某大学医学院诊断学

石河子大学医学院一附院血液科

王燕

Tel:09932858364

诊

断

学

目录第一篇

问诊第一章

问诊的方法与技巧第二章

问诊的内容第三章

特殊情况的问诊技巧第四章常见症状

第二篇

体格检查第一章基本检查法

第三章

头部第四章

颈部

第八章

脊柱与四肢第三篇

病历书写第一章病历书写的基本要求第二章病历书写的种类、格式与内容第六篇

诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章

诊断疾病的步骤第二章

临床思维方法第三章

临床诊断的种类、内容和格式1绪

论诊断学概述

诊断学(diagnostics)是应用问诊、体格检查、实验室及辅助检查等方法，进行调查研究，达到正确认识健康与疾病的一门课程。诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁。是临床医学生过渡到临床工作的基本基础和技能。诊断学的内容

问诊（即病史采集-historytaking）症状和体征（symptom\sign）体格检查(physicalexamination)实验室检查(laboratoryexamination)辅助检查(assistantexamination)2学习诊断学的要求掌握常见症状的发生机理和临床意义，学会问诊的方法与技巧。掌握系统体格检查的顺序和方法，以及典型体征的临床意义。熟悉血、尿、便等常规实验室检查操作方法和临床意义。熟悉心电图机的操作程序以及正常和异常心电图的图象分析。熟悉超声波检查的基本原理及应用范围。学会对各方面临床资料进行综合、分析的方法，并提出初步诊断和治疗方案。掌握完整病历的格式和内容，以及重要性和注意事项。3

问诊

问诊的重要性疾病诊断过程：接诊病人-问诊（病史采集）-体格检查-实验室及辅助检查-初步诊断-治疗计划-治疗方案。问诊是医生接触病人的第一步。问诊是医生了解疾病发生发展过程的第一步。问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步。问诊是建立良好医患关系的第一步。部分常见病通过问诊即可作出初步诊断。

4问诊的方法与技巧从礼节性交谈开始—创造宽松和谐的环境，缩短医患间距离。有序的病史询问—有目的、层次、顺序。避免暗示和逼问病史—影响病史资料的真实性。避免专业性强的医学术语—导致患者理解错误。注意病史的真实性—姓名、病因、症状、体征、诊断和治疗。注意医生的仪表与礼节—穿着、表情、语言、举止等。特殊情况的问诊技巧—自学5问诊注意事项（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须友好.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的诊断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料（四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。（五）病人如有其它医疗单位诊断证明或病情介绍,可供参考。（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。6问诊内容（一般项目）问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人,则就注明其与病人的关系。1．姓名记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。2．性别可以帮助论断,例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。3．年龄许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。4．婚否结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。5．籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。6．职业某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。8．入院日期、病史记录日期年、月、日,急诊或危重应注明时、分。4

问诊内容（主诉）

（二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，20个字以内。反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。5问诊内容容（现病史）现病史是病病史中最重重要的部分分，应包括括从所患疾疾病的开始始至本次就就诊时整个个阶段的发发生、发展展、演变的的全过程。。如主诉为为上腹部疼疼痛反复发发作3年、、黑便1天天。现病中中从3年前前第一次出出现症状时时写起，按按其发生先先后描述。。主要包括以以下内容：：1．起病情情况起病病时间（一一般以年、、月、日计计算，急骤骤起病者可可按小时计计算）。发发病时的环环境、急缓缓、诱因或或原因。例例如：×××年×月××日上午淋淋雨后，次次日下午突突然有寒战战，约半小小时后发热热，咳嗽………，又如如：×年××月×日无无任何诱因因渐感上腹腹部隐痛6现病病史史2、主要症症状的特征征（2）症状状的部位、、性质、持持续时间和和程度等。。以疼痛为为例，应询询问疼痛的的部位，是是否放散，，性质是钝钝痛、胀痛痛、刺痛或或绞痛，疼疼痛的程度度是否可以以忍受，是是持续性还还是阵发性性痛，发作作与间歇的的时间等。。如心绞痛痛，多为为胸骨后压压迫；紧缩缩感及闷痛痛，向左肩肩及左臂放放散，常在在体力劳动动时发作。。（2）症状状出现、减减轻或加重重与时间的的关系，如如某些发热热疾病常有有时间上的的规律性，，例如肺结结核多年在在每日午后后发热。（3）症状状与所发生生部位的生生理功能关关系如饮饮食与胃痛痛，呼吸与与胸痛，，活动与心心悸的关系系等。胃溃溃疡常在饭饭后半小时时到2小时时疼痛，十十二指肠溃溃疡常在饭饭前2小时时疼痛，进进食或服碱碱性药物后后可缓解；；胸膜炎常常在呼吸或或咳嗽时胸胸痛加剧；；心力衰竭竭常在活动动时心悸，，气短加重重。7现病病史史3、病因与与诱因与与发病有有关的病因因，如外伤伤、中毒、、感染等。。诱因如如气候变化化、环境变变化、情绪绪变化等。。4、病情的的发展与演演变患患病过程中中主要症状状的变化或或新症状的的出现。如如急性阑尾尾炎穿空引引起腹膜炎炎。5、伴随症症状疾病的症状状特征包括括主要症状和和伴随症状状。如咳嗽嗽与咳痰，，发热与寒寒战，腹痛痛与腹泻常常伴随出现现。如疟疾疾每一次发发作常先有有恶寒有战战粟，继则则发热，最最后出汗三三个症状。。如病人有有两种以上上疾病，则则应按其疾疾病发生前前后描述。。此外，某某些疾病应应该有而实实际并未出出现的一些些重要症状状，也应询询问清楚，，并加以记记录。例如如考虑为大叶叶性肺炎病病人，未出出现铁锈色色痰，病历历中也应记记录为无铁铁锈色痰，，以资鉴别别诊断。6、诊治经过既发病后曾在在何时、何何处诊治过过，作过哪哪些检查，，结果如何何，用过什什么药、其其剂量、疗疗效如何。。例如心力力衰竭的病病人应仔细细询问有无无服用洋地地黄类药物物，服用的的剂量、时时间及疗效效如何，重重点扼要地地加以记灵灵。7、一般情况对每个病人人都应询问问病后的饮饮食、大小小便、睡眠眠有精神体体力状态及及体重增减减等情况。。8既往史既往史是指指患者既往往的健康与与疾病情况况。内容包括：：1、以往健康康情况健康或体弱弱2、外伤、手手术、预防防接种、药药物过敏史史、传染病病史。3、询问过过去疾病时时应按一定定次序，记记明患病时时间（年、、月、日））诊断名称称（加引号号），如诊诊断不明可可记症状及及体征、治治疗结果果、合并症症或后遗症症。9系统回顾(systemsreview)（1）传染染病史如如麻疹、痢痢疾、伤寒寒、病毒性性肝炎、猩猩红红热热、疟疾等等。（2）呼吸吸系统有有无慢性咳咳嗽、喀痰痰、咯血、、胸痛、盗盗汗、气短短及哮喘等等。（3）循环环系统有有无心慌、、气短、水水肿、心前前区痛、紫紫绀、心律律紊乱及高高血压等。。（4）消化化系统有有无嗳气、、反酸、恶恶心呕吐、、腹痛、腹腹泻、呕血血、便血、、便秘及黄黄疸等。（5）泌尿尿生殖系统统有无尿尿急、尿频频、尿痛、、排尿困难难、尿潴溜溜或失禁、、遗尿、腰腰痛、（部部位、有无无绞痛及放放散）尿道道及阴道分分泌物、阴阴茎溃疡等等。（6）造血血系统有有无乏力、、面色苍白白、鼻衄、、出血点、、瘀斑、淋淋巴结及肝肝、脾肿大大、骨骼痛痛等。（7）内分分泌及代谢谢障碍疾病病有无怕怕热、出汗汗、食欲异异常、消瘦瘦、烦渴、、多尿、性性格、智力力、体重、、骨骼发育育等方面的的改变。（8）神经经系统有有无头痛、、部位、性性质、时间间、失眠、、嗜睡、意意识障碍、、昏厥、痉痉挛、瘫痪痪、感觉迟迟钝或过敏敏及精神错错乱，幻听听、幻视等等。（9）关节节肌肉骨骼骼系统有有无关节红红肿、疼痛痛、运动障障碍、肌肉肉萎缩及震震颤、瘫痪痪、运动受受限等。（10）其其它有无无皮肤疾病病（皮疹、、搔痒、脱脱屑等），，眼科疾病病如视力模模糊及障碍碍等。耳鼻鼻喉科疾病病如鼻阻、、脓涕、听听力障碍、、眩晕、咽咽痛等。凡凡与现病史史有关的各各系统要详详细询问。。（11）手手术及外伤伤史如曾曾手术或外外伤，应记记明手术或或外伤的名名称、日期期及有无后后遗症10个人史(personalhistory)1．出生地及及居住地某种传染病病或地方病病的关系，，如SARS。。2．生活与饮饮食习惯烟、酒等嗜嗜好的时间间与摄入量量。3、职业和和工作条件件工种种、环境与与疾病的关关系等。4、生活和和职业道德德爱滋病5、月经史史(menstrualhistory)月经初潮年年龄、月经经周期、经经期天数、、经期症状状、月经量量和色、末末次月经日日期（LMP）、、闭经日期、、闭经年龄龄。记录格式如如下：6、婚姻史史(maritalhistory)未婚或已婚婚、结婚年年龄、爱人健康情情况、生育育情况（妊妊娠、生育育次数，有有无流产、、死胎）。。7、家族史史(familyhistory)遗传及传染染病史11家族史询问病人的的父母、兄兄弟、姐妹妹及子女的的健康状况况、患病病病况及死亡亡原因。对对血友病、、糖尿病、、高血压病病、变态反反应性疾病病、结核、、精神病、、肿瘤等，，应询问家家属中有无无相似病人人。家属成成员的遗传传性疾病对对后代有影影响，必要要时追问家家谱情况。。[附]各系统问诊诊参考提要要临床上各系系统疾病除除共同症状状外，还有有其特殊症症状，问诊诊时应根据据病人情况况参考下列列提要，进进行全面地地系统地、、重点突出出的询问。。诊断学-常见症状及及其问诊要要点症状和体征征的概念当机体在病病理生理或或病理解剖剖学的基础础上发生改改变时，病病人主观上上感觉到到的异常感感觉或不适适感觉称之之为症状（（Symptom），如疼痛、乏乏力、食欲欲减退等。。经体格检检查客观发发现到的异异常表现称称为体征（（sign），如肝脾肿大大，淋巴结结肿大、杂杂音等。本本章仅叙述述一些常见见症状及其其问诊要点点，目的是是启发学员员了解症状状分析对诊诊断的重要要意义。发热及正常体温温发热（fever）的概念：正常人体温温因受大脑脑皮层及下下部体温中中枢的控制制，通过神神经、体液液因素调节节产热与散散热过程，，而保持相相对恒定，，当机体在在致热源作作用下或各各种原因引引起体温中中枢功能紊紊乱或产热热过多，散散热过少，，致使体温温高出正常常范围，即即为发热。。正常体温：：正常人体温温为36-37℃左右。影响因素：：运动、劳劳动、进餐餐、高温环环境、经前前等。发热的发生生机理外源性致热热源（exogenouspyrogen）：各种微生物物病原体及及其产物、、炎症渗出出物、无菌菌性坏死组组织、抗原原抗体复合合物等通过过内源性致致热源引起起发热。内源性致热热源（endogenouspyrogen）：又称白细胞胞致热源（（leukocyticpyrogen）：如白介素（（IL-1））、肿瘤坏死因因子（TNF）和干扰素等等。非致热源性性发热：如脑外伤、、出血、炎炎症、甲亢亢、心衰等等。发热热的的常常见见病病困困-临床床上上分分为为两两大大类类感染染性性发发热热(infectivefever):各种种病病原原菌菌引引起起发发热热1、、皮肤肤粘粘膜膜；；2、、颅颅内内；；3、、呼呼吸吸道道；；4、、胆胆道道；；5、、消消化化道道；；6、、内内脏脏；；7、、附附件件；；8、、泌泌尿尿道道；；9、、全全身身性性；；10、、传传染染病病等等。。非感感染染性性发发热热(noninfectivefever):1、、肿肿瘤瘤(tumor)2、、风风湿湿病病(rheumatism)3、、坏坏死死物物质质(necro-substance)：：手术术、、外外伤伤、、出出血血、、烧烧伤伤4、、其其他他(other)：：物理理化化学学、、甲甲亢亢、、皮皮炎炎等等。。不明明原原因因的的发发热热：：往往往往诊诊断断困困难难发热热的的临临床床表表现现发热热的的分分度度1、、低低热热T37.3-38℃2、、中中等等度度热热T38.1-39℃3、、高高热热T39.1-41℃4、、超超高高热热T>41℃发热热的的临临床床过过程程及及特特点点（（三三各各阶阶段段））1、、体体温温上上升升期期：分分为为骤骤升升期期和和缓缓升升期期2、、高高热热期期3、、体体温温下下降降期期：：分分为为骤骤降降（（crisis））和渐渐降降（（Lysis））热型型影影响响因因素素：：抗抗生生素素、、降降温温药药、、糖糖皮皮质质激激素素、、物物理理降降温温等等。。热型型和和临临床床意意义义稽留留热热：39-40℃以以上上，，持持续续数数天天或或数数周周，，24小小时时体体温温波波动动不不超超过过1℃℃。。如如大大叶叶性性肺肺炎炎、、伤伤寒寒等等。。弛张张热热(又又称称败败血血症症热热型型)：：39以以上上，，24小小时时波波动动范范围围超超过过2℃℃，，但但在在37以以上上。。常常见见于于败败血血症症、、风风湿湿热热、、重重症症肺肺结结核核及及化化脓脓性性炎炎症症。。间歇歇热热：：达达高高峰峰后后持持续续数数小小时时，，又又骤骤降降至至正正常常水水平平，，无无热热期期可可持持续续1天天至至数数天天。。见见于于疟疟疾疾、、急急性性肾肾盂盂肾肾炎炎等等。。波状状热热：：体体温温呈呈波波状状回归归热热：：骤骤升升至至39℃℃以以上上，，持持续续数数天天后后又又骤骤降降至至正正常常水水平平，，高高热热期期和和无无热热期期各各持持续续数数天天后后规规律律性性交交替替一一次次。。见见于于回回归归热热、、霍霍奇奇金金病病、、周周期期热热等等。。不规规则则热热：：发发热热曲曲线线无无规规律律性性，，见见于于结结核核病病、、风风湿湿热热、、胸胸膜膜炎炎等等。。发热热的的伴伴随随症症状状伴有有头头痛痛、、呕呕吐吐或或昏昏迷迷可见见于于乙乙型型脑脑炎炎、、脑脑溢溢血血、、蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血等等。。发热热伴伴有有寒寒战战见于于疟疟疾疾、、大大叶叶性性肺肺炎炎、、败败血血症症、、急急性性溶溶血血性性疾疾病病等等。。伴有有关关节节痛痛常见见于于风风湿湿热热、、结结核核病病、、结结缔缔组组织织病病。。伴有有淋淋巴巴结结肝脾脾肿肿大大可见见于于血血液液病病、、癌癌肿肿、、布布氏氏杆杆菌菌病病、、黑黑热热病病等等。。伴有有咳咳嗽嗽、、咳咳痰痰、、胸胸痛痛常见见于于呼呼吸吸系系疾疾病病如如上上感感、、肺肺炎炎、、肺肺结结核核等等。。伴有有恶恶心心、、呕呕吐吐、、腹腹痛痛、、腹腹泻泻常见见于于急急性性胃胃肠肠炎炎、、细细菌菌性性疾疾病病等等。。伴有有出出血血现现象象可见见于于流流行行性性出出血血热热、、血血液液病病、、败败血血症症、、麻麻疹疹等等。。伴随随结结合合膜膜充充血血常见见于于流流行行性性出出血血热热、、斑斑疹疹伤伤寒寒、、钩钩端端螺螺旋旋体体病病等等。。伴有有口口唇唇疱疱疹疹常见见于于风风疹疹、、水水痘痘、、斑斑疹疹伤伤寒寒、、流流行行性性脑脑脊脊髓髓膜膜炎炎、、大大叶叶性性肺肺炎炎等等。。伴有有咽咽痛痛可可见见于于白白喉喉、、急急性性扁扁桃桃体体炎炎、、急急性性咽咽峡峡炎炎、、急急性性喉喉炎炎等等。。伴昏迷见见于乙型脑炎炎、脑出出血、斑斑疹伤寒寒、中暑暑等发热患者者的诊断断要点详细的病病史询问问系统的体体格检查查实验室检检查和辅辅助检查查鉴别诊断断初步诊断断必要时科科室讨论论、扩大大会诊、、远程会会诊皮肤粘膜膜出血皮肤粘膜膜出血（（mucocutaneoushemorrhage））是机体止止血或凝凝血功能能障碍所所引起，，通常以以全身性性或局限限性皮肤肤粘膜自自发性出出血或损损伤后难难以止血血为临床床特征。。病因和发发病机制制：1、血管管壁功能能异常：毛细血管管脆性或或通透性性增加见于过敏敏性紫绀绀、维生生素（C或P）缺乏、感感染及中中毒等。。微血管功功能障碍碍常见于遗遗传性出出血性毛毛细血管管扩张症症、老年年性紫癜癜、遗传传性毛细细血管脆脆弱症（（血管假假性血友友病）等等。2、血小小板异常常：当血血小板减减少及血血小板功功能异常常（如血血小板无无力症、、出血性性血小板板增多症症等）皆皆可导致致出血。。3、凝血血功能异异常：血血友病、、DIC出血性疾疾病的临临床表现现问诊要点点1、详细细询问现现病史、、家族遗遗传史、、既往史史、;营养史、、有无化化学物质质、药品品接触及及抗凝剂剂应用史史等。2、出血血的部位位、分布布、程度度、性质质及两侧侧对称与与否，发发病诱因因、急骤骤或缓慢慢及有何何伴随症症状。伴随症状状1、自幼幼有轻伤伤后流血血不止，，伴有关关节肿胀胀或关节节畸形者者，见于于血友病病。2、出血血点或紫紫癜为对对称性，，呈丘疹疹或荨麻麻疹样，，伴有关关节痛，，腹痛或或血尿者者，常见见于过敏敏性紫癜癜。3、紫癜癜伴有广广泛出血血如鼻衄衄、牙齿齿出血、、血尿、、阴道出出血、黑黑便等，，应考虑虑血小板板减少性性紫癜，，弥漫性性血管内内凝血、、再生障障碍性贫贫血、急急性白血血病等。。出血性疾疾病的诊诊断要点点确定是否否属出血血性疾病病：出血血是许多多疾病病引起的的症状或或体征，，只有通通过病史史、体征征、实验验室检查查等临床床资料的的综合分分析，才才能作出出确定的的诊断。。出血的病病因：自然出血血或因外外伤、手手术、药药物等因因素出血时间间：自幼幼反复出出血或外外伤、手手术后出出血不止止者注意意血友病病；其他他疾病出出血时间间无明显显特异性性。出血的伴伴随症状状：出血点或或紫癜为为对称性性，呈丘丘疹或荨荨麻疹样样，伴有有关节痛痛，腹痛痛或血尿尿者，常常见于过过敏性紫紫癜。紫紫癜伴有有广泛出出血如鼻鼻衄、牙牙齿出血血、血尿尿、阴道道出血、、黑便等等，应考考虑血小小板减少少性紫癜癜，弥漫漫性血管管内凝血血、再生生障碍性性贫血、、急性白白血病等等。常见出血血性疾病病的实验验室检查查；过敏敏性紫癜癜—Hb、WBC、、Plt为正常；；白血病病—Hb、Plt减少，WBC增高，末末梢血出出现幼稚稚细胞；；血小板减减少性紫紫癜—Plt减少，Hb、WBC一般正常常；再生生障碍性性贫血——Hb、WBC、、Plt均减少；；血友病——凝血因因子缺乏乏；其他他：略水肿概述水肿定义义：人体体组织间间隙有过过多的液液体积聚聚时称为为水肿。。水肿分为为：1、局部部水肿：：液体积积聚在局局部组织织间隙2、全身身性水肿肿：即液液体在组组织间隙隙呈弥漫漫性分布布。注意点：：1、水肿肿这一术术语不包包括脑水水肿、肺肺水肿等等。2、体腔腔积水不不包括胸胸腔积水水、腹腔腔积水、、心包积积水等。。图1：系系统性红红斑狼疮疮：心衰衰、低蛋蛋白血症症、全身身水肿、、腹水、、下肢水水肿图2：系系统性红红斑狼疮疮：大量量腹水图3：系统性红红斑狼疮疮：下肢肢凹陷性性水肿水肿的发发病机制制保持正常常组织间间液平衡衡的主要要因素：：1、毛细细血管内内静水压压；2、血浆浆胶体渗渗透压；；3、组织织间隙机机械压力力（组织织压）；；4、组织织液的胶胶体渗透透压；水肿的发发病机制制：1、钠与与水潴留留如如继发性性醛固酮酮增多症症；2、毛细细血管滤滤过压升升高如如右心心衰竭；；3、毛细细血管通通透性增增高如如急性性肾炎；；4、血浆浆胶体渗渗透压降降低如如血清清白蛋白白减少；；5、淋巴巴回流受受阻如如丝虫虫病；水肿的病病因和临临床表现现全身性水水肿（anasarca）1、心源源性水肿肿（cardiacedema）：主要是右右心衰竭竭的表现现。发生生机理：：有效循循环血量量减少，，肾血流流量减少少，继继发性醛醛固酮增增多引起起钠水潴潴留及静静脉淤血血，毛细细血管滤滤过压增增高，组组织液回回吸收减减少所致致。水肿肿特点：：水肿首先先出现在在身体最最低部位位，如踝踝部，一一般无颜颜面部水水肿。水水肿呈对对称性、、凹陷性性。此外外有颈静静脉怒张张、肝肿肿大、胸胸服水等等。2、肾源源性水肿肿（renaledema）见于各型型肾炎和和肾病，，如肾小球肾肾炎、肾肾病综合合征等。。发生机制制：主要要是钠水水潴留。。水肿特点点：首先先出现在在眼睑、、面部等等疏松组组织，严严重时蔓蔓延到全全身，甚甚至出现现胸水、、腹水。。3、肝源性性水肿（hepaticedema）发生机理：：肝硬化时，，由于门脉脉高压、低低蛋白症、、肝淋巴液液回流受阻阻、继发性醛固固酮增多等等因素水肿、腹水水。水肿特特点：为发发生缓慢，，常以腹水水为主，全全身水肿较较轻，下肢肢明显。4、营养不不良性水肿肿(nutritionaledema)5、其他水水肿(otheredema)：粘液性水肿肿，如甲亢亢；特发性水水肿，如体体位性水肿肿；药物性性水肿，如如糖皮质激激素。局部性水肿肿：局部静静脉、淋巴巴回流受阻阻，如肢体体血栓、橡橡皮肿、炎炎症等水肿伴随症症状水肿伴肝肿肿大—肝源源性、心源源性水肿伴蛋白白尿、低蛋蛋白血症——肾源性水肿伴紫绀绀、呼吸困困难—心脏脏病、上腔腔静脉阻塞塞综合征水肿与经期期—特发性性水肿水肿伴关节节肌肉肿痛痛—风湿病病心源性水肿肿和肾源性性水肿的鉴鉴别诊断伴有其它肾脏病病症：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等

伴有心功不全病症：如心脏增大，心杂音、肝肿大、静脉压升高等

伴随症状

软而移动性大

比较坚实，移位性小

水肿性质

发展迅速

发展缓慢

发展快慢

从眼睑、颜面开始而延及全身

从足部开始、向上延及全身

开始部位

肾原性水肿

心原性水肿

鉴别点

水肿的问诊诊要点水肿发生的的时间、急急缓、部位位、全身性性或局限性性、是否对对称、凹陷陷等心脏、肝脏脏、肾脏功功能及相关关病史水肿与药物物、饮食、、月经及妊妊娠的关系系水肿减轻与与加重的因因素；水肿肿与体位、、活动、尿尿量的关系系等水肿特点：：肾原性水水肿多在眼眼睑开始，，晨起较重重；心原性性水肿多在在下肢开始始，下午与与晚间加重重；肝原性性水肿多由由腹水开始始。咳嗽与咳痰痰咳嗽(couph)是一种保护护性反射动动作。咳痰痰是通过咳咳嗽反射清清除呼吸道道的异物或或分泌物，，使呼吸道道保持通常常和清洁。。呼吸系统有有鼻、咽、、喉、气管管、支气管管和肺等器器官组成。。呼吸道常见见症状：咳咳嗽、咳痰痰、咯血、、胸痛、哮哮喘、呼吸吸困难等。。咳嗽是呼吸吸道疾病最最常见的症症状之一。。通过咳嗽嗽的特点诊诊断病变的的部位与性性质。咳嗽的发病病机制延髓咳嗽中中枢：当呼呼吸道粘膜膜受到炎症症、异物或或刺激性气气体刺激时时，可借助助迷走神经经分支（支支气管壁））、三叉神神经（鼻腔腔）及舌咽咽神经，将将刺激冲动动传导延髓髓的咳嗽中中枢引起咳咳嗽动作。。咳嗽也受受大脑皮层层的支配，，因此人们们可以随意意作咳嗽动动作，并能能在一定程程度上抑制制咳嗽咳嗽动作：：首先是快快速、短促促吸气，隔隔肌下降，，声门迅速速关闭，呼呼吸肌、隔隔肌、服肌肌快速收缩缩，使肺内内压迅速升升高；然后后声门突然然开放，肺肺内高压气气流喷射而而出，冲出出声门裂隙隙而发生咳咳嗽动作与与声音，呼呼吸道的异异物或分泌泌物随之被被排出。咳嗽常见原原因呼吸道疾病病：当呼吸道各部部位受到异异物、炎症症、肿瘤、、出血、刺刺激性气体体等刺激时时均可引起起咳嗽。胸膜疾病：胸膜炎、肺肺结核、肺肺脓肿、肺肺癌、胸腔腔穿刺等，，如自发发性或外伤伤性气胸引引起咳嗽。。心血管疾病病：心衰是是心功不全全患者的主主要死因。。左心衰——肺循环瘀瘀血与肺水水肿，引起起夜间阵发发性呼吸困困难、端坐坐呼吸。咳咳嗽、咳痰痰是因肺泡泡和支气管管粘膜淤血血所致，一一旦支气管管粘膜下血血管破裂即即可引起咯咯血。右心心衰并左心心衰伴有咳咳嗽、咳痰痰。中枢神经因因素：脑炎炎、脑膜炎炎可直接刺刺激延髓咳咳嗽中枢引引起咳嗽。。咳痰痰咳痰（expectoration）是通过咳嗽嗽动作将呼呼吸道内病病理性分泌泌物排出口口腔外的病病态现象。。正常成人呼呼吸道分泌泌少量粘液液，使呼吸吸道粘膜保保持湿润。。当呼吸道道有病变时时痰量增多多（>50ml/24h），慢性呼吸系系统炎症的的痰量较急急性为多，，细菌性炎炎症较病毒毒感染为多多。痰的组成；；当咽、喉喉、气管、、支气管和和肺因各种种原因使粘粘膜或肺泡泡充血、水水肿、毛细细血管通透透性增高和和腺体、杯杯状细胞分分泌增加，，漏出物、、渗出物、、粘液、浆浆液、吸入入的尘埃及及组织破坏坏产物，一一起混合成成痰。临床表现咳嗽的性质质：1、咳嗽而无痰痰或痰量甚甚少，称为为干性咳嗽。常见于急急性咽喉炎炎、支气管管炎的初期期，胸膜炎炎、轻症肺肺结核等。。咳嗽伴有有痰液时，，称为湿性咳嗽。2、常见见于肺炎、、慢性支气气管炎、支支气管扩张张、肺脓肿肿及空洞型型肺结核等等疾病等。。咳嗽的时间间与规律：：1、骤然发生的的咳嗽，常常见于刺激激性气体所所致咽喉炎炎、气管或或大支气管管内异物等等引起。2、长期慢慢性咳嗽：：多见于呼呼吸道慢性性病，如慢慢性支气管管炎、支气气管扩张、、肺脓肿和和肺结核等等。3、发作性性咳嗽：多多见于百日日咳、支气气管淋巴结结结核或肿肿瘤压迫气气管等。4、周期性性咳嗽：见见于慢性支支气管炎或或支气管扩扩张，且往往往于清晨晨起床或晚晚上卧下时时（即休位位改变时））咳嗽加剧剧。肺结核核病人常有有夜间咳嗽嗽，可能与与夜间迷走走神经兴奋奋性增高有有关。临床表表现咳嗽的音色色：是指咳嗽声声音的改变变，对诊断断具有重要要价值。1、咳嗽声声音嘶哑：：是声带炎炎症或肿瘤瘤所致，可可见于喉炎炎、喉结核核、喉癌等等。2、咳嗽无无声或声音音低微，可可见于极度度衰弱的病病人、声带带麻痹、肉肉毒中毒。。3、咳嗽声声音高亢（（金属声咳咳嗽），可可由于纵隔隔肿瘤、主主动脉瘤或或支气管肺肺癌直接压压迫气管所所致。4、阵发性性连续剧咳咳伴高调吸吸气回声（（鸡鸣样咳咳嗽）：见见于百日咳咳、淋巴瘤瘤等压迫气气管所致。。痰的性状与与痰量：痰的性质可可分为白色色泡沫痰、、粘液痰、、浆液痰、、脓性痰、、黄绿色、、铁锈色、、粉红色、、血性或混混合痰；咳嗽伴随的的症状伴有发热：：常表示呼呼吸道和肺肺部有感染染存在，如如胸膜炎、、肺脓肿、、支气管扩扩张并感染染、肺结核核、肺肿瘤瘤等。伴有胸痛及及呼吸困难难：常见于于胸膜炎、、肺炎、肺肺脓肿、自自发性气胸胸等。伴呼吸困难难：常见于于肺水肿、、喉肿瘤、、支气管哮哮喘、重症症肺炎、肺肺结核大量量胸腔积液液、肺淤血血、肺水肿肿、气管或或支气管异异物等。伴有哮喘：：常见于支支气管哮喘喘、心源性性哮喘、气气管内异物物、痉挛性性支气管炎炎。伴有紫绀常常见于重病病的心肺疾疾患，如自自发性气胸胸、肺原性性心脏病伴伴有心功能能不全时。。伴有杵状指指多见于支支气管扩张张症、慢性性肺脓肿、、支气管肺肺癌等。伴咯血（见见咯血）咯血血咯血是指喉喉部以下的的呼吸器官官出血，经经咳嗽从口口腔排出。。常见病因支气管疾病病：常见见于支气管管扩张症、、支气管肺肺癌、支气气管结核、、慢性支气气管炎、支支气管内异异物。肺部疾病：：常见于于肺结核、肺脓肿、、肺炎、肺肺梗塞等。。心血管疾病病：最常常见于左心心衰竭，由由于肺淤血血咳泡沫样样痰或粉红红色痰。肺肺静脉压升升高则导致致支气管粘粘膜下层小小静脉曲张张与破裂，，出血量较多多。某些先天天性心脏病病如房间隔隔缺损、动动脉导管未未闭等引起起肺动脉高高压时，也也可发生咯咯血。全身性疾病病1．血液病病如血小小板减少性性紫癜、白白血病、血血友病等。。2．急性传传染病常常见于钩端端螺旋体病病、流行性性出血热。。咯血的临床床表现应注意咯血血的诱因、、量、颜色色及伴随症症状。年龄：青壮壮年咯血多多见于肺结结核、支扩扩、风心病病。大量吸吸烟者注意意支气管肺肺癌。咯血量；每每日咯血血少于100ML为少量：每每日咯血量量100--500ML为中等量；；每日咯咯血量500ML以上为大咯咯血。大量量咯血主要要见于肺结结核空洞、、支扩、肺肺脓肿。而而支气管肺肺癌为痰中中带血。颜色和性状状：1、鲜红色色—肺结核核、支扩、、肺脓肿、、出血性疾疾病2、铁锈色色血痰—大大叶性肺炎炎、肺吸虫虫病、肺泡泡出血3、砖红色色胶冻样血血痰—肺炎炎杆菌肺炎炎4、暗红色色—二尖瓣瓣狭窄肺淤淤血5、粉红色色泡沫样血血痰—左心心衰肺淤血血咯血的鉴别别诊断咯血须与口口腔、鼻咽咽部出血相相鉴别。口口腔与咽部部出血易观观察到局部部出血灶。。鼻腔出血血多从前鼻鼻孔流出，，诊断较易易。有时鼻鼻腔后部出出血量较多多，可被误误诊为咯血血，如用鼻鼻咽镜检查查即可确诊诊。大量咯咯血还须与与呕血（上上消化道出出血）相鉴鉴别（见咯咯血）。咯血与呕血血的鉴别咯血呕呕血血病因肺肺结核核、支扩、、肺炎、肺肺脓肿、肺肺癌消消化道溃溃疡、肝硬硬化、出血血性胃炎出血前症状状喉部部痒感、胸胸闷、咳嗽嗽等上上服服不适、恶恶心、呕吐吐等出血方式咯咯出呕呕出、可可为喷射状状血色鲜鲜红棕棕黑黑、暗红或或鲜红血中混合物物痰、、泡沫食食物残残喳、胃液液反应硷硷性酸酸性性黑便除除非咽咽下，否则则无有有，可为为柏油样，，可持续数数天出血后痰性性质常有有血痰数日日无无痰痰咯血的伴随随症状伴随症状：：1、咯血伴伴发热可可见于肺结结核、肺炎炎、流行性性出血热、、支气管肺肺癌等。2、咯血伴伴胸痛可可见于大叶叶性肺炎、、肺梗塞、、肺结核、、支气管肺肺癌等。3、咯脓血血痰可见见于肺脓肿肿、空洞型型肺结核、、支气管扩扩张等。支支气管扩张张也有反复复咯血而无无咳痰者，，此此型称为干干性支气管管扩张。4、咯血伴伴呛咳可可见于支气气管肺癌、、支原体肺肺炎等。5、咯血伴伴有皮肤粘粘膜出血须须注意流流行性出血血热、血液液病。6、咯血伴伴黄疸须须注意肺梗梗塞、钩端端螺旋体病病。诊断要点是咯血还是是呕血注意咯血量量和性质常见咯血性性疾病咯血伴随症症状相关检查初步诊断治疗措施胸痛痛胸痛的常见见病因胸壁疾病：：1、各种种炎症：皮皮炎、蜂窝窝织炎、带带状疱疹、、肋间神经经炎、肌炎炎；2、骨骨折：肋骨骨骨折、肋肋软骨炎；；3、肿瘤瘤：急性白白血病、多多发性骨髓髓瘤等。心血管疾病病：1、心心脏：2、、血管：主主动脉瘤、、主动脉窦窦瘤破裂；；3、其他；；肺梗塞、、肺动脉高高压、心脏脏神经官能能症等。呼吸系统疾疾病：胸膜膜炎、胸膜膜肿瘤、自自发性气胸胸、急性气气管-支气气管炎、肺肺炎、肺癌癌等。纵隔疾病：：纵隔炎、、纵隔肿瘤瘤、纵隔脓脓肿、食管管癌等。其他：隔下下脓肿、肝肝脓肿、脾脾梗塞等。。胸痛的发病病机制各种刺激因因子可刺激激胸部的感感觉神经纤纤维产生痛痛觉冲动，，并通过痛痛觉中枢引引起胸痛。。胸部的感觉觉神经纤维维肋间神经感感觉纤维支配心脏和和主动脉的的交感神经经纤维支配气管与与支气管的的迷走神经经纤维隔神经的感感觉纤维内脏疾病的的放射或牵牵涉痛：如如心绞痛胸痛的临床床表现发病年龄：：青壮年和和中老年人人胸痛的常常见病胸痛部位：：1、胸壁壁疾病：2、食管和和纵隔病变变；3、心心脏病变；；4、胸膜膜和肺部病病变。胸痛性质：：1、刀割割样或灼痛痛-带状疱疱疹；2、、烧灼痛-食管炎；；3、绞窄窄性痛伴重重压窒息感感-心绞痛痛；4、剧剧烈胸痛伴伴恐惧、频频死感-心心肌梗塞；；5、尖锐锐刺痛或撕撕裂痛-干干性胸膜炎炎；5、胸胸部闷痛-肺癌；7、剧烈刺刺痛或绞痛痛伴呼吸困困难或紫绀绀-肺梗塞塞。持续时间：：阵发性痛痛-平滑肌肌痉挛或血血管狭窄缺缺血（心绞绞痛）；持持续性痛-炎症、肿肿瘤、梗塞塞（心梗））。影响疼痛因因素：诱因因、加重或或缓解因素素。如劳累累、体力活活动、精神神紧张可诱诱发心绞痛痛发作，休休息、含服服硝酸甘油油或硝酸异异山梨酯，，可使心绞绞痛缓解，，而心肌梗梗塞疼痛则则无效。胸胸膜炎和心心包炎的胸胸痛则因深深呼吸或咳咳嗽而加剧剧。伴随症状及及诊断要点点伴随症状胸痛伴吞咽咽困难-食食管炎、食食管癌；胸痛伴呼吸吸困难-大大叶性肺炎炎、自发性性气胸、渗渗出性胸膜膜炎、肺梗梗塞等；胸痛伴苍白白、大汗、、血压下降降或休克-心梗、主主动脉窦瘤瘤破裂、大大块肺梗塞塞等；问诊要点年龄、起病病急缓、胸胸痛部位、、范围及大大小、放射射部位、胸胸痛性质、、持续时间间、胸痛诱诱因、加重重及缓解方方式；是否伴呼吸吸困难、吞吞咽困难及及程度、咳咳嗽咳痰及及性质。发绀绀紫绀（cyanosis））是指血液中中还原血红红蛋白增多多，使皮肤肤、粘膜呈呈现青紫色色的表现。。紫绀多在在皮肤较薄薄、色素较较少和毛细细血管丰富富的部位、、如口唇、、鼻尖、耳耳垂、颊部部及指（趾趾）甲床等等处最为明明显。发病机制病因和临床床表现一、血液中中还原血红红蛋白增多多1．中心性性紫绀2．周围性性紫绀3．混合性性紫绀二、异常血血红蛋白血血症1．药物或或化学药品品中毒所致致铁高铁血血红蛋白症症2．硫化血血红蛋白血血症3．先天性性高铁血红红蛋白血症症二、问诊要要点及伴随随症状紫绀的发病病机制正常血氧饱饱和度（SaO2）：动脉血氧未未饱和度为为5%，静静脉动脉血血氧未饱和和度为30%，毛细细血管动脉脉血氧未饱饱和度为前前二者的平平均数。1gHb与1.34ml氧结合，当当毛细血管管血液还原原血红蛋白白超过50g/L(5g/dl)时，皮肤粘粘膜即可出出现紫绀。。氧饱和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2╳100%紫绀与SaO2的关系：真红SaO2〉85%人仍可出现现紫绀-血血液粘稠，，血流减慢慢，组织缺缺痒所致。。重度贫血患患者SaO2明显降低时时常无紫绀绀-红细胞胞内2,3-DPG浓度增高，，HbO2释放氧量增增加。严重休克克等引起起末梢循循环障碍碍时，即即使动脉脉血氧分分压正常常，也可可出现紫紫绀，称称作外周周性紫绀绀。动脉血氧氧饱和度度降低引引起的紫紫绀，称称为中央央性紫绀绀。紫绀受皮皮肤色素素和心功功的影响响。病因和临临床表现现血液中还还原血红红蛋白增增多1．中心心性紫绀绀：主要要是心肺肺疾病导导致SaO2减低引起起。发绀绀特点是是全身性性，除四四肢与面面颊外，，也见于于舌、口口腔等粘粘膜及躯躯干皮肤肤，但皮皮肤温暖暖，即使使加温保保暖紫绀绀不消失失。（1）肺肺性发绀绀：各种种严重呼呼吸道疾疾病-呼呼吸功能能衰竭-通气或或换气功功能障碍碍-体循循环还原原血红蛋蛋白增多多而出现现紫绀。。（2）心心性混合合性发绀绀：先心心病（Fallot,Eisenmenger））:部分静脉脉血未通通过肺进进行氧合合作用，，还原血血红蛋白白增多而而出现紫紫绀。2．周围围性紫绀绀：周围围循环血血流障碍碍所致。。紫绀特特点：肢肢体末端端与下垂垂部位，，如肢端端、耳垂垂与鼻尖尖，这些些部位皮皮温低，，若按摩摩、加温温、保暖暖，紫绀绀即可消消失。（1）淤淤血性周周围性发发绀：如如右心衰衰、心包包积液、、局部静静脉曲张张、血栓栓、炎症症等-体体循环淤淤血、缺缺氧所致致。（2）缺缺血性周周围性发发绀：重重症休克克等周围围组织缺缺血缺氧氧引起。。另外，，雷诺病病、真红红等也可可引起紫紫绀。3．混合合性紫绀绀：见于于左、右右心衰或或全心衰衰病因和临临床表现现异常血红红蛋白血血症1．药物物或化学学药品中中毒所致致铁高铁铁血红蛋蛋白症:当血中中高铁血血红蛋白白含量达达30g/L时，即可可出现紫紫绀。常常由泊氨氨喹啉、、亚硝酸酸盐、氯氯酸钾、、磺胺类类、苯胺胺等中毒毒引起。。特点是是急骤出出现、暂暂时性、、病情严严重。亚亚甲蓝、、硫代硫硫酸钠治治疗有效效。2.先天天性高铁铁血红蛋蛋白血症症：自幼有紫紫绀，但但无心、、肺疾病病存在。。3.硫化化血红蛋蛋白血症症：主要要是服用用了硫化化物，在在肠内形形成大量量硫化氢氢而产生生硫化血血红蛋白白所致、、临床上上比较少少见。当当硫化血血红蛋白白血含量量达5g/L时，即可可出现紫紫绀。特特点是持持续时间间长。紫绀的伴伴随症状状和诊断断要点问诊时要要注意紫紫绀出现现的年龄，有无服服用特殊殊药物及食物，心肺疾病病史及伴随症状状。如伴有有高度呼吸困难难的紫绀常常见于重重症心、、肺疾病病；紫绀绀明显而而无呼吸困困难者见于高高铁血红红蛋白血血症；紫绀并杵杵状指（趾），，说明紫紫绀严重重、病程程较长、、主要见见于紫绀绀型先天天性心脏脏病或先先天性高高铁血经经蛋白症症；急性性紫绀伴衰衰竭状态或意意识障碍碍，常见见于某些些药物或或化学物物品急性性中毒、、休克、、急性肺肺部感染染或急性性心功能能不全；；肢端紫绀绀常由于局局部循环环障碍所所致、如如血栓闭闭塞性脉脉管炎、、雷诺病病及雷诺诺现象等等。呼吸困难难呼吸困难难(dyspnea)是常见症症状，也也是客观观体征，，病人主主观感觉觉气不够够用或呼呼吸费力力，客观观上表现现为呼吸吸频率、、深度和和节律的的异常。。严重者者可见鼻鼻扇动、、端坐呼呼吸及紫紫绀、辅辅助肌参参与呼吸吸运动。。常见病因因肺原性呼呼吸困难难心原性呼呼吸困难难中毒性呼呼吸困难难血原性呼呼吸困难难神经精神神性呼吸吸困难伴随症状状问诊要点点常见病因因肺原性呼呼吸困难难由于于呼吸器器官功能能障碍，，包括呼呼吸道、、肺、胸胸膜及呼呼吸肌的的病变，，引起肺肺通气、、换气功功能降低低，使血血中二氧氧化碳浓浓度增高高及缺氧氧所致。。可分为为三种类类型：吸气性呼吸困困难由于高高位呼吸道炎炎症、异物、、水肿及肿瘤瘤等引起气管管、支气管的的狭窄或梗阻阻所致，临床床表现为吸气气费力。高度度阻塞时呼吸吸肌极度紧张张、胸腔内负负压增高，并并出现三凹征征（胸骨上窝窝、锁骨上窝窝、肋间隙在在吸气时明显显凹陷），可可伴有高调吸吸气性哮鸣音音。呼气性呼吸困困难由于肺肺泡弹性减弱弱（肺气肿））及小支气管管狭窄与痉挛挛（支气管哮哮喘）时，病病人呼气费力力，缓慢而延延长，常伴有有哮鸣音。混合性呼吸困困难见于肺肺呼吸面积减减少（如肺炎炎、肺水肿、、气胸、胸腔腔积液、成人人呼吸窘迫综综合征等）与与胸廓运动受受限时，病人人表现呼气与与吸气均费力力，呼吸频率率亦增快。常见病因心源性呼吸困困难由循环环系统疾病所所引起，主要要见于左心或或右心功能不不全。左心功能不全全时，呼吸困困难主要是由由于肺郁血，，使其换气功功能发生障碍碍所致。其肌肌理为(1)肺泡内压力力增高，刺激激肺牵感受器器，通过迷走走神经反射作作用于呼吸中中枢；（2））肺郁血影响响肺毛细血管管的气体交换换；（3）肺肺泡弹力减低低，使其扩张张与收缩范围围减少，降低低肺活量；（（4）肺循环环血压升高刺刺激呼吸中枢枢。右心功能不全全时，呼吸困困难主要由于于体循环郁血血。其机理为为（1）右心心房与上腔静静脉血压升高高，刺激其压压力感受器，，反射地兴奋奋呼吸中枢；；（2）血氧氧含量养活与与乳酸、丙酮酮酸等酸性代代谢产物积聚聚，刺激呼吸吸中枢；（3）由于肝肿肿大、腹水等等影响呼吸动动度。常见病因心源性呼吸困困难的特点为为劳动时加重重，休息时减减轻；平卧时时加重，坐位位时减轻。因因坐位时下半半身静脉血与与水肿液回流流减少，从而而减轻肺郁血血的程度，并并有利于膈肌肌的活动和增增加肺活量，，故常迫使病病人采取端坐坐呼吸。夜间阵发性呼呼吸困难是急急性左心功能能不全时常的的症状，夜间间发作的原因因，一般认为为是睡眠时迷走神经兴奋奋性增高，使使冠状动脉收收缩，心肌供供血不足，以以及仰卧时肺肺活量减少和和下半身静脉脉回流量增多多，致肺瘀血血加重之故。。常见病因中毒性呼吸困困难见于酸酸中毒（尿毒毒症、糖尿病病酮中毒）、、高热、吗啡啡、巴比妥类类药物中毒等等。血原性呼吸困困难重度贫贫血、高铁血血红板白血症症、硫化血红红蛋白血症或或一氧化碳中中毒等，使红红细胞携氧量量减少，血氧氧含量减低。。呼吸常加快快加深。神经精神性呼呼吸困难重重症颅脑疾病病（脑溢血、、颅内压增高高等），呼吸吸中枢因血流流减少或直接接受压力的刺刺激，使呼吸吸深而慢，并并可出现呼吸吸节律的改变变。癔病患者者呼吸困难发发作，其特点点是频率快且且表浅，叹息息样呼吸，（（可随注意力力转移而好转转）也属神经经官能症范畴畴。伴随症状中毒发作性呼呼吸困难伴哮哮喘：见于支支气管哮喘、、心源性哮喘喘。骤然发作的严严重呼吸困难难，见于急性性喉头水肿、、气管异物、、肺栓塞、自自发性气胸等等。呼吸困难伴一一侧胸痛，见见于大叶性肺肺炎、渗出性性胸膜炎、肺肺梗塞、自发发性气胸、急急性心梗、支支气管肺癌等等。呼吸困难伴发发热：见于肺肺炎、肺脓肿肿、胸膜炎、、急性心包炎炎等。呼吸困难伴咳咳嗽咳痰：慢慢支、阻塞性性肺气肿并感感染、化脓性性肺炎、肺脓脓肿、支扩并并感染等，后后二者脓痰量量较多；伴大大量浆液性泡泡沫样痰，见见于左心衰和和有机磷农药药中毒。呼吸困难伴昏昏迷：脑出血血、脑膜炎、、尿毒症、糖糖尿病酮症酸酸中毒、肺性性脑病、急性性中毒等。问诊要点呼吸困难起病病时间、发作作的缓急，若若为突发，在在小儿应询问问有无异物吸吸入，成人多多考虑气胸。。发作性多为为支气管哮喘喘或心性哮喘喘。呼吸困难与体体位、运动的的关系心原原性呼吸困难难多在运动后后加重，休息息或坐位时减减轻。呼吸困难是否否伴有呼吸系系统，循环系系统疾病、肾肾功能不全、、糖尿病症状状及有无中毒毒的历史。心悸悸心血管系统概概述：成人心脏约重重300克，，如本人拳头头大小常见症状：胸胸痛、呼吸困困难、心悸、、咯血、水肿肿、晕厥和紫紫绀。常见体征：脉脉搏不齐、颈颈静脉充盈、、心尖搏动、、心音改变、、杂音等心悸(palpitation)是一种自觉心心脏跳动不适适感觉或心慌慌感，当心率率加快时感心心脏跳动不适适，心率缓慢慢时感博动有有力。心悸时时心率可快、、可慢或不齐齐。引起心悸悸的原因可为为生理性或病病理性。一般般健康人仅在在剧烈运动、、精神过度紧紧张或者饮酒酒、浓茶、咖咖啡时才会有有心悸的感觉觉。心悸的常见病病因心悸是一种常常见的临床症症状，引起心心悸的原因主主要是：生理性见于正常人在在剧烈体力活活动或精神激激动之后、饮饮酒、饮茶、、咖啡、肾上上腺素等因素素引起心搏增增强而感心悸悸。心血管疾病：：见于心室肥肥大（如风湿湿性、高血压压性、冠状动动脉硬化性心心脏病等）1、过早搏动动：是临床上上引起心悸的的最常见原因因。发生早博博时可感心前前区突然跳动动或心跳停顿顿感，听诊发发现心律不齐齐，ECG可判断早博的的来源。2、阵发行心心动过速：是是一种阵发性性规则而快速速的异位心律律，突然发生生和突然消失失。心率为160-220次/min。长时间发作可可出现血压下下降、头晕、、发力、心悸悸、心绞痛等等症状。ECG鉴别室上性和和室性心动过过速。3、心房纤颤颤：多发生于于器质性心脏脏病。听诊为为心律绝对不不规则，ECG：P波消失，心房房颤动波（f）不规则，频率率350-600次/min，R-R间期不等。4、高度房室室传导阻滞：：由于心率缓缓慢，舒张期期延长，心室室充盈增加，，心博增强且且有力而感到到心悸。ECG可明确诊断。。心悸的常见病病因心血管以外疾疾病：1、甲状腺能能亢进：由于于基础代谢率率增高，交感感神经兴奋，，使心率增快快，心脏搏动动增强，可发发生心悸、早早博或心房颤颤动。2、贫血：急急性失血性贫贫血最为明显显。3、低血糖症症：病人有心心悸感、饥饿饿感、乏力、、出汗、面色色苍白、心动动过速、低血血压等。4、高热：基基础代谢率增增高，使心率率增快，心搏搏增强，可发发生心悸，一一般体温每升升高1℃，心心率增加10-15次/min。心神经官能症症是由于植物神神经功能失调调，致心脏血血管功能紊乱乱引起的一种种临床综合征征、患者除感感觉心悸外尚尚有左胸部刺刺痛或隐痛、、呼吸不畅，，且常伴有其其它神经官能能的症状。绝经期综合征征：内分泌和和植物神经功功能紊乱引起起。心悸的发生机机制心悸的发生机机制尚未完全全清楚，心脏脏活动过度是是心悸发生的的基础。心动过速时，，舒张期缩短短，心室充盈盈不足，当心心室收缩时心心室肌与心瓣瓣膜的紧张度度突然增加，，可引起心搏搏增强而感心心悸。心律失常，如如早搏时，在在一个较长的的代偿期之后后往往出现强强而有力的心心室收缩，并并出现心悸。。心悸与心律失失常的出现与与持续时间有有关，如突然然发生的阵发发性心动过速速，心悸往往往较明显，而而慢性心律失失常，如心房房颤动则无明明显的心悸感感。心悸常与精神神紧张、焦虑虑、恐惧、激激动、注意力力高度集中等等有关。心悸与心脏病病：心悸的伴随症症状心悸伴心前区区痛：心绞痛痛、心梗、心心肌炎、心包包炎、心脏神神经官能症。。心悸伴发热：：见于急性传传染病、风湿湿病、心肌炎炎、心包炎、、感染性心内内膜炎等。