2021年解读最新指南个体化管理血脂异常完整版课件

解读最新指南个体化管理血脂异常解读最新指南个体化管理血脂异常1〔优选〕解读最新指南个体化管理血脂异常〔优选〕解读最新指南个体化管理血脂异常2强调LDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白12345殊途同归，五点共性强调降低ASCVD风险为干预目的强调生活方式改善是基石强调他汀治疗是主要手段强调临床决策应以患者为中心强调LDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白12345殊3ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中2013治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）风险指南临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.ASCVDASCVD首次出现在国际临床指南的标题中2013治疗血胆固醇42014NLA指南22013ACC/AHA指南1与ACC/AHA指南相比，

NLA指南中确诊ASCVD的定义更为广泛1-2ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征冠状动脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作(TIA)缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病〔含踝肱比＜0.90〕其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄≥50%临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.

2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2014NLA指南22013ACC/AHA指南1与ACC/A5LDL-C每降低1.0mmol/L，则心血管风险降低*：主要血管事件风险降低20%主要冠脉事件风险降低23%ClinTher.2009;31(2):236-44.*荟萃分析：涵括25个RCTs，总计155,613名患者.LDL-C每降低1.0mmol/L，则心血管风险降低*：Cl6以HDL-C为干预靶目标潜在不良反应以HDL-C为干预靶目标潜在不良反应7第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(7404):1423.*荟萃分析：涵括58个RCTs，总计76,359名患者.缺血性心脏病及非致死性心梗患者使用他汀时间越长，越是受益！第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(748Lancet.2012;380(9841):581-90.*荟萃分析：涵括27个RCTs，总计174,149名患者.安慰剂对照及活性药物对照.患者风险越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！每千人可避免主要血管事件他汀降脂幅度每千人可避免血管性死亡他汀降脂幅度Lancet.2012;380(9841):581-90.92021ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标的理由RCTs清楚地说明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题：当前的临床试验数据未显示治疗应到达何种目标。我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度。为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据说明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少ASCVD。使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗缺乏，或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗：因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最正确剂量为了到达某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2021ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C目标值作102021AHA/ACC指南的胆固醇管理策略4类获益人群启动治疗：无论基线LDL-C水平，直接启动合适强度的他汀（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者，40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分≥7.5%）治疗目标：无需了解LDL-C目标水平，持续高强度他汀治疗，检测血脂，仅了解LDL-C是否降低≥50%StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.核心原则：取消LDL-C靶标，积极强化他汀治疗2021AHA/ACC指南的胆固醇管理策略4类获益人群启动治11Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.Circulation.2014;129(25Suppl12Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.一级预防Circulation.2014;129(25Suppl13既往指南强调胆固醇管理的重要意义，

但同时讨论多种脂质异常的管理NCEPATPIII强调胆固醇同时关注TG2011ESC指南关注多种血脂参数EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818Circulation.2002;106:3143–3421既往指南强调胆固醇管理的重要意义，

但同时讨论多种脂质异常的142021ACC/AHA新指南

首次直接锁定胆固醇管理进展推荐 新指南只是在回忆降胆固醇治疗的高质量循证证据的根底上，对“谁将承受何种降胆固醇药物的何种强度治疗〞进展推荐。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

专家组承认新指南不是像之前的ATPIII报告一样为血脂紊乱的检查、评估和治疗提供综合管理方法，而仅仅是为了ASCVD风险的降低（提供胆固醇治疗管理的推荐）。2021ACC/AHA新指南

首次直接锁定胆固醇管理进展推152021AHA/ACC新指南

与NCEPATPIII的重要区别NCEPATPIIIAHA/ACC公布时间2001年公布（2004年更新）2013年制定目的降低CHD风险降低ASCVD风险，包括CHD、卒中/TIA、外周动脉疾病或血管重建风险评估风险分层

/主要风险因素以确定LDL-C目标Framingham10年风险评分(CHD死亡

+非致死性MI)汇集队列方程（致死或非致死性CHD+致死或非致死性卒中)风险分层3个主要风险分层：CHD或CHD风险等同；≥2个风险因素且10年CHD风险≤20%；0-1个风险因素且10年CHD风险

<10%CHD风险等同：糖尿病、临床CHD、症状性颈动脉疾病、外周动脉疾病4类他汀获益人群:确诊ASCVD；原发性

LDL–C≥190mg/dL(≥4.9mmol/L)；无ASCVD的糖尿病

；无糖尿病或CVD且10年ASCVD风险≥7.5%治疗靶标LDL-C作为首要靶标CHD或

CHD等同：<100mg/dL(<2.6mmol/L)(极高危患者理想选择<70mg/dL[<1.8mmol/L])≥2个风险因素且10年CHD风险≤20%:<130mg/dL(<3.4mmol/L)(如果风险10-20%理想选择<100mg/dL[<2.6mmol/L),0-1个风险因素且10年风险<10%:<160mg/dL(<4.1mmol/L)他汀治疗强度作为目标大部分4类他汀获益人群推荐高强度他汀(LDL-C降低>50%):阿托伐他汀

(40)80mg瑞舒伐他汀20(40)mg治疗推荐他汀

(或胆汁酸螯合剂或烟酸)治疗，达到LDL-C目标最大耐受剂量他汀作为降低ASCVD事件的一线选择2021AHA/ACC新指南

与NCEPATPIII16单纯用RCT研究指导临床实践存在问题:

RCT入选患者的高选择性vs临床患者的复杂性RCT主要用来评价治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此RCT均有严格的入选和排除标准RCT证据中经常缺乏的患者群：女性、老年、亚裔人群、多种合并症、手术相关人群（如瓣膜性心脏病等）RCT入选患者具有高选择性：临床实际中，患者情况复杂多样vs老年肝功能异常肾功能异常心功能异常各种心脏手术……单纯用RCT研究指导临床实践存在问题:

RCT入选患者的高选17RCT主要关注药物干预vs临床干预的多样性RCT一般仅关注某种药物治疗干预的疗效，而未考虑生活方式、行为习惯等因素影响RCT关注药物研究：临床实际中，除药物外可能存在多种干预vs生活方式行为习惯……

患者情况千差万别，因此使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者。RCT主要关注药物干预vs临床干预的多样性RCT一般仅关182021最新PREDIMED研究：

安康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险地中海饮食代表了安康，简单、清淡以及富含营养的饮食。

PREDIMED：在西班牙进展的多中心、随机、一级预防饮食研究，7,477例受试者随机分为三组：地中海饮食补充橄榄油、地中海饮食补充坚果，或指导低脂饮食〔对照组〕。中位随访4.8年研究终点为病症性外周动脉疾病事件。年外周动脉疾病事件率对照组地中海饮食+坚果地中海饮食+橄榄油地中海饮食+橄榄油组：HR,0.34（95%CI:0.20-0.58），地中海饮食+坚果组：HR,0.50（95%CI:0.30-0.81）两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异JAMA.2014;311(4):415-4172021最新PREDIMED研究：

安康生活方式显著降低外周192021年NLA血脂异常管理建议〔草案〕由美国血脂异常领域的专门学术机构——美国国家脂质协会（NLA）制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南草案是在2013年ACC/AHA胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注/patient-centered2021年NLA血脂异常管理建议〔草案〕由美国血脂异常领域20首要靶标：non-HDL-C和LDL-C均为治疗的首要靶标致动脉粥样硬化胆固醇——non-HDL-C和LDL-C——均是治疗的首要靶标应该共同关注non-HDL-C和LDL-C的目标值，因为两者可能未同时达标，而致动粥胆固醇的有效管理有望实现两大靶标的同时达标共同关注、同时达标

更理想实现致动粥胆固醇管理JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.首要靶标：non-HDL-C和LDL-C均为治疗的首要靶标致212222NLA:新治疗靶点—致动脉粥样硬化性胆固醇致动脉粥样硬化性胆固醇水平（非HDL-C和LDL-C）为主要治疗靶点。将非HDL-C列于首位，是由于NLA专家组一致认为非HDL-C比LDL-C更为适合作为主要靶点，原因在于：在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水平来看，非HDL-C比LDL-C更具有预测价值；当非HDL-C和LDL-C的结果不一致时，非HDL-C水平与ASCVD风险之间的关系更为密切；含载脂蛋白B颗粒及其携带的胆固醇水平的升高是导致动脉粥样硬化的根本原因，因此也是干预的主要目标；普遍可以检测非HDL-C，无需额外的费用，无需空腹2222NLA:新治疗靶点—致动脉粥样硬化性胆固醇致动脉粥样22NLA:继续保存降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保存了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)极高危<100(<70)≥100(≥70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C或LDL-C降低之50％作为替代目标/patient-centeredNLA:继续保存降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最23http://www.healthyheart-china.2001年公布（2004年更新）2021ACC/AHA新指南

首次直接锁定胆固醇管理进展推荐RCT一般仅关注某种药物治疗干预的疗效，而未考虑生活方式、行为习惯等因素影响2021AHA/ACC新指南

与NCEPATPIII的重要区别由美国血脂异常领域的专门学术机构——美国国家脂质协会（NLA）制定*根据我国SFDA批准的各产品说明书0-1个风险因素且10年风险<10%:<160mg/dL(<4.≥130(≥100)org/patient-centered生活方式干预，且立即药物治疗在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水平来看，非HDL-C比LDL-C更具有预测价值；2013治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）风险指南主要冠脉事件风险降低23%既往指南强调胆固醇管理的重要意义，

但同时讨论多种脂质异常的管理（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者，40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分≥7.NLA血脂异常建议保存了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯推荐的LDL-C目标值正常血管/LDL-C浸润或按长期风险评估,或低,中,高危险分层EurheartJ.安慰剂对照及活性药物对照.依据现状和大多指南，他汀治疗的LDL-C目标正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期一级预防二级预防生活方式管理是基石健康饮食&常规体力活动&管理体重&戒烟

是否他汀治疗？（依据危险分层）强化他汀治疗是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标）无ASCVD者LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L)http://www.依据现状和大多指南，他汀治疗的LDL-24总结新指南，各有亮点,具体推荐不同，核心理念一致：核心目标：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首选LDL-C主要干预或治疗靶标依据新指南，降低ASCVD风险ASCVD一级预防:LDL-C小于100mg/dl，或小于130mg/dl, 或按长期风险评估,或低,中,高危险分层ASCVD二级预防:LDL-C小于70mg/dl，或小于80mg/dlLDL-C目标值—循证生活方式干预是基石征战ASCVD：降低非HDL-C的价值全面降低致动脉粥样硬化胆固醇(LDL-C,VLDL-C)降低心血管剩留风险的干预新靶点总结新指南，各有亮点,具体推荐不同，核心理念一致：25性别年龄吸烟收缩压总胆固醇SCORE评分

五大要素EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.2011年ESC/EAS血脂异常管理指南SCORE=欧洲严重心血管疾病十年风险评估性别SCORE评分

五大要素EurheartJ.20126危险程度描述极高危CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE评分>10%高危

单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%≤SCORE评分<10%中危1%≤SCORE评分<5%，应结合其它指标来判断低危SCORE评分<1%EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.危险程度描述极高危CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠27心血管风险(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL(<1.8mmol/L)70-100(1.8-2.5)100-155(2.5-4.0)155-190(4.0-4.9)>190(>4.9)<1%无需血脂干预无需血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗≥1~5%生活方式干预生活方式干预生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗生活方式干预，若不受控制考虑药物治疗≥10%或极高危生活方式干预，考虑药物治疗*生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.*

对于心梗患者，不管基线LDL-C水平，均应考虑他汀治疗心血管风险(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL7028危险分层推荐的LDL-C目标值极高危SCORE水平≥10%LDL-C目标值<1.8mmol/L（~70mg/dL）和/或不能达标时，LDL-C降幅≥50%高危SCORE水平≥5~10%LDL-C目标值<2.5mmol/L（~100mg/dL）中危SCORE水平>1~≤5%LDL-C目标值<3.0mmol/L（~115mg/dL）EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.危险分层推荐的LDL-C目标值极高危LDL-C目标值<1.8292021年解读最新指南个体化管理血脂异常完整版课件30中华心血管病杂志.

2007;35(5):390-419.危险程度患者类型LDL-C目标值极高危ACS或缺血性心血管病合并DM<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中国指南的危险分层及靶目标中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.危31中国指南10年缺血性心血管病风险中华心血管病杂志.

2003;31(12):902-908.中国指南10年缺血性心血管病风险中华心血管病杂志.200332Circulation.

2006;114(21):2217-2225.适于中国人群的一级预防风险评估/Website/danger_evaluate/danger_evaluate.aspx2010年《心血管疾病一级预防中国专家共识》推荐Circulation.2006;114(21):221733阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用剂量（mg/日）10-20202010~20405~10最大剂量*（mg/日）808080408020*根据我国SFDA批准的各产品说明书他汀类药物常用剂量和最大剂量阿托伐辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐常用剂量10-23477%50%38%91%49%极高危高危中危低危中华心血管病杂志.

2007;35(5):420-427.中国使用降脂药物达标率仅50%77%50%38%91%49%极高危高危中危低危中华心血管病352021年解读最新指南个体化管理血脂异常完整版课件36解读最新指南个体化管理血脂异常解读最新指南个体化管理血脂异常37〔优选〕解读最新指南个体化管理血脂异常〔优选〕解读最新指南个体化管理血脂异常38强调LDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白12345殊途同归，五点共性强调降低ASCVD风险为干预目的强调生活方式改善是基石强调他汀治疗是主要手段强调临床决策应以患者为中心强调LDL-C是主要干预的致动脉粥样硬化脂蛋白12345殊39ASCVD首次出现在国际临床指南的标题中2013治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）风险指南临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.ASCVDASCVD首次出现在国际临床指南的标题中2013治疗血胆固醇402014NLA指南22013ACC/AHA指南1与ACC/AHA指南相比，

NLA指南中确诊ASCVD的定义更为广泛1-2ASCVD包括以下疾病：心肌梗死(MI)或其他急性冠脉综合征冠状动脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作(TIA)缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病〔含踝肱比＜0.90〕其他有临床证据的动脉粥样硬化性疾病，如：冠状动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤颈动脉斑块，管腔狭窄≥50%临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定性或不稳定性心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA动脉粥样硬化源性的外周动脉疾病1.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014;63(25PtB):2889–2934.

2.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.2014NLA指南22013ACC/AHA指南1与ACC/A41LDL-C每降低1.0mmol/L，则心血管风险降低*：主要血管事件风险降低20%主要冠脉事件风险降低23%ClinTher.2009;31(2):236-44.*荟萃分析：涵括25个RCTs，总计155,613名患者.LDL-C每降低1.0mmol/L，则心血管风险降低*：Cl42以HDL-C为干预靶目标潜在不良反应以HDL-C为干预靶目标潜在不良反应43第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(7404):1423.*荟萃分析：涵括58个RCTs，总计76,359名患者.缺血性心脏病及非致死性心梗患者使用他汀时间越长，越是受益！第1年第2年第3~5年第6年BMJ.2003;326(7444Lancet.2012;380(9841):581-90.*荟萃分析：涵括27个RCTs，总计174,149名患者.安慰剂对照及活性药物对照.患者风险越高，LDL-C降低幅度越大，血管事件及死亡率降低幅度更多！每千人可避免主要血管事件他汀降脂幅度每千人可避免血管性死亡他汀降脂幅度Lancet.2012;380(9841):581-90.452021ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标的理由RCTs清楚地说明：降低ASCVD是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值以LDL-C或非HDL-C目标值作为治疗目标有3个问题：当前的临床试验数据未显示治疗应到达何种目标。我们不知道更低的治疗目标与另一较高目标相比，能获得的ASCVD风险的额外降低幅度。为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据说明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但没有被证明减少ASCVD。使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗缺乏，或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治疗：因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最正确剂量为了到达某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2021ACC/AHA未推荐LDL-C或非HDL-C目标值作462021AHA/ACC指南的胆固醇管理策略4类获益人群启动治疗：无论基线LDL-C水平，直接启动合适强度的他汀（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者，40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分≥7.5%）治疗目标：无需了解LDL-C目标水平，持续高强度他汀治疗，检测血脂，仅了解LDL-C是否降低≥50%StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.核心原则：取消LDL-C靶标，积极强化他汀治疗2021AHA/ACC指南的胆固醇管理策略4类获益人群启动治47Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.Circulation.2014;129(25Suppl48Circulation.2014;129(25Suppl2):S1-45.一级预防Circulation.2014;129(25Suppl49既往指南强调胆固醇管理的重要意义，

但同时讨论多种脂质异常的管理NCEPATPIII强调胆固醇同时关注TG2011ESC指南关注多种血脂参数EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818Circulation.2002;106:3143–3421既往指南强调胆固醇管理的重要意义，

但同时讨论多种脂质异常的502021ACC/AHA新指南

首次直接锁定胆固醇管理进展推荐 新指南只是在回忆降胆固醇治疗的高质量循证证据的根底上，对“谁将承受何种降胆固醇药物的何种强度治疗〞进展推荐。StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

专家组承认新指南不是像之前的ATPIII报告一样为血脂紊乱的检查、评估和治疗提供综合管理方法，而仅仅是为了ASCVD风险的降低（提供胆固醇治疗管理的推荐）。2021ACC/AHA新指南

首次直接锁定胆固醇管理进展推512021AHA/ACC新指南

与NCEPATPIII的重要区别NCEPATPIIIAHA/ACC公布时间2001年公布（2004年更新）2013年制定目的降低CHD风险降低ASCVD风险，包括CHD、卒中/TIA、外周动脉疾病或血管重建风险评估风险分层

/主要风险因素以确定LDL-C目标Framingham10年风险评分(CHD死亡

+非致死性MI)汇集队列方程（致死或非致死性CHD+致死或非致死性卒中)风险分层3个主要风险分层：CHD或CHD风险等同；≥2个风险因素且10年CHD风险≤20%；0-1个风险因素且10年CHD风险

<10%CHD风险等同：糖尿病、临床CHD、症状性颈动脉疾病、外周动脉疾病4类他汀获益人群:确诊ASCVD；原发性

LDL–C≥190mg/dL(≥4.9mmol/L)；无ASCVD的糖尿病

；无糖尿病或CVD且10年ASCVD风险≥7.5%治疗靶标LDL-C作为首要靶标CHD或

CHD等同：<100mg/dL(<2.6mmol/L)(极高危患者理想选择<70mg/dL[<1.8mmol/L])≥2个风险因素且10年CHD风险≤20%:<130mg/dL(<3.4mmol/L)(如果风险10-20%理想选择<100mg/dL[<2.6mmol/L),0-1个风险因素且10年风险<10%:<160mg/dL(<4.1mmol/L)他汀治疗强度作为目标大部分4类他汀获益人群推荐高强度他汀(LDL-C降低>50%):阿托伐他汀

(40)80mg瑞舒伐他汀20(40)mg治疗推荐他汀

(或胆汁酸螯合剂或烟酸)治疗，达到LDL-C目标最大耐受剂量他汀作为降低ASCVD事件的一线选择2021AHA/ACC新指南

与NCEPATPIII52单纯用RCT研究指导临床实践存在问题:

RCT入选患者的高选择性vs临床患者的复杂性RCT主要用来评价治疗干预的有效性和安全性，而不是用来解决临床问题，因此RCT均有严格的入选和排除标准RCT证据中经常缺乏的患者群：女性、老年、亚裔人群、多种合并症、手术相关人群（如瓣膜性心脏病等）RCT入选患者具有高选择性：临床实际中，患者情况复杂多样vs老年肝功能异常肾功能异常心功能异常各种心脏手术……单纯用RCT研究指导临床实践存在问题:

RCT入选患者的高选53RCT主要关注药物干预vs临床干预的多样性RCT一般仅关注某种药物治疗干预的疗效，而未考虑生活方式、行为习惯等因素影响RCT关注药物研究：临床实际中，除药物外可能存在多种干预vs生活方式行为习惯……

患者情况千差万别，因此使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者。RCT主要关注药物干预vs临床干预的多样性RCT一般仅关542021最新PREDIMED研究：

安康生活方式显著降低外周动脉疾病发生风险地中海饮食代表了安康，简单、清淡以及富含营养的饮食。

PREDIMED：在西班牙进展的多中心、随机、一级预防饮食研究，7,477例受试者随机分为三组：地中海饮食补充橄榄油、地中海饮食补充坚果，或指导低脂饮食〔对照组〕。中位随访4.8年研究终点为病症性外周动脉疾病事件。年外周动脉疾病事件率对照组地中海饮食+坚果地中海饮食+橄榄油地中海饮食+橄榄油组：HR,0.34（95%CI:0.20-0.58），地中海饮食+坚果组：HR,0.50（95%CI:0.30-0.81）两个地中海饮食干预组间未观察到统计学差异JAMA.2014;311(4):415-4172021最新PREDIMED研究：

安康生活方式显著降低外周552021年NLA血脂异常管理建议〔草案〕由美国血脂异常领域的专门学术机构——美国国家脂质协会（NLA）制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南草案是在2013年ACC/AHA胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注/patient-centered2021年NLA血脂异常管理建议〔草案〕由美国血脂异常领域56首要靶标：non-HDL-C和LDL-C均为治疗的首要靶标致动脉粥样硬化胆固醇——non-HDL-C和LDL-C——均是治疗的首要靶标应该共同关注non-HDL-C和LDL-C的目标值，因为两者可能未同时达标，而致动粥胆固醇的有效管理有望实现两大靶标的同时达标共同关注、同时达标

更理想实现致动粥胆固醇管理JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.首要靶标：non-HDL-C和LDL-C均为治疗的首要靶标致575858NLA:新治疗靶点—致动脉粥样硬化性胆固醇致动脉粥样硬化性胆固醇水平（非HDL-C和LDL-C）为主要治疗靶点。将非HDL-C列于首位，是由于NLA专家组一致认为非HDL-C比LDL-C更为适合作为主要靶点，原因在于：在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水平来看，非HDL-C比LDL-C更具有预测价值；当非HDL-C和LDL-C的结果不一致时，非HDL-C水平与ASCVD风险之间的关系更为密切；含载脂蛋白B颗粒及其携带的胆固醇水平的升高是导致动脉粥样硬化的根本原因，因此也是干预的主要目标；普遍可以检测非HDL-C，无需额外的费用，无需空腹2222NLA:新治疗靶点—致动脉粥样硬化性胆固醇致动脉粥样58NLA:继续保存降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保存了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危<130(<100)≥190(≥160)中危<130(<100)≥160(≥130)高危<130(<100)≥130(≥100)极高危<100(<70)≥100(≥70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C或LDL-C降低之50％作为替代目标/patient-centeredNLA:继续保存降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最59http://www.healthyheart-china.2001年公布（2004年更新）2021ACC/AHA新指南

首次直接锁定胆固醇管理进展推荐RCT一般仅关注某种药物治疗干预的疗效，而未考虑生活方式、行为习惯等因素影响2021AHA/ACC新指南

与NCEPATPIII的重要区别由美国血脂异常领域的专门学术机构——美国国家脂质协会（NLA）制定*根据我国SFDA批准的各产品说明书0-1个风险因素且10年风险<10%:<160mg/dL(<4.≥130(≥100)org/patient-centered生活方式干预，且立即药物治疗在观察性研究以及临床试验中胆固醇水平变化或治疗期间胆固醇水平来看，非HDL-C比LDL-C更具有预测价值；2013治疗血胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASVCD）风险指南主要冠脉事件风险降低23%既往指南强调胆固醇管理的重要意义，

但同时讨论多种脂质异常的管理（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血症患者，40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分≥7.NLA血脂异常建议保存了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯推荐的LDL-C目标值正常血管/LDL-C浸润或按长期风险评估,或低,中,高危险分层EurheartJ.安慰剂对照及活性药物对照.依据现状和大多指南，他汀治疗的LDL-C目标正常血管/LDL-C浸润斑块破裂破裂斑块修复斑块形成及稳定期一级预防二级预防生活方式管理是基石健康饮食&常规体力活动&管理体重&戒烟

是否他汀治疗？（依据危险分层）强化他汀治疗是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐受或治疗达标）无ASCVD者LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L)ASCVD者LDL-C<70mg/dl(1.8mmol/L)http://www.依据现状和大多指南，他汀治疗的LDL-60总结新指南，各有亮点,具体推荐不同，核心理念一致：核心目标：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首选LDL-C主要干预或治疗靶标依据新指南，降低ASCVD风险ASCVD一级预防:LDL-C小于100mg/dl，或小于130mg/dl, 或按长期风险评估,或低,中,高危险分层ASCVD二级预防:LDL-C小于70mg/dl，或小于80mg/dlLDL-C目标值—循证生活方式干预是基石征战ASCVD：降低非HDL-C的价值全面降低致动脉粥样硬化胆固醇(LDL-C,VLDL-C)降低心血管剩留风险的干预新靶点总结新指南，各有亮点,具体推荐不同，核心理念一致：61性别年龄吸烟收缩压总胆固醇SCORE评分

五大要素EurheartJ.2011;32(14):1769-1818.2011年ESC/EAS血脂异常管理指南SCORE=欧洲严重心血管疾病十年风险评估性别SCORE评分

五大要素EurheartJ.20162危险程度描述极高危CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD