湟一医字(2015)13号2月份通报

PAGEPAGE22湟一医字(2015)14号2015年2月份医疗质量与医疗安全及重点部位、重点环节、重点岗位检查通报医务科组织医院质控科，药事办、护理、行政三个医疗质量考核检查小组相关人员，利用1周时间（从1月26日—2月2日）对医院行政管理，医疗质量（安全）管理、合理用药及在架和归档病历质量、爱婴医院管理、临床用血等重点部位、重点环节、重点岗位进行了检查，现将检查情况和2月份部分质量指标通报如下：抽查每个科室病历10-12分左右（每人2-5份），共124份，其中甲级病历120份，抽查病历占总病历的15.8%，甲级病历占抽查病历的99%，乙级病历4份，占总病历1%，占抽查病历的3%，丙级病历0份，结果见下表：科别出院病历数抽查病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级丙级百分率内一（心内科）661066100%0000%内二（呼吸科）57105698%12%00%内三（综合科）631163100%0000%感染科301030100%0000%急诊科58105798%1000%儿科491049100%0000%ICU00%外一（脑外科）551055100%0000%骨科72107198%12%00%外二（普外科）1071210699%11%00%妇科531053100%0000%五官科271027100%0000%产0000%合计78412478099.%41%00%医疗（安全）不良事件主动报告情况：不良事件上报7起。为神经科科（跌倒），妇产科2起（外伤1起、跌倒1起）儿科2起（药物过敏）、骨科起1起（未按时执行医嘱），（标本核对差错，未按时采标本）、放射科1起（造影剂过敏）、检验科1起（仪器故障、但报告不全面。未填写检查病人的姓名等）、本月未发生投诉及医疗纠纷。临床路径运行情况各科室未认真按医院临床路径管理方案，开展路径管理，对应入经的病例不入经，入径后不按路径进行诊疗，科室对变异。退出的病例不进行分析、总结；对去年安卫生局要求新增补路径病种不按路径管理进行；1月份完成临床路径管理例数为243例其中：普外科20例、呼吸内科2例、产科153例、妇科3例、儿科55例、感染科1例、急诊科1例、综合科8例。入经率为21.69。退出1例、变异7例、变异率2.8%,入径完成率97%、一、各医疗质量检查小组检查医疗质量及医疗安全管理方面存在的具体问题:一）手术科室检查组检查情况参加人员：海生琪、李延发、童芝文、陈德、李顺财、各科室具体检查情况神经科：1.危急值登记不合理；2.患者杨生辉，同一疾病于2月1日查CK（磷酶激酶）1140,2月2日查CK为1565，无处理措施，处理后结果未记录；3.患者吴国寿，住院号为155536,3月7日入院，入院谈话记录未签字；详细地址只写到大才乡未写到具体村户，婚育史未进行详细记录，入院病程记录不连续，医患谈话记录无家属签字（主管医师李洪业）；4.患者马秀仓，住院号为155507，入院血压140/90mmHg，监测3日均增高，无临界高血压诊断，有上级医师查房但无签字（主管医师何启明）；5.患者魏银奎，住院号为155526，未进行入院谈话记录，无家属及医师签字，有上级医师查房记录无副主任医师签字；6.患者韩庭云，住院号为155416，居住地址及婚育史未进行详细记录，医患谈话记录不全面；7.2月份未行质量活动，未完成业务学习及疑难病例的讨论；普外科：1.未完成质控活动，无日常活动记录；2.未制定科室2015年三基三严培训计划；3.为制定科室继续医学教育计划；4.未进行疑难危重病人讨论；5.患者才仁卓玛，住院号为155300，诊断为胆总管结石，术前四天无病程记录，术后使用参麦注射液无用药适应症分析（主管医师黄生明）；6.患者张红兰，住院号为155624，常规治疗转化糖注射液，无用药指征（主管医师张明）；骨科：1.未制定科室2015年三基三严培训计划；2.未制定科室2015年继续教育计划；3.未进行疑难危重病人讨论；4.患者张显青、54岁、女、住院号为153777，入院时间2015年1月9日，住院60天，无住院30天以上原因分析及上报，并且无病情评估表（主管医师白有海）；5.患者杨生章，住院号为155254，入院13天无医患谈话记录，无主管医师签字；6.患者刘占杰，住院号为155405，无上级医师签字，在病程记录中对于化验单数据无上标和下标；五官科1.管理资料由于医生值班室无人未查；2.10名医生无一人在住院部；3.患者田多智，住院号为155581，医嘱无医师签字，患者年龄74岁注射氯甲环酸0.52次/日，对于老年病人单次剂量过大（主管医师张月琴）；4.患者卢世清，住院号为155506，入院血压80/40mmHg，外伤患者，未监测血压，无低血压诊断（主管医师张月琴）；5.患者赵应花，住院号为155486，入院4天无病历（主管医师李毓强）；6.患者何启云，住院号为155477，入院6天无病历（主管医师解安栋）；7.患者庞玉龙，住院号为155515，无病历及医患谈话记录（主管医师李毓强）；2.药事部分情况反馈本次检查中抽查4个病区（神经科、普外科、外一科、五官科）随机抽查病历，共计28份病历。具体情况如下：1.神经科6份病历，未使用抗菌药物，其中病历号：155416，医师：李洪业，诊断：脑梗塞，高血压3级，使用药物：注射用血塞通，小牛血清去蛋白注射液，无用药依据分析。2.普外科10份病历中，7份使用抗菌药物，其中病历号：155589医师：童芝文诊断：腹痛原因待查使用抗菌药物：替硝唑注射液0.8g，一日一次；左氧氟沙星0.5g，一日一次，诊断未明情况下不推荐联合使用抗菌药物，抗菌药物使用不当。3.骨一科8份病历中，2份使用抗菌药物。其中155038,2.19日入院，医师：白生录病历记录只有首次病历，后续病历无，没有用药依据分析。大部分病历中辅助用药如，血塞通，三磷酸腺苷氯化镁，红花黄色素等药物，2种药物同时应用者较多。4.五官科4份病历中，有2份使用抗菌药物。其中病历号：155569,155595均为高龄老人患者，医师;张月琴，在使用药物时未对高龄老人用药量给予减量处理。头孢唑啉单次剂量2.0g。二）、非手术科室医疗质量考核情况通报2015年03月03日医院非手术科室医疗质量考核委员会人员组长张福、组员蔡生花、咸生清、才仁吉、杨桂莲、莫芳琴六人对非手术科室（内一科、内二科、内三科、儿科、感染科及药剂科）进行了医疗质量检查，检查人员随机抽取10份病历（在架病历及下架病历各5份）及科室管理资料进行质量检查，在检查中发现了许多亮点，但也存在许多问题，现将各科室检查发现的主要问题通报如下：内一科：1.住院号155152病例，主管医师：路俊发，病程记录中有一处主管医生未签字，该病人医嘱中有宋仁强医嘱，无医师签名；住院号155211病例，主管医师：宋晓琳，医嘱中无医师签名；住院号155230病例，主管医生：宋晓琳，该病历患者主诉：反复咳痰喘10余年，胸片提示：慢性支气管炎，但诊断喘息性慢性支气管炎、肺部感染，诊断依据不充分。2.本月无疑难病历讨论记录。内三科：1.住院号155183病例，主管医师：顾锡桂，，该患者诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，心绞痛，不规范，应诊断稳定性心绞痛或不稳定型心绞痛，无心功能分级；住院号155265病例，主管医生：张小玲，科主任查房记录中指示：诊断：带状疱疹，已给予抗病毒、对症治疗，但无补充诊断；病历号：155240病例，主管医生：井发菊，诊断肝硬化腹水，诊断不规范，应该诊断慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期、脾功能亢进，治疗应查乙肝病毒DNA，必要时给予抗病毒治疗，但该患者未行此项检查。感染科：1.住院号：155376，主管医生：张晓英，该患者主诉：反复咳痰喘10余年，加重5天，因诊断慢性阻塞性肺病急性加重期，但诊断是：慢性阻塞性肺病。儿科：1.住院号155302，主管医生：霍文娟，该病人医嘱中有马文义医师医嘱，未签字；住院号155393病历，主管医生：马文义，该患者于2015年3月2日入院，但首次病程记录日期为:2012年3月19日，住院病历中诊断：过敏性皮炎，首次中诊断为过敏性皮疹，前后不一致；住院号155337病例，主管医生：汪青英，医嘱中医师未签字。内二科：1.住院号155261病历，主管医生：赵生珍，该患者诊断心悸待查：心脏神经官能症？上呼吸道感染，但治疗为：静点舒血宁、血塞通、阿魏酸钠，无指征用药，病程记录中记录双下肢水肿，给予氢氯噻嗪、螺内酯口服，但无医嘱；住院号1552679，主管医生：赵生珍，该患者主诉：间断咳嗽、咳痰1周，查体双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音，胸片提示：慢性支气管炎并感染，但诊断：慢性阻塞性肺病，肺源性心脏病、心功能3级，主诉与诊断不符合，该患者心电图示：频发房性早搏，但查体中心律齐，相矛盾，腹部彩超示：肝囊肿、胆囊结石、肾囊肿，但无补充诊断。住院号155222病例，主管医生：赵学红，该患者血压80/50mmHg,诊断：低血压，不规范，该患者新农合告知书中无医师签名。鉴于以上存在问题，建议各科室质控小组人员组织科室人员认真学习二级综合医院评审标准实施细则，按此书中的要求做日常工作，科室主任加强科室管理，发挥第一责任人的作用，加强药物合理使用（包括抗菌素及其他药物）管理，合理检查、合理用药，因病施治。医师认真完成病历书写及出院病历总结，主动对不良事件上报，加强工作责任心，认真、主动完成自己的分内工作，认真做好医患谈话、对患者的告知，减少医疗纠纷的发生。三）医院门急诊、产科及医技科室医疗质量检查反馈情况参加检查人员：尤宜康、王玉发、毛晓春、李毓强、达明芳苟学云、陈金石、王慧平现将检查结果返馈如下：1.病历方面：急诊科1.住院号：155297，患者20床祁占秀，现病史中：在家自服药物消炎药，未注明药名及量，在既往史中又写既往，重复不通顺，诊断为窦性心动过速，但在专科检查中心率86次/分。第二天查房时，将现病史内容原封不动的全部粘贴于副主任医师查房记录中，有乱粘贴现象（主管医师：毛晓春）。2.住院号：155345，患者6床马学英，在现病史中将自发病以来写成病程中，不正确，此病人入院后诊断为乙型肝炎，但病历中无补充诊断（主管医师马忠杰）。3.住院号：1554323，患者3床王进兰，在既往史中将预防接种史写成近期预防接种史不详，婚育史：适龄结婚，不正确，病人诊断为心动过速，但体格检查中心率未为正常范围，为80次/分，前后矛盾（主管医师马忠杰）。4.住院号：1553145，患者4床韩吉元，在现病史中将急来我院就诊写成为求诊断治疗，语句不通（主管医师毛晓春）。5.住院号：155317，患者5床吴文忠，患者52岁，现病史中：患者于6小时前………病程记录中未反应出用药名称（主管医师：毛晓春）。6.住院号：155292，患者马宝，患者入院4天，医患谈话记录中无患者及家属的签名(主管医师毛晓春)。7.住院号：155203，患者山发兰，医嘱未停止，住院志中患者的详细地址仅写无湟中县，不全面。在体格检查中心率为113次/分，但诊断无心率失常，窦性心动过速。心电图示：83次/分，且病程记录中无住院医师签名（主管医师毛晓春）。妇产科1.住院号：155193，患者31床刘占青，病历首页无住院医师签名，无上级医师查房及签名。医患谈话记录中并发症的描述不全面（主管医师李雪莲）。2.住院号：15541，患者27床张梅梅，临床路径表格中，没有填写项目，没有医师签名（主管医师李雪莲）。3.住院号：155351患者30床马生莲，委托书填写不全（主管医师王玉发）。4.住院号：155275，患者24床周海霞，上级医师查房记录太过简单，且无上级医师签名（主管医师李雪莲）。2.药事质量检查方面(一)门诊药房处方存在的问题1.门诊号：174102，开方医师罗永秀。诊断：盆腔炎性包块。用药情况：康妇消炎栓，用法：5.6g/次、3次/日、口服。该药用法错误（选用剂型与给药途径不合理），应该是直肠给药。2.门诊号：174085，开方医师咸生清。诊断：头晕用药情况：诺氟沙星胶囊，奥美拉唑肠溶片。诊断与用药不相符。3.精神用药处方：开方医师;杨启贤，处方前记部分不完善，年龄;60,应该注明具体的岁、月、日。要求药师调剂处方时必须做到四差十对。（二）急诊科用药医嘱存在的问题。1.住院号：155345，医师马忠杰。诊断：癔病。用药情况：转化糖注射液，250毫升，1次/日，静滴。属无适应症用药。2.住院号：155292.，医师：毛晓春。诊断：慢性支气管炎合并感染。用药情况：0.9%NS100毫升+头孢呋辛钠1.5g，2次/日，静滴。该患者为高龄老人（79岁），单次剂量过大，用药不合理。3.传染病上报方面（一）各科均存在传染病漏报、迟报及登记不详细等问题。（二）临床各科室在传染病报告卡上均存在以下问题：①未选择报告卡类别；②未选择病例类型；4.各类登记本方面存在的问题（一）放射科无三级三严考核记录。‘无科室质量控制活动记录本。其余各项记录齐全。（二）科室质量控制活动记录本2015年1、2月份未记录。其余各项记录齐全。（三）本月部分科室的政治、业务学习笔记书写质量不高，有的笔记本未批阅。5、整改措施（一）要求各科针对本科室存在的问题,限一周内整改。（二）加强工作责任心，强化服务意识，认真履行医疗核心制度和各项诊疗操作规程，规范医疗执业行为，减少医疗差错（事故）的发生。（三）加强院科二级医疗质量管理的控制力度与检查，堵住源头，及时发现错误或缺陷并给予改正，把矛盾或纠纷化解在萌芽状态。（四）加强“三基三严”理论知识的学习和临床技能操作的训练，开展临床技能培训与大比武活动，不断提高业务素质和医疗技术水平。（五）重视告知、沟通等工作，充分尊重患者及其家属的选择权，减少医患矛盾与纠纷。（六）提高认识，转变观念，加强临床合理用药的管理，持续提高药物治疗水平，保障临床用药安全、有效、经济。（七）继续加强临床路径管理工作，增加临床路径管理的病种和科室。（八）医院感染各科针对本科存在的问题进行分析整改，各科质控小组长结合本科特点认真学习相关的院感知识；提高医护人员院感防范意识，认真学习传染病防治法并贯彻落实；加强无菌观念，自觉执行无菌技术操作规范及消毒技术规范，特别是对新调入员工，实习生要加强培训指导，做好传、帮、带的作用；按照围手术期预防用药管理原则及抗生素使用原则正确使用抗生素，对重症病人尽早做尿、血、痰培养及做药敏试验，预防多重耐药的发生；医务人员要加强自我防护意识，做好标准预防，减少职业暴露的发生；利用多种形式加大院感知识的培训力度，降低院感的发生率，保证我院医疗安全。（九）药事1、加强《处方管理办法》学习，进一步规范处方行为。2、合理用药，中成药注射液须依据《中成药临床应用指导原则》使用，严禁混合配伍；按抗菌药物临床应用指导原则和卫生部[2009]38号文件要求进一步加强抗菌药物使用管理4、加强麻醉药品管理，规范麻醉药品处方书写。二、护理方面一）检查内容：1.第一小组：（1）护士长工作质量；（2）病区安全质量；（3）护理病历书写2.第二小组：（1）一次性物品、无菌物品管理；（2）消毒隔离及管理制度；（3）消毒液及环境卫生学管理；（4）空气消毒、医疗废物管理3.第三小组：（1）病房药品管理质量；（2）急救物品管理质量；（3）护理技术操作4.第四小组：（1）特、一级及危重患者护理质量；（2）基础护理；（3）健康宣教二）参加人员：1.第一小组：刘芳刘宏霞王彩霞张启芬2.第二小组：李玉琴蒲振芳王友萍马秀娟3.第三小组：霍珍马红李晓玲王海琴4.第四小组：杨锡裕杨桂花朱晓红边红梅三）存在问题：1.妇科：（1）仪器维修登记本记录不规范；（2）化验单粘贴不整齐；（3）开口器纸塑袋包装破损；2.产科：（1）化验单粘贴不整齐；（2）一具一次性套管针过期；3.神经科：（1）责任护士掌握病情不全面；（2）抢救车内速尿与基数不一致；4.普外科：（1）化验单粘贴不整齐，一份病历长期医嘱执行错误并有刮痕；（2）抢救柜内西地兰与基数不一致；（3）病房环境不干净，家属多，一患者指甲长。 5.骨科：（1）电话随访不及时，健康宣教记录本无家属签名，护理质量与持续改进记录不符合实际，大部分病历体温图绘制不整齐；（2）一支西地兰过期；（3）两具血沉采血管过期。6.五官科：（1）化验单粘贴不整齐；患者腕带字迹不清晰；（2）使用后注射器未及时毁型；一瓶８—４消毒液未注明使用日期；7.手术室：灭菌后三棱针及臭氧专用针外包装破损；手消液标注日期过期；8.供应室：未发现问题9.感染科：（1）手消液过期；（2）特殊用药无护理记录；护理记录不规范；（3）5支西地兰过期；（4）一名护士头发过长，衣帽不整齐；10.急诊科：（1）病情观察不到位；（2）一名患者不知晓责任护士、护士长姓名；（3）抢救车内血凝酶过期2支；（4）一份病历中体温单绘制不整齐；（5）换药室垃圾混放；11.呼吸科：（1）紫外线灯管未擦拭；（2）1个三通阀过期；2个医用敷贴过期；（3）责任护士对病情掌握不全面；护士对分级护理内容未掌握；（4）导管护理不到位；12.儿科：（1）一份病历中无健康教育计划表；（2）体温计浸泡盒内消毒液浓度过高；13.综合科：一份病历中危重护理记录书写不规范；14.心内科：（1）责任护士对分级护理内容掌握不全面；（2）抢救车内3支西地兰过期；氨茶碱基数与目录不一致；15.注射室：各类登记本登记不规范；四）原因分析：1.护士长、科室质控小组监督、自查工作不到位。2.科室对专科知识、院感知识培训不到位。3.科室对一次性物品管理不到位，对抢救药品管理重视不够。4.部分护士对自己工作业务不熟悉，自学意识差，对晨会学习、专科培训、应急演练等不重视，敷衍了事。5.护士长对检查中存在问题重视不够，或对存在问题整改不及时，未及时采取防范措施。6.个别护士对护理风险认识不够，防范意识差。7.科室晨会学习、专科培训、应急演练等搞形式主义，未起到培训作用。8.科室对每月的“三基三严”考核重视不够，敷衍了事，未起到考核作用。9.科室对在护理质量检查中反复出现的问题扣分力度太小，不足以引起当事人足够重视，未起到警示作用。10.消毒液在使用中的浓度监测不到位。五）整改措施：1.科室护士长、质控小组加强对各项工作的监督、自查工作，根据自查结果组织护理人员进行讨论，分析原因，提出切合实际的改进措施。2.科室加强对工作人员的培训，利用晨会、科室应急演练、专科培训等形式针对科室存在薄弱环节加强培训，力争培训一项掌握一项，不搞形式主义。3.加强一次性物品及抢救药品管理，护士长定期检查，保证一次性物品及抢救药品在有效期内，杜绝隐患。4.各科护士长通过每月检查业务学习笔记，晨会提问等形式督促年轻护士进行自学，掌握科室常见病、多发病相关健康宣教知识，提高自身业务素质，满足病人需求，提高病人对护士的满意度。5.加强对高风险病人的安全管理，认真进行风险评估，并随时检查各种防范措施落实情况，保证护理安全。6.警钟长鸣，防患未然，严格按规范要求进行各项操作，保证患者质量及安全。7.科室护士长重视每月科室进行的“三基三严”考核，针对科室护理人员的薄弱环节，有针对性的进行考核。8.对在护理质量检查中反复出现的问题在绩效考核中加大扣分力度，督促当事人引起足够重视。9.认真组织护理人员学习《消毒技术规范》知识及消毒液的配置方法。六）追踪评价：于2015年03月10日护理部组织王彩霞、刘芳、王友萍、李玉琴对上述问题进行追踪检查，各科室存在问题均已整改，各项工作趋于规范。三、院感环境卫生学监测及医疗质量检查：1.本月环境卫生学共监测85份，合格83份，不合格2份，合格率97.6%。2.消毒灭菌共监测21份，合格率100%。3.存在问题：1）产房辐射台侧栏物表监测，染菌量超标为6.4cfu/cm2，无致病菌生长。2)手术2室器械托盘物表监测，染菌量超标为7.1cfu/cm2，无致病菌生长。3）麻醉科呼吸气囊及鸭嘴阀未按要