肌松药专家共识

肌肉松弛药合理应用专家共识

1肌肉松弛药神经肌肉接头前膜和后膜乙酰胆碱受体阻滞神经肌肉兴奋正常传递产生肌肉松弛肌松药作用于接头后膜受体2制定肌松药合理应用专家共识确保患者麻醉过程的安全肌松药临床应用的安全性成为麻醉实施的重要问题随着全身麻醉患者增多肌松药临床应用明显增加

3理想的肌松药非去极化作用起效快时效短-可控性恢复迅速无蓄积作用无心血管副作用无组铵释放能被完全拮抗药效高代谢产物无药理学上的活性4接近理想肌松药的产品顺式阿曲库铵罗库溴铵维库溴铵非去极化作用 顺，罗，维起效快 罗时效短-可控性 顺，罗*，维*恢复迅速 顺无蓄积作用 顺，罗*无心血管副作用 顺，罗，维无组铵释放 顺能被完全拮抗 罗（Sugammadex）药效高 顺，罗，维代谢产物无药理学上的活性 顺，罗5肌松药的不良反应干扰植物神经功能过敏，过敏样反应，组胺释放恶性高热（去极化肌松药）肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化肌松药）术后肌松作用残留长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）6肌松药对植物神经作用、组胺释放药物植物神经节N1受体内脏

M受体组胺释放琥珀胆碱兴奋兴奋轻度筒箭毒碱阻滞无中度潘库溴铵阻滞阻滞轻度维库溴铵无无偶尔阿曲库铵无无轻度顺阿曲库铵无无无罗库溴铵无阻滞弱轻度加拉碘铵无阻滞弱轻度哌库溴铵无无无闻大翔欧阳葆怡杭燕南主编肌肉松弛药。上海世界图书出版社，上海2007，306－3267过敏，过敏样反应，组胺释放8过敏，过敏样反应，组胺释放麻醉期间产生可能危及生命的过敏或过敏样反应，发生率1/25000~1/1000之间，其中肌松药引起的占80%。其致死率约3.4~6%近年来肌松药过敏占麻醉期间过敏的比例有下降趋势。法国报告1999~2000年间为58%。肌松药过敏琥珀胆碱和罗库溴铵最多，顺阿曲库铵最少。MertesPM,LaxenaireMC,AllaF:AnaphylacticandanaphylactoidreactionsoccouringduringanesthesiainFrancein1999-2000.Anesthesiology2003,99:536-545澳大利亚2001年报道了6例顺阿曲库铵过敏样反应KrombachJ,HunzelmannN,KosterF,etal.:Anaphylactiodreactionsaftercisatracuriunadministrationinsixpatients.AnesthAnalg2001;93:1257-12599术中过敏肌松药间的比较过敏人数占过敏人数比例％药物接触率％过敏/药物接触琥珀胆碱782383.1罗库溴铵9829102.9维库溴铵5918121.5潘库溴铵20631.8米库氯铵9350.5阿曲库铵7121600.4顺阿曲库铵10.320.2加拉碘铵//0.5/LaxenaireMC,MetersPM,etal.:Anesthesiology1997;87:1045-105310临床应用肌松药的目的2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直4.消除患者自主呼吸与机械通气的对抗1.为气管插管提供肌松条件11肌松药的合理选择起效时间：从注药毕至TOF中的T1达到最大阻滞程度非去极化类氨基甾类苄异喹啉类特快起效类<1min琥珀胆碱快速起效类1~2min罗库溴铵米库氯铵中速起效类2~4min阿曲库铵顺阿曲库铵慢速起效类>4min哌库溴铵多库氯铵分类起效时间去极化类维库溴铵潘库溴铵临床常用肌松药2倍ED95

的起效时间12置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择

琥珀胆碱血钾↑,Ⅱ相阻滞,拟胆碱脂酶（PCHE）异常,颅、胃和眼内压↑固有的不良反应对机体可造成严重损害,甚至致命选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因素应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应起效迅速、维持时间短、肌松完善严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证13置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择

常用非去极化肌松药置入喉罩的剂量1~2倍ED95

气管插管的剂量2~3倍ED95

3倍ED95

罗库溴铵起效时间1.0~1.5min4~6倍ED95

顺阿曲库铵起效时间2min左右使肌松药临床作用时间延长

注意：增加肌松药插管剂量不良反应也可能增加

14对顺阿曲库铵效果的抱怨插管时病人有体动，加大剂量仍有体动或肌松不完善？？缺乏正确计时，肌松效果没有到达最大就插管是原因15正确计时，让肌松效果到达最大监护仪趋势图的巧妙利用16常用肌松药的推荐剂量按每种肌松药的

ED95

计算具体用药剂量（mg/kg）

肌松药新生儿婴儿儿童成人琥珀胆碱0.6250.7290.4230.3

阿曲库铵0.2260.0260.3160.25顺阿曲库铵0.0430.0470.05

罗库溴铵0.2250.4020.3

维库溴铵0.0470.0480.0810.05

哌库溴铵0.0350.0480.05

17ED95：95%有效剂量常用肌松药的推荐剂量尽量接近个体化的要求可使临床应用肌松药的剂量成年患者体重60kg麻醉诱导用2×ED95

罗库溴铵罗库溴铵剂量（mg）=2×0.3mg/kg×60kg=36mg应用剂量（mg）=数倍ED95×体重18常用肌松药的推荐剂量

肌松药婴儿儿童成人 60kg

琥珀胆碱0.7290.4230.3 54mg(3ED95)

阿曲库铵0.0260.3160.25 45mg(3ED95)顺阿曲库铵0.0430.0470.05 5.4mg(6ED95)

罗库溴铵0.2250.4020.3 36mg(2ED95)

维库溴铵0.0480.0810.05 6mg(2ED95)

哌库溴铵0.0350.0480.05 9mg(3ED95)

19有效作用时间:注药毕至TOF的T1恢复到基础值的25%非去极化类氨基甾类苄异喹啉类超短时效类<8min琥珀胆碱短时效类8~20min米库氯铵中时效类21~50min

长时效类>50min多库氯铵分类有效作用时间去极化类潘库溴铵哌库溴铵罗库溴铵维库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵麻醉与手术期多选用中、短时效肌松药,便于调节与阻滞后恢复ICU长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药20追加肌松药的原则

根据药物特性患者病理生理特点药物相互作用手术不同阶段对肌松要求决定追加肌松药时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松21全麻维持期肌松药剂量

为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用

麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱

非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/5~1/3持续静脉输注速率：罗库溴铵0.3~0.6mg·kg-1·h-1维库溴铵0.06~0.1mg·kg-1·h-1阿曲库铵0.3~0.6mg·kg-1·h-1顺阿曲库铵0.1~0.15mg·kg-1·h-1注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注补充剂量间隔时间中时效肌松药30min长时效肌松药60min不主张不主张应注意按需合理调整肌松强度22ETCO2提示自主呼吸

5%time微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹，不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了23关于靶控输注（TCI）非去极化肌松药支持：获得麻醉维持期稳定肌松效果反对：受生物相结合与受体安全限影响中时效类和有蓄积性的肌松药不能用TCI术中应按需合理调整肌松强度对靶控输注肌松药应慎重对待

闭环靶控输注可能更好肌松药血药浓度与效应强度不相关24影响ED95

的主要因素

年龄儿童>中青年

（琥珀胆碱、阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵）性别女性罗库溴铵ED95

比男性低30%左右蛋白结合率琥珀胆碱30%，阿曲库铵51%，罗库溴铵25%维库溴铵30%~57%，顺阿曲库铵0%老年人罗库溴铵ED95

比中青年低10%左右注意急性等容或高容血液稀释及低蛋白血症患者游离肌松药分子数量增加导致肌松作用增强25肌松药相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用

预注小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱（SCC）作用的影响

非去极化肌松药作用减弱时给予去极化肌松药

预注小剂量非去极化肌松药可减少琥珀胆碱的不协调肌颤搐但会削弱琥珀胆碱肌松效应、延缓起效时间、缩短恢复时间∴琥珀胆碱的剂量需增加70%，预注间隔时间为3min不提倡此种给药方法建议继续使用小剂量同种非去极化肌松药

可产生难以预测地部分拮抗非去极化肌松药作用后出现短暂肌松作用，甚至会出现明显的SCCⅡ相阻滞26肌松药相互作用非去极化肌松药先后使用的相互作用

非去极化肌松药预注剂量法（PrimingPrinciple）先给予10%插管剂量肌松药间隔2~4min

再给予90%插管剂量肌松药的起效时间显著缩短10%插管剂量肌松药静脉麻醉药中枢镇痛药90%插管剂量肌松药间隔2~4min27肌松药相互作用两种非去极化肌松药先后使用的相互作用

为调整某种肌松药的作用时间而换用另一种肌松药

需待先使用的肌松药经3~5个半衰期后才能表现出第二种肌松药的时效特性表现先给肌松药时效特性表现后给肌松药时效特性经先给肌松药数个半衰期28肌松药相互作用协同肌松药效应的药物：卤族吸入麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、速尿、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，等增强肌松药效应的病理生理状态：酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，等在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当减少肌松药用量

29肌松药相互作用拮抗肌松药效应的药物：卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素雷尼替丁、氨茶碱，等减弱肌松药效应的病理生理状态：碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，等在合用上述药物或有上述临床病理生理状态时应适当增加肌松药用量30

除麻醉诱导外提倡根据手术需要确定肌松药剂量和给药时间始终使用单一的非去极化肌松药合并使用多种影响肌松药作用的药物或合并某些病理生理情况时宜在监测肌松药效应的指导下给予肌松药为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用31剖宫产孕妇肌松药属于水溶性大分子药物较少透过胎盘屏障应选择起效快、时效短的肌松药防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸影响用琥珀胆碱插管胎儿取出后用中时效肌松药维持肌松

特殊病人肌松药的选择建议32肝、肾功能衰竭

特殊病人肌松药的选择肝功能障碍经肝代谢的维库溴铵经胆排泄的罗库溴铵经拟胆碱脂酶代谢的琥珀胆碱消除半衰期↑↑肾功能障碍超滤透析时罗库溴铵效应增加水钠潴留细胞外液↑→分布容积↑→起效慢哌库溴铵主要经肾脏排泄阿曲库铵和顺阿曲库铵经Hoffmann消除肝、肾功能障碍时最好选择顺阿曲库铵肝、肾功能障碍晚期有严重内环境紊乱会影响Hoffmann消除33

顺阿曲库铵在肾衰患者中的肌松效应34老年人与青壮年

顺阿曲库铵肌松效应无明显差别35特殊病人肌松药的选择神经肌肉疾病神经肌肉疾病（神经源性肌病和肌源性肌病）主要病理改变多发生在神经肌肉接头肌松药使用不当会发生严重并发症甚至危及生命

脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹肌萎缩性侧索硬化症、肌营养不良症急性感染性神经炎、横纹肌溶解症琥珀胆碱高钾血症致命性严重创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩此类患者禁用琥珀胆碱36特殊病人肌松药的选择强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药表现敏感其它类型肌强直患者对非去极化肌松药则表现耐药一般认为可用中、短时效非去极化肌松药给药期间应进行严密的肌松药效应监测重症肌无力患者对非去极化肌松药十分敏感肌松作用增强，作用时间延长用药剂量应减少至正常人的1/10～1/2术后确定无肌松药残留作用且通气功能恢复常态后方可停止辅助呼吸和拔除气管导管37肌松药残留阻滞作用防治肌松药残留阻滞作用的危害

舌后坠、下颌下坠口咽分泌物无力排出

呼吸动力不足有效通气量下降↓↓

发生率↑低氧血症高碳酸血症咳嗽无力气道分泌物无法排出

术后肺部并发症风险↑颈动脉体化学感受器对低氧敏感性降低减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险肌松药残留阻滞作用尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药并对其药理作用的认识逐渐深化但术后肌松药残留阻滞作用仍时有发生严重者可被致残或危及生命38术后肌松药残留低通气典型表现SpO2

正常（术后吸氧是常规）严重高血压病人苏醒延迟高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测ETCO2吗？）呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？）眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉39发生肌松药残留阻滞的原因

未针对患者病情特点合理和科学使用肌松药

（重症肌无力患者对肌松药敏感性↑作用时效↑）（年老体弱病人）肌松药作用开始消退肌力开始恢复时仍有75%

烟碱样乙酰胆碱受体被肌松药分子占据个体差异低体温、水电解质紊乱及酸碱失衡同时使用可增强或延长肌松药作用的药物肝、肾功能减退神经肌肉疾病长时效肌松药/长时间反复应用肌松药40长时效肌松药/长时间反复

应用肌松药

易发生肌松药残留阻滞部分肌松药的代谢产物有肌松作用41肌松药的代谢和清除肌松药时效代谢％肾清除％肝清除％代谢产物琥珀胆碱超短效胆碱酯酶99-98＜2无单酯和胆碱阿曲库铵中效Hoffmann和酯酶10-40无N-甲四氢罂粟碱等顺阿曲库铵中效Hoffmann

7716无N-甲四氢罂粟碱等，1/5-1/10量维库溴铵中效肝30-4040-5050-603-OH代谢产物，肌松作用罗库溴铵中效无＜10＞70无潘库溴铵长效肝10-2085153-OH代谢产物，肌松作用哌库溴铵长效10＞90＜103-OH代谢产物，很少闻大翔欧阳葆怡杭燕南主编肌肉松弛药。上海世界图书出版社，上海2007，34-4742顺阿曲库铵的恢复

加大剂量延长作用时间，但不影响恢复指数43肌松药残留阻滞作用的评估

肌松监测仪评估用TOF刺激法诱发拇内收肌颤搐反应

TOFr<0.9

提示存在肌松药残留阻滞作用

TOFr≥0.9

提示已基本不存在肌松药残留阻滞作用44肌松药残留阻滞作用的评估

临床征象和其它评估指标呼吸状态

肌松药作用逐渐消退自主呼吸幅度逐渐增大TV=6~7ml/kgVC为基础值50%~70%TOFr≈0.7临床能接受的最低限度不能确保患者安全最大吸气负压（MIP）

-20cmH2O-25cmH2O-39cmH2O-43cmH2OVC减少66%握力=0气道功能未恢复常态呼吸肌严重乏力必须进行呼吸支持能用舌抵住口咽部产生完全性气道阻塞恢复吞咽能力45肌松药残留阻滞作用的评估

TOFr

恢复到0.9时的临床征象

气道保护肌群功能已恢复残余肌松药对主动脉体化学感受器敏感性影响已消除用力肺活量、1秒用力呼气量、呼气峰值流率、中期呼气流率、最大吸气负压均已恢复到基础值水平自主呼吸时PETCO2

和SpO2

能保持正常水平吞咽能力恢复握力达到基础值83.3%咬合强度恢复，能较有力地咬住压舌板46肌松药残留阻滞作用的评估

头能够持续抬离枕头5s握力达到基础值80%以上能较有力地咬住压舌板MIP超过-43cmH2O自主呼吸PETCO2

能保持正常水平

判断肌松药残留阻滞作用基本消除较可靠的临床征象自主呼吸SpO2

能保持正常水平

47肌松药残留阻滞作用的预防

控制肌松药的合理用量

拮抗肌松药的残留阻滞作用肌张力未充分恢复前用机械通气支持呼吸维持血液动力学和水、电解质平衡拔除气管导管后至少观察30min

神志、保护性反射状态、呼吸道通畅度肺泡通气量、氧合状态48肌松药作用拮抗方法肌松药效应拮抗的重要性

术后肌松药残余阻滞作用并非少见应用拮抗肌松药残余阻滞作用的药物使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率49去极化肌松药（琥珀胆碱）肌松效应终止方法

应用琥珀胆碱后，神经肌接头后膜呈去极化状态肌肉松弛为I相阻滞，胆碱酯酶抑制药对其无效

反复或大剂量使用琥珀胆碱后可转变为II相阻滞导致术后发生呼吸恢复延迟改善患者全身情况，纠正低氧和电解质与酸碱紊乱必须用人工通气维持足够通气量至自主呼吸恢复正常必要时可输注新鲜冰冻血浆50非去极化肌松药肌松效应的拮抗

新斯的明—阿托品拮抗新斯的明给药时机自主呼吸开始恢复但尚微弱

TOF监测时T1

恢复到基础值20%

或T1或T2

出现新斯的明用药剂量静脉注射0.04~0.07mg/kg最大剂量≤5mg

起效时间2min达峰时间7~15min作用持续2h新斯的明的拮抗作用有封顶效应已达到最大剂量拮抗效果仍不满意时不能再给予新斯的明应进行有效人工通气，分析原因，采取相应措施必须注意51非去极化肌松药肌松效应的拮抗

建议用同一注射器给予新斯的明和阿托品混合液新斯的明—阿托品拮抗阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量0.02mg/kg需按患者心率调整剂量静注阿托品后10~30s起效

达峰时间12~16min尽管注药后8~10min阿托品血药浓度迅速下降但阿托品引起心率最大变化与血药浓度不相关而与其组织浓度明显相关作用持续时间可达4~6