障工作过程的连贯性，以保证工作顺利进行，防止发生差错事故，特制定本制度。血液入库交接血液从血站送至输血科（血库）时，工作人员与血站司机双方必须仔细核对血液品种、数量及运输过程中的运输条件。如品种、数量与预约单有出入则应与血站重新仔细核对，运输条件不符合“冷链”保护要求的拒绝接受。仔细检查血液及其成分的物理外观、血袋密封是否良好、包装是否合格及标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、献血者姓名或条形码、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期、有效期、血袋编号/条形码、贮存条件）等。对验收合格的血液核对无误后，输血科（血库）工作人员与血站工作人员或司机双方签名确认，工作人员认真作好入库登记。禁止接受不合格血液入库。患者血标本交接工作人员要逐项核对《临床输血申请单》、受血者血标本标签，包括患者姓名、病室床号、病案号、采集日期等资料，采用血标本专用试管采集血标本的，应核对试管上的号码条与输血申请单上的号码条是否一致。受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，或者能代表患者当前免疫学状态，并不得有溶血现象（溶血患者血标本除外）。血标本符合要求后，工作人员与送检医护人员双方签名确认。血液发放交接配血合格后，由输血科（血库）派专人将当天所查的患者血型鉴定报告单送至各病区签收，各病区由医护人员持已交费的输血记帐单到输血科（血库）取血。如果费用由输血科（血库）电脑记帐的，则应持领血单领取血液。取血与发血的双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门（急）诊号、科室、床号、血型、献血者编号或条形码、血液有效期及配血试验结果，以及血液及其成分的外观等，准确无误时，双方共同签名后方可发出，同时要在出库单或登记本上加盖“血液外观无异常”印章。不同班工作人员交接对当班工作中没有完成的任务，以及需要注意的事项应向下一班工作人员详细交待。重要的事项应在《值班、交接班记录表（本）》上记录并签名。差错事故登记、报告和处理制度为了加强工作人员在工作中的责任感，提高工作质量，保证任务顺利完成，制定本制度。差错事故的认定一般差错：血型鉴定错误、漏报、错报、误报检测结果，但在复核时就已经发现，未引起不良后果。严重差错错发血液并已发给临床或已给患者输入，未发生严重反应；各种原因造成血液污染，已将污染血液发给临床或已输入患者体内但未引起严重反应；误将过期血已发给临床或用于患者未发生严重反应。事故10.1.3.1错发血液已输入患者体内发生严重反应，并导致患者脏器功能损害或死亡；10.1.3.2各种原因造成血液污染，污染血已用于患者导致患者脏器功能损害或死亡。报告及处理办法建立差错事故登记本，指定专人负责差错事故登记，每月在月报表中如实填写；凡发生差错事故均应立即报告科室领导。凡属严重差错，科室应于24小时内报告主管部门；差错发生后，科室领导及相关人员应主动与临床科室联系，迅速处理，防止差错发展为事故；事故发生后，科室领导或事故责任者（包括在场者）必须立即协同临床科室处理，竭尽全力减轻事故所导致的危害，同时先口头向主管部门报告，并在24小时内写出书面报告；差错事故发生后，当事人应于3天内提交书面分析材料，说明事故经过，分析原因及教训。科主任（负责人）应于1周内组织科室人员讨论，并提出初步处理意见报主管部门；事故的认定、性质、等级按《医疗事故处理条例》执行。输血不良反应处理制度处理输血不良反应首先应查明原因，明确诊断。一旦出现输血反应立即停止输血，保留静脉通路，由临床医生为主进行必要的对症治疗，并应完整地保存未输完的血液和全部输血器材待查。临床医生应详细了解受血者的输血史、妊娠史及输血不良反应的临床表现，以便迅速作出初步诊断，必要时请输血科（血库）技术人员协助诊断。怀疑血型不合引起的输血不良反应应执行以下程序:立即抽取受血者血液加肝素抗凝、离心，观察血浆颜色，并进行血常规、血浆游离血红蛋白含量测定；核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单；核对受血者及献血者ABO、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与献血者血标本及新采集的受血者血标本、血袋中剩余血标本，重测ABO、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）；如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；留取输血反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应属血管内溶血，尿中有血红蛋白）。一旦怀疑因血型不合引起的急性溶血性输血反应，应由临床医师为主积极治疗，治疗原则如下：迅速补充血容量；应用速效利尿剂；应用多巴胺；碱化尿液；肾上腺皮质激素及大剂量免疫球蛋白；必要时施行换血疗法；有急性肾功能衰竭应进行透析治疗；DIC的防治。怀疑血液污染引起的输血不良反应应按以下程序处理：观察血袋剩余血的物理性状：如有无混浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变成暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示有细菌污染的可能；取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌（阴性不能排除细菌污染）；取血袋剩余血和患者血液，在4℃、22℃、外周血白细胞计数：如中性粒细胞与输血前相比明显增多，对诊断有帮助。一旦怀疑血液污染引起的输血不良反应，治疗原则如下：尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素；加强支持疗法；及时采取抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭措施。输血不良反应处理的经过应详细记录并入病历保存，填写的《输血不良反应回报单》（见《临床输血技术规范》附件九）或《输血不良反应记录表》由输血科（血库）保存10年。临床输血信息反馈制度为了了解临床输血及治疗性血液成分单采、置换术的治疗效果及输血不良反应，以提高临床输血疗效，更好地为临床服务，制定本制度。临床输血应严格掌握输血指征，患者输血后若达不到预期效果，或病情比输血前加重，又不能用原发病解释时，应及时向输血科（血库）反馈，或请临床输血管理委员会指定专家会诊，共同分析原因，重新制定输血治疗方案。临床科室在进行输血治疗时，一旦发生输血不良反应，必须填写患者《输血不良反应回报单》或《输血不良反应记录表》，并及时送回输血科（血库）。在紧急情况下先处理患者并电话告知输血科（血库），后填写《输血不良反应回报单》或《输血记录表》。回报单或记录表是输血反应的凭据，未送此单者输血科（血库）视为无输血不良反应发生。《输血不良反应回报单》或《输血不良反应记录表》须保存10年。输血科（血库）应由专人每月去临床科室进行一次临床输血信息调查，了解临床输血疗效及不良反应发生情况，征求临床意见，以便为输血科（血库）改进服务提供依据。如有临床科室要求输血科（血库）协助处理输血相关疑难问题时，输血科（血库）应积极给予配合，并作书面记录。每季度对临床反馈的信息进行一次小结，每年进行一次总结，并上报临床输血管理委员会。仪器设备使用、保养制度13.1仪器的使用13.1.1必须设专人管理本科室使用的仪器设备，使用仪器设备必须严格遵守操作规程。13.1.2使用大型精密仪器设备之前，操作人员必须接受技术培训，合格后方可上机操作。13.1.3所有仪器设备须粘贴《仪器设备使用保管卡》并标明运行状态是否正常。保管卡内容包括：仪器设备名称、编号、机身号、运行状态、使用科室及负责人等。13.2做好仪器的维护、保养工作13.2.1仪器使用前应仔细检查电源系统，使用完后，应关闭所有开关和电源，防止发生意外事故。13.2.2每周用消毒液将所有仪器设备内外清洁一次。13.2.3每次使用完显微镜后须用清洁液擦拭镜头，定期对贮血冰箱、水浴箱、血浆解冻仪的温度和其他性能进行监控。13.2.4严禁随意调节贮血冰箱、电热恒温水浴箱各项参数，注意观察设备运行状态，及时解决停电等意外情况。13.2.5计量器具须接受当地计量行政部门的检定。13.2.6在完成大型精密仪器的使用、维护等操作后，需登记仪器使用时间、使用状态，实行操作者签名制度，填写《仪器设备使用、保养记录表》。13.2.7认真做好实验室仪器操作区防潮、防尘、防火、防震、防盗措施。13.2.8贮血冰箱内严禁放置一切私人用品。13.3仪器设备出现故障，首先应在力所能及的原则下尽力排除故障；如不能解决，应与设备管理部门联系，尽快维修。13.4经报废的仪器设备一律上缴设备管理部门，由其统一处理。血液报废审批与处理制度14.1血液报废标准经检查后，有下述任何一项的血液及其成分确定为不合格，必须报废。标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；超过保存期。14.2新鲜冰冻血浆融化后应及时输注，在2～6℃冰箱存放超过24小时或者融化后未输完的新鲜冰冻血浆必须报废。14.3洗涤红细胞应及时输注，在2～6℃冰箱存放超过24小时应报废。14.4《临床输血技术规范》第二十八条规定，血液发出后不得退回。如不能及时输注，应将血液制品贮存在正确的温度下。根据世界卫生组织编《安全血液和血液制品·安全输血实践的指南和原理》规定（1996,P50），血液离开冰箱超过30分钟或有任何迹象表明血袋已被打开或有任何溶血现象，必须被废弃。14.5血液报废必须由科室负责人填写报废申请单，说明报废原因、品种、数量，签署意见后报主管部门批准，方可报废。14.6批准报废的血液及其成分必须有专人负责管理，要有明显标识，单独存放。详细记录报废血液品种、献血条码、血型、血袋编号、销毁日期及销毁人员。报废血销毁记录要妥善保管以备查。感染管理制度15.1输血科(血库)的医院感染管理要求按《医院感染管理规范（试行）》第六十条执行。进入输血科（血库）的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。各区洁净度的要求：采集患者自身血、贮存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。贮血冰箱应专用于贮存血液及其成分并定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱内的空气进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。感染患者自身采集的血液应隔离贮存，并有明显标志。工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。15.2输血科（血库）及实验室的感染管理工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋。使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。严格执行无菌技术操作规程，自身输血时静脉采血必须一人一针一管一巾一带；对每位患者操作前洗手或手消毒。无菌物品如棉签、棉球、纱布等应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理(焚烧、消毒或灭菌后入污水池)。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染：在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒；遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。15.3一次性使用无菌医疗用品的管理制度所有一次性使用无菌医疗用品必须由设备管理部门统一集中采购。输血科（血库）不得自行购入。采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业／经营企业相一致；并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得使用包装破损、失效、霉变的产品。使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。15.4一般性应急措施如有传染性物质洒于桌面或地面，应立即用含有效氯500mg/L的消毒剂或其他有效消毒剂倒于被污染处，待１小时后拭净并用清水冲洗。如工作服被污染，应立即小心脱下，以消毒液浸泡，再洗涤；如手被污染，可用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡５分钟，然后用肥皂和清水刷洗干净。如有传染性物质误入口内时，应立即吐出并用0.1％高锰酸钾液多次漱口，必要时可用抗生素或免疫制剂预防。使用强酸、强碱时，应特别注意防止腐蚀仪器、衣物和手。产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行；带有腐蚀性的试剂，废弃之前应先用清水稀释后，再倒入下水道。易燃易爆品，有毒物品应妥善放置，专人管理。15.5HIV职业暴露后的处理紧急局部处理用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行直接针对伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。要求在实验室或HIV初筛实验室里必备冲眼器，以备急用。伤口的消毒可使用常规的消毒剂，如75％的酒精、含有效溴2000mg/L的消毒剂、0.2％～0.5％的过氧乙酸、0.5％碘伏。尽快口服一次预防药。安全事故的报告、检测和保密按HIV职业暴露的预防处理。事故发生单位在紧急处理后应立即填好《艾滋病职业暴露人员个案登记表》，并将事故情况和处理措施以最快速度报市疾控中心和本单位艾滋病职业暴露事故处理小组，由市疾控中心有关人员根据情况在24小时内对暴露情况进行风险评估，确定用药的必要性、预防用药和用药程序。被暴露者要抽血（不少于3ml并分离血清）送市疾控中心检测HIV抗体。如果暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。以后分别在暴露后4周、8周、12周、6个月定期检测抗体。没有进行暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。一般不对疑为HIV暴露者做病毒分离及抗原测定。对事故涉及的职业暴露者在整个处理过程中，均应做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密。15.6实验操作过程中锐器刺伤的处理工作人员必须严格执行操作规程和消毒隔离制度，防止因锐器刺伤传播疾病。医疗垃圾应按规定进行消毒处理。如在工作中不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施——清创，对创面进行严格消毒处理，及时向主管部门报告，并进行经血液传播疾病的检查和随访。被乙型肝炎表面抗原阳性血等污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，乙肝表面抗体阴性者皮下注射乙肝疫苗。被HCV抗体阳性血污染的锐器刺伤，应在24小时内注射干扰素等处理。被锐器刺伤者须登记、检查、追踪并进行相应的处理。消毒隔离制度16.1原则上按最新颁布的《消毒技术规范》的要求执行。16.2输血科（血库）工作场所应布局合理，分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区包括贮血室、发血室、办公室、休息室等。半污染区指卫生通道、更衣室、缓冲间。污染区包括标本存放及处置室、检测室。16.3清洁区若无明显污染，应每天开窗通风换气数次，湿式清洁台面、地面一次。半污染区环境消毒同污染区。污染区在每天工作前和结束工作后，台面、地面要用有效消毒液各擦拭1次。16.4若清洁区和污染区无明显界限，清洁区按污染区处理。16.5如果有传染性的标本或培养物外溢、溅泼或器皿打碎，洒落于表面，应立即用有效的消毒液消毒（由外到内）。16.6所有清洁器材（抹布、拖把、容器）应该各区专用，有明显标识，严禁跨区交叉使用。16.7一次性使用的塑料制品，如一次性注射器用后及时进行毁形、消毒，一次性手套用后放污物袋内集中进行无害化处理。废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，专人集中烧毁或消毒，每天至少一次。反复使用的器皿和物品按类别浸入有效的消毒液中，浸泡4小时，再清洗干净、烘干。16.8工作时检测人员必须穿戴工作服和一次性手套，工作前、后均须用肥皂流水洗手。严禁在污染区和半污染区进食及吸烟。AIDS登记和报告制度凡由输血科（血库）对受血者进行经血传播疾病检测的，一旦发现艾滋病患者或可疑艾滋病患者及时报告医务科。医务科应尽快(城区一般要求6小时，农村要求在12小时内)指派专人将《HIV抗体初筛阳性上报表》、血标本及《甲、乙、丙类传染病报告卡》送卫生行政部门指定的初筛中心实验室（市疾控中心防疫科）。医务科应及时向市疾控中心电话了解情况，一经确认阳性或可疑阳性应尽快取回确认报告并及时将确认报告和有关资料装订成册，保密存放。在节假日发现抗-HIV阳性可疑血标本，检验工作人员应及时报告医院总值班，总值班负责派车并指定专人将有关材料送卫生行政部门指定的初筛中心实验室（市疾控中心）。并详细填写值班记录，节假日后将有关情况报医务科。任何部门或个人不得将艾滋病病毒感染者的姓名、住址等个人情况公布或传播。在确认之前或之后，均不得将检验结果通知受检者，也不能通知其单位和家属，一切由疾控中心处理。输血文档保存管理制度输血文档是技术分析的基础资料和历史资料，是输血科（血库）的宝贵财富，也是处理医疗纠纷时重要的证据之一。认真做好输血文档归档管理，是科室每个工作人员的职责。输血文档是指科室与输血有关的各种记录，包括《输血申请单》、《血液入库记录表（本）》、《血型鉴定和交叉配血登记本》、《发血登记本》、《交叉配血标本登记表（本）》、《输血不良反应回报单》、《输血不良反应记录表（本）》、《冰箱温度记录表（本）》、《实验室清洁、消毒记录表（本）》、《血液报废记录表（本）》等。输血文档的种类、内容、格式以实用、方便为原则，由科室负责人设计，大家讨论制定。一经建立，不得随意修改、废除。原始记录规定的项目应认真及时填写，字迹工整、清晰，数据真实，不得遗漏、涂改，更不准任意撕毁。确实需要更改者，可用钢笔划杠修改，应由更改人签名或盖章，原更改内容应清晰可辨。各项工作记录，操作者与复检者要签全名。原始记录应由岗位负责人或科主任审核、签名，以保证记录内容完整、正确。原始记录表（本）由科室责任人每月核对整理一次，确认无误后装订，由专人送交档案室或科室归档保存。档案卷宗和资料进入档案室，必须进行登记和统计。《交叉配血标本登记表（本）》、《血液入库记录表（本）》、《输血不良反应回报单》、《输血申请单》、《血型鉴定及交叉配血登记本》、《发血登记本》等必须保存10年。档案的查阅。医院工作人员由于工作需要查阅档案，须经科主任及办公室同意后，按批准范围查阅，未经同意不得随意翻阅、摘抄、复印；外单位须查阅档案时，应持单位介绍信，经本单位主管部门同意，方可查阅。禁止将档案借出档案室，严禁在档案上涂改、抽换拆卸、圈点、划线和污损，并做好查阅登记。保存10年以后的档案，根据工作需要，酌情留存部分，剩余部分由主管部门监督销毁，并做好销毁记录存科室备案。贮存式自身输血管理制度根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第十五条和《临床输血技术规范》第七条及附件二“自身输血指南”，对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身贮血、自身输血，特制定本制度。施行贮存式自身输血前经治医师应与患者及家属讲明自身输血的目的及优点，并征得患者签名同意。应严格掌握自身输血的适应证：患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或血细胞比容＞0.34，行择期手术，都适合贮存式自身输血；准备剖腹产的孕妇，避免分娩时输异体血；稀有血型或曾经配血困难的患者；有严重输血不良反应病史者；严格掌握自身输血的禁忌证：血红蛋白<100g/L有细菌感染的患者；严重主动脉瓣狭窄症、新近的心肌梗死症、不稳定型心绞痛、严重的高血压、充血性心力衰竭患者；有献血不良反应史并在献血后发生过迟发性昏厥者；有活动性癫痫病史者；有遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常或红细胞酶缺乏使自身血液在贮存期间易发生溶血的患者；贫血、出血或血压偏低者；肝肾功能不良者。每次采血不超过400ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3天。在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸，铁剂从第一次采血前一周开始，有条件的还可应用重组人红细胞生成素等治疗。自身贮血、自身输血由输血科（血库）负责采血和贮血，应严格按照《临床输血技术规范》附件二“自身输血指南”、《医院感染管理规范（试行）》及《消毒技术规范》进行采集，采血环境及所使用的器具应执行《感染管理制度》以确保患者的安全。手术前3天完成血液采集。采集血液时，必须在血袋上注明患者姓名、采血日期、血型并注明“仅供自身输血用”字样。血液的贮存按照《血液入库、贮存、发放制度》中规定的条件贮存。如果需要贮存血浆中不稳定的凝血因子，则应在采血6小时内分离出红细胞和血浆，二者分开保存。血浆贮存在-20℃冰箱内，红细胞可以采取高浓度甘油慢速冷冻法或者低浓度甘油快速冷冻法贮存在-80℃低温冰箱或回输时，由医护人员凭取血凭证到输血科（血库）取血并与血库工作人员双方仔细认真核对患者与血袋上的信息，两者必须完全一致并签名确认。输血时由经治医师负责输血过程的医疗监护。职工培训和继续教育制度20.1输血科（血库）技术人员必须首先要熟练掌握ABO血型正反定型、Rh（D）定型、抗体筛选试验、交叉配血试验（包括能够检出IgG抗体的凝聚胺法、抗球蛋白法、酶法）等基本技术，尤其要掌握这些试验技术的影响因素，假阴性和假阳性的原因分析与克服方法；其次要掌握血型标准血清的效价测定，产前免疫性抗体及新生儿溶血病检查、微柱凝胶试验（卡式配血）等实验技术。20.2职工培训首先要安排学习科内制定的各项工作制度，强化基本实验技术的培训，其次要了解国内外学术动态。每季度组织1~2次业务知识讲座，能者为师。每年组织一次理论考试及操作技术考核。20.3参加外出培训、进修的规定20.3.1结合科室实际情况和未来工作发展需要，选拔业务骨干参加与本专业有关的学术会议和培训班，必要时派人外出进修，学习输血医学近年来的发展动态，最新知识。20.3.2进修期间必须遵守进修单位的各项工作制度，不得私自更换专业，不得借故中途退学，不得随意延长或缩短进修时间，特殊情况须延长进修或提前返回者，应征得进修单位同意并报本科领导同意及院领导批准。20.3.3凡参加外出开会、培训、进修的工作人员，结束学习返回后，须及时向全科人员传达所学知识，如数上交培训资料，由科室统一保管使用，未经科领导批准，任何人不能私自存留。计算机信息管理制度21.1输血科最好应用计算机管理血液入库、发放、结果记录等过程。使用前应对计算机系统进行充分的确认，确保其能满足工作的需要。21.2做好员工的培训、计算机管理系统的维护工作。21.2.1所有员工上岗前必须接受计算机基础知识学习和培训，初步了解计算机网络基础知识，至少熟练使用一种汉字输入方法，基本了解计算机主机和外设的使用特点。21.2.2严格按操作规程进行操作。开机时先开外设，后开主机；关机时先关主机，后关外设；工作完毕后应及时正确返回主界面。21.2.3未经许可，严禁拆卸计算机主机和外设。21.3做好网络计算机的安全保密工作。21.3.1牢记网络用户密码，除科主任（负责人）外，不得向他人泄露密码。21.3.2除专业技术工程师外，未经科室同意，禁止其他人员上机操作。21.3.3禁止在网络计算机上安装与科室工作无关的一切程序和软件，禁止删除与网络计算机使用有关的所有程序和软件。21.3.4禁止在网络计算机上玩游戏、绘画、插入磁盘或光盘等。21.4计算机出现故障时及时报告相关科室或人员修理，防止文件丢失。必须建立针对管理信息系统瘫痪等意外事故的应急预案，确保日常工作能顺利进行。21.5医学统计和资料统计应在指定的独立计算机上完成，每月对数据库进行一次备份。治疗性血液成分单采和置换术管理制度进行治疗性血液成分单采和置换术，必须先由患者经治医师填写《治疗性血液成分单采和置换术申请单》，输血科（血库）接到申请单后，必须对患者病情进行必要的了解，如适合进行血液成分单采和置换术，应与经治医师共同制定治疗方案。治疗前必须检测患者的身高、体重、血常规、心电图、血型等项目。在对患者进行治疗前必须征得患者（家属或监护人）的同意，并在申请单上签名，如在治疗过程中须用异体血液成分时，还应在《输血治疗同意书》上签名。在进行治疗性血液成分单采和置换术过程中，为保证患者的安全，预防意外情况发生，根据《临床输血技术规范》第九条规定，必须由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程和监护。在进行治疗时，必须严格执行血细胞分离机操作规程，并严格按机器软件指令操作。在治疗过程中如出现低血钙、过敏等不良反应时，应由经治医师进行治疗。治疗中应认真填写《治疗性血液成分单采和置换术观察表》（厂家提供），并妥善保存。治疗完毕，应将机器运行总时间、所用抗凝剂总量、置换总量或产品收集量及患者液体出入总量记入观察表并告知临床医师；将血细胞分离机放置专门位置并按要求作好清洁及保养。三、技术操作规程盐水法ABO和Rh（D）血型鉴定操作规程红细胞血型系统最具有临床意义的是ABO和Rh两大系统，因此目前要求对所有的患者进行ABO血型及Rh血型常规检测。在Rh系统中，D抗原的免疫原性最强，50%~75%的Rh阴性个体通过输血或妊娠，可受D抗原刺激产生抗-D，其重要性仅次于A和B抗原，所以对Rh血型只要求检测D抗原。根据红细胞上有或无A抗原或B抗原，将血型分为A、B、AB及O型4种。对ABO血型系统而言，每个个体针对自身缺乏的A、B和H抗原，天然地产生相对应的抗体，如A型个体红细胞上缺乏B抗原，其体内含有抗-B，O型个体缺乏A、B抗原，其体内含有抗-A和-B，孟买型个体由于红细胞上缺乏A、B和H抗原，所以其体内含有抗-A、-B和-H。因此在ABO血型检测中，要求同时做正反定型，即采用已知型特异性的抗体试剂检查红细胞的抗原，以及用已知血型的试剂红细胞检查血清中的抗体，综合两者结果判断血型。检测红细胞