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食物中毒应急处理现场调查方法和技巧

讲座

杭州市卫生局卫生监督所郭智成引言

食物中毒应急处理现场调查方法从广义上说实际上是现场流行病学（fieldepidemiology）方法。它是流行病学在公共卫生服务和社区人群等现场工作中的实践，主要解决如何进行流行和爆发调查、如何采取措施保护和增进公众健康问题；以疾病爆发和应急性公共卫生问题的解决为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时作出科学的调查结论，并采取有效的控制措施；具有极强的时效性、地域限制性、复杂性和专业性。调查时特别要树立法学观念，注意调查的合法性和证据的有效性问题。现场流行病学方法对于缺乏实验室阳性结果的食物中毒事故的判定具有特别关键的应用价值。专题1

食物中毒调查人员素质和现场流行病学调查的要求专题2食物中毒现场调查处理工作程序和内容专题3食物中毒现场调查处理工作规范专题4食物中毒现场流行病学调查的几个难点和关键点

目录专题1

食物中毒调查人员素质和现场流行病学调查的要求

●流行病学、卫生统计学、微生物和免疫学、传染病学和寄生虫学、食品卫生学等专业知识●各类食物中毒的病原学●HACCP方法●重点掌握流行病学的研究方法和偏倚、混杂和交互作用三者的概念及预防处理办法●国际通用大型统计分析软件如SPSS、SAS或EPIINFO●查阅国外文献，关注研究动态

●食物中毒的相关法律法规《食品卫生监督程序》《食物中毒事故处理办法》《食物中毒诊断标准及技术处理总则》《沙门氏菌食物中毒诊断标准及处理原则》等各单项食物中毒的诊断标准和处理原则

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肠道传染病、人畜共患传染病和寄生虫病方面的诊断标准及处理原则《霍乱诊断标准及处理原则》《甲型病毒型肝炎诊断标准及处理原则》《感染性腹泻的诊断标准及处理原则》等●认真、负责、科学、公正●充分认识公共卫生机构的法律责任。要避免损害供食单位或者进食者的利益，防止由此而引发的诉讼案件专题2

食物中毒现场调查处理工作程序和内容（一）登记受理报告、举报或投诉●用统一的食物中毒事故报告登记表（包括一览表）如实登记●初步判断食物中毒流行或爆发的可能性●匿名的、零星发病的举报或投诉一定要同样重视。●要按工作规定和程序报告单位领导和相关部门●告知报告、举报或投诉人员立即保护现场、保留食物和临床样品（用清洁塑料袋采集临床样品并扎紧袋口并标注姓名、性别和时间）

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美国对食源性疾病爆发定义进食共同食物（commonfood）或同一场所不同食物后有2人及以上的人罹患相似疾病，或者出现比期望数量（以往同期同一疾病发病数）明显增多的病人，而且病人之间具有时间、地点和（或）人群关联的某一事件。对于食源性疾病爆发的定义，美国曾有过反复。1992年前凡仅一人肉毒中毒、海产品毒素中毒或化学中毒，只要病原确切，也属食源性疾病爆发，但1992年后则改为必须2人及以上患病。

●对于以下下3种情况可可不予受受理1）发病者者的症状状体征和和诊断结结果表明明（指已已有确切切的临床床诊断结结果）与与食物明明显无关关的；2）发病者者无法提提供完整整的进食食史的，，如有发发病的症症状体征征，但无无法提供供进餐的的确切地地方。3）发病者者食用了了自己加加工的潜潜在危险险食品如如蛏子，，同时也也食用了了相对安安全的食食品如罐罐头食品品，而举举报或投投诉后者者的。（二）查查阅病历历和询问问接诊医医生、调调查发病病者和高高危人群群●启动食物物中毒现现场调查查处理工工作预案案，成立立本次食食物中毒毒调查小小组，确确定首席席调查员员（即现场调查查小组负负责人）），由首席席调查员员全面负负责调查查处理工工作●在全面展展开调查查之前要要进行预预调查，，以统一一正式调调查思路路、设计计和修改改《食物物中毒个个案调查查登记表表》●通过查阅阅病历和和询问接接诊医生生、调查查发病者者和高危危人群，，可以掌掌握发病病者的病病史、进进食史或或其他暴暴露史●临床综合合征判断断通过对发发病者症症状与体体征频率率的分析析，可以以得出食食物中毒毒的突出出症状与与体征。。根据临临床综合合征，结结合其他他临床特特征和流流行病学学调查资资料，对对照各类类食物中中毒临床床综合征征的发病病特点（（见表1），一般般可作出出大致的的临床诊诊断，并并可与有有关病种种相鉴别别。临床综合征发病特点上消化道综合征

下消化道综合征

全身感染性综合征

神经性综合征

过敏性综合征

咽喉与呼吸道综合征起病较急，以恶心、呕吐为主要症状，常伴有头痛、头晕、全身乏力等全身症状或其他特有症状，也可伴有腹痛、腹泻等上消化道症状。多见于重金属和某些细菌毒素引起的中毒性疾病以腹痛、腹泻为主要发病症状，可伴有恶心、呕吐、食欲下降、头痛、头晕、全身不适、乏力、口渴等全身症状和畏寒发热、肌肉酸痛等感染性症状等。发病较急，多见于某些细菌、病毒和寄生虫引起的肠道感染或毒素介导性肠道感染突发性或进行性发病，发病症状主要为发热、畏寒、全身不适和肌肉关节酸痛等，常伴有乏力、头痛、头晕、食欲下降等全身症状和胃肠道症状等。多为某些细菌、病毒或寄生虫引起的感染性疾病突发性或进行性发病，主要发病症状为视力模糊、肢体麻刺或麻痹感，有时可伴有胃肠道症状、全身症状和其他神经性症状。多为某些真菌、农药、有毒动植物和少数细菌毒素引起的中毒性疾病发病较急，主要症状为脸颊潮红和皮肤搔痒，可伴有胃肠道症状，全身症状可有可无，有时可出现面部浮肿等症状突发性或进行性发病，主要表现为嘴唇、口腔与咽喉部烧灼感和咽喉痛症状，可伴有胃肠道症状和发热、皮疹等症状。常见于某此化学性中毒和细菌感染表1各类食物物中毒临临床综合合征发病病特点●诱导性““食物中中毒”特特点1．多多见于低低龄的学学生群体体以及护护送、料料理发病病者的部部分脆弱弱人群；；2．通通常有偶偶发生活活事件（（一日常常生活事事件）被被认为与与最先观观察到的的个别病病例或出出现某些些异常情情况的人人有关，，并被人人们接受受和普遍遍认同，，从而经经精神诱诱发所致致；3．被被诱导者者通常缺缺乏正确确识别相相关因素素（诱导导因素））的能力力，在被被诱发或或暗示的的作用条条件下，，可以自自觉或非非自觉地地感受到到某些诱诱导综合合症的存存在；4．临临床表现现以非特特异性的的、主观观感觉异异常如腹腹痛、腹腹部不适适、恶心心等为主主要特征征；5．往往缺缺少客观观的临床床体征和和实验室室检验指指标，不不符合各各类食物物中毒临临床综合合征的发发病特点点。（三）采采集检验验食物、、临床等等样本●在第一时时间按照照采样规规程采集集各类样样品●一起发病病规模较较大的爆爆发事件件一般至至少应采采集10～20名具有有典型临临床症状状的病人人的临床床检验样样品，同同时应采采集部分分具有相相同暴露露因素、、但未发发病的人人的同类类样品作作为对照照。这对对食物中中毒致病病因子的的确证、、感染或或中毒食食物的确确定等均均具重要要意义●样品检验验项目应应按疾病病性质、、临床综综合征分分析和疾疾病临床床鉴别诊诊断、流流行病学学调查线线索等因因素进行行综合分分析和遴遴选，并并选定一一种或几几种可能能性较大大的、具具有鉴别别诊断意意义的检检验指标标（四）确确定病例例定义(casedefinition)●确定病例例定义是是食物中中毒现场场调查处处理工作作的一个个关键点点，也是是最难点点●病例定义义系设置置界定范范围的一一系列标标准，来来划分每每个个体体为爆发发相关的的发病者者抑或与与爆发无无关的发发病者，，用于确确定发病病者人数数，有助助于判别别疾病的的严重程程度●病例定义义是否完完善取决决于整个个食物中中毒流行行病学调调查的质质量。疾疾病越复复杂，对对病例定定义达成成共识的的难度越越大，而而且，对对于新发发现的食食物中毒毒，由于于有个认认识过程程，病例例定义常常会调整整使得诊诊断更加加准确●病例定义义常以最最先发现现的病人人的临床床症状与与体征作作为最初初定义的的依据，，以后随随着调查查工作的的逐步展展开，待待获得进进一步的的流行病病学、病病人潜伏伏期和临临床表现现、现场场卫生学学和实验验室检验验资料后后再作修修正，形形成最终终定义●最初定义义一般较较笼统以以便不使使可能的的发病者者排除在在外，一一旦收集集更多的的信息形形成最终终定义后后再排除除与爆发发或感染染事件无无关的发发病者（五）描描述性流流行病学学研究●这是食物物中毒流流行病学学研究的的基础步步骤●查明、分分析食物物中毒的的三间分分布（指指时间、地点点和人群群分布）），以发发现病例例之间是否存存在的某某种关联联●形成、建建立病因因假设●为开展分分析性流流行病学学研究提提供病因因基础，更好好地指导导进一步步的调查查工作●一旦发现现病例之之间确实实存在某某些方面面的关联联，就要要通过进进一步辨辨别和询询问其他他高危人人员证实实该起发发病事件件及其引引起发病病的原因因●要及时通过聚聚餐活动的组组织者、医院院肠道门诊等等的日志、各各公共卫生机机构的投诉记记录等途径，，扩大调查以以寻找其他与与确诊病人在在三间分布上上有关联的病病人和健康人人进行询问调调查（六）对生产产、加工或制制作与发病有有关食物进行行HACCP危险性评估和和溯源性调查查●要立即对可疑疑肇事单位生生产、加工或或制作与发病病有关食物的的场所实施环环境调查（environmentalinvestigation），对所有可疑食食物（implicatedfood）或潜在危险食食物（potentialhazardousfoods，PHFs）要进行HACCP危险性评估●调查一般通过过询问调查企企业管理人员员和食品采购购、保管、生生产、加工、、销售的相关关人员，绘制制食品操作流流程图，现场场检测，进一一步采集检验验可疑样品等等完成●通过对食品企企业的卫生学学调查、食品品加工制作人人员的询问调调查、对现场场可能污染来来源的调查、、对影响病原原体生长繁殖殖因素的调查查、食品流通通环节的逆行行性调查、利利用食物中毒毒监测网络和和基因分型技技术追踪远距距离的污染来来源等一系列列溯源性调查查手段●揭示爆发原因因和确定原因因食物、肇事事场所、污染染环节从而控控制爆发事件件，防止不良良事态的进一一步扩散（七）采取预预防性控制措措施●在调查过程中中，如有足够够理由认为发发病事件是由由某种食物引引起的话，就就应审慎、及及时地采取适适当的控制措措施，以防止止疾病可能进进一步的蔓延延和扩大●要根据疾病的的性质、可能能的传播类型型、发病的影影响因素和中中毒食品等具具体情况采取取监控可疑食食品和饮用水水、监控可疑疑食品场所和和水源、监控控可疑感染的的食品加工人人员、加强食食品企业的食食品卫生管理理、向公众通通报食物中毒毒爆发事件及及其预防方法法等预防性控控制措施（八）分析性性流行病学研研究●经描述性流行行病学研究形形成的病因假假设必须通过过分析流行病病学研究、进进一步调查取取得足够的流流行病学证据据才能证实或或否定病因假假设●分析性流行病病学研究有两两种重要方法法：病例对照照研究（case-controlstudy）和队列研究（（cohortstudy）●在确定病例定定义和作出病病因假设后，，要立即对可可能揭示流行行病学关联的的目标人群，，即特定发病病场所或地点点的暴露人群群作进一步的的扩大调查、、追访登记目目标人群，尽尽可能调查所所有的发病者者和其他有共共同食物史的的危险人群，，收集资料、、核对与解释释收集的资料料●根据最初病例例定义和最终终病例定义确确定发病者，，作食物和疾疾病的流行病病学关联分析析●描述性和分析析性流行病学学研究的特殊殊贡献，它们们对于致病因因子无法通过过实验室检验验查清时可以以确定致病食食物，对于不不同餐次共同同进食后发生生感染或中毒毒时可以确定定发病餐次（九）采取最最终控制和处处理措施●立即追回已售售出的感染或或中毒食品，，并对所有感感染或中毒食食品视不同性性质进行深埋埋、消毒、销销毁等无害化化处理，对有有使用价值的的（如用工业业用酒精制造造的酒）可作作工业用，对对感染或中毒毒场所包括工工用具、设备备均要进行全全面严格的清清洗消毒●根据相关法律律法规，对肇肇事单位采取取责令停止生生产经营、销销毁导致食物物中毒的食品品、没收违法法所得、罚款款等行政处罚罚措施，对制制售有毒有害害食品致人死死亡等触犯刑刑法的，还要要追究刑事责责任（十）撰写调调查报告、归归档和上报●食物中毒调查查结束后，应应整理调查资资料、撰写调查查报告●调查报告要综综合流行病学学调查、发病病者潜伏期和临临床表现、现现场卫生学调调查和样品检验验等结果，正正确反映食物物中毒爆发事件件及其规律，，客观地反映映社会卫生状况况和存在的问问题并总结典典型经验●调查报告分初初步调查报告告和调查报告告两类，还没没有固定的格格式和书写要要求，但必须须符合逻辑要要求●初步调查报告告一般系事发发当日紧急向向上级行政领领导和业务领领导部门进行行书面汇报的的一类调查报报告。报告内内容一般包含含以下要素：：导言，概况况，流行病学学和现场卫生生学调查，采采样和实验室室检验，采取取的预防和控控制措施，初初步印象等●调查报告可分分为业务报告告和行政报告告两类，业务务报告一般包包含导言，概概况（含背景景材料），发发病经过，流流行病学调查查，现场卫生生学调查，实实验室检验结结果，讨论，，结论等要素素，作为纯学学术性的调查查报告，用于于业务总结存存档、实施行行政处罚等；；而行政报告告则简化专业业性的内容，，增加预防和和控制措施、、建议等内容容，用于相对对宏观的行政政管理请大家对照讲讲义一起学习习发达国家的的食物中毒调调查报告的撰撰写格式和内内容，思考3个问题：1.这份份调查报告有有哪些值得借借鉴之处？2.你市市、你区、你你县（市）撰撰写的最好的的食物中毒调查报报告与之相相比有哪些不不足？3.下一一步准备怎样样改进撰写格格式和内容？？美国马萨诸塞塞州卫生署食食源性疾病工工作小组撰写的一篇食食物中毒调查查报告（范文文）专题3食物中毒现场场调查处理工作规范(一)电话话记录质量方方面●接到食物中毒毒爆发的报告告、举报或投投诉后，值班班人员应按《《食物中毒事事故报告登记记表》立即作作好电话记录录●内容必须包括括：记录具体体时间，记录录人姓名，报报告、举报或或投诉的具体体时间，报告告、举报或投投诉人姓名、、性别、年龄龄、单位和联联系电话（2个以上），可可疑肇事单位位名称、地址址，可疑食物物，感染或中中毒发生地，，发病时间，，发病者人数数、症状体征征、就诊单位位等，并作复复诉以核对记记录●值班人员按单单位规定通知知有关人员，，报告上级部部门，并作具具体记录。(二)应急急应变速度方方面●调查人员（3人以上）应在在1小时（路途时间除外））内到达现场场（感染或中中毒发生地、就就诊单位等））。(三)准备备工作情况方方面●调查人员应着着装整齐，携携带证件，《《食物中毒个案调调查登记表》》，现场检查查笔录、卫生监督督意见书、询询问笔录、卫卫生行政控制决定定书、封条等等法律文书，，工具书和采样工工具等。(四)质量量保证体系方方面●调查单位应及及时成立调查查组，确定本本次食物中毒首席席调查员（theleadinvestigator）即现场调查小小组负责人(teamleader)●首席调查员全全面负责整个个调查过程的的业务决策和质量量控制工作，，有权对调查查组成员进行工作作分工，指定定工作职责。。(五)流行行病学调查能能力方面●向医院初步了了解发病情况况●向发病者初步步了解进食和和发病情况●向可疑肇事单单位索取菜谱谱后正式调查查发病者●严格按《食物物中毒个案调调查登记表》》的内容填写，做到清清晰、规范，，同时调查未未发病者，调查对象数量量充足、正确确、有代表性性●及时采集粪便便、呕吐物等等样品（包括括碱性胨水等）●对可疑的自述述发病者要进进行证据学审审查(六)现场场卫生学调查查和控制能力力方面●对可疑肇事单单位进行现场场卫生学调查查●制作现场检查查笔录、卫生生监督意见书书、询问笔录等；；采集可疑食食物、相关厨厨师粪便和环节采采样样品；控控制可疑食物物和工用具，并出出具卫生行政政控制决定书书、封条(七)统计计分析和电脑脑操作能力方方面●根据流行病学学、潜伏期和和临床表现、、现场卫生学学和实验室检检验等结果，，正确确定本本次调查的病病例定义●及时作流行病病学描述性和和分析性研究究，可采用SPSS、SAS或EPIINFO等进行统计，，做到方法正正确，数据可可靠。并制作作相关图表(八)调查查报告撰写能能力方面●在实验室结果果报告后2天内，撰写《《食物中毒调查报告告》●内容包括：概概况，发病经经过，流行病病学调查，现场卫卫生学调查，，检验结果，，分析和结论等●报告体现：调调查方法正确确，资料完整整，数据可靠，统统计方法正确确，分析论证证符合逻辑，结论论正确；文体体规范，文笔笔流畅通顺，图、、表、文并茂茂专题4食物中毒现场场流行病学调调查的几个难难点和关键点点（一）准备工工作●立即启动食物物中毒现场调调查处理工作作预案●成立食物中毒毒爆发事件现现场调查小组组●确定现场调查查小组负责人人（即首席调调查员）和参与现场调调查工作的成成员●调查小组负负责人应负负责整个调调查过程的的业务决策策和质量控控制，其职职责主要是是调查思路路的确定，，设计、修修改和审核核《食物中中毒个案调调查登记表表》，病例例定义的确确定，样品品采集种类类和检验项项目的确定定，检验结结果的探讨讨，统计分分析结果的的验证和调调查报告的的推敲等●调查小组负负责人必须须是通晓流流行病学和和食品卫生生学等相关关学科的专专业技术骨骨干，必须须有食物中中毒现场调调查处理的的最终决定定权，直接接向公共卫卫生机构的的主管领导导负责●行政领导在在食物中毒毒现场调查查处理工作作中主要负负责人员、、车辆以及及与有关部部门的协调调工作（二）核实实诊断1．预调查查●在全面展开开调查之前前进行预调调查是提高高流行病学学调查质量量的重要一一环●通过预调查查能形成初初步印象、、发现注意意事项、掌掌握调查要要点、理顺顺调查思路路，为正式式调查的成成功奠定基基础。（1）查阅阅门诊或住住院病历的的各种记录录并对接诊诊医生进行行询问●根据报告、、举报或投投诉来源，，调查人员员要到病人人就诊医院院查阅肠道道门诊、急急诊或住院院的日志或或病历的各各种记录●对接诊医生生进行询问问，以了解解病人的临临床表现●到医院临床床检验室了了解病人的的各种临床床样本的检检验结果（2）对已已发现或已已掌握的病病人进行初初步调查●一般预调查查5-10个病人●初步了解病病人的病史史和发病前前72小时时的进食史史以及其它它暴露史，，估计发病病的潜伏期期●要根据不同同的潜伏期期，作出相相关食物中中毒的病因因假设●在进食史调调查时，可可选择已被被确认可引引起所调查查疾病的食食物进行询询问调查，，同时也应应注意了解解饮水史、、旅游或户户外活动史史以及其它它暴露史如如动物接触触史等，以以排除或确确定其他可可能的传播播途径或传传播方式（3）向供供餐单位索索取（或向向进食者调调查形成）菜谱●菜谱对于食食物中毒流流行病学调调查至关重重要，可遗遗憾的是许许多人未引引起重视●必须强调尽尽可能不要要未拿到供供餐单位的的菜谱就仓仓促调查●在无法取得得供餐单位位的菜谱时时，必须向向聚餐组织织者（如导导游）、进进食者（病病人和未发发病者）调调查形成完完整的菜谱谱再行调查查●一定要记住住，未拿到到菜谱就调调查往往会会导致调查查资料的失失真、偏倚倚而无法通通过分析流流行病学研研究揭示可可疑菜肴（4）统一一正式调查查思路●在正式调查查之前，首首席调查员员要召集全全体调查人人员对事件件进行初步步讨论，形形成调查思思路●对调查人员员进行工作作分工、规规定工作职职责●对《食物中中毒个案调调查登记表表》进行设设计并就其其中的重要要询问内容容以及其他他注意事项项进行强调调，对样品品采集种类类和检验项项目进行确确定（5）强调调调查注意意事项1）注意调调查技巧●要建立与病病人或家庭庭的融洽关关系，态度度热情、耐耐心、友善善、负责●对于不配合合的人（尤尤其是未发发病者）要要转达急迫迫的心情，，并强调对对他们的调调查对于事事件的定性性、预防和和控制食物物中毒有积积极作用●对于拒绝接接受调查的的发病者和和活动的组组织者，则则要告知他他们不要在在向对方索索赔不成或或不满意时时再来寻求求公共卫生生机构的支支持●根据询问对对象的情况况，确定调调查方式，，并注意做做到随机应应变，提问问要简短扼扼要，使被被问者能够够以他们自自己的叙述述方式描述述自己的发发病情况和和认为与发发病有关的的食品和事事件●注意千万不不要以提问问的方式暗暗示或误导导回答。●两位调查人人员共同调调查，以免免遗漏询问问内容，调调查结束后后要请被调调查者将《《食物中毒毒个案调查查登记表》》交首席调调查员审核核，在首席席调查员审审核无误、、没有其他他特别问题题要询问的的情况下才才可让被调调查者离开开●不要忘了道道谢2）注意偏偏倚问题●要尽可能调调查所有进进食者，避避免人为制制造选择偏偏倚和调查查偏倚，在在重大食物物中毒爆发发时，要作作好第二次次针对性调调查的准备备，但要注注意进食者者记忆偏倚倚的问题●调查必须由由公共卫生生机构进行行，不允许许委托供食食单位的人人员（包括括医务人员员）等调查查●对可疑的自自述发病者者也要进行行证据学审审查，以确确保资料的的可靠性，，避免出现现由此导致致的调查偏偏倚，同时时也避免证证据有效性性等方面的的质疑3）注意调调查时机●对食物中毒毒病人的全全面调查，，如时间许许可，不一一定在发病病期间，尤尤其要注意意在病人剧剧烈发病时时不宜立即即进行详尽尽的问卷调调查，而应应在病情稳稳定之后●调查进食菜菜肴时要誊誊清菜谱供供进食者选选择，尽可可能不要未未拿到菜谱谱就仓促调调查●对于腹泻和和呕吐，必必须追踪调调查首次腹腹泻、呕吐吐后24小时内的总总次数，切切忌以调查查时的次数数作为每天天（24小时）的腹腹泻和呕吐吐次数，以以免在确定定“病例定定义”时造造成被动4）注意规规范填写《《食物中毒毒个案调查查登记表》》●调查表必须须完整，内内容不得缺缺项，记录录一定要正正确，要不不折不扣地地体现被调调查人的反反映情况，，不能夹杂杂调查人员员的主观推推测或想象象●对于被调查查人记不清清的项目，，应在该处处栏填上““记不清””三字，以以示已调查查，否则会会缺项，即即等同于调调查人员未未调查●在正式调查查前由首席席调查员召召集全体调调查人员对对《食物中中毒个案调调查登记表表》的重要要内容进行行解说和强强调。这在在有不同单单位的调查查人员共同同调查之时时尤显重要要5）注意跨跨辖区调查查问题●对于较大城城市跨辖区区的食物中中毒爆发事事件调查处处理，要兼兼顾肇事地地和发生地地的具体情情况●凡肇事地清清晰的，采采取全部由由肇事地的的公共卫生生机构调查查处理的模模式●对肇事地不不明的，采采取由较大大可疑肇事事地公共卫卫生机构为为主调查、、其他可疑疑肇事地公公共卫生机机构协助调调查、最终终由确定的的肇事地公公共卫生机机构处理的的模式；由由共同的上上级监督机机构沟通协协调以避免免扯皮●若是全市性性爆发的，，采取全部部由上一级级公共卫生生机构为主主调查处理理、各辖区区公共卫生生机构协助助调查、最最终由上一一级公共卫卫生机构处处理的模式式●对于跨省或或跨地市的的食物中毒毒爆发事件件调查处理理，同样要要兼顾肇事事地和发生生地的具体体情况●采取由共同同的上级监监督机构沟沟通协调、、肇事地或或可疑肇事事地和发生生地的公共共卫生机构构各司其责责共同调查查、最终由由确定的肇肇事地公共共卫生机构构处理的模模式2．正式调查查●国内外对食食物中毒个个案调查的的流行病学学方法主要要有3种：面对面面询问调查查、电话询询问调查和和调查对象象自行填表表。后两者者在国外尤尤其普遍。。它们各有有优缺点●调查的人数数取决于有有可能患病病的暴露人人群的比例例。如果不不超过100人的话，应应当尽量调调查所有人人员。假如如涉及的人人数有数百百、数千人人之多，可可以选择一一随机的、、有代表性性的调查样样本进行调调查●除发病者外外，还必须须对有共同同进食史或或其它暴露露史的未发发病者进行行调查，作作为对照组组●对照组调查查人数不应应少于病例例组，一般般宜为病例例组的2～3倍，4倍为极限，，再多没必必要，因为为根据数理理统计学原原理（由Pitman效率递增公公式计算））2～3倍的样本量量已达到足足够的检验验效率（efficiency），1：R匹配配倍倍数数过过大大则则会会增增加加人人力力物物力力的的负负担担●调查查告告一一段段落落后后应应采采用用罗罗列列表表方方式式将将发发病病者者序序号号、、姓姓名名、、年年龄龄、、性性别别、、发发病病日日期期、、发发病病时时间间、、症症状状等等相相关关信信息息输输入入电电脑脑进进行行数数据据的的整整理理3．．采样样（1））各各种种可可疑疑食食品品的的剩剩余余部部分分；；（2））可可疑疑食食品品的的库库存存样样品品；；（3））用用于于加加工工制制作作可可疑疑食食物物的的原原辅辅料料（（包包括括饮饮用用水水））和和生生的的食食物物以以及及食食品品加加工工制制作作台台面面上上的的粹粹屑屑和和仍仍残残留留在在加加工工设设备备（（如如切切片片机机、、砧砧板板等等））上上的的食食品品；；（4））病病人人的的呕呕吐吐物物、、粪粪便便包包括括肛肛拭拭（（尤尤其其不不要要放放过过医医院院““三三线线培培养养””时时用用于于增增菌菌的的碱碱性性胨胨水水和和用用于于分分离离培培养养的的4号号平平板板））和和血血液液样样品品，，部部分分具具有有相相同同暴暴露露因因素素、、但但未未发发病病的的人人的的同同类类样样品品（（作作为为对对照照））；；（5））食食品品加加工工人人员员的的粪粪便便包包括括肛肛拭拭样样品品以以及及鼻鼻腔腔、、咽咽喉喉部部、、开开放放性性溃溃疡疡、、损损伤伤部部位位等等的的棉棉拭拭子子样样品品（（必必要要时时采采集集血血液液样样品品））；；（6））环环节节采采样样的的涂涂抹抹样样品品（（environmentalswabs）），，如可可疑疑食食品品的的加加工工制制作作台台面面和和加加工工设设备备、、工工用用具具等等，，包包括括可可疑疑食食品品的的容容器器，，如如空空的的食食品品罐罐、、瓶瓶子子等等；；（7））杀杀虫虫剂剂、、杀杀鼠鼠剂剂或或其其它它可可能能涉涉及及的的毒毒物物。。（三三））确确定定病病例例定定义义●确定定病病例例定定义义是是国国际际通通用用的的食食物物中中毒毒基基本本调调查查步步骤骤●病例例定定义义的的基基本本要要素素包包括括症症状状、、实实验验室室结结果果、、时时间间、、场场所所和和人人群群●疑难难的的食食物物中中毒毒病病例例定定义义常常囊囊括括如如下下几几方方面面的的内内容容：：①①病病名名（（起起初初可可采采用用““…………综综合合征征””进进行行描描述述，，直直至至取取得得较较为为确确切切的的资资料料））；；②②突突出出症症状状与与伴伴随随症症状状；；③③病病情情轻轻重重分分级级；；④④诊诊断断分分级级；；⑤⑤流流行行病病学学相相关关因因素素表2病病例例分分级级病例类型判定标准确诊（confimed）

推测（probable)

疑似（possible）有当前和近期感染的明确的实验室证据（血清学、细菌学、病毒学、寄生虫学），无论是否具有或已出现过临床症状或体征有与疾病符合的症状和体征，建议性但非结论性的实验室证据提示近期感染（如单份血清学检查）有与疾病符合的症状和体征，但缺乏感染的实验室证据（阴性、缺乏或未知）●1989年年美美国国发发生生了了一一起起怀怀疑疑服服用用食食品品补补品品L-色氨氨酸酸而而导导致致许许多多人人外外周周血血嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞增增多多并并伴伴有有严严重重肌肌痛痛的的事事件件美国国CDC根据据初初步步调调查查结结果果及及时时命命名名该该病病为为““嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞增增多多-肌肌痛痛综综合合征征（（EMS））””，，并制制定定病病例例定定义义：：（1））外外周周血血嗜嗜酸酸粒粒细细胞胞计计数数≥≥1000/ul；；（2））病期期全全身身肌肌肉肉疼疼痛痛得得不不能能从从事事日日常常活活动动；；（3））排排除除与与（（1））、、（（2））有有关关的的感感染染与与肿肿瘤瘤，，对对感感染染性性疾疾病病特特别别要要注注意意排排除除旋旋毛毛虫虫病病。。●1996年年英英国国中中苏苏格格兰兰地地区区发发生生了了食食源源性性出出血血性性大大肠肠艾艾希希氏氏菌菌O157爆发发事事件件卫生当当局确确定了了最终终病例例定义义，对对2427位有有可能能的发发病者者（potentialcase））分级为为确定定的(confirmed)、、很可能能的(probable)、可能的的(possible)、不是的的(notacase)等，认认定病病例512人，，同时时制定定病例例次定定义(casesub-definitions)，对病病例的的类型型和特特征也也进行行了界界定。。512人中中有7位属属确定定的病病例却却自述述无进进餐史史和接接触史史，但但鉴于于无其其他可可能的的感染染史，，最终终还是是认定定他们们为本本次出出血性性大肠肠艾希希氏菌菌O157爆发事事件的的发病病者。。表3病病例例定义义

临床症状粪便样品检验阳性粪便样品检验阴性血清学鉴定阳性血清学鉴定阴性无症状或无进餐、接触史有胃肠道症状但无血便或微血管栓塞症（thromboticmicroangiopathy）有血便或微血管栓塞症35（确定c）77（确定c）

167（确定c）53（可能po）54（可能po）

58（很可能pr）不是nc不是nc

68（可能po）注：c.confimed；；bable；；po.possible；；nc.notacase表4病病例例次定定义病例类型特征偶发（sporadic）群组（cohort）原发（primary）继发（secondary）不属于特定的危险人群属于特定的危险人群（教堂聚餐、小酒吧生日聚餐和小型疗养院聚餐的参加者及其食品的制作者）在发病的7天前未与其他有症状的确定病人、很可能病人和可能病人接触过在发病的7天前与其他有症状的确定病人、很可能病人和可能病人接触过●1999年年发生生在某某市的的一起起近百百人的的涉外外食物物中毒毒事故故（1））本次次中毒毒最初初病例例定义义参加本本次会会议且且符合合下列列情况况之一一者：：有腹痛痛腹泻泻等症症状和和体征征，腹腹泻≥≥3次次/24小小时，且且大便便性状状发生生改变变者。。b.有腹痛痛腹泻泻等症症状和和体征征，腹腹泻1-2次/24小时，大大便性性状发发生改改变，，且检检出副副溶血血性弧菌者者。c.有腹痛痛腹泻泻等症症状和和体征征，腹腹泻1-2次/24小时，大大便性性状发发生改改变，，且进进医院院输液液者。。（2））本次次中毒毒最终终病例例定义义（纳纳入标标准））符合以以上条条件，，且在在A宾馆进进食10月10日早餐餐后48小时内内发病病的人人员。。●2000年年某市市“5．25””台胞胞甲胺胺磷农农药中中毒事事故。。发病者者定义义:25日日在A酒店进进食晚晚餐且且符合合下列列情况况之一一者：：a.全血胆胆碱酯酯酶活活性指指标低低于正正常值值下限限的70%；b.全血胆胆碱酯酯酶活活性指指标低低于正正常值值下限限，且有抽抽搐、、意识识模糊糊、昏昏迷、、手舌舌发麻麻、瞳孔缩缩小或或放大大等临临床表表现中中的一一项者者；c.全血胆胆碱酯酯酶活活性指指标低低于正正常值值下限限，且有头头昏头头晕、、头痛痛、恶恶心、、呕吐吐、口口渴、出汗汗、畏畏寒、、腹痛痛、腹腹泻等等临床床表现现中的三三项者者。●食物中中毒病病例定定义的的确定定原则则（1））要综综合分分析流流行病病学资资料、、潜伏伏期和和临床床表现现、现现场卫卫生学学调查查情况况和实实验室室检验验结果果。（2））要以以客观观临床床体征征和实实验室室检验验指标标为主主，但但要考考虑实实际情情况。。（3））要注注意精精神诱诱导因因素和和伪装装“发发病者者”，，不能能轻信信主观观症状状，及及时予予以排排除。。（4））对中中毒或或感染染餐次次不明明或肇肇事单单位不不明的的食物物中毒毒事件件，要要确定定最初初病例例定义义和最最终病病例定定义，，在肯肯定无无连续续感染染的前前提下下，排排除确确实未未在最最终确确定的的中毒毒或感感染餐餐次或或肇事事单位位进食食的发发病者者。（5））要事事先考考虑、、科学学解释释可能能出现现不符符合工工作假假设和和最终终病例例定义义的发发病者者情况况。（四））描述述性流流行病病学研研究●时间分分布能能揭示示涉及及相似似疾病病的病病人在在数小小时或或数天天内相相互之之间发发病的的关联联情况况，而而且根根据爆爆发曲曲线（（epidemiccurve）和高峰峰，可可基本本判断断该起起食物物中毒毒的爆爆发类类型（（同源源一次次爆发发、同同源持持续爆爆发、、人间间传播播爆发发）●地点分分布通通过分分析不不同餐餐次，，不同同供餐餐单位位（如如各食食堂）），不不同进进餐者者单位位（如如各班班级））的发发病者者和非非发病病者的的人数数分布布情况况，能能揭示示涉及及相似似疾病病的病病人从从相同同地方方购买买食品品、在在同一一餐馆馆用餐餐、住住同一一地方方或参参加同同一活活动（（事件件）等等的关关联情情况●人群分分布则则能揭揭示涉涉及相相似疾疾病的的病人人具有有相同同的经经历，，例如如食用用同一一食物物或具具有相相同年年龄、、性别别、民民族、、职业业、社社会组组织或或宗教教等经经历●通过对对三间间分布布的研研究，，可确确定传传播源源、传传播方方式和和危险险人群群，一一旦危危险人人群确确定，，就可可以采采取针针对性性的措措施●对于没没有明明确的的感染染或中中毒进进食史史的食食物中中毒，，必须须进行行各种种可疑疑食物物暴露露时间间和疾疾病爆爆发时时间对对应关关系的的分析析，以以探索索暴露露和发发病两两者间间的关关联●1988年年1月月至3月上上海发发生急急性病病毒性性肝炎炎爆发发事件件时，，曾对对毛蚶蚶食用用时间间和发发病时时间进进行描描述性性研究究，发发现3个食食蚶高高峰期期与3个发发病高高峰期期正好好间隔隔1个个甲型型肝炎炎的平平均潜潜伏期期30天，，从而而建立立了毛毛蚶与与本次次发病病可能能存在在因果果关系系的假假设●1989年年发生生在美美国的的EMS事件中中，美美国CDC分别分分析了了EMS病例发发生的的时间间分布布和EMS病例开始始使用L-色氨酸的的时间分分布，揭揭示EMS病例开始始使用L-色氨酸的的高峰时时间比发发病高峰峰提前2个月出出现，从从而将L-色氨酸的的牌号定定格在在在1988年以以后使用用的L-色氨酸上上，并最最终确定定了污染染源，控控制了这这起食物物中毒（五）分析析性流行行病学研研究●对于暴露露人群己己经确定定，且暴暴露情况况如进食食地点、、进食时时间、有有无进食食某食品品均有客客观记载载的，这这可采用用历史性性队列研研究方法法进行调调查，即即通过调调查比较较食用和和未食用用某种食食物（或或在某进进食场所所食用和和未食用用）的发发病率，，求得相相对危险险度（relativerisk，RR）●对于暴露露人群不不能确定定或遇暴暴露人数数众多而而发病人人数相对对较少的的情况时时，可采采用病例例对照研研究方法法进行调调查，即即通过调调查比较较病例组组和对照照组的两两个暴露露比例，，求得比比值比（（oddsratio，OR）●许多国外外文献对对这两种种分析性性流行病病学研究究方法和和RR或OR的提法常常很模糊糊，以致致于同样样的进食食史回顾顾性调查查，在这这篇文献献中使用用RR，而在另一一篇文献献中使用用OR●分析时首首先要对对食物暴暴露率（（或罹患患率）进进行统计计学显著著性检验验，其次次要计算算食物暴暴露与疾疾病的关关联强度度指标RR或OR及其95或99%可信信区间CI(confidenceinterval)●RR或OR(95或99%%CI)的计算方方法常用用的有：：a.Cornfield法。此法法较精确确，但计计算较麻麻烦；b.Woolf法。此法法精确，，计算简简单，应应用较广广泛；c.Miettinen法。此法法在样本本量少时时欠精确确，但计计算较简单，，应用也也很广泛泛●实际工作作中建议议使用SPSS、SAS或EPIINFO等统计软软件计算算●一般认为为，当RR或OR≥3，且其95%CI的下限值值≥１时时意义较较大●统计学显显著性检检验主要要反映质质变，而而RR或OR及其95%或99%CI主要反映映量变，，它们从从两个不不同角度度阐明相相同的问问题。两两种方法法并用将将提高结结果的准准确度，，否则可可能出现现谬误。。因此在在作分析析时两者者一定要要并用，，不可忽忽略后者者●以上结果果要纳入入“食物物中毒流流行病学学分析汇汇总表””，其要要素包括括食物名名称（或或餐次、、地点名名称）、、发病者者进食人人数及未未进食人人数、未未发病者者进食人人数及未未进食人人数、X2值(注意在MEDLINE文献中标标为chi2)、P值、OR值和OR(95%或99%CI)值●通过分析析性流行行病学研研究，基基本上可可确定感感染或中中毒食物物（或餐餐次、地地点）●美国CDC在1980年调调查分析析月经棉棉条与中中毒性休休克综合合征（toxicshocksyndrome,TSS））一案时应应用的是是OR(99%CI)范围，这这一范围围较OR(95%CI)宽，其目目的是尽尽量减少少统计学学分析的的第一类类错误(α)，即将发生生假阳性性错误的的概率从从5%减减少到1%，以以便为可可能的司司法诉讼讼留有更更大的余余地。这这对有较较大可能能招致行行政诉讼讼的食物物中毒爆爆发事件件很有借借鉴意义义●分析性流流行病学学资料一一般通过过食物罹罹患率分分析、病病例对照照研究和和队列研研究三种种方法分分析。具具体常用用的统计计方法如如下：1．食物物罹患率率分析的的常用统统计方法法●食物罹患患率分析析即比较较分析不不同进食食食物的的罹患率率，揭示示进食食食物和发发病的关关系。一一般而言言，食用用中毒食食品者的的罹患率率较高，，未进食食者罹患患率较低低，因此此比较两两者罹患患率的差差值就可可以查明明中毒食食品●通过列交交叉表的的方法还还可以进进而比较较罹患率率近似的的食物，，达到排排除混杂杂因素、、确定中中毒食品品的作用用表5一一起食食物中毒毒的食物物罹患率率分析食物进食人数

未进食人数罹患率差值（%）发病未发病罹患率（%）发病未发病罹患率（%）烤鸡调料豌豆牛奶咖啡97367388337377287312667593960

2238112630223142875362402067+65+43+31+5-7表6比比较两两种食物物罹患率率交叉表表

进食调料未进食调料合计进食烤鸡发病未发病合计罹患率（%）883312173931275973613373未进食烤鸡发病未发病合计罹患率（%）0000223258223258合计发病未发病合计罹患率（%）88331217311263730

2．病例例对照研研究的常常用统计计方法●不匹配不不分层资资料要按按每个暴暴露因素素整理成成表7的的四格表形式。。表7病病例对对照研究究资料整整理表暴露或特征疾病合计病例组+对照组-有+

a

ba+b无-

c

dc+d合计a+cb+da+b+c+d=n●该资料X2、OR和OR(95%或99%CI)（（上下限分分别标为为ORU和ORL）的计算方方法如下下：X2=∑｜A-T｜｜2/T(T=nRnC/n)或X2=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)OR=ad/bc注意：当当b或c为0时，，OR无法计算算。这时时往往采采用各格格中都加加0.5后估算算“虚假假OR值”（（FudgedOR））或称之为为“OR估计值””（OREstimate）OR(95%或99%CI)的计算方方法较多多，常使使用Woolf法和Miettinen法，后者者简便，，公式如如下：ORU,ORL=OR(1±Z/(X2)1/2)要注意此此处Z的取值，，当计算算95%可信区区间时取取1.96；当当计算99%可可信区间间时取2.58。表8三三餐次次进食与与发病情情况分析析汇总表表餐次发病

未发病X2POR及其99%CI*进食未进食进食未进食A宾馆早餐892

11910155.53＜0.00537.77（5.78-246.89）B大学中餐7911185350.69＞0.051.36（0.52-3.54）C饭店晚餐7212182380.39＞0.051.25（0.50-3.16）*该该处OR(99%CI)用Woolf法计算表9菜菜肴与与发病情情况分析析汇总表表菜肴发病

未发病POR及其99%CI进食未进食进食未进食蛏子(晚餐)131

12110.01311.92(1.33-106.73)醉梭子蟹(晚餐)11313100.2882.82(0.62-12.89)鸦片鱼头(晚餐)1221850.6871.67(0.28-10.03)白玉赛螃蟹(晚餐)12213100.0844.62(0.84-25.49)海蛰（中餐）12213100.0844.62(0.84-25.49)河虾（中餐）122

1941.0001.26(0.20-7.99)桂鱼（中餐）122

1670.4342.63(0.46-14.97)蛤蜊海鲜羹（中餐）113

1490.3062.36(0.51-10.85)3．队列列研究的的常用统统计方法法●队列研究究的数据据资料的的整理分分析步骤骤与病例例对照研研究基本本一致，，但其内内容侧重重于食物物罹患率率的计算算、暴露露组与对对照组罹罹患率的的显著性性检验以以及计算算暴露因因素与发发病关联联的各项项指标如如相对危危险度（（relativerisk，RR）、归因危险险度（attributablerisk，AR）等●资料常按按每个暴暴露因素素整理成成表10的四格格表形式式表10队队列列研究资资料整理理表暴露或特征疾病合计罹患率有+无-有+

a

ba+b=n1Ie=a/n1无-

c

dc+d=n0I0=c/n0合计a+cb+da+b+c+d=n

●该资料X2、RR和RR(95%或99%CI)（（上下限分分别标为为RRU和RRL）、AR的计算方方法如下下：X2=∑｜A-T｜｜2/T(T=nRnC/n)或X2=(ad-bc)2n/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d)RR=Ie/I0=(a/n1)/(c/n0)注意：当当c为0时，，RR无法计算算。这时时往往采采用各格格中都加加0.5后估算算“虚假假RR值”（（FudgedRR））或称之为为“RR估计值””（RREstimate）RR(95%或99%CI)的计算方方法较多多，常使使用Woolf法和Miettinen法，后者者简便，，公式如如下：RRU,RRL=RR(1±Z/(X2)1/2)AR=Ie-I0=(a/n1)-(c/n0)表11服服用用不同剂剂量A牌LT和EMS关系的队队列研究究剂量（mg/天）病例暴露人数罹患率（%）RRAR（%）0<15001500-30003001-4000>4000所有A牌2510121845261374735381570.813.521.334.347.428.7116.926.642.959.335.9012.720.533.546.627.9总计4741811.2

（六）食食物中毒毒爆发原原因的溯溯源性调调查●认定一起起爆发事事件为食食物中毒毒爆发事事件并不不是调查查的终极极目标，，真正重重要的是是要探究究爆发原原因进而而采取防防止食物物中毒再再次爆发发的措施施●通过食物物中毒现现场流行行病学调调查已经经对爆发发原因有有了初步步认识，，而通过过溯源性性调查才才能最后后揭示爆爆发原因因和确定定原因食食物、肇肇事场所所、污染染环节从从而控制制爆发事事件，防防止不良良事态的的进一步步扩散1．食品品企业的的卫生学学调查●通过调查查应确定定引起该该起爆发发事件的的具体原原因，并并指出控控制病原原物质污污染、增增殖或残残存的关关键环节节及其控控制措施施。●向企业管管理人员员或负责责人了解解、索取取菜谱和和食品加加工、制制作流程程以及加加工制作作人员名名单●仔细检查加工工制作场所卫卫生●查阅供货登记记，检查库存存物品，必要要时将所有现现有库存产品品编号、列出出库存清单●分析检查企业业质量保证体体系，尤其是是检验室的情情况，了解食食品包括原辅辅料的卫生质质量动态●按可疑食品各各个加工制作作环节和原料料来源，分别别对食品原料料、动物饲料料、饲养环境境、食品加工工设备和工用用具等进行采采样检验，以以确定食品中中病原物质的的污染来源2．对食品加加工制作人员员的询问调查查●注