护理查房11月2013课件

一例有机磷农药中毒护理查房目录病例介绍1相关知识2护理重点3思考小结4病例介绍简要病史：患者于06-21上午因与妻子发生争吵后自服家中农药（辛硫磷）约500ml，后出现昏迷，家人急呼120求治，12:30到院，来时全身大汗，面唇紫绀，呼吸急促，即給予清水洗胃，对症处理。入院诊断：农药中毒（中药毒）出院诊断：急性有机磷农药中毒重症肺炎呼吸衰竭病例介绍中医辨证分型：

中医称中药毒，由于毒邪入侵，侵犯胃腑，胃失和降，水谷随逆气上出，故有胃脘不适。舌淡苔白脉弦滑，为毒邪入侵证。病例介绍治疗：06-2112:30

一级护理，禁食，病危，清水洗胃、呼吸机辅助呼吸，保留导尿，医嘱给予心电监护，吸氧，解毒（氯解磷定+阿托品+长托宁）及血液灌流，抑酸护胃（奥美拉唑），保肝，防止感染（头孢），补液促进毒素排出，营养支持等处理，并申请血浆以补充胆碱酯酶。病例介绍06-22下午15:30脱机，拔除气管插管撤机时的生命体征：T：39

℃,左肺听诊有少量细湿性罗音，P：146次/分,R：32次/分,SpO2:92%能撤机吗？病例介绍06-24上午10:00

患者诉胸闷气喘，汗出较多，T：37.5℃

，P：95次/分,R：35次/分，BP：196/111mmHg,SpO2:82%，給予对症处理后症状无改善，再次抢救通知麻醉科插管，呼吸机辅助呼吸遵医嘱予以解毒药应用二次插管？CompanyLogo体温日期2AM6AM10AM14PM18PM22PM06-213636.336.606-2237.938.438.739.239.037.506-2338.338.237.039.337.137.706-243737.537.536.636.736.306-2536.536.63636.236.336.206-263737.637.537.537.63806-2737.83838.237.83837.606-2837.236.63736.836.736.7CompanyLogo实验室检查血常规日期白细胞(109/L)中性细胞比率（%）红细胞(1012/L)血红蛋白（G/L)血小板(109/L)06-2116.663.65.4217127006-234.281.14.461609206-2410.881.34.751518906-268.236.83.941269506-2910.479.54.5714527907-0110.473.14.4914336307-046.5703.8712126707-086.665.64.313534307-119.077.14.6140295CompanyLogo实验室检查血气分析日期PHPaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）BE（mmol/L）HCO3（mmol/L)06-217.2648.187-521.806-247.3349.838026.206-247.3548.8110126.806-257.373.710012906-277.4148.985-230.9辅助检查06-2306-2907-06两下肺炎性病变、部分肺组织膨胀不全、双侧少量胸腔积液两下肺炎性病灶范围缩小两肺炎症明显吸收，右侧胸水基本吸收，左侧胸水减少胸部CT针对这个病例我们要掌握哪些知识？我们从病例中学到了什么？我们的护理重点在哪里？给我们什么启示？疑问？洗胃彻底吗？是否要持续间断洗胃？撤机是否过早？标准是什么？第一次使用呼吸机时气道管理是否到位？有机磷农药中毒有哪些并发症？如何做好病情观察？解毒药的应用原则？你想到了吗？有机磷农药中毒相关知识Title概述Title治疗原则Title药物应用毒物种类按其毒性程度分甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)

乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)

甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏

马拉硫磷、辛硫磷高毒类剧毒类中度毒类低毒类有机磷杀虫药中毒发病机制有机磷杀虫药+磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱蓄积降解受阻毒蕈碱样症状烟碱样症状乙酰胆碱酯酶胆碱能神经先兴奋后抑制中枢神经系统症状毒蕈碱样症状副交感神经末梢兴奋：平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡多汗、流涎、口吐白沫、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁流泪、流涕、视物模糊、瞳孔缩小心率减慢、咳嗽、气急、呼吸道分泌物增多、支气管痉挛、两肺湿性罗音烟碱样症状

乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激→横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）全身肌肉强直性痉挛全身性紧束和压迫感→肌力减退瘫痪呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰胆碱过度蓄积和刺激神经肌肉接头图解中枢神经系统症状

受乙酰胆碱刺激后，破坏兴奋和抑制的平衡，引起中枢神经调节功能紊乱，出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。

中间型综合征

迟发性多发性神经病与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功能有关常发生在急性中毒症状恢复后1-4天表现为颈屈肌、脑神经支配肌、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪通常4-18天缓解，严重者发生呼衰死亡多在急性中毒症状消失后2-3周发生出现感觉、运动型多发性神经病变表现主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关反跳

患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现AOPP的胆碱能危象，这种现象称为“反跳”，多在中毒后2-9日。急救1、立即终止接触毒物2、清除进入人体内已吸收或尚未吸收的毒物3、促进人体内已被吸收的毒物排出4、使用特效解毒剂5、保护重要脏器及对症支持治疗用大量生理盐水或清水或肥皂水（敌百虫中毒者禁用）清洗被污染的头发、皮肤、手、脚等处。用清水或1∶5000高锰酸钾溶液（对硫磷中毒者禁用）或者2％碳酸氢钠（敌百虫中毒时禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰无农药气味为止。彻底洗胃后，用20%甘露醇250ml＋50%硫酸镁60-100ml导泻，若无大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h内大便1－3次/天。注意内环境平衡利尿血液灌流迅速将患者脱离中毒现场，立即脱去被污染的衣服、鞋帽等。抢救流程院前抢救高浓度吸氧建立静脉通道（有条件尽量使用留置针）应用长托宁和氯解磷定

呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引

有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸

心跳呼吸骤停者给予CPR

烦躁不安患者给予地西泮10mg静注

抢救流程院内抢救测AchE（全血、定期）

酌情给予长托宁及氯解磷定

洗胃

重症患者给予急诊HP

EICU病房监护观察

常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质血常规、ECG

高浓度吸氧

其他辅助治疗：地西泮、纳络酮等

尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便

急诊血液净化技术血液灌流（HP）是血液借助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。急诊血液净化技术血液灌流应注意:早期生命体征稳定，严密观察变化抗凝技术（防灌流器凝血）

凝血生化指标监测注意一些少见并发症发生和处理

药物应用特效解毒药的应用

1、胆碱酯酶复活剂的应用2、抗胆碱药阿托品的应用应用原则应是：早期、足量、联合、重复用药。胆碱酯酶复活剂的应用常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)，此外还有双复磷(DMO)、和双解磷(TMB4)等。胆碱酯酶复能剂对解除烟碱样作用较明显。首选抗胆碱药--阿托品阿托品化：瞳孔逐渐由小变大（或接近正常），颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少、口干无汗，肺部罗音减少或消失，心率增至100-120次/分。阿托品中毒：高热、瞳孔散大、谵妄、躁动不安、抽搐、尿潴留，甚至昏迷。故用药过程中应密切观察体温、血压、脉博、呼吸、神志、瞳孔、尿量的变化。盐酸戊乙奎醚（长托宁）临床特点同时作用外周和中枢神经系统同时作用于M、N样受体对M受体亚型选择性治疗的安全性半衰期长，使临床用药、病情观察、护理更简便、易行长托宁取代阿托品的必然性不同胆碱能受体阻滞剂作用特点阿托品山莨菪碱东莨菪碱长托宁外周M受体作用强中中偏强强外周N受体作用弱中弱中中枢M受体作用强弱最强强中枢N受体作用弱弱弱中M2、M4受体作用强中中偏强弱半衰期(h)3.750.42.910.34分子量694.84386.29438.32351.92剂量效应

0盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图盐酸戊乙奎醚阿托品长托宁应用注意事项观察中应用，应用中观察心率明显加快或瞳孔明显散大者注意减量观察常规剂量症状改善不明显者，密切观察三干（舌干、前胸后背、肺部罗音），直到达到长托宁化阿托品化与“长托宁化”阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干区别点：瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标护理要点基础护理密切观察病情，心电监护进行生命体征观测，备好抢救药物和器械详细记录出入量，患者在频繁呕吐、大汗、洗胃、进食减少的过程中，容易出现脱水、电解质紊乱，应及时按医嘱补液，但输液速度不可过快，以免出现肺水肿。确保患者安全对躁动、意识障碍患者应适当约束，防坠床，防损伤，防止管道脱出。抽搐的患者可用牙垫、开口器以防止舌咬伤。皮肤护理保持床单位整洁干燥，有潮湿及时更换。每日用温水清洁皮肤，做到勤观察、勤翻身、勤擦身、勤更换、勤整理，注意交接班。饮食护理轻度中毒——禁食6-12h中度中毒——禁食12-24h重度中毒——禁食24-48h皮肤吸收中毒——勿需禁食流质——半流质——软食健康指导加强心理护理，开导劝慰患者；劝告患者出院后继续休息1-3周，以利恢复；应加强营养，补充维生素C、维生素B类，如有肝脏损害，则更要注意休息和加服保肝药物；3个月内避免接触有机磷农药。病情观察尤为重要护理重点“反跳”的观察复能剂、拮抗剂使用不正确某些有机磷农药吸收后，肝细胞氧化酶系统将原来毒性较低的化合物氧化成毒性增大的成分，其后再排到肠道吸收致毒洗胃不彻底，胃肠道内残毒不断吸收再中毒并发症的观察

急性有机磷农药中毒病情危急，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡。在抢救治疗中要密切观察病情变化。

每15分钟测呼吸、心率、脉搏、血压1次。注意意识状态及尿量的改变。并发症的观察

如患者出现咳嗽、胸闷，咯粉红色泡沫痰时，提示发生急性肺水肿并发症的观察

患者有意识障碍伴有头痛、呕吐、抽搐等，应考虑是否发生急性脑水肿并发症的观察

出现呼吸频率、节律及深度的改变，应警惕呼吸衰竭的发生保持呼吸道通畅轻症患者平卧、头偏向一侧，意识不清的患者肩下垫高、颈部伸展，防止舌根后坠。随时清除呼吸道分泌物,及时吸痰，预防窒息和吸入性肺炎。防止出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象。保持呼吸道通畅重症患者在继续解毒治疗的基础上，早期气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气，是抢救成功的关键，有助于改善病人的预后。保持呼吸道通畅机械通气后应加强呼吸道管理，防止痰栓窒息，定时监测血气分析，保证呼吸机正常运转。气管插管机械通气的病人，因无力排痰、应用阿托品、机械通气后气道湿化不够或补液不足、汗腺分泌增加、水分丢失过多等因素，都可使痰液黏稠极易形成痰栓或浓痰堵塞管口而造成窒息。因此,应加强气道湿化，补充足够的血容量，按时翻身、拍背，以助排痰。小结与启示洗胃时间问题：重症呼吸停止及循环衰竭，只