发热性疾病的诊断与鉴别诊断培训课程

发热性疾病的诊断与鉴别诊断南山医院感染科吴创鸿邓启文一、基本知识复习发热的概念正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。正常体温一般为36-37℃（腋测法）。区别：生理性体温升高、过热。发热的分度按发热的高低可分为：l

低热：37.2-38℃l中等度热：38.1-39℃l

高热：39.1-41℃l超高热：41℃以上

发热的机制（1）致热源性发热外源性致热源（微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物）→白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）→内源性致热源（IL-1、TNF、干扰素）→体温调定点→发热。发热的机制（2）非致热源性发热（过热）体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、炎症等。引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续状态。引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰。发热的病因分类感染性发热。非感染性发热。无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。抗原-抗体反应：风湿性疾病、血清病、药物热等。内分泌代谢障碍（过热）。皮肤散热减少（过热）。体温调节中枢功能失常（过热）。自主神经功能紊乱（过热）：感染后低热、原发性低热等。对发热的诊断有重要意义的临床表现体温的上升与下降方式、热型。寒战。中毒症状。皮疹。淋巴结肿大。肝脾肿大。出血倾向。关节痛。结膜充血。单纯疱疹。主要热型稽留热：24小时体温相差不超过1℃，体温维持在39-40℃，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。弛张热：24小时体温相差超过1℃，体温常在39℃以上，最低点未达正常。见于伤寒缓解期，流行性出血热、败血症。间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎、败血症。不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、胸膜炎。二、如何对“发热”的病人作出诊断？长程发热与与短程发热热长程发热：：一般是指指发热在2-3周以以上，经常常规的检查查未能明确确病因者。。也称原因因不明发热热（FUO）。短程发热：：发热在2-3周内内。在临床床上极为常常见，远远远超过长程程发热。其其中不少病病例构成临临床上的诊诊断困难，，因此是我我们工作和和本次学习习的重点。。短程发发热患患者诊诊断的的“定定律””（1）急性起起病、、病程程短（（2-3周周）的的患者者，除除非病病史、、体查查、初初步实实验室室检查查明显显提示示非感感染性性疾病病，绝绝大部部分是是感染染性疾疾病。。发热伴伴有定定位的的症状状和体体征考考虑局局灶感感染（（内科科系统统各科科均常常见，，往往往不构构成诊诊断困困难，，复习常常见的的局灶灶性感感染）。短程发发热患患者诊诊断的的“定定律””（2）发热无无定位位症状状和体体征首首先考考虑系统性性感染染（传染染病））其次隐隐匿性性局灶灶感染染。但但传染染病也也可表表现为为发热热伴一一个或或多个个系统统的症症状和和体征征。皮疹、浅表淋淋巴结结肿大大、肝脾脾肿大大等伴伴随症症状的的出现现大大大缩小小鉴别别诊断断的范范围。。（体体检时时重点点检查查）血常规对鉴鉴别诊断具具有极为重重要的意义义（见病例例分析1，，3）。CRP、ESR对区区分细菌与与病毒感染染有一定意意义。短程发热患患者诊断的的“定律””（3）外周血及骨骨髓细胞学学检查对难难以诊断的的病人均应应实施。特异性检查查是确诊的的依据，是是积累可靠靠临床资料料的源泉。。努力开展展特异性检检查提高诊诊断水平。。熟悉悉常常见见的的以以发发热热为为主主要要临临床床表表现现的的疾疾病病是是诊诊断断的的前前提提。。短程程发发热热患患者者诊诊断断的的““定定律律””（（4））详细细询询问问病病史史、、认认真真的的体体格格检检查查、、合合理理的的实实验验室室和和其其他他检检查查、、充充分分注注意意病病情情变变化化、、科科学学的的临临床床思思维维是是作作出出正正确确诊诊断断的的必必要要和和充充分分条条件件。。常见见的的局局灶灶性性感感染染头颅颅：：脑脑炎炎、、脑脑膜膜炎炎、、中中耳耳炎炎、、鼻鼻窦窦炎炎、、牙牙龈龈炎炎、、咽咽炎炎、、扁扁桃桃体体炎炎、、腮腮腺腺炎炎。。颈部部：：淋淋巴巴结结炎炎。。胸部部：：支支气气管管炎炎、、肺肺炎炎、、肺肺结结核核、、胸胸膜膜炎炎、、心心包包炎炎、、心心内内膜膜炎炎、、乳乳腺腺炎炎（（女女性性））。。腹部：胃肠炎炎、胆囊炎、、胆管炎、肝肝脓肿、阑尾尾炎、肠结核核、腹腔脓肿肿、腹膜炎、、细菌性痢疾疾、（胰腺炎炎）、膀胱炎炎、肾盂肾炎炎、急性前列列腺炎、盆腔腔炎等。皮肤、伤口感感染：皮肤脓脓肿、带状疱疱疹、丹毒、、蜂窝织炎。。常见传染病出出疹大致时间间顺序第一天：水痘痘、风疹、手手-足-口病病。第二天：猩红红热。第四天：麻疹疹。第六天：伤寒寒。传染性单核细细胞增多症常常在发病1-2周出疹，，持续时间长长短不一。幼儿急诊在高高热3-5天天后热退疹出出。水红花麻斑伤伤。常见传染病的的疹形态玫瑰疹：伤寒寒。红斑疹：点状状或片状充血血，猩红热。。淤点、淤斑：：流脑、败血血症、麻疹、、出血热。疱疹：水痘、、带状疱疹、、单纯疱疹、、手-足-口口病。斑丘疹：麻疹疹、其它病毒毒疹。口腔黏膜疹。。出疹的其他特特征出疹顺序。疹退后表现。。伴随的症状体体征等。发热、淋巴结结肿大常见疾疾病局部淋巴结肿肿大：局部炎症引流流引起的非特特异性淋巴结结炎。局部肿瘤转移移致淋巴结肿肿大。淋巴结结核、、坏死性淋巴巴结炎，。风疹、恙虫病病、传染性单单核细胞增多多症等传染病病可引起全身身浅表淋巴结结肿大也可引引起局部淋巴巴结肿大。发热、淋巴结结肿大常见疾疾病全身淋巴结肿肿大：传染病：水痘痘、麻疹、传传染性单核细细胞增多症、、获得性免疫疫缺陷综合征征、恙虫病、、结核病、、钩体病、梅梅毒等。血液病：白血血病、淋巴瘤瘤。坏死性淋巴结结炎，风湿性性疾病。其他。常见“发热待待查”传染病病早期诊断要要点（1）（（根据本地地区特点、个个人经验）沙门菌感染：：发热、血象象WBC总数数不高、嗜酸酸细胞减少，，无定位症状状和体征/或或有腹泻。病病程4天以上上。肾综合征出血血热：发热伴伴显著头痛/或腰痛，血血小板明显减减少提示诊断断。尿蛋白++以上、低低血压、尿量量减少、鼠类类接触史进一一步支持诊断断。常见“发热待待查”传染病病早期诊断要要点（2）（（根据本地地区特点、个个人经验）传染性单核细细胞增多症（（EBV/CMV感染））：往往造成成诊断困难。。发热伴颈部部淋巴结肿大大，原因不明明考虑该病。。皮疹、咽痛痛支持诊断，，外周血异型型淋巴细胞>10%初步步诊断，开展展特异性检查查提高确诊率率！注意：早早期外周血可可以分叶核为为主，异淋可可在疾病后期期出现。“不典型病毒毒感染”：发发热、无定位位症状和体征征，外周血象象WBC不高高，病程短（（1周内）、、退热快。脾脾不大。一般般诊断“上感感”。常见““发热热待查查”传传染病病早期期诊断断要点点（3）（（根根据本本地区区特点点、个个人经经验））败血症：发热热、常有寒战战，中毒症状状重，血象分分叶核显著升升高提示诊断断，原发灶和和转移灶的存存在进一步提提示诊断，血血培养确定诊诊断。疟疾：间日虐虐常有发作期期（寒战、高高热、大汗））、间歇期典典型过程。恶恶性虐可有不不规则发作，，流行病学史史、贫血、脾脾大提示诊断断。反复多次次血、骨髓涂涂片找疟原虫虫确定诊断。。常见“发热待待查”传染病病早期诊断要要点（4）（（根据本地地区特点、个个人经验）恙虫病：并不不复杂。发热热、中毒症状状、焦痂/溃溃疡、淋巴结结肿大临床诊诊断。流行季季节、草地/野外接触史史提示诊断，，关键仔细寻寻找焦痂。流行性脑脊髓髓膜炎：发热热伴瘀点、瘀瘀斑、外周血血白细胞总数数明显升高，，无原发灶需需考虑该病，，脑膜刺激征征及脑部症状状进一步提示示，脑脊液化化验是关键（（别忘了沉渣渣G染色找细细菌——立刻刻）。病例1患者王×××，男，32岁，广东汕汕头市人。司司机。因持续续发热7天于于2002年年12月21日入院。患患者7天前无无明显诱因出出现发热，早早上低热，下下午体温渐高高，至零晨体体温减退，热热退时全身出出汗。发热第第一天有畏寒寒、寒战，后后未在出现。。发热严重时时伴头痛，热热退时头痛缓缓解。自服中中药及感冒药药（具体不详详），疗效欠欠佳。曾到本本院查疟原虫虫，未找到。。今天到本院院就诊，门诊诊拟“发热待待查”收本科科。发病来无无咳嗽、咽痛痛、流涕；无无腰痛；无尿尿频、尿急、、尿痛；无腹腹痛、腹泻；；无皮疹。精精神、食欲稍稍差。无类似似患者接触史史，有外出就就餐史，无鼠鼠类接触史，，无草地接触触史，在深圳圳居住多年，，今年无外出出旅游史。体查：T39.7℃，P120次/分。余体查查无异常。血血常规：WBC：7.0×109/L，N：58.6%，，E：0.6%。尿：pro：+。。讨论本例发热的特特点。总结本例的病病例特点。患者的诊断与与鉴别诊断。。患者进一步检检查，目前治治疗。本例发热热的特点点：短程发热热，起病病急。持续性发发热，可可能为弛弛张热。。病初有畏畏寒、寒寒战。伴头痛、、但无呕呕吐，神神经系统统检查正正常，热热退时头头痛缓解解。中毒症状状不重。。本例特点点：轻壮年男男性，急急性起病病。以发热为为主要临临床表现现，无明明确的定定位症状状和体征征，中毒毒症状不不重。血象不高高。诊断分析析（1））本例导出出感染病病科最常常见的一一类鉴别别诊断：：即无明明显定位位症状和和体征的的发热、、血象不不高。根据“定定律”，，首先先考虑系统性感感染（传传染病））其次隐匿匿性局灶灶感染。。原因不明明、血象象不高主主要考虑虑病毒感感染和特特殊细菌菌和少数数特殊感感染。本本地区主主要的疾疾病有：：上呼吸吸道感染染、传染染性单核核细胞增增多症、、肾综合合征出血血热、麻麻疹早期期；恙虫虫病；沙沙门氏菌菌感染（（伤寒、、副伤寒寒）、G-阴性性菌感染染、结核核病；疟疟疾。（（记住！！）诊断分析析（2））：以上上疾病的的鉴别诊诊断上呼吸道道感染：：发热、、中毒症症状不重重支持上上感；但但无上呼呼吸道症症状、发发热1周周仍不退退不支持持上感。。进一步步排除其其它诊断断、观察察抗生素素疗效确确定诊断断。传染性单核细细胞增多症：：相对少见、、无咽痛、皮皮疹、淋巴结结肿大暂不考考虑。肾综合征出血血热：有发热热、头痛需考考虑该病，但但发热超过6天的肾综合合征出血热少少见且无腰痛痛，尿蛋白不不多，无鼠类类接触史，可可能性较小。。诊断分析（3）：以上疾疾病的鉴别诊诊断麻疹：发热一一周未出疹，，无呼吸道症症状，无柯氏氏斑暂不考虑虑。G-阴性菌败败血症：无原原发灶、无严严重中毒症状状、后期无寒寒战，有待血血培养等进一一步观察。恙虫病：无焦焦痂、淋巴结结肿大、无草草地接触史、、不是流行季季节，可能性性小。肺结核：无结结核中毒症状状、无肺部症症状，急性起起病可能性较较少。有待胸胸片等检查排排除。疟疾：无寒战战、高热、大大汗淋漓，发发作期、间歇歇期交替的发发作。可能性性小。诊断分析（4）：以上疾疾病的鉴别诊诊断沙门氏菌感染染：本例发热热1周，无定定位症状和体体征，中毒症症状不重，血血象不高符合合沙门氏菌感感染的表现，，可能性大。。隐匿性局灶感感染有待观察察病情、各项项检查进一步步排除。总之，，本例例初步步考虑虑：沙沙门氏氏菌感感染。。进一一步观观察病病情、、检查查排除除：上上呼吸吸道感感染、、肾综综合征征出血血热、、肺结结核、、疟疾疾等疾疾病。。进一步步检查查、治治疗三大常常规，，血培培养，，电解解质，，肝、、肾功功能，，血沉沉，CRP，肥肥达反反应，，胸片片、腹腹部B超。。骨髓髓培养养及细细胞学学检查查。治疗：：氟罗罗沙星星———广谱谱、对对沙门门菌有有针对对性、、经济济。检查结结果血常规规：WBC：：7.0××109/L，，N：：58.6%，，E：：0.1%。ESR：17mm/h，，CRP：：66.7mg/L。胸片正正常，，B超超：肝肝实质质回声声增粗粗。血培养养：伤伤寒沙沙门菌菌。““对各各种抗抗生素素敏感感”。。结论通过血血培养养，本本例患患者确确立了了伤寒寒的诊诊断。。证实实了诊诊断的的思路路。经验（（地区区性经经验，，仅供供参考考。不不要求求掌握握）：：①“畏畏寒非非伤寒寒”是是不对对的！！伤寒寒可以以有畏畏寒、、寒战战，尤尤其是是在疾疾病早早期，，但持持续有有畏寒寒仍要要考虑虑伤寒寒，至至少本本地区区如此此。②热型型对诊诊断的的帮助助已大大为降降低，，多数数病例例难以以发现现阶梯梯状上上升的的体温温。③原因因不明明发热热一周周以上上考虑虑伤寒寒显然然太晚晚，对对无明明显定定位症症状和和体征征/或或消化化道症症状、、体征征的发发热、、4天天以上上，血血象不不高，，流行行地区区需考考虑伤伤寒。。病例例2患者者朱朱××××，，男男，，45岁岁，，因因““乏乏力力4天天，，间间歇歇性性发发热热3天天。。””于于2001年年12月月9日日入入院院，，患患者者于于4天天前前无无明明显显诱诱因因出出现现全全身身乏乏力力，，3天天前前出出现现发发热热，，呈呈间间歇歇性性，，体体温温最最高高达达39℃，，伴畏畏寒寒、、寒寒战战、、大大汗汗淋淋漓漓、、全全身身肌肌肉肉酸酸痛痛、、头头晕晕、、头头痛痛、、腰腰痛痛、、恶恶心心、、呕呕吐吐、、腹腹胀胀、、腹腹泻泻，，尿尿量量减减少少，，呕呕吐吐胃胃内内容容物物共共约约10次次，，非非喷喷射射状状；；腹腹泻泻黄黄色色稀稀便便约约6次次，，每每次次量量不不多多，，无无粘粘液液脓脓血血。。无无眼眼眶眶痛痛，，无无咽咽痛痛、、咳咳嗽嗽、、咳咳痰痰，，无无腹腹痛痛，，无无尿尿频频、、尿尿急急、、尿尿痛痛，，无无抽抽搐搐、、昏昏迷迷。。于于当当地地拟拟““感感冒冒””予予““必必理理通通、、病病毒毒唑唑、、先先锋锋霉霉素素、、来来比比林林、、海海王王感感冒冒胶胶囊囊””等等治治疗疗后后，，疗疗效效欠欠佳佳，，为为进进一一步步治治疗疗即即到到我我院院就就诊诊，，门门诊诊拟拟““发发热热待待查查””收收入入我我科科。“糖尿尿病”病病史三年年。体查：T36.6℃，P88次/分，R20次/分分，BP120/85mmHg．．神清，，精神稍稍差，未未见皮疹疹、瘀斑斑、皮下下出血点点，口唇唇无发绀绀，上腭腭粘膜可可见散在在出血点点，咽稍稍红。颈颈软，双双肺呼吸吸音清，，未闻及及干、湿湿罗音，，心率88次/分，律律齐，无无杂音，，腹平，，软，上上腹轻压压痛，无无反跳痛痛，未扪扪及包块块，肝肋肋下1CM可及及，质软软、无压压痛；脾脾肋下仅仅及，质质中、无无压痛，，肝区无无叩痛，，双肾区区无叩痛痛，肠鸣鸣音4次次/分。。辅助检检查：血血常规：：WBC:8.1×109/L，NE%:72.1%，，RBC:6.14×1012/L，PLT:47×109/L，尿尿：RBC++、WBC0—2个/HP、PRO+++、BLD++。血GLU9.4mmol/L。。本例特点点中年男性性，急性性起病。。间歇高热热为主要要表现，，伴头痛痛、腰痛痛及明显显乏力（（中毒症症状）。。血小板减减少、咽咽部出血血点、尿尿RBC++提提示出血血倾向。。尿蛋白+++，，腰痛提提示肾损损害。住院后经过过出现热退、、少尿、多多尿等经过过，肾综合合征出血热热IgM抗抗体阳性。。沙门氏菌感感染与肾综综合征出血血热鉴别（（1）沙门氏菌感感染与肾综综合征出血血热鉴别（（2）沙门氏菌感感染与肾综综合征出血血热鉴别（（3）沙门氏菌感感染与肾综综合征出血血热鉴别（（4）思考题患者张×××，男，28岁，因因“发热6天，腹泻泻3天”于于2002年8月2日入院。。住院号：：68896。患者者6天前无无明显诱因因出现发热热，体温最最高39.6℃，伴畏寒、寒战战，无头痛痛。曾到私私人诊所输输液治疗（（具体用药药不详），，无明显好好转。3天天前出现腹腹泻黄色水水样便，3—8次每每天，乃到到本院急诊诊科就诊，，经“头孢孢噻肟钠””治疗3天天后效果不不明显，体体温仍未退退至正常，，门诊拟““发热待查查，败血症症？”收本本科。发病病来无咳嗽嗽、流涕、、咽痛、胸胸痛、呼吸吸困难；无无腹痛；无无尿频、尿尿急、尿痛痛；无关节节痛等。小小便如常。。体查：T38.4℃，P95次次/分，R20次次/分，Bp140/90mmHg，，神清，对对答切题，，精神好，，皮肤巩膜膜无黄染，，未见皮疹疹、淤点、、淤斑。全全身浅表淋淋巴结未触触及，咽无无充血，双双扁桃体无无肿大，表面面无脓点，，颈软、对对称，胸廓对称无无畸形，胸胸骨无压痛痛，双肺呼呼吸音清，，未闻及干干湿罗音，，HR95次/分，，律齐，无无病理性杂杂音，腹平平，软，无无压痛，无无反跳痛，，无包块，，肝肋下3CM触及及，质中，，表面平滑滑，无触痛痛，脾肋下下未触及，，肝区轻度度叩痛，双双肾区无叩叩痛。肠鸣鸣音4次/分。余体体查无异常常。实验室室检查：血血常规：WBC21.7X10E9/L，GRAN15.2X10E9/L，MID%11.6%。。肝功能：：ALT：：74IU/L，，TB：17.3umol/L，DB：5.6umol/L，，IDB：：11.7umol/L，，ALB：：34.6G/L，，GLB：：35.4G/L，，GGT：：235U/L。。ESR：：110mm/H，，CRP：：204MG/L。本例的诊断断与鉴别诊诊断。长程发热主要见于特殊感染性性疾病血液病风湿性疾病病恶性肿瘤。。结核病诊断断要点（1）结核病：根根据发热伴伴结核中毒毒症状和/或呼吸道道症状/体体征，胸片片发现，入入院后常规规检查胸片片发现也不不少见。结核病患者者出现高热热时往往有有明显的中中毒症状（（消瘦、精精神萎靡等等）或/及及呼吸道症症状。血型播散性性结核病、、不典型部部位的肺内内结合、肺肺外结核（（脑膜、深深部淋巴结结、肝、肾肾、肠、腹腹膜等）是是长期发热热的重要原原因见长程程发热。结核核病病诊诊断断要要点点（（2））有意意义义的的检检查查：：PPD阳阳性性、、ESR、、CRP、、γγ球球胆胆白白升升高高。。胸片片的的变变化化多多数数较较慢慢（（2-3月月内内无无明明显显变变化化））、、但但也也有有变变化化快快者者（（1周周内内明明显显恶恶化化的的））。。努力力寻寻找找病病原原体体（（抗抗酸酸菌菌，，结结核核菌菌）），，必必要要时时取取出出病病理理进进行行活活检检（（包包括括腹腹腔腔镜镜、、手手术术探探查查））有有诊诊断断意意义义。。结核核病病诊诊断断要要点点（（3））有原原发发病病时时不不要要否否认认结结核核（（HIV感感染染、、白白血血病病、、肝肝硬硬化化、、SLE））。。抗结结核核治治疗疗多多数数能能提提示示诊诊断断，，但但严严重重结结核核治治疗疗1-3月月可可无无改改善善。。长程程发发热热病病例例患者者段段××××，，女女，，30岁岁，，因因反反复复发发热热3月月再再发发1天天于于2002年年12月月27日日入入院院。。患患者者于于3月月前前无无明明显显诱诱因因出出现现发发热热，，体体温温最最高高达达40℃，伴畏寒、寒寒战、头头痛，不不予处理理不会自自行消退退，于诊诊所用““青霉素素”等治治疗后发发热消退退，病情情“治愈愈”。但但随后每每间隔7—12天出现现类似发发热一次次，用用“安乃乃近”、、“氧氟氟沙星””等治疗疗后发热热可退，，发热时时精神食食欲欠佳佳，热退退时伴有有大汗，，热退后后精神食食欲可。。1天前前再次出出现类似似发热，，为进一一步诊治治，即到到本院就就诊，门门诊拟““发热待待查”收收入我科科。起病以以来，无鼻塞、、流涕，，无咽痛痛、咳嗽嗽、咳痰痰，无恶恶心、呕呕吐，无无腰痛、、腹痛、、腹泻。。无头昏昏、乏力力、心慌慌、胸闷闷，大小小便正常常。既往往史、个个人史、、流行病病学史无无特殊。。体查：T39℃，P98次/分，R20次/分分，BP118/75mmHg．一一般情况况可。全身皮肤肤无黄染，，未见皮皮疹、瘀瘀斑、皮皮下出血血点、焦焦痂，无无肝掌、、蜘蛛痣痣，全身身浅表淋淋巴结未未扪及。。咽不红红，双扁扁桃体无肿大。心心肺无异异常。腹腹平，全全腹无压压痛、无无反跳痛痛，未扪扪及包块块，肝、、脾肋下下未及。。余体查查无异常常。辅助助检查：：血常规规：WBC:6.0×109/L，NE%:72.1%，RBC:3.28×1012/L，HB：86G/L，PLT:160×109/L。ESR50MM/H。有问题，请联谢谢！9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。12月-2212月-22Wednesday,December21,202210、雨中黄黄叶树，，灯下白白头人。。。21:22:1821:22:1821:2212/21/20229:22:18PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。12月-2221:22:1821:22Dec-2221-Dec-2212、故人江海海别，几度度隔山川。。。21:22:1821:22:1821:22Wednesday,December21,202213、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。12月-2212月-2221:22:1821:22:18December21,202214、他乡生白白发，旧国国见青山。。。21十二二月20229:22:18下下午21:22:1812月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月229:22下下午12月-2221:22December21,202216、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2022/12/2121:22:1821:22:1821December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。9:22:18下下午9:22下下午午21:22:1812月月-229、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。12月月-2212月月-22Wednesday,December21,202210、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。21:22:1821:22:1821:2212/21/20229:22:18PM11、成功就就是日复复一日那那一点点点小小努努力的积积累。。。12月-2221:22:1821:22Dec-2