武汉大学CPPT3传染病学病例答案整理

病例4：患者男性，23岁，学生。因发热12天，腹泻5天于2009年7月20日入院。初期的问题：（InitialQuestions：）1.请列举该患者的临床问题？答：发热，腹泻，乏力，食欲下降，腹痛，相对缓脉，表情淡漠，咽充血，肝脾肿大，肠鸣音活跃。2.符合患者病情的可能诊断有哪些?(最可能诊断，次可能诊断，及其他可能的诊断有哪些？)答：发热可分为感染性发热和非感染性发热，后者可由肿瘤，血液系统疾病，风湿性疾病等疾病引起。最可能诊断：伤寒，败血症，副伤寒；次可能诊断：传染性单核细胞增多症，细菌性痢疾，恶性疟疾；其他可能的诊断：肝脓肿，急性肠炎，结核，恶性组织病。3.根据临床问题和可能诊断，该患者需作哪些检查？答：血常规，大便常规；血培养，骨髓培养，大便培养，尿培养；肥达反应，外周血找疟原虫，EB病毒IgM抗体，结核抗体，PPD；胸片，肝胆脾B超，骨髓细胞检查；血沉。问题讨论：1、该患者的初步诊断是什么？初步诊断的诊断依据有哪些？答：初步诊断：伤寒并中毒性肝炎诊断依据：①流行病学资料：流行季节；②临床表现：持续发热、相对缓脉、表情淡漠、消化道症状、肝脾肿大；③血培养和骨髓培养阳性有确诊意义，白细胞减少，嗜酸性细胞消失，肥达反应阳性，肝功能异常，肝炎病毒标志物阴性。

2、肥达反应呈假阴性的原因有哪些？答：肥达反应假阴性：①早期第一周；②有10%-30%的患者肥达反应始终呈阴性，尤其以免疫应答能力低下的老弱或婴幼儿患者为多见；③早期应用有效抗菌药物治疗。

3、伤寒有哪些主要和常见的并发症？哪种为最严重的并发症？答：伤寒并发症：肠出血、肠穿孔、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、支气管炎及肺炎、其他并发症。肠穿孔是最严重的并发症。4、伤寒患者在饮食上应注意什么？在高热、便秘、腹胀等对症治疗时应注意什么？何种情况下使用激素？使用激素时应注意什么？饮食：发热期应给予流质或无渣半流饮食，少量多餐。退热后饮食仍应从稀粥、软食逐渐过渡，退热2周后才能恢复正常饮食。对症治疗：降温措施：高热时可物理降温。使用发汗退热宜慎重，以防虚脱。便秘：用生理盐水低压灌肠，或用甘油灌肠。禁用高压灌肠和泻药，防止肠出血、肠穿孔。腹胀：饮食应减少豆奶、牛奶等容易产气的食物。腹部使用松节油涂擦，或者肛管排气。禁用新斯的明等促进肠蠕动的药物。激素：有严重毒血症者（如休克，昏迷时），应在有效足量抗菌配合下使用激素。使用激素有可能掩盖肠穿孔的症状和体征，在观察病情时应给予重视5、伤寒患者首选哪类抗菌药物作病原治疗？为什么？答：氟喹诺酮类药物为首选。氟喹诺酮类药物具有下列共同特点：①抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性高；②细菌对其产生突变耐药的发生率低；③体内分布广，组织体液中药物浓度高，可达有效抑菌或杀菌水平；④大多品种系口服制剂，使用方便。6、儿童伤寒患者如何选择抗菌药物作病原治疗？为什么？答：第三代头孢菌素类在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性，毒副反应低，尤其适用于儿童和孕妇。因氟喹诺酮类药物可能影响其骨骼发育，儿童和孕妇宜慎用。7、何谓伤寒细胞？有何意义？答：在伤寒中，巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片后称为“伤寒细胞”，具有病理诊断意义。8、伤寒的病理变化特征是什么？答：伤寒的病变特征是全身单核-巨噬细胞系统增生，以回肠末段淋巴组织的病变最为突出。9、试述伤寒病理分期与临床分期的关系？答：伤寒的病理分期为髓样肿胀期、坏死期、溃疡期、愈合期。伤寒的临床分期为初期、极期、缓解期、恢复期。其关系如下。①第1周：为髓样肿胀期，相当于初期，有发热、消化道症状。②第2周：为坏死期，肿大淋巴结发生坏死。③第3周：为溃疡期，坏死组织脱落形成溃疡。其中第2-3周相当于极期，可出现稽留热、相对缓脉、表情淡漠、消化道症状、皮疹、肝脾肿大等，并可出现各种并发症。④第4-5周：为愈合期。相当于缓解期、恢复期，体温逐渐恢复正常，症状消失，肝脾回缩。病例5：患者王X，女，6岁。因高热、惊厥12小时，神志不清3小时入院。初期的问题：1.请列举该患者的临床问题？答：高热、惊厥、昏迷，腹泻症状缺如，休克表现：神志不清，四肢凉，皮肤发花，全身可见散在出血点和少量瘀斑，中枢神经系统症状：烦躁、抽搐、昏迷，严重者可出现呼吸衰竭。2.符合患者病情的可能诊断有哪些?答：乙脑的呼吸衰竭先于循环衰竭，前驱期比中毒性痢疾长，很少发生出血点和瘀斑，脑脊液应出现病毒性感染样改变。流脑的脑膜刺激征明显，脑脊液呈化脓性改变。因此可除外乙脑和流脑的诊断。3.根据临床问题和可能诊断，该患者需作哪些检查？答：血常规，粪便常规+潜血，脑脊液检查，肝肾糖电解质，大便培养、直肠拭子。诊治经过：入院后初步诊断为“乙脑，流脑待排”，给予升压药及青霉素治疗。后发现大便常规检查：粘液脓血便，镜检中红细胞、白细胞满视野，确诊为中毒性痢疾、混合型，并发DIC。给予扩容、纠酸，小剂量肝素和三代头孢菌素治疗，当日血压恢复正常，神志转清，3天后体温正常。大便培养结果：痢疾志贺杆菌。治疗7天，痊愈出院。问题讨论：1、中毒性菌痢的临床特点及临床表现？答：1.发生于夏秋季，儿童多见。2.起病急骤，突然高热，严重的毒血症状，24h内可出现循环衰竭或中毒性脑病的临床表现。3.胃肠道症状轻微甚至缺如4.外周血白细胞总数及中性粒细胞均增高5.病情凶险，死亡率高。2、菌痢的肠道病变主要累及哪些部位？答：结肠和乙状结肠最为显著。3、菌痢的临床表现有哪些？答：全身感染中毒症状（如发热、全身不适等）以及肠道的痢疾三联征：便次多量少的粘液血或脓血便，痉挛性腹痛，里急后重。严重者可出现感染性休克和中毒性脑病。4、菌痢的诊断依据如何？接触史：可疑的不洁进食、或进饮史。临床表现：发热及痢疾三联征。大便常规检查：粘液脓血便，镜检WBC≥15个/高倍镜视野并有少量红细胞可做临床诊断大便培养出痢疾杆菌可确定诊断。如全身反应重而肠道症状轻应考虑中毒性菌痢可能，应以生理盐水灌肠或肛门拭子行大便检查可诊断，迅速出现循环衰竭和脑病表现者可诊断为中毒性菌痢5、菌痢如何与乙脑鉴别？答：共同点：均发生在夏季，出现高热、抽搐及神志障碍，但中毒性菌痢的脑病症状出现较早，而乙脑的昏迷症状出现于发热2-3天后。中毒性菌痢大便培养痢疾杆菌阳性，乙脑时血清、脑脊液特异性抗体IgM阳性。

6、简述菌痢的治疗？答：急性菌痢治疗包括一般治疗、对症治疗及病原学治疗。其中病原学治疗最为重要，首选喹诺酮类药物。而中毒性菌痢病情凶险，采取对症治疗为主的综合抢救措施，儿童宜选用三代头孢菌素，静脉给药。慢性菌痢可采用全身与局部相结合的治疗原则，根据病原菌的药敏结果选用抗菌药，常采用联合用药，适当延长疗程。病例6：广东湛江患者，男，43岁。因腹泻8小时于2006年8月17日入院。初期的问题：1.请列举该患者的临床问题？答：急性起病，无痛性腹泻，无发热，无里急后重，大便为黄色水样便，无粘液脓血便体检血压偏低，有脱水表现。2.符合患者病情的可能诊断有哪些?答：最可能诊断：霍乱（夏秋季节，剧烈腹泻继以呕吐，多为稀水样便多无腹痛，无里急后重，无发热）次可能诊断：细菌性食物中毒（夏秋季节发病，有集体进食同一食物及在潜伏期内集体发病的病史，伴有腹泻及呕吐等消化道症状。）其他诊断：菌痢（寒战高热，腹痛腹泻，里急后重，黏液脓血便）3.根据临床问题和可能诊断，该患者需作哪些检查？答：血液分析，大便常规，粪便培养，肝肾功能电解质等问题讨论：一、简述霍乱的诊断？流行病学史：是否来自疫区，夏秋季流行季节，有无腹泻病人接触史或不洁饮食史。临床表现：无痛性、无发热的腹泻、呕吐。每日排出3次以上的水样便应注意本病。病原学检查：细菌学检查（粪便悬滴染色、镜检）及粪便培养有确定诊断作用。血清学检查对培养阴性病例有辅助诊断作用。确诊标准及疑似病例的诊断标准。诊断标准下列3项中有1项阳性者，即可确诊：1.凡有泻吐症状，粪便培养阳性者2.流行区内，凡有典型临床表现，而粪便培养阴性，而无其他原因可解释者。经血清抗体测定呈4倍以上增长，可确定诊断3.在流行病学调查中，粪便培养阳性，此人在粪检时可无不适，但检前5天或检后5天内有腹泻症状者及接触史，可诊断为轻型霍乱疑似诊断标准下列2项中有1项阳性者，即可为疑似诊断：1）有典型症状，但病原学检查未确定者2）流行期间，有明显接触史，且有泻吐症状，而无其他原因可查者，但病原检查尚未确定凡疑似病例应填疑似报告、隔离、消毒。并每日作粪培养，如三次阴性，可否定诊断并作更正报告。2、本病的治疗措施？按霍乱疑似病例严格隔离，及时上报疫情。病人排泄物应彻底消毒。病人症状消失后，隔日粪便培养一次，连续两次阴性方可解除隔离；及时补液，按中度脱水补充液体，应考虑患者心律快，血压低，故先选用静脉补液，带病情稳定好转再改为口服补液。静脉补液的原则是：早期、快速、足量、先盐后糖，先快后慢，同时纠正水、电解质或纠酸、补钙，见尿补钾。适当使用抗菌剂和抑制肠粘膜分泌药物，抗菌药物可选用多西环素或环丙沙星、诺氟沙星等，连服3天；抗分泌药可选用氯丙嗪、黄连素等。对症治疗：血压偏低，在补足液体后血压仍较低，可加用肾上腺皮质激素及血管活性药物；注意监测病情，是否出现并发症如肾功能衰竭等，以及在快速补液中应注意有无急性肺水肿的征象。病例疟疾：李××，男，37岁。因“发热一周”入院。于国庆期间每日出现寒战、高热、体温高达39℃，伴畏寒、乏力、持续4-5小时后出大汗自行缓解。退热后一般情况尚可。病后2天出现尿黄，巩膜黄染，无恶心、呕吐与腹痛。既往：体健，无肝炎、结核病史。查体：T37.5℃，P110bpm,R23bpm,BP82/55mmHg神志清楚，精神稍差，巩膜皮肤轻度黄染，眼睑结膜稍苍白，未见肝掌及蜘蛛痣。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝右肋下未及，脾左肋下2cm，质中等。腹水征（-），肠鸣音不亢进，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。初期的问题：1.请列举该患者的临床问题？（切记临床问题从以下方面归纳和列举，包括病史、体检、需要评估或治疗的异常的辅助检查结果）答：急性起病，出现寒战、高热、出大汗缓解，伴有黄疸，乏力等消化道症状。2.符合患者病情的可能诊断有哪些?(最可能诊断，次可能诊断，及其他可能的诊断有哪些？)答：急性起病，出现寒战、高热、出大汗缓解，高度怀疑疟疾。但患者出现黄疸，伴有乏力，且缺乏疟疾周期性寒战发作的规律，需排除黄疸肝炎诊断。3.根据临床问题和可能诊断，该患者需作哪些检查？答：血液分析，大便常规，肝肾糖电解质、腹部B超，查疟原虫，病毒性肝炎全套实验室检查：血常规：WBC3.5G/L，N52%，L0.48、网织红细胞0.02（0.005-0.015），Hb85g/L,PLT273G/L尿常规：尿蛋白（+），尿胆红素（-），尿隐血（±）BCA：ALT58U/L，AST36U/L，ALB45g/L，TBil38.5umol/L，DBil12.5umol/L,Bun4.9mmol/L,Cr64umol/L,K+3.5mmol/L,Na+145mmol/L,Cl-112mmol/L,Ca+2.2mmol/LStoolRt:白细胞0-3个/HP,红细胞0-2个/HP肝炎病毒标志物：HBsAg-，HBsAb-，HBeAg-，HBeAb-，HBcAg-，HBcAb-，HBcAbIgM-；抗HAV-IgM-，抗HCV-，抗HEV-IgM-，抗HEV-IgG-，HDVAg-，HDVAb-；胸片：正常。ECG:窦性心动过速，心电轴正常。病程进展该患者以“急性黄疸肝炎”治疗2天后发热停止，黄疸迅速消退，检查报告病毒性肝炎血清标志物均为阴性。间隔1周后，再次出现发热与黄疸，追问病史了解到患者近5年来已有5-7次类似发作，随后在外周血涂片中发现间日疟原虫，给予氯喹及伯氨喹啉治疗，24h后体温正常，黄疸逐渐消退。讨论：1、黄疸的原因：溶血性黄疸、梗阻性黄疸以及肝细胞性黄疸。2、肝细胞性黄疸的原因答：各种肝病（病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝炎、药物性肝损害、肝癌等）其它传染病：传染性单核细胞增多症，钩体病，疟疾等感染中毒：（败血症、化学毒物等）心源性黄疸请解释黑尿热，哪些情况下可以诱发？大量被疟原虫寄生的红细胞在血管内裂解，引起高血红蛋白血症，出现腰疼、酱油色尿，严重者可出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾衰竭。阵发性血红蛋白尿：GPI缺乏，导致红细胞膜的顺应性下降，导致红细胞在通过脾脏、心脏时破裂，出现血管内溶血。蚕豆病：蚕豆病是一种6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G-6-PD）缺乏所导致的疾病，表现为在遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺陷的情况下，食用新鲜蚕豆后突然发生的急性血管内溶血。早期有恶寒、微热、头昏、倦怠无力、食欲缺乏、腹痛，继之出现黄疸、贫血、血红蛋白尿，尿呈酱油色，此后体温升高，倦怠乏力加重，可持续3日左右。与溶血性贫血出现的同时，出现呕吐、腹泻和腹痛加剧，肝脏肿大，肝功能异常，约50%患者脾大。严重病例可见昏迷、惊厥和急性肾衰竭，若急救不及时常于1～2日内死亡。4、带虫免疫答：宿主感染疟原虫，产生获得性免疫，可以抵抗同种疟原虫的再次感染。但其血液中仍有低水平的原虫血症，但可无疟疾发作的临床表现。这种免疫状态称为带虫免疫(premunition)。也成为半免疫状态。病例7：患者陶XX，女性，49岁，农民。因乏力、腹胀半年于2011年9月12日入院。初期的问题：（InitialQuestions：）1.请列举该患者的临床问题？答：乏力、腹胀、上腹部不适、血吸虫疫水接触史、贫血貌、腹壁静脉曲张、脾肿大，皮肤瘀斑。2.符合患者病情的可能诊断有哪些?答：晚期血吸虫病、肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、血小板减少性紫癜、PBC（原发性胆汁性肝硬化）、PSC（原发性硬化性胆管炎）、伤寒、疟疾。

3.根据临床问题和可能诊断，该患者需作哪些检查？答：肝脏影像学检查（肝脏超声或肝脏CT）、粪便直接涂片查虫卵或毛蚴孵化实验、血常规、肝炎病毒标志物、骨髓细胞学检查、胃镜、肿瘤标志物、血吸虫免疫全套、自身免疫全套，查疟原虫。问题讨论：

1、该患者的初步诊断是什么？初步诊断的诊断依据有哪些？答：初步诊断：晚期血吸虫病巨脾型并脾亢。诊断依据：1）流行病学资料（或病史）：反复的疫水接触史；2）临床表现：脾大III级、门脉高压症状、体征，贫血，皮下出血表现；3）实验室检查（辅助检查）：影像学检查血吸虫病肝硬化，血清学诊断阳性，全血细胞减少。2、何谓干线型肝纤维化（或干线型肝硬变）？答：增生的结缔组织沿门静脉分支分布（树枝状）称之为干线型肝纤维化（或干线型肝硬变）。肝表面有粟粒样、多少不等的虫卵结节与结缔组织的沟纹。3、列表回答血吸虫肝硬化与肝炎肝硬化的鉴别诊断要点。答：血吸虫肝硬化与肝炎肝硬化的鉴别诊断要点见表血吸虫肝硬化肝炎肝硬化1.病因血吸虫病毒2.黄疸、蜘蛛痣少见多见3.肝肿大左叶大早大、晚小4.脾肿大多为巨脾轻、中度肿大5.肝损害较轻明显6.B超网络状分布易并发结石7.可并发癌症结肠癌肝癌8.治疗效果好差4、日本血吸虫病临床分哪几期？答：急性期、慢性期、晚期。5、晚期血吸虫病的临床分型有哪些？答：晚期血吸虫病临床上按体征等分为：巨脾型、腹水型、侏儒型、结肠肉芽肿型。同一患者可兼有2种或2种以上的类型。6、晚期血吸虫病的并发症有哪些?答：上消化道出血、肝性脑病、感染、肠道并发症。7、晚期血吸虫病的治疗原则有哪些？答：抗虫+切脾。病原治疗：首选吡喹酮，服用时适当减少总剂量或延长疗程；对症治疗：为改善脾亢，减少上消化道出血，可行脾切除术，同时行贲门周围血管离断术。8、简述血吸虫病的预防措施。控制传染源：人畜同步化疗；切断传播途径：查螺灭螺，粪便管理，水源管理；保护易感人群：一禁一防，即禁止接触疫水，加强个人防护。9、评价血吸虫病特异性实验室检查的优缺点。答：①粪便检查：粪便内检查虫卵和孵出毛蚴是确诊血吸虫病的直接依据。优点：确诊依据，可用于考核疗效。缺点：阳性率不高，需多次送检或改进检查方法。②直肠活检：直肠粘膜活组织查获虫卵。优点：阳性率高。缺点：检出多为远期变性虫卵或不能区分过去或现在感染。③免疫学检查：优点总体评价：敏感性与特异性较高，采血微量与操作简便；缺点总体评价：由于抗体在治愈后持续时间很长，不能区分过去感染与现症病人，并有假阳性与假阴性。皮内试验：用于过筛与现场流行病学调查。COPT：用于综合查病；IHA：用于综合查病；ELISA：用于综合查病。循环抗原：阳性表明有活动性感染。优点：敏感、特异、简便、快速；用于诊断及考核疗效和防治效果评定。病例8：患者孙XX，男性，46岁无业。因“发热伴咳嗽42天”于2011年11月3日入院。初期的问题：（InitialQuestions：）1.请列举该患者的临床问题？答：发热、干咳、头晕、头痛、带状疱疹、MSM、舌面及口腔白斑、淋巴结肿大、白细胞下降,间质性肺炎。2.符合患者病情的可能诊断有哪些?答：最可能诊断:艾滋病，肺部感染：PCP、肺部细菌感染、肺部真菌感染、肺部TB，口腔真菌感染。次可能诊断：原发性CD4淋巴细胞减少症（或原发性免疫缺陷）、继发性CD4细胞减少（或继发免疫缺陷）。其他可能诊断：伤寒、淋巴瘤、SARS、人禽流感等发热性疾病。

3.根据临床问题和可能诊断，该患者需作哪些检查？答：血常规，HIV初筛试验（若HIV初筛阳性，则需行HIV确认试验），CD4细胞计数，HIV-RNA（或HIV病毒载量），血培养、咽拭子培养、骨髓培养，痰培养，结核抗体，PPD（或结核菌素试验），结核蛋白芯片，血气分析，肥达反应，胸部CT（或胸片或胸部影像学），纤支镜、肺泡灌洗液涂片找病原。问题讨论：1、该患者的初步诊断是什么？初步诊断的诊断依据有哪些？答：初步诊断：艾滋病并PCP、口腔真菌感染；轻度贫血，失代偿性碱血症。诊断依据：高危易感因素+临床表现+实验室证据，即：①流行病学资料（或病史）：有MSM史；②临床表现：持续发热、干咳、口腔真菌感染、淋巴结肿大；③实验室检查（或辅助检查）：HIV确认试验阳性，CD4为57个/ul，影像学检查提示间质性肺炎。2、应与哪些疾病进行鉴别诊断?答：鉴别诊断：一般细菌性肺炎（或肺部普通细菌感染）、肺结核（或结核病）、肺部真菌感染、原发性CD4淋巴细胞减少症（或原发性免疫缺陷）、继发性CD4细胞减少（或继发免疫缺陷）、伤寒、淋巴瘤、SARS、人禽流感。3、简述HIV侵入人体后的临床分期。答：①急性期(或急性感染期)。初次感染HIV的早期，部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状，血液中可检测到HIVRNA和P24。②无症状期(或无症状感染期)。无明显临床表现，持续6-8年，有传染性。③艾滋病期：HIV感染后的最终阶段，可出现相关症状、淋巴结肿大、神经系统表现，或因免疫缺陷而导致各种机会性感染和肿瘤。4、简述艾滋病期各种机会性感染及肿瘤。答：①呼吸系统（或肺部）：常见病原体有肺孢子虫、结核分枝杆菌、肺炎链球菌、假丝酵母菌属、巨细胞病毒；主要表现为发热、咳嗽、气促、肺部罗音、低氧血症等。②消化系统：常见病原体有白色念珠菌、隐孢子虫、巨细胞病毒、疱疹病毒、丙型肝炎病毒、志贺菌属；主要表现为急性假膜型念珠菌口炎（鹅口疮）、吞咽痛、胸骨后痛、恶心厌食、腹泻、肝大和肝功能异常。③皮肤粘膜；常见病原体有假丝酵母菌属、疱疹病毒、EB病毒、乳头瘤病毒、金黄色葡萄球菌；主要表现为急性假膜型念珠菌口炎（鹅口疮）、口腔毛状白斑、疱疹、湿疹、尖锐湿疣和脓疱疹等，还可发生卡波济肉瘤。④神经系统：常见病原体有新型隐球菌属、弓形虫、巨细胞病毒和梅毒螺旋体等；主要表现为头痛、癫痫、痴呆、肢瘫等，还可以发生多发性脑白质炎、艾滋病痴呆综合征和脑淋巴瘤。⑤眼部：主要病原体有巨细胞病毒和弓形虫，产生视网膜脉络膜炎5、艾滋病的主要传播途