糖尿病合并冠心病诊治新进展课件

糖尿病合并冠心病诊治新进展糖尿病合并冠心病诊治新进展糖尿病与心血管病变

医科大学

糖尿病与心血管病变伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高7年内第一次心梗或死亡的发生率：糖尿病患者20%非糖尿病患者3.5%既往心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者18.8%糖尿病患者45%一、糖尿病合并冠心病流行病学伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高一、糖尿病合并冠心病流行糖尿病心血管病变流行概况

视网膜病变36%糖尿病肾病15%神经病变约30%心血管病变46%外周血管病23%血脂紊乱62%高血压36%2型糖尿病初诊时合并

不稳定心绞痛33%急性心肌梗死33%脑血管意外者34%支架内再狭窄46%普查高血压病36%冠脉造影阳性20%睡眠呼吸暂停10%伴有以下情况时合并DM/IGT

(国内会议资料荟萃)

(Lancet.1998;43)

糖尿病心血管病变流行概况视网膜病变36%2型糖尿病初诊时DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer'sdiseasenephrosisSepticemiaUSA2000年死亡原因排序糖尿病心血管病变流行概况NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因肾病12.8%冠心病12.3%脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例肾病7.0%冠心病54.5%脑血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92DiseasesofheartUSA2000年死亡原因糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病间歇跛行脑梗塞5209例随访20年（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540糖尿糖尿病心血管病变流行概况糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者伴心血管病变预后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）糖尿病心血管病变流行概况糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2“糖尿病就是心血管疾病”的临床新理念早已引起国内外的关注GrundySM,etal.Circulation1999;100:1134-1146.“糖尿病就是心血管疾病”的临床新理念早已引起国内外的关注Gr2001年美国国家胆固醇教育计划（NationalCholesterolEducationProgram，NCEP）成人治疗专家组Ⅲ（ATPⅢ）糖尿病是CHD的“等危症”DiabetesasaCHDriskequivalent2001年美国国家胆固醇教育计划（NationalChol糖尿病是冠心病的等危症心血管事件每100病人年随访7年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病\无心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病史糖尿病\无心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史n=1304n=169n=8900.53.07.83.23.545.020.2P<0.001P<0.001MIDMDM&MI01020304050HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-34.EAST-WEST研究糖尿病是冠心病的等危症心血管事件每100病人年随访7年心血管7年心梗的风险

糖尿病合并心梗>心梗无糖尿病=糖尿病无心梗>无心梗和无糖尿病HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.Incidence(%)3.518.820.245.0P<0.001P<0.001无糖尿病糖尿病n=1304n=69n=890n=16901020304050无糖尿病,无心梗

n=1304心梗无糖尿病

n=69糖尿病无心梗

n=890糖尿病合并心梗

n=1697年心梗的风险

糖尿病合并心梗>心梗无糖尿病=糖尿病糖尿病使冠心病死亡加速EAST-WEST研究：18年随访结果AuniJuutilainen.DiabetesCare.2005;28:2901-2907糖尿病使冠心病死亡加速EAST-WEST研究：18年随访结果75%的糖尿病患者死于心脑血管疾病

缺血性其它糖尿病癌症卒中感染其它

心脏病心脏病

死亡百分比50403020100糖尿病患者死亡原因的分布GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.Bethesda:NationalInstitutesofHealth,1995:233-257.75%的糖尿病患者死于心脑血管疾病 缺血性其它MukamalKJ,etal.DiabetesCare.2001;24:1422-1427.01235600.20.40.60.81.0生存

比例年糖尿病对心梗后长期生存的影响仅有MI仅有DMDM+MI4MukamalKJ,etal.DiabetesCa二、糖尿病合并心血管病变机制糖尿病可以导致动脉血管内膜受损、功能异常糖尿病患者的血管内皮细胞可释放细胞因子，使粥样斑块易于破裂，斑块破裂是血栓形成的基础

糖尿病患者血小板发生聚集可能性增加，患者发生血栓事件的危险性也增加糖尿病患者的高胰岛素血症和高血糖，可以加速动脉粥样硬化的发生和发展二、糖尿病合并心血管病变机制糖尿病可以导致动脉血管内膜受损、

动脉粥样硬化的病理机制

内皮细胞损伤胶原糖基化LDL、RTL高血压氧化应激吸烟感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜细胞吞噬脂质血管平滑肌细胞移动局部血栓形成纤维斑块、钙化高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应炎症因子：CRP、SAA细胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖白细胞血小板平滑肌胰岛素内皮C动脉粥样硬化的病理机制内皮细胞损伤胶原糖基化血小板聚集糖尿病合并冠心病诊治新进展课件糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白糖基化氧化应激PKC活性增强高凝状态遗传易感性强一般人群AS高危因素脂质三联征高INS血症糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代谢紊乱男性糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白氧化2007ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南高血糖是心血管疾病的重要危险因素与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危险男性增加2～3倍，女性增加3～5倍Ⅰ级推荐A级证据与空腹血糖相比，负荷后血糖对未来心血管病危险性的预测更有价值，对空腹血糖正常者而言，负荷后血糖升高还可预示未来心血管危险增加高血糖与心血管疾病之间的关系应视为一个整体Ⅰ级推荐A级证据Ⅰ级推荐A级证据2007ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南DM血管病变的病理生理基础内皮细胞生理功能紊乱血管平滑肌细胞功能紊乱血小板功能紊乱凝血功能的异常DM血管病变的病理生理基础内皮细胞生理功能紊乱糖尿病慢性高血糖血脂异常胰岛素抵抗内皮细胞功能紊乱平滑肌细胞功能紊乱血小板功能异常糖尿病血管病变的病理生理学糖尿病慢性高血糖血脂异常胰岛素抵抗内皮细胞功能紊乱平滑肌细胞DM血管病变的病理生理基础

------内皮细胞功能紊乱NO等舒血管物质的产生减少、生物活性降低高血糖NO合成酶活性NO生成内皮细胞、平滑肌细胞活性氧生成过氧亚硝基生成氧化四氢叶酸前列环素生成抗血小板物质胰岛素抵抗FFA抑制三磷酸肌醇激酶CNO生成DM血管病变的病理生理基础

DM血管病变的病理生理基础

------平滑肌细胞功能紊乱高血糖平滑肌细胞蛋白激酶C糖基化终产物受体核转录因子表达活性氧生成高血糖修饰的LDL平滑肌细胞移行平滑肌细胞凋亡

促进粥样硬化的形成DM血管病变的病理生理基础

--DM血管病变的病理生理基础

------血小板功能受损高血糖血小板内蛋白激酶C血小板钙平衡紊乱血小板表面糖蛋白Ib(GpIb)表达内皮源性抗凝因子NO、前列环素生成血小板形态、分泌功能紊乱血小板与vonwillebrand因子、GpIIb/IIIa连接凝血倾向DM血管病变的病理生理基础

三、糖尿病心血管病变临床特点由于糖尿病患者自主神经的损害，患者往往缺乏心绞痛或心肌梗死的典型症状和体征无症状心肌缺血、不典型心绞痛无痛性心肌梗死、非Q波性心梗造影示多支病变、介入治疗预后差男女性别差异缩小冠心病三、糖尿病心血管病变临床特点由于糖尿病患者自主神经的损害糖尿病心血管病变临床特点心自主神经病变：静息性心动过速体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差静脉输液耐受差心肌微血管病变以及间质纤维化使心室顺应性明显下降冠心病糖尿病心血管病变临床特点心自主神经病变：静息性心动过速冠心病糖尿病心血管病变临床特点

治疗难度大，预后差心肌梗死死亡率高心衰率和再住院率高

冠心病糖尿病心血管病变临床特点治疗难度大，预后差冠心病糖尿病心血管病变临床特点人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆脑血管病糖尿病心血管病变临床特点人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础颈动脉病变预示脑血管意外、脑缺血性症状颈内动脉病变增加视网膜病变的危险肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多糖尿病心血管病变临床特点糖尿病性周围动脉病变

人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出糖尿病心血管病冠脉病变类型以B和C型为主左主干病变，双支、三支病变及分叉病变发生率高出血、溃疡和钙化的程度严重全程弥漫性病变、闭塞性病变及侧支循环形成多见支架再狭窄率高四、糖尿病心血管病冠脉病变特点冠脉病变类型以B和C型为主四、糖尿病心血管病冠脉病变特点糖尿病合并冠心病诊治新进展课件糖尿病合并冠心病诊治新进展课件

五、冠心病与糖尿病诊疗流程

2007ESC/EASD联合指南

主要诊断糖尿病±冠心病冠心病和糖尿病主要诊断冠心病±糖尿病未知冠心病心电图、心脏超声、运动试验

已知冠心病心电图、心脏超声、运动试验，阳性发现，心脏病医生咨询正常--随访不正常：咨询心脏医生针对缺血治疗：保守或介入未知糖尿病OGTT血脂和血糖、HbA1c如果心肌梗死或ACS目标：血糖正常已知糖尿病筛查肾脏病如果血糖控制差（HbA1c>7%）,咨询糖尿病医生新诊断糖尿病或IGT±代谢综合症：咨询糖尿病医生ESC-EASD.EurHeartJ2007;28:88-136.正常--随访

五、冠心病与糖尿病诊疗流程

2007ESC/EAS提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群

三个常规常规检测空腹血糖当空腹血糖≤7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群

三个常规常规检测空腹血糖五、糖尿病心血管病变的防治生活方式干预纠正不良生活习惯保持合理体重范围戒烟限酒低盐常素豁达开朗积极向上严密观察随遇而安五、糖尿病心血管病变的防治生活方式干预纠正不良生活习惯需要多少？能承受多少？摄入多少？饮食治疗——

出入平衡量需而入量体择食需要多少？能承受多少？摄入多少？饮食治疗——出入平糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟

综合治疗综合治疗糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶积极改善生活方式重视糖尿病患者的多重危险因素综合干预严格控制血压水平，努力将血压控制130/80mmHg以下积极控制血脂达标合理应用阿司匹林应在冠心病患者中常规筛查糖代谢异常糖尿病心血管病变的综合防治要点积极改善生活方式糖尿病心血管病变的综合防治要点糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点早期干预与平稳降糖应成为稳定性冠心病患者血糖管理的核心策略纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗及多重危险因素注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点早期干预与平稳降糖应成为UKPDS研究：

HbA1c每下降1%，心梗下降14%UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS研究：

HbA1c每下降1%，心梗下降14%UKP糖尿病心血管病变的防治调脂治疗要点关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG）血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）高危人群进行调脂干预治疗糖尿病心血管病变的防治调脂治疗要点关注全血脂谱变化（TG、LDL≦2.6mmol/LHDL>1.1mmol/LTG≦1.7mmol/LTC≦4.6mmol/L靶目标冠心病等危症未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20％=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险调脂治疗目标LDL≦2.6mmol/L靶目标冠心病等危症未来10年中DM调脂药物选择血脂谱分析LDL>2.6TG>1.7HDL<1.1LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚树脂他汀贝特

烟酸生活方式干预调脂药物选择血脂谱分析LDL↑TG↑HDL↓混合丙丁酚糖尿病心血管病变的防治降压治疗要点

强调24小时平稳控制血压首选ACEI类/ARB类降压药提倡小剂量联合降压治疗预防与改善体位性低血压积极治疗单纯的收缩压增高糖尿病心血管病变的防治降压治疗要点强调24小时平稳控制血压糖尿病合并冠心病再血管化治疗

------CABGorPCI?CABG治疗受患者血管病变特点影响小动脉桥10年通畅率在90%以上CABG围手术期并发症往往较高，住院时间长患者痛苦较大CABG的脑卒中和房颤发生率较高CABG优劣之处糖尿病合并冠心病再血管化治疗----糖尿病合并冠心病再血管化治疗

------CABGorPCI?PCI治疗患者痛苦小，住院时间短、围手术期并发症少多支血管病变合并有左主干或CTO，很难实现完全血运重建，影响远期预后糖尿病患者DES再狭窄率仍较高，且存在晚期支架内血栓形成的风险PCI优劣之处糖尿病合并冠心病再血管化治疗----CABGPCI糖尿病合并冠心病再血管化治疗

------CABGorPCI?CABGPCI糖尿病合并冠心病再血管化治疗糖尿病合并冠心病再血管化治疗

------CABGorPCI?若患者存在复杂病变，PCI实现完全血运重建困难时，可考虑行CABG若患者全身状况差，不能耐受全麻手术，则应考虑行PCI若患者预期寿命较短或高龄，PCI亦是较佳选择1.充分评估患者病变和状况糖尿病合并冠心病再血管化治疗----糖尿病合并冠心病再血管化治疗

------CABGorPCI?糖尿病患者术后血栓风险较高，需坚持双联抗血小板治1年以上，对不能耐受双联抗血小板治疗者，应该建议其行CABG2.充分评价患者接受双联抗血小板治疗耐受性糖尿病合并冠心病再血管化治疗----糖尿病合并冠心病再血管化治疗

------CABGorPCI?充分告知患者CABG和PCI的优缺点，尊重患者个人意愿，以患者长远利益为中心，综合考虑，从而选择最佳治疗方案

3.尊重患者个人意愿糖尿病合并冠心病再血管化治疗----糖尿病合并冠心病诊治新进展课件糖尿病合并冠心病诊治新进展糖尿病合并冠心病诊治新进展糖尿病与心血管病变

医科大学

糖尿病与心血管病变伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高7年内第一次心梗或死亡的发生率：糖尿病患者20%非糖尿病患者3.5%既往心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者18.8%糖尿病患者45%一、糖尿病合并冠心病流行病学伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高一、糖尿病合并冠心病流行糖尿病心血管病变流行概况

视网膜病变36%糖尿病肾病15%神经病变约30%心血管病变46%外周血管病23%血脂紊乱62%高血压36%2型糖尿病初诊时合并

不稳定心绞痛33%急性心肌梗死33%脑血管意外者34%支架内再狭窄46%普查高血压病36%冠脉造影阳性20%睡眠呼吸暂停10%伴有以下情况时合并DM/IGT

(国内会议资料荟萃)

(Lancet.1998;43)

糖尿病心血管病变流行概况视网膜病变36%2型糖尿病初诊时DiseasesofheartMalignantneoplasmsCerebrovasculardiseasesChronicrespiratorydiseasesAccidentsDiabetesmellitusInfluenzaandpneumoniaAlzheimer'sdiseasenephrosisSepticemiaUSA2000年死亡原因排序糖尿病心血管病变流行概况NatlVitalStatRep2002Sep16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因肾病12.8%冠心病12.3%脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例肾病7.0%冠心病54.5%脑血管病11.3%JoslinClinic4290例NEnglJMed2002Nov14;347(20):1585-92DiseasesofheartUSA2000年死亡原因糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病冠心病间歇跛行脑梗塞5209例随访20年（Framinghamstudy）男性女性主要心血管疾病平均每千人年发病人数糖尿病心血管病变流行概况0510152025303540糖尿糖尿病心血管病变流行概况糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19%、35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍糖尿病患者伴心血管病变预后差（HaffnerSMetal.EnglJMed.1998）糖尿病心血管病变流行概况糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人2“糖尿病就是心血管疾病”的临床新理念早已引起国内外的关注GrundySM,etal.Circulation1999;100:1134-1146.“糖尿病就是心血管疾病”的临床新理念早已引起国内外的关注Gr2001年美国国家胆固醇教育计划（NationalCholesterolEducationProgram，NCEP）成人治疗专家组Ⅲ（ATPⅢ）糖尿病是CHD的“等危症”DiabetesasaCHDriskequivalent2001年美国国家胆固醇教育计划（NationalChol糖尿病是冠心病的等危症心血管事件每100病人年随访7年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病\无心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病史糖尿病\无心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史n=1304n=169n=8900.53.07.83.23.545.020.2P<0.001P<0.001MIDMDM&MI01020304050HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-34.EAST-WEST研究糖尿病是冠心病的等危症心血管事件每100病人年随访7年心血管7年心梗的风险

糖尿病合并心梗>心梗无糖尿病=糖尿病无心梗>无心梗和无糖尿病HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.Incidence(%)3.518.820.245.0P<0.001P<0.001无糖尿病糖尿病n=1304n=69n=890n=16901020304050无糖尿病,无心梗

n=1304心梗无糖尿病

n=69糖尿病无心梗

n=890糖尿病合并心梗

n=1697年心梗的风险

糖尿病合并心梗>心梗无糖尿病=糖尿病糖尿病使冠心病死亡加速EAST-WEST研究：18年随访结果AuniJuutilainen.DiabetesCare.2005;28:2901-2907糖尿病使冠心病死亡加速EAST-WEST研究：18年随访结果75%的糖尿病患者死于心脑血管疾病

缺血性其它糖尿病癌症卒中感染其它

心脏病心脏病

死亡百分比50403020100糖尿病患者死亡原因的分布GeissLSetal.In:DiabetesinAmerica.2nded.Bethesda:NationalInstitutesofHealth,1995:233-257.75%的糖尿病患者死于心脑血管疾病 缺血性其它MukamalKJ,etal.DiabetesCare.2001;24:1422-1427.01235600.20.40.60.81.0生存

比例年糖尿病对心梗后长期生存的影响仅有MI仅有DMDM+MI4MukamalKJ,etal.DiabetesCa二、糖尿病合并心血管病变机制糖尿病可以导致动脉血管内膜受损、功能异常糖尿病患者的血管内皮细胞可释放细胞因子，使粥样斑块易于破裂，斑块破裂是血栓形成的基础

糖尿病患者血小板发生聚集可能性增加，患者发生血栓事件的危险性也增加糖尿病患者的高胰岛素血症和高血糖，可以加速动脉粥样硬化的发生和发展二、糖尿病合并心血管病变机制糖尿病可以导致动脉血管内膜受损、

动脉粥样硬化的病理机制

内皮细胞损伤胶原糖基化LDL、RTL高血压氧化应激吸烟感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜细胞吞噬脂质血管平滑肌细胞移动局部血栓形成纤维斑块、钙化高胰岛素-PKC-生长因子：增殖反应炎症因子：CRP、SAA细胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各种血管因子、前列腺素炎症反应与增殖白细胞血小板平滑肌胰岛素内皮C动脉粥样硬化的病理机制内皮细胞损伤胶原糖基化血小板聚集糖尿病合并冠心病诊治新进展课件糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白糖基化氧化应激PKC活性增强高凝状态遗传易感性强一般人群AS高危因素脂质三联征高INS血症糖尿病糖尿病微量白蛋白尿餐后代谢紊乱男性糖尿病心血管病变危险因素LDL水平增高高血压年龄吸烟蛋白氧化2007ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南高血糖是心血管疾病的重要危险因素与非糖尿病人群相比，糖尿病患者的心血管危险男性增加2～3倍，女性增加3～5倍Ⅰ级推荐A级证据与空腹血糖相比，负荷后血糖对未来心血管病危险性的预测更有价值，对空腹血糖正常者而言，负荷后血糖升高还可预示未来心血管危险增加高血糖与心血管疾病之间的关系应视为一个整体Ⅰ级推荐A级证据Ⅰ级推荐A级证据2007ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南DM血管病变的病理生理基础内皮细胞生理功能紊乱血管平滑肌细胞功能紊乱血小板功能紊乱凝血功能的异常DM血管病变的病理生理基础内皮细胞生理功能紊乱糖尿病慢性高血糖血脂异常胰岛素抵抗内皮细胞功能紊乱平滑肌细胞功能紊乱血小板功能异常糖尿病血管病变的病理生理学糖尿病慢性高血糖血脂异常胰岛素抵抗内皮细胞功能紊乱平滑肌细胞DM血管病变的病理生理基础

------内皮细胞功能紊乱NO等舒血管物质的产生减少、生物活性降低高血糖NO合成酶活性NO生成内皮细胞、平滑肌细胞活性氧生成过氧亚硝基生成氧化四氢叶酸前列环素生成抗血小板物质胰岛素抵抗FFA抑制三磷酸肌醇激酶CNO生成DM血管病变的病理生理基础

DM血管病变的病理生理基础

------平滑肌细胞功能紊乱高血糖平滑肌细胞蛋白激酶C糖基化终产物受体核转录因子表达活性氧生成高血糖修饰的LDL平滑肌细胞移行平滑肌细胞凋亡

促进粥样硬化的形成DM血管病变的病理生理基础

--DM血管病变的病理生理基础

------血小板功能受损高血糖血小板内蛋白激酶C血小板钙平衡紊乱血小板表面糖蛋白Ib(GpIb)表达内皮源性抗凝因子NO、前列环素生成血小板形态、分泌功能紊乱血小板与vonwillebrand因子、GpIIb/IIIa连接凝血倾向DM血管病变的病理生理基础

三、糖尿病心血管病变临床特点由于糖尿病患者自主神经的损害，患者往往缺乏心绞痛或心肌梗死的典型症状和体征无症状心肌缺血、不典型心绞痛无痛性心肌梗死、非Q波性心梗造影示多支病变、介入治疗预后差男女性别差异缩小冠心病三、糖尿病心血管病变临床特点由于糖尿病患者自主神经的损害糖尿病心血管病变临床特点心自主神经病变：静息性心动过速体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差静脉输液耐受差心肌微血管病变以及间质纤维化使心室顺应性明显下降冠心病糖尿病心血管病变临床特点心自主神经病变：静息性心动过速冠心病糖尿病心血管病变临床特点

治疗难度大，预后差心肌梗死死亡率高心衰率和再住院率高

冠心病糖尿病心血管病变临床特点治疗难度大，预后差冠心病糖尿病心血管病变临床特点人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆脑血管病糖尿病心血管病变临床特点人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础颈动脉病变预示脑血管意外、脑缺血性症状颈内动脉病变增加视网膜病变的危险肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多糖尿病心血管病变临床特点糖尿病性周围动脉病变

人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出糖尿病心血管病冠脉病变类型以B和C型为主左主干病变，双支、三支病变及分叉病变发生率高出血、溃疡和钙化的程度严重全程弥漫性病变、闭塞性病变及侧支循环形成多见支架再狭窄率高四、糖尿病心血管病冠脉病变特点冠脉病变类型以B和C型为主四、糖尿病心血管病冠脉病变特点糖尿病合并冠心病诊治新进展课件糖尿病合并冠心病诊治新进展课件

五、冠心病与糖尿病诊疗流程

2007ESC/EASD联合指南

主要诊断糖尿病±冠心病冠心病和糖尿病主要诊断冠心病±糖尿病未知冠心病心电图、心脏超声、运动试验

已知冠心病心电图、心脏超声、运动试验，阳性发现，心脏病医生咨询正常--随访不正常：咨询心脏医生针对缺血治疗：保守或介入未知糖尿病OGTT血脂和血糖、HbA1c如果心肌梗死或ACS目标：血糖正常已知糖尿病筛查肾脏病如果血糖控制差（HbA1c>7%）,咨询糖尿病医生新诊断糖尿病或IGT±代谢综合症：咨询糖尿病医生ESC-EASD.EurHeartJ2007;28:88-136.正常--随访

五、冠心病与糖尿病诊疗流程

2007ESC/EAS提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群

三个常规常规检测空腹血糖当空腹血糖≤7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖提倡尽早发现冠心病合并高血糖人群

三个常规常规检测空腹血糖五、糖尿病心血管病变的防治生活方式干预纠正不良生活习惯保持合理体重范围戒烟限酒低盐常素豁达开朗积极向上严密观察随遇而安五、糖尿病心血管病变的防治生活方式干预纠正不良生活习惯需要多少？能承受多少？摄入多少？饮食治疗——

出入平衡量需而入量体择食需要多少？能承受多少？摄入多少？饮食治疗——出入平糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Bloodpressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟

综合治疗综合治疗糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶积极改善生活方式重视糖尿病患者的多重危险因素综合干预严格控制血压水平，努力将血压控制130/80mmHg以下积极控制血脂达标合理应用阿司匹林应在冠心病患者中常规筛查糖代谢异常糖尿病心血管病变的综合防治要点积极改善生活方式糖尿病心血管病变的综合防治要点糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点早期干预与平稳降糖应成为稳定性冠心病患者血糖管理的核心策略纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c）降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗及多重危险因素注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在糖尿病心血管病变的防治降糖治疗要点早期干预与平稳降糖应成为UKPDS研究：

HbA1c每下降1%，心梗下降14%UKPDS35.BMJ2000;321:405–41