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第第页共2页个人剂量监测申请表申请人：申请日期：申请单位（盖章）：申请人：申请日期：申请单位（盖章）：单位名称单位地址组织机构代码行业邮编联系人职务手机电子邮箱固话传真个人剂量计编号*姓名性别职业类别^身份证号放射工作人员证号开始从事放射工作时间新增或取消新增或取消时间注：1.*新增人员编号不用填。2.“职业类别★”参见附表1。

附表1：职业照射种类代码附表1：照射源职业照射种类及其代码1.核燃料循环铀矿开米1A反应堆运行1E铀矿水冶1B燃料后处理1F铀的浓缩和转化1C核燃料循环研究1G燃料制造1D2.医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E其它2F3.工业应用工业辐照3A运行3F其它工业探伤3B3G发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E加速器4.天然源民用航空4A煤矿开米4B其它矿藏开米4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F5.其它教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D6.国防活动核舰艇及支持设备(6A)其它防卫活动(6B)

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