器官功能衰竭的护理课件

器官功能衰竭患者的护理邹智杰器官功能衰竭患者的护理邹智杰1器官功能衰竭急性心力衰竭急性呼吸衰竭急性肝衰竭急性肾衰竭多器官功能障碍综合征器官功能衰竭急性心力衰竭2急性肾功能衰竭(ARF)急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由各种原因引起的急性〔数小时至数日〕肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。急性肾功能衰竭(ARF)急性肾衰竭(acuterenal3少尿型ARF:尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量缺乏100ml称为无尿(anuria)。当24小时尿量低于500m1时，即使最大渗透量(压)达1000mmol/L，仍缺乏以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。非少尿型ARF：24小时尿量大于800mL/d，但血肌酐，尿素氮升高少尿型ARF:尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人244病因与分类

肾前性肾血液灌注压力缺乏，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无构造损害肾后性双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常肾性各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／4。肾缺血和中毒是其主要病变病因与分类肾前性肾血液灌注压力缺乏，不能维持正常肾小球5发病机制(一)肾缺血当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。肾灌注压力缺乏是ARF的起始因素肾小管上皮细胞变性坏死肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素肾小管机械性堵塞急性肾衰竭持续存在的主要因素发病机制(一)肾缺血当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，6发病机制(二)缺血—再灌注损伤实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程非少尿型急性肾衰竭肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致发病机制(二)缺血—再灌注损伤实质细胞的直接损伤，血7护理程序护理评估护理诊断护理目标护理方案与实施护理评价护理程序护理评估8ARF安康史评估肾前ARF:常见于休克的早期、大出血、严重创伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。肾性ARF:肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF。肾后ARF:多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路急性梗阻。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障碍或前列腺肥大、前列腺癌等引起。早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻，肾脏泌尿功能可迅速恢复。ARF安康史评估肾前ARF:常见于休克的早期、大出血、严重9ARF的身体状况评估少尿型急性肾功衰竭少尿期:一般7~10天，少尿期愈长，病情愈重。少尿或无尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、细胞及管型。水电解质和酸碱平衡失调:水中毒(死因)、高钾血症(死因)、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒。代谢产物积聚:尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症。全身并发症：出血倾向、高血压、心律失常等。ARF的身体状况评估少尿型急性肾功衰竭10水电解质和酸碱平衡失调〔1〕水中毒：体内水分大量蓄积，可致高血压,脑水肿,肺水肿,心力衰竭。临床上出现恶心，呕吐，头昏、嗜睡。为ARF主要死因之一〔2〕高钾血症:K+经肾脏排泄受阻，少尿期或无尿期主要的电解质失调，是ARF造成死亡的常见原因表现:(1)乏力、感觉异常、口周麻木、烦躁(2)心律失常，心跳骤停(3)生化血钾高于正常(4)心电图:电轴左偏,T波高尖,Q-T间期缩短，QRS波延长,PR间期增宽水电解质和酸碱平衡失调11〔3〕高镁血症： 40%Mg2+由尿排泄，高镁血症>3mmol/L，神经肌肉传导障碍，低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷〔4〕低钠血症：原因：(1)ARF水潴留(2)呕吐，腹泻(3)输入无钠或低钠液体至稀释性低钠血症(4)钠泵障碍，细胞外液Na+含量下降(5)肾小管功能障碍，钠再吸收减少〔3〕高镁血症：12〔5〕高磷血症和低Ca血症：ARF时，血磷，60­-80%磷由肠道排泄+Ca 磷酸钙 低钙血症 肌肉抽搐，加重高K+对心肌的毒性作用〔6〕低氯血症：氯与钠是在一样比例下丧失〔7〕酸中毒： 原因：1)酸性代谢产物不能排出 2)无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积 3)肾小管功能损害，丧失碱基和钠盐临床表现：呼吸深快，胸闷，呕吐，头痛，烦燥，乏力、意识模糊〔5〕高磷血症和低Ca血症：13

代谢产物积聚

蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。血内酚、胍等中分子毒性物质蓄积，形成尿毒症临床表现：恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等代谢产物积聚14全身并发症〔1〕出血倾向：血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血〔2〕高血压、心衰、肺水肿、脑水肿〔3〕心律失常、心肌病变〔4〕尿毒症性肺炎、脑病全身并发症15多尿期:病人24小时尿量超过400ml，进入多尿期。历时约14天。多尿早期(1周)为少尿期继续，多尿晚期可出现脱水、低钾、低钠、低钙、低镁。低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。恢复期:以尿量恢复为标志，但肾浓缩和去除功能约需1年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。非少尿型急性肾功衰竭每日尿量常超过800~1000ml，但血肌酐呈进展性升高，临床表现轻，预后相对为好。多尿期:病人24小时尿量超过400ml，进入多尿期。历时约116ARF的辅助检查评估1.血液检查2.尿液检查3.影像学检查4.肾穿刺ARF的辅助检查评估1.血液检查17

血液检查血常规检查：嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能血尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈进展性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L血清电解质测定，pH或血浆[HCO3-]测定血液检查18尿量及尿液检查

每小时尿量

尿液物理性状

尿比重或尿渗透压

尿常规

尿量及尿液检查19影像学检查

B超

逆行肾盂造影肾血管造影

放射性核素检查：肾图、肾扫描

肾穿刺用于病因不明、临床表现不典型有助于诊断、治疗及预后判断影像学检查20肾前性和肾性ARF的鉴别注:补液试验,是用5%GNS250~500ml于30~60分钟内静脉滴注,并观察尿量增加情况。

肾性少尿肾前性少尿补液后尿量不增加增加尿比重＜1.016＞1.020尿沉淀肾小管上皮细胞及管型阴性UNa(mmol/L)＞40＜20尿尿素/血尿素＜10:1＞10:1Ucr/PCr＜20:1＞40:1血钾直线上升轻度缓慢上升红细胞压积下降上升尿蛋白尿渗透压+---++<400无或轻微>500肾前性和肾性ARF的鉴别注:补液试验,是用5%GNS250~21肾后性和肾性ARF的鉴别影像学检查、输尿管插管、肾穿刺活检肾后性和肾性ARF的鉴别22救治与护理预防〔1〕去除诱发因素〔2〕利尿冲刷治疗〔3〕药物：ACEIⅡ，前列腺素E1，钙离子拮抗剂救治与护理预防23〔一〕少尿期的治疗控制入水量：严格记录24h出入水量，补液原那么“量出而入，宁少勿多〞，水过多易引起肺水肿，脑水肿，心功不全及血压升高补液公式：每日补液量=显性失水+不显性失水—内生水以体重每日下降0.5kg为宜成人不显性失水：500ml，儿童不显性失水：按400ml/m2.d或婴儿20ml/kg.d、幼儿15ml/kg.d、儿童10ml/kg.d计算，体温每升高1℃增加水75ml/m2.d；内生水按100ml/m2.d计算〔一〕少尿期的治疗控制入水量：严格记录24h出入水量，补液原24〔一〕少尿期的治疗维持营养供给热量：低盐，优质蛋白，高热量，高维生素饮食，一般每日需能量30-45kcal/kg，使用葡萄糖、脂肪乳双能供热，脂肪供热占30%-50%，供给蛋白质0.6g/kg.d具体方案具体调整利尿剂：速尿〔呋塞米〕、甘露醇〔一〕少尿期的治疗25预防和治疗高血钾明确诊断，血钾生化及ECG检查减少导致高血钾的各种因素：清创，减少坏死组织及感染因素;禁钾；纠正酸中毒、不输库存血10%葡萄糖酸钙10-20ml缓推(儿童10ml)5%NaHCO3100-200ml〔儿童每次2ml/kg，如EKG未恢复正常，15分钟再重复1次〕，50%Glucose50ml+RI10U〔儿童每3-4g葡糖糖配1U胰岛素〕离子交换树脂透析治疗器官功能衰竭的护理课件26纠正酸中毒一般当二氧化碳结合力<15mmol/L时给予5%NaHCO3100-200ml透析为最正确方法纠正酸中毒27严格控制感染预防和治疗感染是减缓ARF开展的重要措施尽量不用或少用肾毒性抗生素；主要通过肾脏排泄的药物应减量或延长用药间隔时间严格控制感染28透析疗法经药物处理无效，出现以下情况，应进展透析治疗：急性肺水肿高钾血症，血K>6.5mmol/L血BUN>25mmol/L、Scr>442μmol/L高分解状态，每日血肌酐升高超过176.8μmol/L或尿素氮升高超过8.9mmol/L无高分解状态，但无尿2天以上或少尿4天以上酸中毒，二氧化碳结合力利于13mmol/L，pH<7.25少尿2天以上，伴有以下情况任何一项：体液潴留，尿毒症病症〔持续呕吐、烦躁、嗜睡〕；高血钾，血钾>6mmol/L，心电图有高钾改变分为血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗三种透析疗法29血液透析腹膜透析血液透析腹膜透析30血液透析

〔hemodialysis,HD)血透是利用弥散对流超滤作用来去除血液中的毒性物质，纠正体内电解质、酸碱平衡失调的替代疗法血液透析

〔hemodialysis,HD)血透是利用弥散对31血液透析原理

弥散是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓度的一侧移动，到达两侧浓度的平衡同时，通过半透膜两侧的压力差产生的超滤作用去除体内过多的水分血液透析原理

弥散是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓度的一侧移32血液透析原理血液

透析液半透膜透析器示意图血液透析原理血液透析液半透膜透析器示意图33血透适应症和禁忌证适应症：急慢性肾衰竭急性药物和毒物中毒相对禁忌证：严重休克、低血压、心衰、严重出血、恶性肿瘤等血透适应症和禁忌证适应症：急慢性肾衰竭34血透的血液通路动静脉外瘘：临时性血液通路动静脉插管法动静脉内瘘：动静脉内瘘吻合术

血透的血液通路动静脉外瘘：临时性血液通路35血透的血液通路动静脉内瘘的护理1.慢性肾衰保守治疗期间，保护血管2.术后观察是否通畅、有无血肿等3.防止术肢受压4.早期功能锻炼5.术侧肢体清洁、枯燥6.熟练内瘘穿刺技术7.教会病人判断内瘘是否通畅血透的血液通路动静脉内瘘的护理36透析时病人的观察与护理透析前解释透析中观察：生命体征、监测指标、并及时记录并发症的观察病症性低血压;失衡综合征;致热原反响;出血;其他.透析时病人的观察与护理透析前解释37透析间期病人的指导一般知识指导:指导病人学会配合治疗，增强治疗依从性，尽可能提高生活质量饮食指导：热量蛋白质：1.2-1.4g/kg/d(50%以上为优质蛋白〕控制液体量限制钠、钾、磷的摄入维生素和矿物质透析间期病人的指导一般知识指导:指导病人学会配合治疗，增强治38透析间期病人的指导限制钠、钾、磷的摄入低盐饮食含钾高食物有：蘑菇、海带、豆类、香蕉、桔子等;含磷高食物有：动物内脏、干果类、蛋黄、奶酪等;含磷低食物有：藕粉、粉条、白菜、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。维生素和矿物质透析间期病人的指导限制钠、钾、磷的摄入39腹膜透析

腹膜透析〔peritonealdialysis,PD)是向病人腹腔内输入透析液，利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要。

腹膜透析腹膜透析〔peritoneal40操作方法：1、腹透管，2、手术操作优点：不需特殊设备；血流动力学稳定；不用抗凝剂；不需要血管通路缺点：堵管；感染；腹透管漂移；长期透析后，腹膜增厚，影响效果操作方法：1、腹透管，2、手术操作41腹膜透析根本原理弥散：毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹透液中，而葡萄糖、乳酸盐、钙等那么向相反的方向弥散。

超滤：腹透液具有相对的高渗透性，可引起血液中水的超滤，同时伴随有溶质的转运。

腹膜透析根本原理弥散：毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹42腹透适应症和禁忌证适应症急慢性肾衰竭急性药物和毒物中毒禁忌证：绝对禁忌症：腹膜有缺陷相对禁忌症：腹部手术、晚期妊娠、腹膜炎、不配合病人等

腹透适应症和禁忌证适应症43腹膜透析的双联系统腹膜透析的双联系统44腹膜透析模式图腹膜透析模式图45器官功能衰竭的护理课件46器官功能衰竭的护理课件47器官功能衰竭的护理课件48器官功能衰竭的护理课件49器官功能衰竭的护理课件50器官功能衰竭的护理课件51腹膜透析操作本卷须知

严格无菌操作腹透液加热至37℃观察腹透出口处有无红肿、渗血等准确记录定期送检、记录生命体征腹膜透析操作本卷须知

严格无菌操作52腹膜透析病人的护理饮食护理并发症的观察和护理

腹膜透析病人的护理饮食护理53饮食护理

1.优质蛋白饮食，蛋白质的摄入量为1.2-1.5g(kg.d)2.富含维生素和纤维素的食物3.饮水量=前一日出量+前一日超滤量+500ml4.限制含磷、钾、钠的食物饮食护理1.优质蛋白饮食，蛋白质的摄入量为1.2-1.54腹膜透析常见并发症及护理

引流不畅或腹膜透析管堵塞改变体位排空膀胱灌肠、促进肠蠕动透析管中注入尿激酶等在X-线透视下调整透析管的位置腹膜透析常见并发症及护理引流不畅或腹膜透析管堵塞55常见并发症及护理腹膜炎用透析液1000ml冲洗3-5次透析液中参加抗生素全身应用抗生素常见并发症及护理56常见并发症及护理腹痛调整透析液的温度调整透析液的进出的速度积极治疗腹膜炎其他并发症：脱水、低血压等常见并发症及护理腹痛57适应症：重症ARF，血流动力学不稳定、MODS优点：血液动力学稳定好，不需昂贵的设备和专门训练，可以快速去除水分缺点：需要动脉通道、持续用抗凝剂且BUN、Scr、K+的透析效果不佳连续性肾脏替代治疗CRRT连续性肾脏替代治疗CRRT58(二)多尿期的治疗原那么：保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生(二)多尿期的治疗原那么：59ARF的护理诊断排尿异常:少尿或无尿，与ARF有关。潜在的并发症:高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症等。与肾泌尿功能障碍有关。体液过多:水中毒，与肾泌尿功能障碍有关。有感染的危险:与免疫力降低有关。焦虑或悲哀:与肾功能障碍、病程较长有关。知识缺乏。ARF的护理诊断排尿异常:少尿或无尿，与ARF有关。60护理措施要点病情观察对症护理心理护理和安康教育合理营养护理措施要点病情观察61少尿或无尿期的护理饮食护理:低蛋白、高热量、高维生素。严禁含钾食物或药物。可全胃肠外营养。控制入水量高钾血症:高钾是少尿期的主要死亡原因纠酸预防感染透析疗法少尿或无尿期的护理饮食护理:低蛋白、高热量、高维生素。严禁含62多尿期护理控制液体量:补液量为出量的1/2~1/3。低钠低钾:补钠补钾。预防感染:抗生素。营养支持:注意补充蛋白质。多尿期护理控制液体量:补液量为出量的1/2~1/3。63器官功能衰竭患者的护理邹智杰器官功能衰竭患者的护理邹智杰64器官功能衰竭急性心力衰竭急性呼吸衰竭急性肝衰竭急性肾衰竭多器官功能障碍综合征器官功能衰竭急性心力衰竭65急性肾功能衰竭(ARF)急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)是指由各种原因引起的急性〔数小时至数日〕肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。急性肾功能衰竭(ARF)急性肾衰竭(acuterenal66少尿型ARF:尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量缺乏100ml称为无尿(anuria)。当24小时尿量低于500m1时，即使最大渗透量(压)达1000mmol/L，仍缺乏以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。非少尿型ARF：24小时尿量大于800mL/d，但血肌酐，尿素氮升高少尿型ARF:尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人2467病因与分类

肾前性肾血液灌注压力缺乏，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无构造损害肾后性双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常肾性各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／4。肾缺血和中毒是其主要病变病因与分类肾前性肾血液灌注压力缺乏，不能维持正常肾小球68发病机制(一)肾缺血当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。肾灌注压力缺乏是ARF的起始因素肾小管上皮细胞变性坏死肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素肾小管机械性堵塞急性肾衰竭持续存在的主要因素发病机制(一)肾缺血当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，69发病机制(二)缺血—再灌注损伤实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程非少尿型急性肾衰竭肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致发病机制(二)缺血—再灌注损伤实质细胞的直接损伤，血70护理程序护理评估护理诊断护理目标护理方案与实施护理评价护理程序护理评估71ARF安康史评估肾前ARF:常见于休克的早期、大出血、严重创伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。肾性ARF:肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF。肾后ARF:多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路急性梗阻。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障碍或前列腺肥大、前列腺癌等引起。早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻，肾脏泌尿功能可迅速恢复。ARF安康史评估肾前ARF:常见于休克的早期、大出血、严重72ARF的身体状况评估少尿型急性肾功衰竭少尿期:一般7~10天，少尿期愈长，病情愈重。少尿或无尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、细胞及管型。水电解质和酸碱平衡失调:水中毒(死因)、高钾血症(死因)、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒。代谢产物积聚:尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症。全身并发症：出血倾向、高血压、心律失常等。ARF的身体状况评估少尿型急性肾功衰竭73水电解质和酸碱平衡失调〔1〕水中毒：体内水分大量蓄积，可致高血压,脑水肿,肺水肿,心力衰竭。临床上出现恶心，呕吐，头昏、嗜睡。为ARF主要死因之一〔2〕高钾血症:K+经肾脏排泄受阻，少尿期或无尿期主要的电解质失调，是ARF造成死亡的常见原因表现:(1)乏力、感觉异常、口周麻木、烦躁(2)心律失常，心跳骤停(3)生化血钾高于正常(4)心电图:电轴左偏,T波高尖,Q-T间期缩短，QRS波延长,PR间期增宽水电解质和酸碱平衡失调74〔3〕高镁血症： 40%Mg2+由尿排泄，高镁血症>3mmol/L，神经肌肉传导障碍，低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷〔4〕低钠血症：原因：(1)ARF水潴留(2)呕吐，腹泻(3)输入无钠或低钠液体至稀释性低钠血症(4)钠泵障碍，细胞外液Na+含量下降(5)肾小管功能障碍，钠再吸收减少〔3〕高镁血症：75〔5〕高磷血症和低Ca血症：ARF时，血磷，60­-80%磷由肠道排泄+Ca 磷酸钙 低钙血症 肌肉抽搐，加重高K+对心肌的毒性作用〔6〕低氯血症：氯与钠是在一样比例下丧失〔7〕酸中毒： 原因：1)酸性代谢产物不能排出 2)无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积 3)肾小管功能损害，丧失碱基和钠盐临床表现：呼吸深快，胸闷，呕吐，头痛，烦燥，乏力、意识模糊〔5〕高磷血症和低Ca血症：76

代谢产物积聚

蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中，称为氮质血症。血内酚、胍等中分子毒性物质蓄积，形成尿毒症临床表现：恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等代谢产物积聚77全身并发症〔1〕出血倾向：血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血〔2〕高血压、心衰、肺水肿、脑水肿〔3〕心律失常、心肌病变〔4〕尿毒症性肺炎、脑病全身并发症78多尿期:病人24小时尿量超过400ml，进入多尿期。历时约14天。多尿早期(1周)为少尿期继续，多尿晚期可出现脱水、低钾、低钠、低钙、低镁。低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。恢复期:以尿量恢复为标志，但肾浓缩和去除功能约需1年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。非少尿型急性肾功衰竭每日尿量常超过800~1000ml，但血肌酐呈进展性升高，临床表现轻，预后相对为好。多尿期:病人24小时尿量超过400ml，进入多尿期。历时约179ARF的辅助检查评估1.血液检查2.尿液检查3.影像学检查4.肾穿刺ARF的辅助检查评估1.血液检查80

血液检查血常规检查：嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能血尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈进展性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L血清电解质测定，pH或血浆[HCO3-]测定血液检查81尿量及尿液检查

每小时尿量

尿液物理性状

尿比重或尿渗透压

尿常规

尿量及尿液检查82影像学检查

B超

逆行肾盂造影肾血管造影

放射性核素检查：肾图、肾扫描

肾穿刺用于病因不明、临床表现不典型有助于诊断、治疗及预后判断影像学检查83肾前性和肾性ARF的鉴别注:补液试验,是用5%GNS250~500ml于30~60分钟内静脉滴注,并观察尿量增加情况。

肾性少尿肾前性少尿补液后尿量不增加增加尿比重＜1.016＞1.020尿沉淀肾小管上皮细胞及管型阴性UNa(mmol/L)＞40＜20尿尿素/血尿素＜10:1＞10:1Ucr/PCr＜20:1＞40:1血钾直线上升轻度缓慢上升红细胞压积下降上升尿蛋白尿渗透压+---++<400无或轻微>500肾前性和肾性ARF的鉴别注:补液试验,是用5%GNS250~84肾后性和肾性ARF的鉴别影像学检查、输尿管插管、肾穿刺活检肾后性和肾性ARF的鉴别85救治与护理预防〔1〕去除诱发因素〔2〕利尿冲刷治疗〔3〕药物：ACEIⅡ，前列腺素E1，钙离子拮抗剂救治与护理预防86〔一〕少尿期的治疗控制入水量：严格记录24h出入水量，补液原那么“量出而入，宁少勿多〞，水过多易引起肺水肿，脑水肿，心功不全及血压升高补液公式：每日补液量=显性失水+不显性失水—内生水以体重每日下降0.5kg为宜成人不显性失水：500ml，儿童不显性失水：按400ml/m2.d或婴儿20ml/kg.d、幼儿15ml/kg.d、儿童10ml/kg.d计算，体温每升高1℃增加水75ml/m2.d；内生水按100ml/m2.d计算〔一〕少尿期的治疗控制入水量：严格记录24h出入水量，补液原87〔一〕少尿期的治疗维持营养供给热量：低盐，优质蛋白，高热量，高维生素饮食，一般每日需能量30-45kcal/kg，使用葡萄糖、脂肪乳双能供热，脂肪供热占30%-50%，供给蛋白质0.6g/kg.d具体方案具体调整利尿剂：速尿〔呋塞米〕、甘露醇〔一〕少尿期的治疗88预防和治疗高血钾明确诊断，血钾生化及ECG检查减少导致高血钾的各种因素：清创，减少坏死组织及感染因素;禁钾；纠正酸中毒、不输库存血10%葡萄糖酸钙10-20ml缓推(儿童10ml)5%NaHCO3100-200ml〔儿童每次2ml/kg，如EKG未恢复正常，15分钟再重复1次〕，50%Glucose50ml+RI10U〔儿童每3-4g葡糖糖配1U胰岛素〕离子交换树脂透析治疗器官功能衰竭的护理课件89纠正酸中毒一般当二氧化碳结合力<15mmol/L时给予5%NaHCO3100-200ml透析为最正确方法纠正酸中毒90严格控制感染预防和治疗感染是减缓ARF开展的重要措施尽量不用或少用肾毒性抗生素；主要通过肾脏排泄的药物应减量或延长用药间隔时间严格控制感染91透析疗法经药物处理无效，出现以下情况，应进展透析治疗：急性肺水肿高钾血症，血K>6.5mmol/L血BUN>25mmol/L、Scr>442μmol/L高分解状态，每日血肌酐升高超过176.8μmol/L或尿素氮升高超过8.9mmol/L无高分解状态，但无尿2天以上或少尿4天以上酸中毒，二氧化碳结合力利于13mmol/L，pH<7.25少尿2天以上，伴有以下情况任何一项：体液潴留，尿毒症病症〔持续呕吐、烦躁、嗜睡〕；高血钾，血钾>6mmol/L，心电图有高钾改变分为血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗三种透析疗法92血液透析腹膜透析血液透析腹膜透析93血液透析

〔hemodialysis,HD)血透是利用弥散对流超滤作用来去除血液中的毒性物质，纠正体内电解质、酸碱平衡失调的替代疗法血液透析

〔hemodialysis,HD)血透是利用弥散对94血液透析原理

弥散是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓度的一侧移动，到达两侧浓度的平衡同时，通过半透膜两侧的压力差产生的超滤作用去除体内过多的水分血液透析原理

弥散是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓度的一侧移95血液透析原理血液

透析液半透膜透析器示意图血液透析原理血液透析液半透膜透析器示意图96血透适应症和禁忌证适应症：急慢性肾衰竭急性药物和毒物中毒相对禁忌证：严重休克、低血压、心衰、严重出血、恶性肿瘤等血透适应症和禁忌证适应症：急慢性肾衰竭97血透的血液通路动静脉外瘘：临时性血液通路动静脉插管法动静脉内瘘：动静脉内瘘吻合术

血透的血液通路动静脉外瘘：临时性血液通路98血透的血液通路动静脉内瘘的护理1.慢性肾衰保守治疗期间，保护血管2.术后观察是否通畅、有无血肿等3.防止术肢受压4.早期功能锻炼5.术侧肢体清洁、枯燥6.熟练内瘘穿刺技术7.教会病人判断内瘘是否通畅血透的血液通路动静脉内瘘的护理99透析时病人的观察与护理透析前解释透析中观察：生命体征、监测指标、并及时记录并发症的观察病症性低血压;失衡综合征;致热原反响;出血;其他.透析时病人的观察与护理透析前解释100透析间期病人的指导一般知识指导:指导病人学会配合治疗，增强治疗依从性，尽可能提高生活质量饮食指导：热量蛋白质：1.2-1.4g/kg/d(50%以上为优质蛋白〕控制液体量限制钠、钾、磷的摄入维生素和矿物质透析间期病人的指导一般知识指导:指导病人学会配合治疗，增强治101透析间期病人的指导限制钠、钾、磷的摄入低盐饮食含钾高食物有：蘑菇、海带、豆类、香蕉、桔子等;含磷高食物有：动物内脏、干果类、蛋黄、奶酪等;含磷低食物有：藕粉、粉条、白菜、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。维生素和矿物质透析间期病人的指导限制钠、钾、磷的摄入102腹膜透析

腹膜透析〔peritonealdialysis,PD)是向病人腹腔内输入透析液，利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要。

腹膜透析腹膜透析〔peritoneal103操作方法：1、腹透管，2、手术操作优点：不需特殊设备；血流动力学稳定；不用抗凝剂；不需要血管通路缺点：堵管；感染；腹透管漂移；长期透析后，腹膜增厚，影响效果操作方法：1、腹透管，2、手术操作104腹膜透析根本原理弥散：毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹透液中，而葡萄糖、乳酸盐、钙等那么向相反的方向弥散。

超滤：腹透液具有相对的高渗透性，可引起血液中