临床药师培训-病例讨论(CAP-社区获得性肺炎)课件

CAP合并糖尿病

患者一般情况患者，女性，67岁，BMI19.2kg/m2主诉：咳嗽、咳痰1周，发热伴胸痛3天现病史①一周前受凉后出现咳嗽，咳痰，痰为灰色粘痰，不易咳出，无发热，畏寒，当时未引起重视。三天前咳嗽、咳痰加重，伴畏寒、发热、右侧胸痛，呈持续性钝痛，呼吸及咳嗽时胸痛加重，发热体温最高38.9℃(自测)，发热无规律性。在个体诊所输液治疗(具体用药不详)，病情未明显好转。一天前上述症状持续加重，伴全身乏力、纳差、口干、尿频、尿急、气促、头昏，无尿痛及肉眼血尿，无痰中带血，无呼吸困难，无潮热、盗汗。既往史、个人史、药物过敏史既往史：无特殊个人史：否认烟酒史食物药物过敏史:青霉素体格检查T38.5℃，BP104/68mmHg，P96次/分，R24次/分双肺呼吸音粗，

可闻及少许湿罗音辅助检查血常规：WBC9.11x109/L↑，N%83.3%↑

中性粒绝对值：7.59x109/L↑随机血糖：20.3mmol/L血沉：47mm/h↑，结核抗体(-)血气分析：pH7.54，PC0225mmHg，P0258mmHg，HC03-21.4mmol/L，S02c93%

入院诊断1.Ⅰ型呼吸衰竭2.社区获得性肺炎3.Ⅱ型糖尿病？病情演变

D2~D3(6.2~6.3)间断咳嗽、咳灰色粘痰，易咳出，右侧胸痛缓解查体：T：37.5-38.3℃

双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音

辅查：

血糖：空腹9.2~10.7，餐后18.5~20.8肝功：白蛋白26g/L↓，前白蛋白28mg/L↓，总蛋白50g/L↓钾3.2mmol/L↓辅助检查CRP：421mg/L↑

HbA1c：12.80%

↑血糖：空腹：10.4~15.5；餐后：10.5~19.9血气分析：pH7.48，PC0233mmHg，P0257mmHg，HC03-24.6mmol/L，S02c91%

胸部CT：右肺散在斑片状影，其内见蜂窝织状改变，部分肺实变，以中上叶为甚；双侧少量胸腔积液，以右侧为甚。调整后病情演变

D6~D8(6.6~6.8)间断咳嗽、咳少量白色稀痰，易咳出，无胸痛查体：T：正常双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音

辅助检查血常规：WBC6.34x109/L，N%76.1%肝功:ALB27g/L↓，PA64mg/L↓

血糖：空腹：7.7~9.1；餐后：9.0~18.6mmol/L血气分析：pH7.51，PC0227mmHg，P02128mmHg，HC03-21.5mmol/L，S02c99%

治疗方案调整D6~8降糖D6：

二甲双胍片250mgpo.bid

祛痰止咳D7：愈美片2co.po.tid

病情缓解

D9~D12(6.9~6.12)咳嗽咳痰较前明显缓解，无气促，胸痛查体：T：正常双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音患者要求出院

患者体温变化折线图（D1-D12)1CAP的诊断依据

1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，出现脓痰，伴或不伴胸痛。2、发热|T≥38℃3、肺实变体征和(或)湿罗音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检查显示片状，斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液|新出现或进展性肺部浸润性性病变

以上1/①～④+⑤，并除外其他肺部疾病，可确定临床诊断。中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655问题：2、对患者病情进行评估和分级？住院治疗标准1.年龄≥65岁。

2.存在基础疾病及相关因素：①COPD；糖尿病；恶性实体肿瘤；血液病②慢性心、肾功能不全③脾切除术后；器官移植术后；④长期应用免疫抑制剂⑤近1年内有因CAP而住院史；⑥精神状态改变；⑦吸入或易致吸入因素⑧慢性酗酒或营养不良3.体征异常：①R＞30次/min；②P≥120次/min③BP＜90/60mmHg；④T≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶4.实验室和影像学异常①WBC＞20×109/L，或＜4×109/L，或N计数<1×109/L；②PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③Scr＞106μmol/L或BUN＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或HCT)＜30％；⑤Alb＜25g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症诊断标准（我国）1.意识障碍2.R≥30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行机械通气4.血压<90/60mmHg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析7.并发脓毒性休克

以上1项或以上者，可诊断

问题：3、评价抗感染治疗的合理性？3抗感染治疗

由于病原学诊断困难，阳性率低，对于临床诊断CAP的患者在完成基本检查(特别是痰培养)以及病情评估后，应尽早(4h内)给予经验性抗菌治疗，抗菌药物要求覆盖最常见的病原体，待细菌培养和药敏结果出来后，降级改用针对性，相对窄谱的抗菌药物。抗菌药物的选择依据与当地CAP病原谱的流行病学分布，细菌耐药情况，临床个体病情评价、抗菌药物理论、治疗指南以及患者经济情况都密切相关。对于不存在危险因素的成人CAP的病原体肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为十分常见，同时非典型病原体呈现逐年增加的趋势，混合感染中，以细菌合并非典型病原体感染最为常见。2007年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或大环内酯＋ß-内酰胺类大环内酯＋ß-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或大环内酯＋ß-内酰胺类病房ICUß-内酰胺类＋大环内酯或呼吸喹诺酮抗铜绿ß-内酰胺类联合环丙或左氧或联合氨基糖苷＋大环内酯或联合氨基糖苷＋抗铜绿氟喹诺酮有铜绿危险因素所有患者均考虑覆盖非典型病原体问题：4、患者住院期间内药学监护重点？4药学监护主要是在确保正确合理用药的前提下对药品疗效和用药安全的监护①监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。②监测每日生命体征变化(特别是T，R)、肺部呼吸音；用药3~5天后复查血常规、7-10天复查胸部X片或CT。③监测可能的不良反应，如使用药物后观察皮肤是否出现皮疹、瘙痒、红斑等过敏反应，给药局部是否出现静脉炎症；询问是否有恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等胃肠反应以及失眠、眩晕、耳鸣等神经系统不良反应，警惕ＱＴ间期延长、光敏反应，注意监测肝肾功变化等以便及时作出相应调整和处理。问题：5、针对该患者的院外治疗教育？5CAP抗菌治疗的出院标准及疗程出院标准

1、体温正常超过24h2、平静HR≤100次/min3、平静R≤24次/min4、收缩压≥90mmHg5、不吸氧SaO2正常6、可以接受口服治疗，无精神障碍疗程

CAP的疗程视病原菌不同而定，一般肺炎链球菌的疗程为7~10天，非典型病原体10~14天，肠杆菌科细菌和不动杆菌14-21天，金葡菌21-28天。5CAP抗菌治疗的出院标准及疗程患者抗感染及对症治疗12天后，目前咳嗽、咳痰症状缓解，体温降至正常，血象恢复正常，动脉血氧分压及氧饱