肝门部胆管癌根治术及远期疗效课件

肝门部胆管癌根治术及远期疗效ppt课件41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。肝门部胆管癌根治术及远期疗效ppt课件肝门部胆管癌根治术及远期疗效ppt课件41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。肝门部胆管癌根治术及远期疗效史宪杰教授中国人民解放军总医院-肝胆外科肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌概述手术方法的选择术前准备演示教育部《义务教育美术课程标准（2011年版）》对中小学美术教育定性为以对视觉形象的感知、理解和创造为特征，美术课程安排要做到凸显视觉性、具有实践性、追求人文性、强调愉悦性。可以说，义务教育2011新课标对美术教育更有针对性，即将性格培育和素质教育结合，充分体现启蒙的引入和导入铺垫作用。对我国农村中学美术教育来说，由于地理环境、经济条件等天然和后天原因，国内农村中学设施、装备以及师资力量等多方面千差万别，尤其是乡镇中学，普遍存在基础条件较差，缺乏一些必要的教学设施，特别是像美术等学科。而且在主观认识上，学生及其家长也将其归类为“副课”，不支持、不重视，从而导致许多学生在整体美术认知、实践水平与设备齐全、师资力量雄厚的大中城市培养的中小学生有着无法否认的差距。但笔者认为，对设施缺乏的农村中小学美术教师来说，只要充分发挥创新的主动性，从营销学角度激发学生对美术课的热爱。在教学中，把学生作为传授知识的对象，传统的授课方式难免枯燥，学生接收知识的效果也不够理想；所以在教学中，引入营销学理论，将学生作为知识的购买者，也就是说教师把自己定位为普通产品的销售者，当然销售的产品就是知识，学生作为购买产品的顾客。身份的转换可以将教学行为从被动到主动，更好的发挥学生主观能动性，提高授课的趣味性和吸收效率。一、课程安排上，可将一堂课尽量分成独立但又服务于主题的几个环节教育心理学有个重要观点，就是“一般青少年的注意力持续集中只有10~30分钟左右”，所以将美术课可以分解成理论知识讲解、自己实践以及理论与实践分析三个小节，每个小节时间分配最好是1：2：1，这样做的好处有三。一是充分给予学生自己动手时间，将其能动性发挥到最大；二是实现从理论、实践再到二者结合总结分析的高度上来。三是在每个环节都可以将学生的注意力高度集中起来，提高学习效率与教授知识浓度。二、每个小节都要有开始结束承前启后的故事或总结，吸引学生注意力，增强学生参与意识理论知识讲解之前，最好是能用吸引学生注意力的开始故事、人物或其他景物，或者说在整堂之前，需要教师为每节课的主题做好设计。先从贴近主题的实物开始，让学生有主动思考和认知的机会，然后再开始进入理论教学。理论教学可以侧重点明晰，对后面实践用到的知识要相对详细，但不要啰嗦。进入实践时段不必将实践的内容过于限制，可以给一个大范围的主题，比如说《校园伙伴》，校园伙伴学生可以选自己身边的同学，当然这个主题也可以适当的再扩大到学生自己最熟悉的人，或者学生认为自己最亲近的人。这样就可以增强学生自己选择的意愿和专心实践的想法。三、评价学生实践作品，要评价学生的特色，不以单一标准衡量，鼓励学生敢想、敢画的积极性笔者认为，应试教育考量学生的标准归结起来说，大致有以下几个特点：目标简单化、手段统一化、标准局限化，教师为了完成任务也成了固定的脸谱角色，学生成了僵硬个性缺失及创新能力缺失的考试机器，这也是后来从应试到素质教育转变的原因。美术教育作为艺术学科，更应该充分发挥学生的想象力，鼓励学生敢将自己理解的主题通过画表现出来，最后也可以让学生再讲述对画的感受，自己的体验等等，更多层次的加深对美术课的理解和培养学生从画中来，到画中去的自如。还需要注意的是，其一，每堂课实践的作品可以评选后，最好都可以用公开观赏的方式来保存，这样可以更认真的去实践，希望自己能有作品“上墙”，而且可以逐渐让学生养成事事都专心的习惯。其二，学生作品的评价，可以从特色上来评价，而不是最好，因为所谓的“最好”，也是摈弃一些标准，选择评价人主观认为重要的一些标准而已。因此，对学生作品评价以鼓励为主，以技法等知识评价为辅，从心理上培养学生发挥能动性、主动性的意愿，营造课堂“游戏”氛围而非枯燥昏昏欲睡的填鸭教学。其三，尽量鼓励学生每堂课作品当堂课完成，所画的作品可大可小，但不管是局部还是整体，最好是完整的，不要半途而废，这样也能让学生养成日事日毕的好习惯，也不会占用其他课程的学习时间。四、作品选材要注意因时因地而宜，就地利用身边熟悉素材对有条件的农村中学，美术教师要尽可能的使用多媒体辅助教学，让学生多看相关的教学视频，如：名家绘画的视频等。笔者认为，教学条件稍差的农村中学美术课同样别有洞天，因为城市里更多是高楼大厦，不断的城市化让自然风貌越来约珍贵，而我国农村有着鲜明的风景特色，所以说即使是先进教学设备配套少的农村中学，美术教学反而有更丰富的自然和社会风貌。以笔者所在的中学为例，柏梁乡位于中原腹地，有着悠久花木种植历史，始于唐、兴于宋、盛于明清，是“鄢陵腊梅冠天下”的发源地，素有“花乡”之美誉；目前绿化苗木、盆景盆花、鲜花切花、草皮草毯等2300个品种，拥有的景点有中原花木交易博览园、花乡农家乐、花都庄园、鄢陵县花木盆景园、桧柏艺术园等。因此，笔者所在中学美术课有着丰富的可取素材，不同季节都可以组织到附近的景点或地头观察植物花卉，画出不同季节的风景。鼓励学生多看、多想、多画、多问，因地取材更容易让学生去不断揣摩身边素材，不仅画其形，更显其神韵。总之，教学是一个复杂的心理接受过程，如何在实践中将学生作为一个营销对象，将知识用学生喜欢接受、愿意接受的方式和途径传达给对方，是笔者以及广大的教师孜孜不倦的追求。问题是课堂展开的起点，是触发思维活动的导火线，也是课堂是否生动、深入的关键点。思想政治课堂创设恰当的问题情境，能有效激活学生的思维，更好地达成教学目标。一、创设轻松民主的教学氛围，激发学生积极思维在一些成功的思想政治课堂教学实践中，我们发现，教师实际上应该是“导游”“主持人”，而教师的这样一种角色定位，为学生在教学过程中广泛参与思考探究，提供了可能。教师在课堂中营造一种“对话情境”，这样的“对话”不仅仅是教师和学生通过语言进行的讨论或争鸣，更是师生之间平等的心灵沟通。这种双方的“对话”同时也是一种双方的“倾听”，是双方互相交流、互相接纳、共同参与以至共同分享的关系。这样的关系一旦建立，课堂就能营造出一个轻松民主的教学氛围。例如：在综合探究“社会主义民主政治的特点和优势”教学中，有位同学针对社会主义民主政治的特点和优势，亮出自己不同的观点：至今美国联邦政府已多次关门，但每次美国社会秩序都保持稳定，普通民众生活并无大碍，这说明了美国政治制度的设计优于我国。这个与众不同、敢于挑战书本的见解立即引起同学们的兴趣，激发了大家的思维。这时，作为“导游”“主持人”的我对这位同学的表现投以赞许的目光和微笑，表扬了他敢于思考、敢于发表自己见解的勇气，然后引导学生从不同侧面、不同角度去探讨这个问题，拓展学生思维的空间。这位学生的思维得到了鼓励，增强了探究问题的热情。二、精心创设问题情境，培养学生的思维能力教师在教学中要精心创设问题情境，巧于设疑。只有善于诱导和启发学生思考，促使学生不断产生疑问，不断发现尚未解决的问题，才能强化学生的问题意识，激发学生的学习热情。为此，教师要慎重选择疑点，并巧妙地设置疑点。慎重地选择疑点，以活跃学生的思维和提高学生的认知能力。譬如，在实施“联系的普遍性”这一知识点教学时，我发现课本只简单阐述了联系的含义及其表现，其他就没有再做说明了，这对学生全面理解掌握联系的普遍性原理是不够的。于是，在讲完课本知识之后，我提出了两个问题并要求学生用事例说明：事物是普遍联系的，是不是任何两个事物都联系着？事物的联系就是事物之间的联系吗？学生为了弄清这些问题，就要反复思考、揣摩并加以论证。这样的问题激活了学生思维，达到了加深问题的深度、探求解决问题的目的。巧妙地设置疑点。巧妙的设疑能使学生自觉地进行思维活动，进而调动学生的积极性。巧妙地设置疑问，既要讲究方式，又要看准时机。讲究方式是指设疑不能呆板划一，不管是内容、形式，还是结论、见解，要力求变化，力求形式多样。灵活多变的方式可以营造良好的教学氛围，激发学生积极参与活动的兴趣。看准时机，是指要分析和掌握学生心理，什么时候可以设疑，什么时候忌讳设疑，必须与学生的心理情绪同步，否则就容易造成学生的心理障碍。在讲授树立正确的消费观，要坚持量入为出，适度消费原则时，我适时向学生提出了这样一个问题：我们一方面主张量入为出，适度消费，而另一方面银行又在到处宣传贷款消费，“花明天的钱，圆今天的梦”，这二者不是自相矛盾吗？这一立足现实、立足身边的巧妙设疑，充分调动了学生思考的兴趣，他们纷纷从不同角度提出自己的见解。可见，在教学中，教师要巧妙设计问题情境，激发学生思维的兴趣，让问题在学生脑袋中迸出来，这样就可以促使学生爱问、爱思，使学生处于探索问题的兴奋状态和积极的思维状态之中，激发了学生的学习热情，进而更好地达成课堂的教育教学目标。三、创设解决问题的机会，提升学生的思维品质教师必须注重培养学生的问题意识，积极构建学生自主、合作、探究的学习平台，把上课只是单纯吸收知识的过程变成主动发现问题、提出问题的过程，并在发现和提出问题的过程中培养分析问题、解决问题的能力，从而提高创新能力。首先，应该注意引导学生在学习中发现问题，提出问题。启发学生提出问题是培养学生探究能力的一个重要途径。因此，在教学中教师要结合教学实际，引导学生会问，鼓励学生善问。许多学生感到没有问题可问，主要是他们不知道该怎么发现问题和提出问题。教师必须“授人以渔”。如引导学生可以对课本的课题、节题、框题进行提问，将课题、节题、框题前面加上“为什么”“如何理解”“怎样”等疑问词，变陈述句为疑问句，问题就产生了。例如，在经济生活中“收入分配与社会公平”这个框题中，只需加一个“怎样实现”，问题就出来了。对基本概念可以从内涵和外延两方面入手，对相近、易混概念进行比较而提问。例如：学习政治生活中政府的职能时，有学生就提出“经济建设职能中的公共服务与社会公共服务职能有何不同”等问题。在教师的启发下，通过学生的自主提问，会进一步提高学生探究问题的能力。其次，应该努力指导学生在合作探究中解决问题。中学生由于心智尚未成熟，社会阅历浅，看问题比较片面，他们对自己的行为往往缺乏正确、客观的认识评价，但比较容易发现别人行为中的毛病。根据这一特点，教师在教学中应该组织学生加强合作学习，让学生在合作学习中通过讨论、互相交流来解决问题。而在课堂上运用讨论最能活跃学生的思想，容易形成生动活泼的学习气氛，使学生在讨论中解决疑难问题并加深对问题的理解。例如：在学习了储蓄存款、股票、债券和保险等几种常见的理财手段后，为增强学生运用知识解决实际问题的实践能力，检查学生对课文知识的综合运用能力，我引导学生完成课本中设置的探究活动：“假如你有10万元闲置资金，请综合考虑各种因素，设计一套你认为最理想的理财方案。”接着，我把学生分成四个学习小组讨论理财方案。由于这一现象就发生在学生身边，与学生生活密切相关，学生对它较感兴趣，很快就进入到讨论阶段，同学们畅所欲言。讨论后，我选择几份有代表性的方案进行展示，并让学生点评其优点与不足，并由学生共同归纳、总结出个人理财应该注意的问题。可见，学生在相互讨论、交流的过程中，拓宽了思路，受到了启发，相互取长补短，问题得到了解决，共同获得了提高。更重要的是学生在思考问题过程中提升了思维的品质。以问题为导向的课堂创设出相对开放的学习环境，为学生提供了一个多渠道获取知识，并将学到的知识加以综合应用于实践的机会，能培养学生创新精神和实践能力。肝门部胆管癌根治术及远期疗效ppt课件41、俯仰终宇宙，不乐1肝门部胆管癌根治术及远期疗效课件2肝门部胆管癌根治术及远期疗效课件3肝门部胆管癌根治术及远期疗效课件4肝门部胆管癌根治术及远期疗效课件5临床特征<5%t20%70%病理学分型：硬化型（sclerosing）:70%结节型（nodular）:20%乳头型（papillary）:<5%绝大多数为腺癌(>90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌，未分化癌等。

形态学分型：组织学类型：临床特征<5%t20%70%病理学分型：硬化型（sclero6临床特征生物学特性：良性少见

缓慢纤维化、坚硬，形成局部狭窄局部扩散、浸润临床特征生物学特性：良性少见7临床特征浸润转移的特点：沿胆管树轴向浸润

粘膜下浸润的距离平均为6mm突破胆管树向侧方浸润

相应的门静脉、肝动脉、肝脏受累临床特征浸润转移的特点：8肝门部胆管癌淋巴结转移

肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有30%~50%发现淋巴转移。1、胆总管旁淋巴结（42.7%）2、门静脉旁（30.9%）3、肝总动脉旁（27.3%）4、胰头十二指肠后（14.5%）肝门部胆管癌淋巴结转移肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切9肝门部胆管癌

位处于难切割和高风险的部位阴性切缘是明显影响预后的因素肝门部胆管癌位处于难切割和高风险的部位10肝门部胆管癌尾状叶易于受累：文献报告尾状叶受累的比例为40-98%沿着胆管上皮浸润尾状叶直接浸润尾状叶肝实质沿胆管周围神经纤维组织浸润肝门部胆管癌尾状叶易于受累：11肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌概述术前评估手术方式的选择演示肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌概述12Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。Bismuth-Corlette分型Bismuth-Cor13术前评估-影像学检查MRCP(MagneticResonanceCholangiopancreatography)检查提示肝内胆管扩张，肝门部胆管截断，肝外胆管正常术前评估-影像学检查MRCP(MagneticResona14术前评估-影像学检查腹部CT检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张术前评估-影像学检查腹部CT检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张15术前评估-影像学检查腹部MRI检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张术前评估-影像学检查腹部MRI检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张16术前评估-影像学检查门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄术前评估-影像学检查门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄17术前评估-影像学检查动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动脉起始部受侵狭窄术前评估-影像学检查动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动脉18术前评估-影像学检查3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形与变异，肿物的位置、大小及其与重要脉管结构的关系术前评估-影像学检查3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管19术前评估-Child-Pugh评分共三级：A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。术前评估-Child-Pugh评分共三级：A级为5～6分；B20术前评估-减黄治疗长时间胆汁淤积可导致患者的内环境紊乱,继发胆汁性肝硬化，对免疫系统及肝、肾等脏器功能造成影响，增加术后发生并发症的风险。对于需联合半肝或扩大半肝切除，若患者术前合并重度黄疸，肝脏功能及全身营养状态较差，为降低术后发生肝功能衰竭的风险，需术前行减黄治疗。术前评估-减黄治疗长时间胆汁淤积可导致患者的内环境紊乱,继21术前评估-减黄治疗PTBD(PercutaneousTranshepaticbiliaryDrainage):经皮肝穿刺胆道引流术术前评估-减黄治疗PTBD(PercutaneousTra22术前评估-减黄治疗ENBD(EndoscopicNasobiliaryDrainage):经内镜鼻胆管引流术术前评估-减黄治疗ENBD(EndoscopicNasob23术前评估-减黄治疗ERBD(EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainage):内镜下胆管下内支撑引流术术前评估-减黄治疗ERBD(EndoscopicRetro24Jarnagin-Blumgart临床T分期分期

标准T1期肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩T3期肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519Jarnagin-Blumgart临床T分期分期标准T25肿瘤可切除性无法手术切除的判定标准患者因素体检不合格肝硬化局部因素肿瘤侵犯至双侧二级胆管邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁远处转移组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移肺、肝或腹膜转移肿瘤可切除性无法手术切除的判定标准患者因素26肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌概述术前评估手术方式的选择演示肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌概述27胆管切除范围

沿胆管轴向近端距肿瘤边缘5毫米远端位于胰头上缘肝实质切除范围

全尾状叶？（I、II）以胆管为轴心，周围15毫米的肝实质;(III、IV)联合半肝或扩大半肝切除受累血管的切除重建区域淋巴结和神经组织的廓清手术方式的选择胆管切除范围手术方式的选择28手术方式的选择Bismuth—Codette分型手术策略Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管切除加尾状叶切除

Ⅲa型由肝门部向右后叶胆管肝右叶加尾状叶切除分支进展，未累及左胆管根部Ⅲa型浸润左肝管根部或Ⅳ型肝右三叶加尾状叶切除Ⅲb型向右前叶侵润广泛时肝左三叶加尾状叶切除或该区域胆管切除不能重建手术方式的选择Bismuth—Codette分型29手术方式的选择肝脏解剖分段图手术方式的选择肝脏解剖分段图30手术方式的选择肝门部胆管癌分型手术方式的选择肝门部胆管癌分型31手术方式的选择联合肝切除——当前的标准术式肝叶+尾状叶切除＋肝门部及肝外胆管切除＋区域性淋巴结/神经丛廓清＋Roux-en-Y肝肠吻合手术方式的选择联合肝切除——当前的标准术式肝叶+尾状叶切除32手术方式的选择死亡率五年生存率Nimuraetal(1991)9.6%9.9%Hemmingetal(2006)4%39%Neuhausetal(1999)17%65%Kondoetal(2003)0%--受累门静脉的切除重建提高5年存活率手术方式的选择死亡率五年生存率Nimuraetal33手术方式的选择术中探查发现门静脉壁受侵手术方式的选择术中探查发现门静脉壁受侵34手术方式的选择门静脉切除重建手术方式的选择门静脉切除重建35手术方式的选择门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血手术方式的选择门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血36手术方式的选择受累肝动脉切除重建风险较大慎重采用须确保所有切缘均为阴性

手术方式的选择受累肝动脉切除重建37手术方式的选择肝动脉重建-修整动脉断端手术方式的选择肝动脉重建-修整动脉断端38手术方式的选择肝动脉重建手术方式的选择肝动脉重建39手术方式的选择重建完成后开放血流，确保吻合口无出血手术方式的选择重建完成后开放血流，确保吻合口无出血40手术方式的选择五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%无淋巴结转移区域淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。淋巴结清扫：肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。手术方式的选择五年生存率30%五年生存率15%五年生存率1241单独的围肝门切除（Ⅰ,Ⅱ）

肿瘤侵袭范围介于P点和U点以内受累血管可切除重建肝叶无萎缩肝内无转移围肝门切除+受累肝叶切除（Ⅲ,Ⅳ）

肿瘤侵袭范围超过P点或U点一侧不能切除重建的血管侵犯一侧肝内转移PU手术方式的选择单独的围肝门切除（Ⅰ,Ⅱ）PU手术方式的选择42围肝门切除

胆管及受累血管的根治性切除肝门区受累肝实质的局限性切除手术方式的选择围肝门切除胆管及受累血管的根治性切除手术方式的选择43手术方式的选择手术方式的选择44单独围肝门切除

TT手术方式的选择单独围肝门切除45RHAPV.右支PHAB4B3B2PV.左支IVC尾状突B4B2+3手术方式的选择RHAPV.右支PHAB4B3B2PV.左支IVC尾状突B446围肝门切除的优点

基于肝门部胆管癌的病理特征最大化保留功能性肝实质降低手术侵袭性和风险同样可获取充分的无瘤切缘无需胆道引流等预处理手术方式的选择围肝门切除的优点基于肝门部胆管癌的病理特征手术方式的选择47围肝门切除+左半肝切除

TT手术方式的选择围肝门切除+左半肝切除48围肝门切除+左半肝切除尾状突A.右前支A.右后支胆管断端PV.右支PV.主干尾状突预切线手术方式的选择围肝门切除+左半肝切除尾状突A.右前支A.右后支胆管断端PV49围肝门切除+左半肝切除PV.右后支胆管成形手术方式的选择围肝门切除+左半肝切除PV.右后支胆管成形手术方式的选择50手术方式的选择左三区切除+门静脉切除重建手术方式的选择左三区切除+门静脉切除重建51手术方式的选择左三区切除+门静脉切除重建手术方式的选择左三区切除+门静脉切除重建52扩大右半肝切除手术方式的选择扩大右半肝切除手术方式的选择53手术方式的选择无辜牺牲多量功能性肝实质常需术前预处理以增强预留肝脏功能胆道引流等术前处理伴有并发症预处理等待期肿瘤进展半肝切除的弊端：手术方式的选择无辜牺牲多量功能性肝实质半肝切除的弊端：54S1+肝外胆管切除S1+S4+肝外胆管切除S1+S5+S4a+肝外胆管切除保留功能性肝实质的手术方法--节段性肝切除手术方式的选择S1+肝外胆管切除保留功能性肝实质的手术方法--节段性肝55S1+S4切除手术方式的选择S1+S4切除手术方式的选择56

彻底切除目标病灶最大限度控制损伤和出血确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化

21世纪的肝脏外科新理念精准肝切除

PrecisionLiverResection彻底切除目标病灶21世纪的肝脏外科新理念精准肝切除

57全肝脏移植能获得最佳的肝内胆管切缘淋巴结转移和周围神经浸润限制其使用仅对肿瘤局限在肝内、无法切除的肝门部胆管癌尝试进行肝移植治疗手术方式的选择全肝脏移植能获得最佳的肝内胆管切缘手术方式的选择58谢谢谢谢59谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷60肝门部胆管癌根治术及远期疗效ppt课件41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。肝门部胆管癌根治术及远期疗效ppt课件肝门部胆管癌根治术及远期疗效ppt课件41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。肝门部胆管癌根治术及远期疗效史宪杰教授中国人民解放军总医院-肝胆外科肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌概述手术方法的选择术前准备演示教育部《义务教育美术课程标准（2011年版）》对中小学美术教育定性为以对视觉形象的感知、理解和创造为特征，美术课程安排要做到凸显视觉性、具有实践性、追求人文性、强调愉悦性。可以说，义务教育2011新课标对美术教育更有针对性，即将性格培育和素质教育结合，充分体现启蒙的引入和导入铺垫作用。对我国农村中学美术教育来说，由于地理环境、经济条件等天然和后天原因，国内农村中学设施、装备以及师资力量等多方面千差万别，尤其是乡镇中学，普遍存在基础条件较差，缺乏一些必要的教学设施，特别是像美术等学科。而且在主观认识上，学生及其家长也将其归类为“副课”，不支持、不重视，从而导致许多学生在整体美术认知、实践水平与设备齐全、师资力量雄厚的大中城市培养的中小学生有着无法否认的差距。但笔者认为，对设施缺乏的农村中小学美术教师来说，只要充分发挥创新的主动性，从营销学角度激发学生对美术课的热爱。在教学中，把学生作为传授知识的对象，传统的授课方式难免枯燥，学生接收知识的效果也不够理想；所以在教学中，引入营销学理论，将学生作为知识的购买者，也就是说教师把自己定位为普通产品的销售者，当然销售的产品就是知识，学生作为购买产品的顾客。身份的转换可以将教学行为从被动到主动，更好的发挥学生主观能动性，提高授课的趣味性和吸收效率。一、课程安排上，可将一堂课尽量分成独立但又服务于主题的几个环节教育心理学有个重要观点，就是“一般青少年的注意力持续集中只有10~30分钟左右”，所以将美术课可以分解成理论知识讲解、自己实践以及理论与实践分析三个小节，每个小节时间分配最好是1：2：1，这样做的好处有三。一是充分给予学生自己动手时间，将其能动性发挥到最大；二是实现从理论、实践再到二者结合总结分析的高度上来。三是在每个环节都可以将学生的注意力高度集中起来，提高学习效率与教授知识浓度。二、每个小节都要有开始结束承前启后的故事或总结，吸引学生注意力，增强学生参与意识理论知识讲解之前，最好是能用吸引学生注意力的开始故事、人物或其他景物，或者说在整堂之前，需要教师为每节课的主题做好设计。先从贴近主题的实物开始，让学生有主动思考和认知的机会，然后再开始进入理论教学。理论教学可以侧重点明晰，对后面实践用到的知识要相对详细，但不要啰嗦。进入实践时段不必将实践的内容过于限制，可以给一个大范围的主题，比如说《校园伙伴》，校园伙伴学生可以选自己身边的同学，当然这个主题也可以适当的再扩大到学生自己最熟悉的人，或者学生认为自己最亲近的人。这样就可以增强学生自己选择的意愿和专心实践的想法。三、评价学生实践作品，要评价学生的特色，不以单一标准衡量，鼓励学生敢想、敢画的积极性笔者认为，应试教育考量学生的标准归结起来说，大致有以下几个特点：目标简单化、手段统一化、标准局限化，教师为了完成任务也成了固定的脸谱角色，学生成了僵硬个性缺失及创新能力缺失的考试机器，这也是后来从应试到素质教育转变的原因。美术教育作为艺术学科，更应该充分发挥学生的想象力，鼓励学生敢将自己理解的主题通过画表现出来，最后也可以让学生再讲述对画的感受，自己的体验等等，更多层次的加深对美术课的理解和培养学生从画中来，到画中去的自如。还需要注意的是，其一，每堂课实践的作品可以评选后，最好都可以用公开观赏的方式来保存，这样可以更认真的去实践，希望自己能有作品“上墙”，而且可以逐渐让学生养成事事都专心的习惯。其二，学生作品的评价，可以从特色上来评价，而不是最好，因为所谓的“最好”，也是摈弃一些标准，选择评价人主观认为重要的一些标准而已。因此，对学生作品评价以鼓励为主，以技法等知识评价为辅，从心理上培养学生发挥能动性、主动性的意愿，营造课堂“游戏”氛围而非枯燥昏昏欲睡的填鸭教学。其三，尽量鼓励学生每堂课作品当堂课完成，所画的作品可大可小，但不管是局部还是整体，最好是完整的，不要半途而废，这样也能让学生养成日事日毕的好习惯，也不会占用其他课程的学习时间。四、作品选材要注意因时因地而宜，就地利用身边熟悉素材对有条件的农村中学，美术教师要尽可能的使用多媒体辅助教学，让学生多看相关的教学视频，如：名家绘画的视频等。笔者认为，教学条件稍差的农村中学美术课同样别有洞天，因为城市里更多是高楼大厦，不断的城市化让自然风貌越来约珍贵，而我国农村有着鲜明的风景特色，所以说即使是先进教学设备配套少的农村中学，美术教学反而有更丰富的自然和社会风貌。以笔者所在的中学为例，柏梁乡位于中原腹地，有着悠久花木种植历史，始于唐、兴于宋、盛于明清，是“鄢陵腊梅冠天下”的发源地，素有“花乡”之美誉；目前绿化苗木、盆景盆花、鲜花切花、草皮草毯等2300个品种，拥有的景点有中原花木交易博览园、花乡农家乐、花都庄园、鄢陵县花木盆景园、桧柏艺术园等。因此，笔者所在中学美术课有着丰富的可取素材，不同季节都可以组织到附近的景点或地头观察植物花卉，画出不同季节的风景。鼓励学生多看、多想、多画、多问，因地取材更容易让学生去不断揣摩身边素材，不仅画其形，更显其神韵。总之，教学是一个复杂的心理接受过程，如何在实践中将学生作为一个营销对象，将知识用学生喜欢接受、愿意接受的方式和途径传达给对方，是笔者以及广大的教师孜孜不倦的追求。问题是课堂展开的起点，是触发思维活动的导火线，也是课堂是否生动、深入的关键点。思想政治课堂创设恰当的问题情境，能有效激活学生的思维，更好地达成教学目标。一、创设轻松民主的教学氛围，激发学生积极思维在一些成功的思想政治课堂教学实践中，我们发现，教师实际上应该是“导游”“主持人”，而教师的这样一种角色定位，为学生在教学过程中广泛参与思考探究，提供了可能。教师在课堂中营造一种“对话情境”，这样的“对话”不仅仅是教师和学生通过语言进行的讨论或争鸣，更是师生之间平等的心灵沟通。这种双方的“对话”同时也是一种双方的“倾听”，是双方互相交流、互相接纳、共同参与以至共同分享的关系。这样的关系一旦建立，课堂就能营造出一个轻松民主的教学氛围。例如：在综合探究“社会主义民主政治的特点和优势”教学中，有位同学针对社会主义民主政治的特点和优势，亮出自己不同的观点：至今美国联邦政府已多次关门，但每次美国社会秩序都保持稳定，普通民众生活并无大碍，这说明了美国政治制度的设计优于我国。这个与众不同、敢于挑战书本的见解立即引起同学们的兴趣，激发了大家的思维。这时，作为“导游”“主持人”的我对这位同学的表现投以赞许的目光和微笑，表扬了他敢于思考、敢于发表自己见解的勇气，然后引导学生从不同侧面、不同角度去探讨这个问题，拓展学生思维的空间。这位学生的思维得到了鼓励，增强了探究问题的热情。二、精心创设问题情境，培养学生的思维能力教师在教学中要精心创设问题情境，巧于设疑。只有善于诱导和启发学生思考，促使学生不断产生疑问，不断发现尚未解决的问题，才能强化学生的问题意识，激发学生的学习热情。为此，教师要慎重选择疑点，并巧妙地设置疑点。慎重地选择疑点，以活跃学生的思维和提高学生的认知能力。譬如，在实施“联系的普遍性”这一知识点教学时，我发现课本只简单阐述了联系的含义及其表现，其他就没有再做说明了，这对学生全面理解掌握联系的普遍性原理是不够的。于是，在讲完课本知识之后，我提出了两个问题并要求学生用事例说明：事物是普遍联系的，是不是任何两个事物都联系着？事物的联系就是事物之间的联系吗？学生为了弄清这些问题，就要反复思考、揣摩并加以论证。这样的问题激活了学生思维，达到了加深问题的深度、探求解决问题的目的。巧妙地设置疑点。巧妙的设疑能使学生自觉地进行思维活动，进而调动学生的积极性。巧妙地设置疑问，既要讲究方式，又要看准时机。讲究方式是指设疑不能呆板划一，不管是内容、形式，还是结论、见解，要力求变化，力求形式多样。灵活多变的方式可以营造良好的教学氛围，激发学生积极参与活动的兴趣。看准时机，是指要分析和掌握学生心理，什么时候可以设疑，什么时候忌讳设疑，必须与学生的心理情绪同步，否则就容易造成学生的心理障碍。在讲授树立正确的消费观，要坚持量入为出，适度消费原则时，我适时向学生提出了这样一个问题：我们一方面主张量入为出，适度消费，而另一方面银行又在到处宣传贷款消费，“花明天的钱，圆今天的梦”，这二者不是自相矛盾吗？这一立足现实、立足身边的巧妙设疑，充分调动了学生思考的兴趣，他们纷纷从不同角度提出自己的见解。可见，在教学中，教师要巧妙设计问题情境，激发学生思维的兴趣，让问题在学生脑袋中迸出来，这样就可以促使学生爱问、爱思，使学生处于探索问题的兴奋状态和积极的思维状态之中，激发了学生的学习热情，进而更好地达成课堂的教育教学目标。三、创设解决问题的机会，提升学生的思维品质教师必须注重培养学生的问题意识，积极构建学生自主、合作、探究的学习平台，把上课只是单纯吸收知识的过程变成主动发现问题、提出问题的过程，并在发现和提出问题的过程中培养分析问题、解决问题的能力，从而提高创新能力。首先，应该注意引导学生在学习中发现问题，提出问题。启发学生提出问题是培养学生探究能力的一个重要途径。因此，在教学中教师要结合教学实际，引导学生会问，鼓励学生善问。许多学生感到没有问题可问，主要是他们不知道该怎么发现问题和提出问题。教师必须“授人以渔”。如引导学生可以对课本的课题、节题、框题进行提问，将课题、节题、框题前面加上“为什么”“如何理解”“怎样”等疑问词，变陈述句为疑问句，问题就产生了。例如，在经济生活中“收入分配与社会公平”这个框题中，只需加一个“怎样实现”，问题就出来了。对基本概念可以从内涵和外延两方面入手，对相近、易混概念进行比较而提问。例如：学习政治生活中政府的职能时，有学生就提出“经济建设职能中的公共服务与社会公共服务职能有何不同”等问题。在教师的启发下，通过学生的自主提问，会进一步提高学生探究问题的能力。其次，应该努力指导学生在合作探究中解决问题。中学生由于心智尚未成熟，社会阅历浅，看问题比较片面，他们对自己的行为往往缺乏正确、客观的认识评价，但比较容易发现别人行为中的毛病。根据这一特点，教师在教学中应该组织学生加强合作学习，让学生在合作学习中通过讨论、互相交流来解决问题。而在课堂上运用讨论最能活跃学生的思想，容易形成生动活泼的学习气氛，使学生在讨论中解决疑难问题并加深对问题的理解。例如：在学习了储蓄存款、股票、债券和保险等几种常见的理财手段后，为增强学生运用知识解决实际问题的实践能力，检查学生对课文知识的综合运用能力，我引导学生完成课本中设置的探究活动：“假如你有10万元闲置资金，请综合考虑各种因素，设计一套你认为最理想的理财方案。”接着，我把学生分成四个学习小组讨论理财方案。由于这一现象就发生在学生身边，与学生生活密切相关，学生对它较感兴趣，很快就进入到讨论阶段，同学们畅所欲言。讨论后，我选择几份有代表性的方案进行展示，并让学生点评其优点与不足，并由学生共同归纳、总结出个人理财应该注意的问题。可见，学生在相互讨论、交流的过程中，拓宽了思路，受到了启发，相互取长补短，问题得到了解决，共同获得了提高。更重要的是学生在思考问题过程中提升了思维的品质。以问题为导向的课堂创设出相对开放的学习环境，为学生提供了一个多渠道获取知识，并将学到的知识加以综合应用于实践的机会，能培养学生创新精神和实践能力。肝门部胆管癌根治术及远期疗效ppt课件41、俯仰终宇宙，不乐61肝门部胆管癌根治术及远期疗效课件62肝门部胆管癌根治术及远期疗效课件63肝门部胆管癌根治术及远期疗效课件64肝门部胆管癌根治术及远期疗效课件65临床特征<5%t20%70%病理学分型：硬化型（sclerosing）:70%结节型（nodular）:20%乳头型（papillary）:<5%绝大多数为腺癌(>90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌，未分化癌等。

形态学分型：组织学类型：临床特征<5%t20%70%病理学分型：硬化型（sclero66临床特征生物学特性：良性少见

缓慢纤维化、坚硬，形成局部狭窄局部扩散、浸润临床特征生物学特性：良性少见67临床特征浸润转移的特点：沿胆管树轴向浸润

粘膜下浸润的距离平均为6mm突破胆管树向侧方浸润

相应的门静脉、肝动脉、肝脏受累临床特征浸润转移的特点：68肝门部胆管癌淋巴结转移

肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有30%~50%发现淋巴转移。1、胆总管旁淋巴结（42.7%）2、门静脉旁（30.9%）3、肝总动脉旁（27.3%）4、胰头十二指肠后（14.5%）肝门部胆管癌淋巴结转移肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切69肝门部胆管癌

位处于难切割和高风险的部位阴性切缘是明显影响预后的因素肝门部胆管癌位处于难切割和高风险的部位70肝门部胆管癌尾状叶易于受累：文献报告尾状叶受累的比例为40-98%沿着胆管上皮浸润尾状叶直接浸润尾状叶肝实质沿胆管周围神经纤维组织浸润肝门部胆管癌尾状叶易于受累：71肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌概述术前评估手术方式的选择演示肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌概述72Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。Bismuth-Corlette分型Bismuth-Cor73术前评估-影像学检查MRCP(MagneticResonanceCholangiopancreatography)检查提示肝内胆管扩张，肝门部胆管截断，肝外胆管正常术前评估-影像学检查MRCP(MagneticResona74术前评估-影像学检查腹部CT检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张术前评估-影像学检查腹部CT检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张75术前评估-影像学检查腹部MRI检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张术前评估-影像学检查腹部MRI检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张76术前评估-影像学检查门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄术前评估-影像学检查门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄77术前评估-影像学检查动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动脉起始部受侵狭窄术前评估-影像学检查动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动脉78术前评估-影像学检查3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形与变异，肿物的位置、大小及其与重要脉管结构的关系术前评估-影像学检查3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管79术前评估-Child-Pugh评分共三级：A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分。术前评估-Child-Pugh评分共三级：A级为5～6分；B80术前评估-减黄治疗长时间胆汁淤积可导致患者的内环境紊乱,继发胆汁性肝硬化，对免疫系统及肝、肾等脏器功能造成影响，增加术后发生并发症的风险。对于需联合半肝或扩大半肝切除，若患者术前合并重度黄疸，肝脏功能及全身营养状态较差，为降低术后发生肝功能衰竭的风险，需术前行减黄治疗。术前评估-减黄治疗长时间胆汁淤积可导致患者的内环境紊乱,继81术前评估-减黄治疗PTBD(PercutaneousTranshepaticbiliaryDrainage):经皮肝穿刺胆道引流术术前评估-减黄治疗PTBD(PercutaneousTra82术前评估-减黄治疗ENBD(EndoscopicNasobiliaryDrainage):经内镜鼻胆管引流术术前评估-减黄治疗ENBD(EndoscopicNasob83术前评估-减黄治疗ERBD(EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainage):内镜下胆管下内支撑引流术术前评估-减黄治疗ERBD(EndoscopicRetro84Jarnagin-Blumgart临床T分期分期

标准T1期肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩T3期肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519Jarnagin-Blumgart临床T分期分期标准T85肿瘤可切除性无法手术切除的判定标准患者因素体检不合格肝硬化局部因素肿瘤侵犯至双侧二级胆管邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁远处转移组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移肺、肝或腹膜转移肿瘤可切除性无法手术切除的判定标准患者因素86肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌概述术前评估手术方式的选择演示肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌概述87胆管切除范围

沿胆管轴向近端距肿瘤边缘5毫米远端位于胰头上缘肝实质切除范围

全尾状叶？（I、II）以胆管为轴心，周围15毫米的肝实质;(III、IV)联合半肝或扩大半肝切除受累血管的切除重建区域淋巴结和神经组织的廓清手术方式的选择胆管切除范围手术方式的选择88手术方式的选择Bismuth—Codette分型手术策略Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管切除加尾状叶切除

Ⅲa型由肝门部向右后叶胆管肝右叶加尾状叶切除分支进展，未累及左胆管根部Ⅲa型浸润左肝管根部或Ⅳ型肝右三叶加尾状叶切除Ⅲb型向右前叶侵润广泛时肝左三叶加尾状叶切除或该区域胆管切除不能重建手术方式的选择Bismuth—Codette分型89手术方式的选择肝脏解剖分段图手术方式的选择肝脏解剖分段图90手术方式的选择肝门部胆管癌分型手术方式的选择肝门部胆管癌分型91手术方式的选择联合肝切除——当前的标准术式肝叶+尾状叶切除＋肝门部及肝外胆管切除＋区域性淋巴结/神经丛廓清＋Roux-en-Y肝肠吻合手术方式的选择联合肝切除——当前的标准术式肝叶+尾状叶切除92手术方式的选择死亡率五年生存率Nimuraetal(1991)9.6%9.9%Hemmingetal(2006)4%39%Neuhausetal(1999)17%65%Kondoetal(2003)0%--受累门静脉的切除重建提高5年存活率手术方式的选择死亡率五年生存率Nimuraetal93手术方式的选择术中探查发现门静脉壁受侵手术方式的选择术中探查发现门静脉壁受侵94手术方式的选择门静脉切除重建手术方式的选择门静脉切除重建95手术方式的选择门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血手术