zxm01敖胡和哈思-心衰合并呼衰1课件

一例心衰合并呼衰的病例讨论带教老师：司延斌学生：庄雪梅12/26/2022病史资料现病史：患者1天前双下肢疼痛无力不慎摔倒后，出现腰痛及双下肢疼痛麻木明显加重，不能行走站立，夜间疼痛剧烈，急诊以“急性腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、左踝关节骨折”收入我院治疗。入院后在全麻下行L4-5、L5-S1套管下经椎间孔入路减压+椎间盘切除术，术后给予吸氧、心电监测、补液、抑酸、镇痛等治疗。患者于2015-06-09中午开始出现憋喘，血氧饱和度降低转入CCU治疗，转入后考虑心力衰竭、呼吸衰竭，给予呋塞米利尿减轻心脏前负荷、硝普钠及多巴胺改善循环、美罗培南抗感染、盐酸氨溴索化痰、依诺肝素钠抗凝及高糖补充能量、补液等对症支持治疗，患者症状有所缓解，2015-06-10患者多次复查血气分析示血氧分压及血氧饱和度进行性下降，转入ICU进一步治疗。病史资料既往史：高血压病史10余年，目前血压控制尚可；糖尿病史10余年，规律服用药物及注射胰岛素治疗，未监测血糖情况。患者既往腰痛病史5年，2月前出现双手麻木，间歇性跛行，行走10米左右，双下肢疼痛麻木。10余年前，左髌骨骨折已痊愈。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认输血史，预防接种史不详。既往用药史：规律服用降压、降糖药物及注射胰岛素，具体用量不详家族史：否认遗传性家族病史。过敏史：否认食物、药物过敏史。辅助检查DR报告诊断左上肺病变，肺不张？胸腔积液，右侧肺门影增大紊乱，考虑肺部感染（06/09）。患者高血压、高血脂病史，憋喘，胸闷，不能平卧，BNP590pg/mL，CK216U/L，酸碱度7.3，二氧化碳分压33mmHg，氧分压58mmHg，氧饱和度86%（06/09）。WBC30.01×109/L，中性粒细胞相对值96.30%，CRP199mg/L，BUN13.9mmol/L、CREA146.9μmol/L，Glu13.18mmol/L，Na+134mmol/L，TP52.6g/L，ALB21.3g/L(06/10)。入ICU主要诊断1、腰椎间盘突出症术后；2、心力衰竭；3、I型呼吸衰竭？4、左肺不张，肺部感染；5、泌尿感染；6、肾功能不全；7、高血压病；8、高脂血症；9、主动脉弓钙化斑块形成；10、2型糖尿病11、低钠血症12、低蛋白血症；住院期间主要治疗药物药物名称用量频次用法用药起止时间注射用奥美拉唑钠（5%NS100ml）40mgQ12hivgtt6.10-6.24注射用盐酸氨溴索（入壶）30mg300mgQ8hQ8hivgttivgtt6.10-6.156.15-6.19注射用美罗培南（5%NS100ml）1gQ12hivgtt6.10-6.18盐酸多巴酚丁胺注射液100mgQ12h微量泵泵入6.10-6.14咪达唑仑注射液50mgQ12h微量泵泵入6.10-6.24重酒石酸去甲肾上腺素注射液4ml微量泵泵入6.16-6.19依诺肝素钠注射液4000AraQdih6.11-6.25硫酸氢氯吡格雷片75mgQd鼻饲6.11-6.25注射用乌司他丁60万IUQ12hivgtt6.15-6.19利奈唑胺注射液600mgQ12hivgtt6.17-06.24左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gQdivgtt6.18-6.24人血白蛋白10gQdivgtt6.18-6.25氟康唑氯化钠注射液100mlQ12hivgtt6.23-6.25吸入用异丙托溴铵溶液500ugQ8h雾化吸入6.21-6.25注射用泮托拉唑钠40mgQdivgtt6.24-6.25入ICU后诊疗过程ICUDay1查体：患者神志昏迷，GCS评分6分，保留经鼻气管插管，SPO277%，行呼吸机辅助通气，A/C方式，PI12cmH2O，PEEP10cmH2O，FIO280%。双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音、无哮鸣音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢指凹性水肿。后背部引流伤口处有无菌辅料覆盖，局部干燥无渗血。辅助检查：T36.0℃，BP102/45mmHg，HR76次/分，RR18次/分。血气分析：PH7.4，PO256mmHg，PCO232mmHg。血常规：WBC30.01×109/L，中性粒细胞相对值96.3%，血红蛋白83g/L，红细胞压积25.2%，PLT224×109/L。CRP：199ng/L（06/09）。血生化：GLU11.35mmol/L，BUN17.2mmol/L，CREA177.30μmol/L，Na+134mmol/L，Cl+101.9mmol/L，K+3.9mmol/L。心梗三项：BNP595.0pg/m，CK-MB5.4ng/mL，Myo＞500ng/mL。ICUDay11、患者今日血气分析提示血氧分压及血氧饱和度进行性下降，氧合指数(Pa02，Fi02)≤200mmHg，胸片提示患者两肺见弥漫条片状高密度影，考虑为呼吸窘迫综合症（ARDS），给予患者盐酸氨溴索化痰，芬太尼控制呼吸治疗。患者的白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白升高，胸片两肺纹理增重、紊乱，结合院内获得性感染的细菌的分布情况，采用美罗培南抗感染治疗。2、患者既往有高血压病史，血气分析示血氧分压及血氧饱和度进行性下降，两肺闻及湿啰音，胸片提示两肺渗出改变，肺水肿，血压下降，BNP升高，CREA升高，尿量减少，考虑为心及肾功能不全，给予患者咪达唑仑镇静，盐酸多巴酚丁胺升高血压，改善循环，严格控制患者的液体量和静脉输液速度，减轻肺水肿和组织器官灌注不足。3、患者心源性休克、ARDS易引发应激性溃疡，用奥美拉唑预防应激性胃溃疡的发生，用高糖补充能量。入ICU后诊疗过程ICUDay2长期医嘱短期医嘱药物名称用量频次用法调整情况依诺肝素钠注射液4000AraQdih增加硫酸氢氯吡格雷片75mgQd鼻饲增加药物名称用量用法调整情况枸橼酸芬太尼注射液1mg微量泵泵入增加乳酸钠林格注射液500ml静脉滴注增加咪达唑仑注射液50mg微量泵泵入增加人血白蛋白注射液10g静脉滴注增加利奈唑胺注射液600mg静脉滴注增加入ICU后诊疗过程ICUDay3查体：同第2天。辅助检查：T36.5℃，BP143/57mmHg，HR91次/分，RR18次/分。血常规：WBC16.93×109/L，中性粒细胞相对值93.31%，血红蛋白80g/L，红细胞压积24.1%，PLT224×109/L。血生化：GLU3.7mmol/L，BUN26.7mmol/L，CREA196μmol/L，Na+142mmol/L，Cl+106mmol/L，K+4.0mmol/L，BNP199pg/mL，血沉115mm/60min。PCT：10.18ng/mL。入ICU后诊疗过程ICUDay3

短期医嘱药物名称用量用法调整情况重酒石酸去甲肾上腺素注射液10ml微量泵泵入增加托拉塞米注射液5mg入壶增加ICUDay31、患者输血后血压较之前有所升高，但是舒张压较低，增加去甲肾上腺素，使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，维持心悸收缩力并后负荷。2、患者尿素氮和肌酐水平升高，尿量减少，增加利尿剂，防止容量负荷过重，加重患者心衰及呼吸肺水肿情况。入ICU后诊疗过程ICUDay4查体：患者神志朦胧，躁动明显，有痛苦表情，呼吸机辅助通气，A/C方式，PI12cmH2O，PEEP12cmH2O，FIO250%，SPO296%。双瞳孔等大等圆，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音。心率齐，腹部软，肠鸣音可闻及，2次/分，双下肢不肿。辅助检查：WBC12.69×109/L，GLU7.46mmol/L，BUN25.9mmol/L，CREA166.8μmol/L，BNP614pg/mL入ICU后诊疗过程ICUDay4

短期医嘱药物名称用量用法调整情况ω-3鱼油脂肪乳注射液100ml静脉点滴增加入ICU后诊疗过程ICUDay6查体：患者神志镇静状态，A/C方式，PI17cmH2O，PEEP15cmH2O，FIO260%，SPO295%。双瞳左：右=1.5：1.5mm，光反应（+）。双肺听诊呼吸音粗，左右肺对称。可闻及少许湿啰音，心律齐，腹部软，肠鸣音可闻及，2次/分。辅助检查：T37.0℃，BP120/55mmHg，HR80次/分，RR18次/分。WBC10.74×109/L，中性粒细胞相对值86.9%。GLU6.18mmol/L，BUN23.6mmol/L，CREA138.0μmol/L，Na+150mmol/L，Cl+118.6mmol/L，K+4.0mmol/L。入ICU后诊疗过程ICUDay6

长期医嘱药物名称用量频次用法调整情况注射用乌司他丁60万IUQ12hivgtt增加盐酸氨溴酸注射液300mgQ8hivgtt增加注射用果糖二磷酸钠10gQdivgtt增加葡萄糖酸钙注射液10ml：1gQdivgtt增加短期医嘱药物名称用量用法罗库溴铵注射液50mg入壶入ICU后诊疗过程ICUDay9查体：患者神志镇静状态，呼吸机辅助通气，A/C方式，SPO291%。双肺听诊呼吸音低，双下肺可闻及散在湿啰音，哮鸣音，腹部变软，肠鸣音可闻及，3次/分。辅助检查：T37.1℃，BP112/65mmHg，HR100次/分，RR20次/分。血常规：WBC10.96×109/L，中性粒细胞绝对值8.51×109/L，血红蛋白87g/L，红细胞压积28.1%，PLT138×109/L。GLU9.5mmol/L，BUN25.7mmol/L，CREA118.2μmol/L，,Na+152mmol/L，Cl+113mmol/L，K+5.24mmol/L。PCT:2.27ng/mL。尿常规：WBC1447.3/uL，HWBC260.5/uL，U-PRO1+。胸片：两肺渗出性改变，两肺多发结节影，两肺门影饱满，纵膈影稍宽，两侧胸腔积液可能。双下肢血管B超：双侧小腿肌间静脉血栓形成，右侧小腿浅静脉血栓形成。入ICU后诊疗过程ICUDay9

长期医嘱药物名称用量频次用法调整情况左氧氟沙星氯化钠注射液0.5gQdivgtt增加利奈唑胺注射液600mgQ12hivgtt增加人血白蛋白10gQdivgtt增加注射用美罗培南1gQ12hivgtt停用入ICU后诊疗过程ICUDay14查体：患者神志镇静状态，持续呼吸机辅助通气，A/C方式，PI20cmH2O，PEEP8cmH2O，FIO260-65%，SPO291-95%。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音、湿啰音、哮鸣音，心律齐，腹部软，肠鸣音可闻及，4次/分。辅助检查：T37.2℃，BP116/64mmHg，HR88次/分，RR22次/分。血常规：WBC11.91×109/L，中性粒细胞相对值82.2%，血红蛋白71g/L，PLT163×109/L。血生化：白蛋白25.9g/L，GLU6.6mmol/L，BUN19.8mmol/L，CREA112.6μmol/L，Na+151mmol/L，Cl+111mmol/L，K+4.1mmol/L。PCT：0.61ng/mL。尿常规：尿白细胞2+cel/ul，白细胞192.9/ul。胸片：两肺渗出改变，两侧肺水肿不除外，主动脉管壁局部钙化，两侧胸腔积液。痰培养：白色念珠菌。入ICU后诊疗过程ICUDay14

长期医嘱药物名称用量频次用法氟康唑氯化钠注射液100mlQ12hivgtt痰培养示白色念珠菌，加用氟康唑抗真菌治疗。入ICU后诊疗过程ICUDay16查体：患者神志镇静状态，保留经鼻气管插管，呼吸机辅助通气，A/C方式，PI14cmH2O，PEEP16cmH2O，FIO270%，SPO2升至93%，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。辅助检查：T37.0℃，BP119/52mmHg，HR103次/分，RR23次/分。血常规：WBC13.37×109/L，中性粒细胞相对值80.74%。GLU6.29mmol/L，BUN19.6mmol/L，CREA108.3μmol/L，Na+149mmol/L，Cl+107mmol/L，K+4.04mmol/L患者目前暂无呼吸窘迫症状，且感染征象不明显，其他主要脏器暂无明显衰竭征象，可继续对症治疗，家属要求转朝阳医院继续治疗，今日转院。肌松药物在重度ARDS治疗中的作用1、改善肺氧合、减少氧消耗NMBAs改善氧合的可能机制：(1)NMBAs使骨骼肌松弛，人机协调，胸壁阻力下降，顺应性升高，胸腔内压力降低，进而改善肺的通气/血流比，特别是肺的下垂低区域通气/血流比改善更明显；(2)NMBAs使平均气道压降低，有助于气体的进入与分布，减少气压伤；(3)NMBAs使潮气量或PEEP分布更均匀,塌陷的肺泡更好的复张。另外，NMBAs能减少呼吸肌运动时氧的消耗2、减少呼吸机相关性肺损伤、降低全身及肺部炎症反应NMBAs的抗炎反应则是通过减少炎症介质释放，降低ARDS患者全身及肺部炎症因子水平，拮抗肺部和全身性炎症反应，从而降低了肺损伤的发生。3、对病死率、撤呼吸机时间及住ICU时间的影响严重ARDS患者早期使用NMBAs能降低病死率，但使用呼吸机的天数延长。韦丹.神经肌肉阻滞剂在急性呼吸窘迫综合征中的应用.中国小儿急救医学,2014,21(12):747-751.

肌松药物在重度ARDS治疗中的作用4、获得性肌无力对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h，原因是长时间应用NMBAs可能有停药后长期神经肌肉阻滞风险。使用NMBAs可能是ICU重症患者获得性肌无力的独立危险因素，也可能是其他危险因素综合作用的结果。5、改善保护性通气NMBAs作为ARDS患者机械通气的辅助药物，可避免机械通气的ARDS患者使用过高的呼吸频率和分钟通气量[2]，从而减小肺的损伤。6、降低气胸发生率及脏器损害ARDS早期，特别是中、重度ARDS患者(PaO2/FiO2<150mmHg，PEEP≥5cmH2O，VT6～8ml/kg)使用NMBAs可以改善氧合，辅助肺保护性通气，减少肺损伤，降低ICU危重患者的病死率及脏器受损等。韦丹.神经肌肉阻滞剂在急性呼吸窘迫综合征中的应用.中国小儿急救医学,2014,21(12):747-751.

D9左氧氟沙星更换美罗培南抗感染治疗是否合理？为什么？患者的致病菌可能为G-、G+、