医源性感染与医护人员自我防护

医源性感染

与医护人员的自我防护潘婷婷博士医学分子病毒学教育部/卫生部重点实验室

54237669镜头一：“为病人吸痰、插管时，病人开始剧烈咳嗽，大量带血的浓痰经过插管喷射出来，围在病人身边的医护人员脸上、身上全部沾上了带有大量病毒的痰液。谁都知道这些液具有高度传染性，谁都明白应当马上离开现场进行全身消毒。但是没有一个人这样做。只要撬开病人喉咙维持通气的仪器一放手，病人很快就会缺氧呼吸衰竭而死亡……收治病人的8天里，又有两批共20名医生护士病倒了。”(2003年2月15日《羊城晚报》)镜头二：广州市政府2月11日公布的数字：广州192例患者，其中84例是医护人员。专家分析，医护人员之所以成批被传染，一是紧张抢救病人，医护人员十分疲劳；二是长时间近距离与患者接触；三是这一疾病初期传染性较强，初期接触患者的医护人员较容易被传染上。(2003年2月13日《新快报》)叶欣烈士生前为广东省中医院二沙岛分院急诊科护士长，在抗击非典的战斗中身先士卒，在抢救病人时不幸感染，于2003年3月25日逝世，年仅47岁。据中国医师协会不完全统计，全国共有33位医护人员因感染“非典”殉职。武震，1976年生，原北京花乡医院内科护士。2003年4月10日，因在北京大学人民医院实习期间接诊SARS病人而感染SARS，现有十处骨坏死。2007年1月因股骨头大面积塌陷，接受实验性骨移植手术。摘自《医护人员SARS感染率高原因与我国医院感染管理对策探讨》中华医院感染学杂志2003年第13卷第11期SARS:ChainofTransmissionatHotelM,HongKong21February:InternationalAmplificationIndexcasefromGuangdongHospital2HongKong4HCW+2Hospital3HongKong3HCWHospital1HongKong99HCWCanada12HCW+4HotelMHongKongIrelandUSANewYorkSingapore34HCW+37VietNam37HCW+?BangkokHCW4otherHongKonghospitals28HCWHospital4HongKongBIKFGEDCJHAGermanyHCW+2Asof26March,249cases(219HCW)hadbeentracedtoHotelM

Source:WHO/CDCAmoyGardenTaiwan698casesProbablecasesofSARSbydateofonset,

HongKong:n=1753,asof13June2003HealthcareworkersOthersNumberofcases0204060801001201Feb.13Feb.25Feb.9Mar.21Mar.2Apr.14Apr.26Apr.8May20May1Jun.13Jun.卫生部疾病控制司关于医院开展“非典”消毒隔离工作的技术要求和操作规范。1，医护办公室通风换气，保持室内空气流通。2，医护人员进入病区必须戴12层棉纱口罩，4小时应更换；进入病房均需穿隔离衣、戴手套、工作帽和鞋套。3，医护人员在每次接触病人后立即进行手的消毒和清洗。手消毒可用0.3%-0.5%碘伏消毒液浸泡或擦拭手部1-3分钟，洗手应采用非接触式的洗手装置。4，进行近距离操作时，除做好上述防护外，应戴防护眼镜。5，医护人员在进入、离开病区时，要注意呼吸道及粘膜防护。卫医发[2003]308号概念医源性感染:指在医学服务中,因病原体传播引起的感染医院感染:指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染.医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染.常见医源性感染分类一般接触传播（呼吸道、粪-口传播）：SARS、H1N1、TB、EV71等血液传播：HIV、HBV、HCV等(CCIDR,HAGuideline,110509)个人防护用品（PPE）洗手器/酒精擦手帽子眼部保护(护目镜、面罩)口罩

(N95/外科口罩)手套防护服(防水)制服（工作衣、裤）手的清洁与消毒

由于医务人员的手传播细菌而造成医院感染约占30%。医务人员在纷繁的医疗、护理工作中，许多工作是由手完成，因此医务人员手上各种细菌的数量往往比其他人群多，手的微生物污染情况相当严重。护士为患者进行晨间护理，医生给患者查体、换药后，从他们双手采样的结果显示带菌率为100%。

医务人员手的清洁与消毒医务人员手消毒的标准：Ⅰ类环境：层流洁净手术室、层流洁净病房≤5CFU∕cm²;Ⅱ类环境：普通手术室、产房、新生儿室、母婴同室病房、早产儿室、普通保护隔离室、供应室、无菌室、烧伤病房、重症监护病房≤5CFU∕cm²;Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各普通病房≤10CFU∕cm²;Ⅳ类环境：传染病科及病房≤15CFU╱cm².洗手摘掉首饰、手表皮肤破损处保护，不留长指甲6步，每步重复5次容易遗忘的部位：手腕、指缝、指甲缝从指尖到手腕擦干用一次性擦手巾/纸或干手器空气传染隔离法病房

单人隔离病房

要有负压空调

(有HEPAfiltration)

保持房间每小时6-12次换气

关上房门口罩医护人员及访客进入病房前，应戴上N95呼吸器+/-其他PPE个人保护装备手套:接触痰液或其他体液，血液，分泌及排泄物、污染物保护衣物／护眼用具:预料有痰液或血液、体液溅出時空气传染隔离法洗手衣物/食具/废物一般处理方法减少运送病人病人被运送时需戴外科手术口罩通知接收部门运送车服务申请表要注明独立运载

/需要空气传染隔离运送时员工要戴上N95口罩消毒用过之器具,例如轮椅、血压计(1:49稀释漂白水)空气传染隔离法严重传染性疾病患者的运送救护车的防护避免气溶胶产生操作例如：以咽喉灌洗代替鼻咽抽吸

在专门独立的房间/负压环境中使用喷雾剂或进行容易产生气溶胶的操作

Dos&Don’ts

DosUsePPE,masksproperlyAttendstricthandhygieneRestrictnebulizer(喷雾剂)useIdentifycleanzone&dirtyzoneGiveclearinstructions,In-outprocedures,safetycontrolleratentranceBanvisitorsFollowhomemeasuresforfrontlinestaffDon’tsBringtoomanypersonalitemsToucheyes,nose&mouthwithouthandwashingHavegloveshencenotwashinghandsToomuchclutterNeglecttheexcretaMisusethemasksDeploystaffuntrainedininfectioncontrolEntercleanareaswearingPPEWorkwhilstsickEating,drinkingincontaminatedareasPerformaerosolgeneratingprocedureswithoutproperbarrierprotection心肺复苏抢救时的防感染措施原则对有必要的病人进行心肺复苏尽量减少周围医护人员感染的风险限制参与CPR的人员来减少感染风险，合理人数为4个左右插管不是最重要的推荐个人防护用品高危病人一般病人帽子√√面罩√√护目镜+/--口罩N95N95防护服√√手套√√心肺复苏车上器具准备人工呼吸器上加高效病毒/细菌过滤器（确保过滤器的连接器与人工呼吸器及面罩或气管内导管能够正确连接）配备足量的抽吸管和刚性导管尽可能用一次性材料，如：口咽通气管、探针、除颤垫等至少两套插管装置至少5套备用个人防护用品（一次性防护服、护目镜、面罩和帽子）以及5套不同规格的N95口罩（至少包括小号和中号的N95，也可配备N100）还有充足的各种大小的手套。针刺伤尽量避免在CPR时进行针刺注射操作将血管插管连接至三通开关适当处理CPR时用过的利器废弃物抢救后相关物品的处理小心处理，不同物品分别存放、处理：污染的一次性用品，如导气管、抽吸管、注射器等用专用塑料袋或容器包裹，作为医用废弃物专门高压灭菌后处理。对于非一次性使用的器具，如喉镜等，用专门的容器收集，高压灭菌。抢救后医护人员处理：立即洗手在指定区域脱下受污染的个人防护用品，再次洗手脱下受污染的N95口罩，如有必要则在安全区换上新口罩若继续停留在高危区或者陪同运送患者去其他区域，则重新穿戴上新的干净的个人防护用品下列情况需要淋浴：平常,普通危险区域活动后，建议淋浴平常，高度危险区域活动后，必须淋浴在SARS等紧急情况时，所有区域活动后，必须淋浴医护环境中控制肺结核肺结核病（俗称肺痨），是肺部受「结核杆菌」侵袭的疾病。也叫「开放性/传染性」结核病。除了肺部外，TB也可侵袭其他器官，如淋巴、骨骼、关节、脊骨、脑部、肾脏等。叫「非开放性/非传染性」结核病。世界卫生组织（WHO）2010年公布的数字显示，目前全世界每年死于结核病的人数大致在170万左右。相比之下，全世界死于非典（SARS）的人一共才有813人，死于禽流感的也只有243人，但这两种病在媒体的曝光率却要远大于结核病。病名2003年发病数死亡数发病率1/10万死亡率1/10万病死率(%)肺结核706087110652.36240.08210.1566传染性非典型肺炎53273490.39500.02596.6127持續咳嗽痰液:-塗檢-培養-抽取活組織檢查(biopsy)肺结核病(开放性)如何传播？由空气传播的传染病咳嗽/打喷嚏

/讲话

/唱歌/进行雾化程序,如吸痰、气管镜产生一些含有结核杆菌的微小颗粒(飞沫，

1-5µm)，在空气中散播吸入这些，便有可能会受到感染传播机会病人的传染性接触时的环境因素(空气中的含菌量)接触的时间长短

/密切程度

导致结核病高传播的病人因素痰涂片有结核杆菌

(+++)气道结核病

/肺部X光肺片有空洞有咳嗽病人于咳嗽/喷嚏时末能掩盖口鼻不正确的药物治疗结核病人痰涂片，抗酸染色结核病传播的环境/时间因素小而密闭的空间空气不流通接触时间长短未正确隔离病人正气压房间再循环受污染的空气（中央空调）缺乏呼吸道保护措施新生婴儿、老年人、糖尿病、营养不良、癌症、慢性肾病、嗜酒、矽肺病、艾滋病（或携带者）、服用某些抑制免疫系统的药物（如固醇类、抗移植排异药物等）根据世界卫生组织的统计，结核菌带菌者一生中有10%的可能性会发病。及早诊断、隔离和治疗空气传染隔离法医护环境中如何控制肺结核一般治疗肺结核的疗程为期六个月：

头两个月用四种药：异烟肼(isoniazid)，利福平（rifampicin)，吡嗪酰胺（pyrazinamide)，乙胺丁醇（ethambutol)，接下來的4个月用两种：异烟肼（isoniazid)，利福平（rifampicin)以上药物是每日服用或每星期三次服食全程监督治疗结核病人服用抗结核药物时，都是在医护人员监督下服用的世界卫生组织和国际防痨联盟都极力推荐唯一最有效的控制结核病的措施防止治疗失败、耐药性的产生、和结核病的散播教育病人咳嗽/喷嚏时掩盖口鼻注意个人卫生，常洗手戴外科手术口罩完全遵从药物治疗预防结核病卡介苗保持室內空气流通或换气适度运动保持健康体能均衡饮食充足睡眠维持良好卫生习惯，勤洗手切记接触病人时佩載外科口罩血液传播疾病的防护摘自《上海市70所医院医务人员锐器伤情况分析》中华医院感染学杂志2010年第20卷第12期摘自《医务人员锐器伤报告分析》中华医院感染学杂志2011年第21卷第12期摘自《上海市70所医院医务人员锐器伤情况分析》中华医院感染学杂志2010年第20卷第12期摘自《医务人员锐器伤报告分析》中华医院感染学杂志2011年第21卷第12期CDC-SurveillanceofOccupationallyAcquiredHIV/AIDS丙型肝炎病毒（HCV）Time(years)0102030全球约1.5亿人慢性感染HCV每年约35万人死于HCV相关肝病中国HCV慢性感染率（3.2%）

锐器安全使用和处理锐器不能直接用手传递，并尽量减少搬运。使用和处理前，不要弯曲和破坏针头。针头与注射器在处理前不要分解。针头无需重新戴帽。使用过的针头应就地扔入锐物收集箱或容器。

锐器刺伤后的处理措施

一、如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应局部保护性措施用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。二、根据锐器污染源的不同采取相应的预防措施，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

如被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，同时进行乙肝标志物检查，阴性者注射乙肝疫苗。被HCV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应用干扰素3天，定期追踪6~9月。被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤：立即报告预防保健科根据艾滋病病毒职业暴露级别和暴露源的病毒载量水平由专家组（疾病控制中心）制定相应的预防性用药方案（并提供药品）。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。HIV-positive,class1—asymptomaticHIVinfectionorknownlowviralload(e.g.,<1,500ribonucleicacidcopies/mL).HIV-positive,class2—symptomaticHIVinfection,acquiredimmunodeficiencysyndrome,acuteseroconversion,orknownhighviralload.２０１3年９月全国法定传染病疫情2013年9月（2013年9月1日零时至9月30日24时），全国（不含港澳台，下同）共报告法定传染病597843例，死亡1478人。其