慢性心力衰竭CHF的药物治疗现状课件

慢性心力衰竭〔CHF〕的药物治疗现状

2007RichardJ.Rodeheffer,MDYong-MeiCha,MDMayoClinic沈阳2007年6月16日慢性心力衰竭〔CHF〕的药物治疗现状

2007当前CHF治疗概况流行病学药物治疗器械治疗当前CHF治疗概况收缩性和舒张性心力衰竭临床上心力衰竭患者可表现为EF值减低〔收缩性心力衰竭〕或EF值正常〔舒张性心力衰竭〕人群调查显示：约半数的心力衰竭患者EF<40-50%,另半数患者EF值正常收缩性和舒张性心力衰竭临床上心力衰竭患者可表现为EF值减低〔CHF的自然病史

0

100

死亡机制:

猝死 40%

CHF进展 40%

其他20%%生存率时间AHAA期AHAB期AHAC期AHAD期0

危险因素无症状轻度中度重度0

年死亡率<5%10%20to30%30to80%高血压冠心病糖尿病肥胖瓣膜病CHF的自然病史

0100死亡机制:%生存率时间收缩功能障碍〔EF<50%〕的人群患病率

OlmstedCo.(n=2042)全体=6.0%男性=10.2%女性=3.8%Redfield,etal.JAMA2003;289:194收缩功能障碍〔EF<50%〕的人群患病率

Olmsted人群(%)4.813.234.252.81.46.09.914.600.40.73.4010203040506045-5455-6465-74>74年龄(yr)轻度DD中度DD重度DDRedfield,etal.JAMA2003;289:194舒张功能障碍（DD）的人群患病率

OlmstedCo.(n=2042)老年人中-重度DD患病率增加人群(%)4.813.234.252.81.46.09.9Ammar,etal,2005

StageD0.2%CHF各期患病率OlmstedCo.(n=2029,Age45-96)健康人HF危险因素无症状左室功能障碍12%的患者表现为有症状心衰(9%轻度,3%中度)Ammar,etal,2005StageDCHFACEI&ARBACEI&ARBACEIandARB单用ACEI或ARB的早期主要试验(1985-1995)显示：1年总死亡率平均降低约16%ACEIandARB单用ACEI或ARB的早期主要试验ACEI试验——年死亡率

1年抚慰剂1年死亡率试验剂型NYHAn死亡率(%)降低(%)CONSENSUS依那4253 52 31SOLVD-Rx依那1-3256915 21SOLVD-P依那1-242285 0TOTAL 1-4705011 16

Bristow,Circ,2000ACEI试验——年死亡率 ELITEII试验

p=0.16Lancet2000;355:1582ARB疗效相当于ACEIELITEII试验

p=0.16Lancet2000ARB&ACEI使肾功能额外受益ARB&ACEI使肾功能额外受益Parving,NEJM2001;345:870高血压及微量蛋白尿阳性的II型糖尿病人服用ARB研究Parving,NEJM2001;345:870高血压及β受体阻滞剂β受体阻滞剂ACEI-ARB根底上加用β受体阻滞剂随后关于ACEI-ARB根底上加用β受体阻滞剂药物研究中证明：β受体阻滞剂使心衰1年死亡率进一步降低了大约46%ACEI-ARB根底上加用β受体阻滞剂随后关于ACEI-AACEI加β受体阻滞剂年死亡率

1-年对照组1-年死亡率试验

药物

NYHA

n

死亡率(%)

下降率(%)CIBIS-1比索洛尔 3-464111 20CARV-US卡维地洛2-3109410 66CIBIS-II比索洛尔2-4264713 33MERIT美托洛尔 2-4399111 35总计 2-483731136ACEI+ß-B1542311 46

Bristow,Circ,2000ACEI加β受体阻滞剂年死亡率 重度心衰我们能否使用β受体阻滞剂

〔BB〕?COUPERNICUS纳入标准有或无心肌缺血,NYHA4>2月EF<25%ACEIand利尿剂(+amio,+dig)Euvolemic随机抽样抚慰剂或卡维地洛3.125mg每日二次口服;加大剂量，两周后到达目标剂量25mg每日二次口服

NEJM304:1651,2001重度心衰我们能否使用β受体阻滞剂

〔BB〕?COUPERN

.10090806070502402016128428安慰剂(n=1133)18.5%死亡率C卡维地洛(n=1156)11.4%死亡率34%月%存活率P=0.00014COPERNICUS–死亡率NEJM304:1651,20014级HF病人如果口服卡维地洛从小剂量开始，几周后逐渐增加剂量，是安全有效的.10090806070502402016128428安慰选择哪一种β受体阻滞剂?COMET试验〔卡维地洛与短效酒石酸美多洛尔两种β受体阻滞剂比照研究〕是唯一一个在心衰病人中对两种BB进展比较的实验。-卡维地洛具有微小益处-注意:本试验没有比较卡维地洛与长效酒石酸美多洛尔临床实践中我们主要使用卡维地洛或长效酒石酸美多洛尔(琥珀酸美托洛尔控释片剂)选择哪一种β受体阻滞剂?COMET试验〔卡维地洛与短效酒时间

(年)死亡率(%)010203040012345相对危险度0.83,95%可信区间

0.74-0.93,p=0.0017

COMET–

主要结果风险数值卡维地洛

1511 1367 1259 1155 1002 383美托洛尔

1518 1359 1234 1105 933 352美托洛尔卡维地洛时间(年)死亡率(%)010203040012345相对醛固酮拮抗剂螺内酯依普利酮醛固酮拮抗剂螺内酯Pittetal:NEJM341:709,1999存活机率Months1.000.900.800.700.600.500EF<35%NYHAclassIII/IV30%RRR;11%ARRP<0.001meandose26mgQD螺内酯n=822安慰剂n=841RALES实验:螺内酯Pittetal:NEJM341:709,199依普利酮n=3319安慰剂n=3313P=0.008RR=0.85(95%CI,0.75-0.96)Pitt,NEJM2003;348:1309-21EPHESUS临床试验:

所有导致发病率依普利酮安慰剂P=0.008Pitt,NEJM2003;EPHESUS试验:不良事件 依普利酮抚慰剂 组组p不良事件 (n=3307)(n=3301) Value低血糖 0.6%1.1% 0.04K>6mmol/liter5.5%3.9% 0.002K<3.5mmol/liter8.4% 13.1% <0.001女性型乳房0.5%0.6%0.7 Pitt,NEJM2003;348:1309-21必须监控钾离子!EPHESUS试验:不良事件 舒张性心力衰竭治疗舒张性心衰治疗是直接预防和控制心肌缺血,高血压,和防止过多的心动过速多数心衰治疗的临床实验局限于收缩性心力衰竭的治疗目前CHARM试验包括一个分支：观察应用ARB类药物坎地沙坦比照抚慰剂治疗EF>40%的心衰患者的疗效舒张性心力衰竭治疗舒张性心衰治疗是直接预防和控制心肌缺血,1.替代ACEI2.加用ACEI3.EF>40%全部0.70.80.91.01.11.20.60.70.80.91.01.11.2全因死亡率*心血管死亡或充血性心衰住院治疗†*pfor差异性0.37†pfor差异性0.33

Pfeffer,Lancet2003;362:759CHARM:坎地沙坦的疗效Trendtoward↓CVdeathandhospitalizationinEF<40%HF1.替代ACEI0.70.80.91正性肌力药地高辛

--唯一安全有效的口服正性肌力药--左心室增大，更为有效正性肌力药地高辛--唯一安全有效的口服正性肌力药NIH地高辛治疗实验

充血性心力衰竭住院率或死亡率

安慰剂n=3,403地高辛n=3,397p<0.001NEJM,1997地高辛疗效NIH地高辛治疗实验

充血性心力衰竭住院率或死亡率安慰剂地利尿剂强调钠离子和体液处理最低应用剂量–仅用控制充血和水肿所需的剂量利尿剂应用相关问题:激活RAAS系统钾离子和钠离子的丧失脱水利尿剂强调钠离子和体液处理心衰的临床进展

1.通过最初的评估明确诊断并寻找可逆的病因(高血压,缺血性心肌病,心动过速,甲亢).2.最初应用低剂量ACEI或ARB和β-受体阻滞剂，并滴定增加到可以耐受的最大剂量3.应用利尿剂到达理想的血管容量4.如果EF值低和心室增大加用地高辛5.针对病症考虑应用醛固酮拮抗剂6.教育患者需要长期治疗和随访,低盐饮食,减重和适当的运动心衰的临床进展1.通过最初的评估明确诊断并寻找可逆的病因心衰药物治疗:

要点目前的心衰内科治疗已经明显改善生存和生活质量作用于心衰代偿机制的多种药物，具有额外的好处和理想的效果在考虑安置CRT之前充分的药物治疗是重要的终生随访对于监测临床指标和调整治疗是必要的心衰药物治疗:

要点目前的心衰内科治疗已经明显改善生存和生活目前药物治疗心衰的问题关于舒张性心力衰竭治疗的证据很少>75岁的患者药物治疗疗效的数据几乎没有需要多药物联合治疗获得最正确疗效长期慢性治疗的费用目前药物治疗心衰的问题关于舒张性心力衰竭治疗的证据很少慢性心力衰竭〔CHF〕的药物治疗现状

2007RichardJ.Rodeheffer,MDYong-MeiCha,MDMayoClinic沈阳2007年6月16日慢性心力衰竭〔CHF〕的药物治疗现状

2007当前CHF治疗概况流行病学药物治疗器械治疗当前CHF治疗概况收缩性和舒张性心力衰竭临床上心力衰竭患者可表现为EF值减低〔收缩性心力衰竭〕或EF值正常〔舒张性心力衰竭〕人群调查显示：约半数的心力衰竭患者EF<40-50%,另半数患者EF值正常收缩性和舒张性心力衰竭临床上心力衰竭患者可表现为EF值减低〔CHF的自然病史

0

100

死亡机制:

猝死 40%

CHF进展 40%

其他20%%生存率时间AHAA期AHAB期AHAC期AHAD期0

危险因素无症状轻度中度重度0

年死亡率<5%10%20to30%30to80%高血压冠心病糖尿病肥胖瓣膜病CHF的自然病史

0100死亡机制:%生存率时间收缩功能障碍〔EF<50%〕的人群患病率

OlmstedCo.(n=2042)全体=6.0%男性=10.2%女性=3.8%Redfield,etal.JAMA2003;289:194收缩功能障碍〔EF<50%〕的人群患病率

Olmsted人群(%)4.813.234.252.81.46.09.914.600.40.73.4010203040506045-5455-6465-74>74年龄(yr)轻度DD中度DD重度DDRedfield,etal.JAMA2003;289:194舒张功能障碍（DD）的人群患病率

OlmstedCo.(n=2042)老年人中-重度DD患病率增加人群(%)4.813.234.252.81.46.09.9Ammar,etal,2005

StageD0.2%CHF各期患病率OlmstedCo.(n=2029,Age45-96)健康人HF危险因素无症状左室功能障碍12%的患者表现为有症状心衰(9%轻度,3%中度)Ammar,etal,2005StageDCHFACEI&ARBACEI&ARBACEIandARB单用ACEI或ARB的早期主要试验(1985-1995)显示：1年总死亡率平均降低约16%ACEIandARB单用ACEI或ARB的早期主要试验ACEI试验——年死亡率

1年抚慰剂1年死亡率试验剂型NYHAn死亡率(%)降低(%)CONSENSUS依那4253 52 31SOLVD-Rx依那1-3256915 21SOLVD-P依那1-242285 0TOTAL 1-4705011 16

Bristow,Circ,2000ACEI试验——年死亡率 ELITEII试验

p=0.16Lancet2000;355:1582ARB疗效相当于ACEIELITEII试验

p=0.16Lancet2000ARB&ACEI使肾功能额外受益ARB&ACEI使肾功能额外受益Parving,NEJM2001;345:870高血压及微量蛋白尿阳性的II型糖尿病人服用ARB研究Parving,NEJM2001;345:870高血压及β受体阻滞剂β受体阻滞剂ACEI-ARB根底上加用β受体阻滞剂随后关于ACEI-ARB根底上加用β受体阻滞剂药物研究中证明：β受体阻滞剂使心衰1年死亡率进一步降低了大约46%ACEI-ARB根底上加用β受体阻滞剂随后关于ACEI-AACEI加β受体阻滞剂年死亡率

1-年对照组1-年死亡率试验

药物

NYHA

n

死亡率(%)

下降率(%)CIBIS-1比索洛尔 3-464111 20CARV-US卡维地洛2-3109410 66CIBIS-II比索洛尔2-4264713 33MERIT美托洛尔 2-4399111 35总计 2-483731136ACEI+ß-B1542311 46

Bristow,Circ,2000ACEI加β受体阻滞剂年死亡率 重度心衰我们能否使用β受体阻滞剂

〔BB〕?COUPERNICUS纳入标准有或无心肌缺血,NYHA4>2月EF<25%ACEIand利尿剂(+amio,+dig)Euvolemic随机抽样抚慰剂或卡维地洛3.125mg每日二次口服;加大剂量，两周后到达目标剂量25mg每日二次口服

NEJM304:1651,2001重度心衰我们能否使用β受体阻滞剂

〔BB〕?COUPERN

.10090806070502402016128428安慰剂(n=1133)18.5%死亡率C卡维地洛(n=1156)11.4%死亡率34%月%存活率P=0.00014COPERNICUS–死亡率NEJM304:1651,20014级HF病人如果口服卡维地洛从小剂量开始，几周后逐渐增加剂量，是安全有效的.10090806070502402016128428安慰选择哪一种β受体阻滞剂?COMET试验〔卡维地洛与短效酒石酸美多洛尔两种β受体阻滞剂比照研究〕是唯一一个在心衰病人中对两种BB进展比较的实验。-卡维地洛具有微小益处-注意:本试验没有比较卡维地洛与长效酒石酸美多洛尔临床实践中我们主要使用卡维地洛或长效酒石酸美多洛尔(琥珀酸美托洛尔控释片剂)选择哪一种β受体阻滞剂?COMET试验〔卡维地洛与短效酒时间

(年)死亡率(%)010203040012345相对危险度0.83,95%可信区间

0.74-0.93,p=0.0017

COMET–

主要结果风险数值卡维地洛

1511 1367 1259 1155 1002 383美托洛尔

1518 1359 1234 1105 933 352美托洛尔卡维地洛时间(年)死亡率(%)010203040012345相对醛固酮拮抗剂螺内酯依普利酮醛固酮拮抗剂螺内酯Pittetal:NEJM341:709,1999存活机率Months1.000.900.800.700.600.500EF<35%NYHAclassIII/IV30%RRR;11%ARRP<0.001meandose26mgQD螺内酯n=822安慰剂n=841RALES实验:螺内酯Pittetal:NEJM341:709,199依普利酮n=3319安慰剂n=3313P=0.008RR=0.85(95%CI,0.75-0.96)Pitt,NEJM2003;348:1309-21EPHESUS临床试验:

所有导致发病率依普利酮安慰剂P=0.008Pitt,NEJM2003;EPHESUS试验:不良事件 依普利酮抚慰剂 组组p不良事件 (n=3307)(n=3301) Value低血糖 0.6%1.1% 0.04K>6mmol/liter5.5%3.9% 0.002K<3.5mmol/liter8.4% 13.1% <0.001女性型乳房0.5%0.6%0.7 Pitt,NEJM2003;348:1309-21必须监控钾离子!EPHESUS试验:不良事件 舒张性心力衰竭治疗舒张性心衰治疗是直接预防和控制心肌缺血,高血压,和防止过多的心动