人伤理赔管理问题及对策

人伤理赔管理的问题及对策保险职业学院陈艳茜前言2016年度71家公司主要财务数据显示：28家净利润为负值，即为亏损状态。54家公布车险承保利润的财产险公司中，43家公司处于承保亏损状态。作为产险业务中流砥柱的车险业务承保利润表现不佳，是制约全行业承保利润的重要因素。---中国保险报2017.6.7投资收益下滑的背景中，国内财险行业的强者愈强、弱者愈弱的马太效应越发明显。

---慧保天下2017.5.2

人伤理赔管理存在的问题人伤理赔服务与管理现状目录一二三四人伤理赔管理难的原因人伤理赔管理的对策一、人伤理赔服务与管理现状理赔难日益成为社会的热点与焦点“理赔难”成为保监会监管重点医疗费用的共担医疗费用的预付人伤理赔单证繁琐赔付周期长理赔手续繁琐人伤案件赔偿标准的城乡差异客户与公司人伤赔款的差异人伤理赔是产险公司风险管控的重点一、人伤理赔服务与管理现状理赔难日益成为社会的热点与焦点“理赔难”成为保监会监管重点2012年2月15日保监会召开综合治理车险理赔难工作会议2015年2月26日《机动车保险理赔基础指标第1号（试行）》2015年10月24日《保险小额理赔服务指引（试行）》的通知2016年7月21《保监会关于进一步规范保险理赔服务有关事项的通知》人伤理赔是产险公司风险管控的重点一、人伤理赔服务与管理现状理赔难日益成为社会的热点与焦点“理赔难”成为保监会监管重点人伤赔付现状人伤赔款增加虚假案件增多纠纷案件增多诉讼案件增多人伤赔付未来医保报销额度增多伤残鉴定商业化城市化进展快人身损害赔偿标准的增高人伤理赔是产险公司风险管控的重点机构2015年2016年2017年已决人伤金额占比已决人伤金额占比已决人伤金额占比长沙地区852.5129.12%916.1134.37%1182.7445.79%株洲97.4236.54%285.5758.75%175.0960.41%湘潭47.5835.51%58.4838.74%88.0746.31%衡阳94.7143.44%227.2459.25%128.6356.06%岳阳182.9246.82%194.2751.81%232.3963.02%常德199.9547.05%320.8360.92%247.7858.06%益阳194.1051.43%214.9565.58%107.9846.10%娄底3.6410.06%12.6022.34%51.8739.55%全辖1672.8435.03%2230.0544.86%2214.5549.73%---某公司近三年前1-4月已决人伤案件金额情况人伤理赔数据机构车险已决赔款（万元）人伤赔款（万元）人伤已决/车险已决赔款占比车险已决赔款/保费占比人伤案均赔款综合案均赔款2016年2015年2016年2015年2016年2015年2016年2016年2015年2016年长沙27,12436,1967,6691106428.27%30.57%43.97%11,47014,6015,008株洲6,2978,5922,349360837.30%41.99%48.88%11,04315,0655,528湘潭3,2163,9971,463194045.48%48.53%44.73%12,86315,6566,733衡阳7,8879,6692,895380036.71%39.30%46.34%11,33213,7595,537邵阳4,4826,3742,000294244.63%46.15%43.28%14,04816,7436,429岳阳5,5567,0422,721322548.97%45.80%44.12%15,79216,2966,757常德7,0549,7383,823540454.19%55.49%52.42%18,25524,7328,812张家界63184317838928.13%46.09%37.62%11,60818,2485,251益阳4,9866,3952,091312341.93%48.85%57.50%11,45615,3866,640郴州3,5034,9611,470210041.96%42.32%42.74%15,18417,0695,302永州3,9785,0071,857228846.68%45.71%40.73%17,30515,5356,081怀化2,8353,3171,085126638.28%38.17%30.70%15,13915,1255,925娄底5,6497,3362,417330442.78%45.04%50.72%12,64516,1966,884湘西3506068618824.61%31.06%28.11%8,87112,9814,795湖南83,722110,135321924467038.45%40.56%45.20%13,12316,0235,828人伤理赔数据承保机构人伤案件数量人伤案件数量2016人伤案件平均处理时间2015人伤案件平均处理时间2016人伤案件结案率2015人伤案件结案率2016人伤赔付金额结案率2015人伤赔付金额结案率2016人伤案件占比2015人伤案件占比2016已决数量2015已决数量2016未决数量2015未决数量2016合计24,53127,8798,79110,73094.2099.5973.62%72.21%44.78%44.19%14.27%14.75%长沙6,6867,5773,0643,381106.44110.3168.57%69.15%38.84%38.79%10.25%10.48%株洲2,1272,395836847103.13100.6771.79%73.87%43.15%44.89%13.09%15.41%湘潭1,1371,23934234376.0787.9376.88%78.32%47.40%48.35%21.77%20.87%衡阳2,5552,76281391684.2985.8575.86%75.10%46.69%47.37%15.20%15.82%邵阳1,4241,75739654179.6587.3178.24%76.46%45.85%48.48%18.11%17.72%岳阳1,7231,9796411,09092.76114.6872.88%64.48%45.87%39.90%18.33%18.99%常德2,094260114.1976.56%71.29%47.71%47.35%20.30%19.77%张家界153213535958.9766.5974.27%78.31%44.84%55.90%12.04%13.26%益阳1,8252,03054666885.8385.8776.97%75.24%42.83%48.96%19.41%21.08%郴州9681,230369522100.4799.6572.40%70.21%49.40%46.14%11.80%13.14%永州1,0731,473308431102.5183.5277.70%77.36%52.50%43.83%16.85%17.89%怀化71783720826190.2787.5477.51%76.23%51.18%43.94%15.58%14.95%娄底1,9112,04048671579.9392.7079.72%74.05%50.02%48.78%19.27%19.14%湘西97145526069.8296.5365.10%70.73%36.56%49.92%12.48%11.47%湖南41173616332.63767.4253.25%51.52%64.53%66.84%15.65%94.44%人伤理赔数据讨论：人伤赔付有无足够影响公司发展走势人伤理赔管理存在的问题人伤理赔服务与管理现状目录一二三四人伤理赔管理难的原因人伤理赔管理的对策二、人伤理赔管理存在的问题重视程度不够人伤岗位人员数量配置不足人伤岗位配置专业不对口医勘车辆相对配置不足教育培训不到位人伤岗位职业发展空间小缺乏有效绩效考核制度理赔队伍专业化不足理赔流程管控欠科学社会资源整合不足客户理赔认知不足人伤欺诈多参与人杂乱形式多样反欺诈难度大社会信息壁垒社会资源整合困难司法环境有待改善外部环境内部环境讨论：除此外，还有其他哪些问题？讨论：人伤理赔管理难背后的原因？人伤理赔管理存在的问题人伤理赔服务与管理现状目录一二三四人伤理赔管理难的原因人伤理赔管理的对策报案人伤现场医院协商赔偿司法鉴定机构保险公司仲裁委法院调度现场查勘医院查勘人伤跟踪、调查、调解……….单证定损核损理算赔付责任保险人伤案件中立方：医院、司法、鉴定、其他赔偿义务人：-被保险人-保险公司无关方-人伤黄牛赔偿义务人：-被保险人-保险公司赔偿权利人-伤者《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》保险人被保险人伤者保险法、保险合同三、人伤理赔管理难的原因三、人伤理赔管理难的原因人伤案件自然属性外部环境不和谐缺乏人伤案件处理的行业统一标准法律手段净化人伤理赔环境不足内部力量不强理赔队伍的培养与留存难人伤理赔管理存在的问题人伤理赔服务与管理现状目录一二三四人伤理赔管理难的原因人伤理赔管理的对策以人为本内外兼修有所侧重规中有活1.加强人伤理赔队伍建设理赔理念2.加强外部单位沟通对话3.优化细化理赔流程管控4.完善人伤理赔硬件建设5.有力反击人伤理赔欺诈四、人伤理赔管理的对策增加专业对口人伤理赔人员配置健全人伤理赔专业教育培训体制畅通人伤理赔职业上升发展渠道优化人伤理赔绩效考核制度1.加强人伤理赔队伍建设建立与外部单位定期沟通交流机制，积极开展与省级分公司和地市级公司全方位的沟通与交流，必要时对话。选择专业技术高、信誉好的医疗机构、司法鉴定机构、残疾辅助器具配置机构进行合作，改善人伤理赔环境。建立行业共享交流平台2.加强外部单位沟通对话3.优化细化理赔流程管控3.1规范人伤理赔流程环节服务内容与标准3.2小额赔案：注重时效提升服务3.3大额赔案：加强管控有效减损案例2010年4月15日62岁的肖xx车祸受伤入住乡卫生院，诊断为：1.头部损伤：头皮血肿；头皮擦挫伤，2.多处软组织挫伤,3.腰椎退行性病变，4.肺部感染5.2型糖尿病，糖尿病肾病，6.高脂血症，7.重度贫血，8.脂肪肝，9.冠心病。2010年4月19日转院，诊断：1.冠心病，缺血性心肌病，2.高血压3级，极高危，3.2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭，肾性贫血4.慢支并感染，5.头皮血肿。4月26好转出院。2010年6月29司法鉴定车祸导致原有疾病加重。9月10鉴定外伤系交通事故所致，后续治疗费5000，护理期限4月，车祸导致原有疾病加重，但不构成伤残。2011年1月12再次入院：1.2型糖尿病，糖尿病肾病，肾性高血压，2.冠心病，3.慢支并感染，好转出院。出院1月后，诉讼索赔死亡伤残等费用。3.2小额赔案：注重时效提升服务3.2.1积极协商调解、能包干勿住院3.2小额赔案：注重时效提升服务3.2.2积极协商调解、能包干勿住院提高认识:车险人伤案件的处理是医勘的工作内容，与查勘定损员无关。×

怎么做到？激励监管：调动查勘人员的调解积极性，监管防范道德风险。培养技能：伤情评估、费用预估、沟通谈判。赋予权限：充分相信员工，数据统计分析基础上赋予员工合理的理赔权限。3.2.3运用信息技术，促进理赔前沿后援有效对接。3.2小额赔案：注重时效提升服务理赔前沿理赔后援♠道路交通事故材料♠损失材料（车损、人伤）♠索赔材料♠调解材料

♠保险责任界定♠损失核定♠赔款计算♠赔款支付有效对接3.2小额赔案：注重时效提升服务3.2.3优化流程，简化索赔材料流水化操作首问负责制

报案

调度现场查勘医院查勘N次人伤跟踪………..单证定损核损理算赔付3.2小额赔案：注重时效提升服务3.2.4加强车险理赔团队合作提升小额赔案理赔速度协调合作现场查勘车险核赔人伤跟踪人伤审核3.3大额赔案：加强管控有效减损3.3.1减损空间？3.3.2管控环节？3.3.3管控措施？视频：幼儿园里狼来了理赔过程中，还有其他张权？张权的增多，会给人伤理赔带来了什么？还有哪些地方会产生额外赔付？我们该如何应对？3.3.1减损空间理赔追偿理赔渗漏理赔欺诈

讨论肇事逃逸导致他人受伤需要抢救，交警出具抢救费支付通知单，保险公司如何处理？理由如何？3.3.2管控环节

报案

调度现场查勘医院查勘N次人伤跟踪………..单证定损核损理算赔付人伤前端过程管理：从报案到提交核损前一系列关键环节进行过程管理。明确执行标准监督执行过程考核执行结果教员