CRRT发展与临床应用课件

CRRT的发展与临床应用编辑课件1CRRT的发展与临床应用编辑课件1持续性肾脏替代治疗（CRRT）不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效的维护机体内环境平衡。CRRT广泛应用于危重患者的治疗肾脏病领域非肾脏病领域如何规范化地实施CRRT？编辑课件2持续性肾脏替代治疗（CRRT）不仅可以有效清除体内存在的一些血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲编辑课件3血液净化发展史提纲编辑课件3血液净化发展史1845年苏格兰化学家格雷安（Graham）首次提出透析（dialysis）概念定义了弥散、对流，奠定血液净化的理论基础弥散对流编辑课件4血液净化发展史1845年苏格兰化学家格雷安（Graham）弥血液净化发展史1913年美国人Abel应用火棉胶制成第一台人工肾提出人工肾脏（artificialkidney）术语在动物进行透析，取得满意效果标志血液透析的开始编辑课件5血液净化发展史1913年美国人Abel标志血液透析的开始编辑1923年德国人哈斯（Hass）第一次临床应用血液透析治疗15分钟提出血液净化（blutauswaschung）术语血液净化发展史标志血液透析临床应用编辑课件61923年德国人哈斯（Hass）血液净化发展史标志血液透析临1943年荷兰人科洛夫（Kolff）成功制作转鼓式人工肾治疗15例急性肾衰竭患者，

1例获救血液净化发展史血液透析史上里程碑科洛夫被尊称为“人工肾之父”编辑课件71943年荷兰人科洛夫（Kolff）血液净化发展史血液透析史1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工肾，并易用于临床1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器1955年Kolff研制成功双管型人工肾，美国Travenol公司批量生产血液净化发展史编辑课件81946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工1947年MacNeill报道平流型透析器1960年挪威人Kill应用铜仿膜研制成功平板透析器，临床应用至20世纪70年代1967年Lipps应用醋酸纤维研制成功空心纤维透析器血液净化发展史编辑课件91947年MacNeill报道平流型透析器血液净化发展史编辑1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术，开创血液净化治疗的新时代。血液净化发展史平均动脉压60mmHg，高度水负荷患者血流量100ml/min，超滤率200～600ml/h持续48hKramerP.KlinWochenschr，1977，55(22):1121-1122编辑课件101977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）1980年，中心静脉导管和血泵的应用，建立CVVH技术1980年，PaganiniEP报道缓慢连续性超滤（SCUF）1990年，SangYY建立CVVHD技术；FreudigerH报道CVVHDF2001年，高容量血液滤过应用于临床2003年，建立连续性血浆滤过吸附技术血液净化发展史编辑课件111980年，中心静脉导管和血泵的应用，建立CVVH技术血液净血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲编辑课件12血液净化发展史提纲编辑课件12连续性血液净化的特点连续24h以上单位时间超滤量减少血液动力学稳定采用对流方式不影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质采用高效滤器清除炎性介质调节机体内皮和免疫功能危重患者的抢救编辑课件13连续性血液净化的特点连续24h以上单位时间超滤量减少血液动力连续性血液净化的治疗机制清除毒素保持心血管状态的稳定维持水平衡维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定保护内皮细胞调节免疫功能调节体温恢复骨髓造血功能保护器官功能，提供生命支持作用编辑课件14连续性血液净化的治疗机制清除毒素编辑课件14血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲编辑课件15血液净化发展史提纲编辑课件15连续性血液净化的适应证1．肾性疾病重症急性肾损伤（AKI）：合并严重电解质紊乱酸碱代谢失衡脑水肿心力衰竭肺水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）严重感染慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质编辑课件16连续性血液净化的适应证1．肾性疾病重症急性肾损伤（AKI）：连续性血液净化的适应证2．非肾性疾病多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒血症或败血症性休克急性呼吸窘迫综合征（ARDS）挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭编辑课件17连续性血液净化的适应证2．非肾性疾病多器官功能障碍综合征（M连续性血液净化的适应证2．非肾性疾病肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液和营养支持电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热。编辑课件18连续性血液净化的适应证2．非肾性疾病肝性脑病编辑课件18连续性血液净化的禁忌证绝对禁忌证无法建立合适的血管通路。相对禁忌证严重的凝血功能障碍和活动性出血编辑课件19连续性血液净化的禁忌证绝对禁忌证编辑课件19血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲编辑课件20血液净化发展史提纲编辑课件20CRRT治疗机制清除毒素保持心血管状态的稳定维持水平衡维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定保护内皮细胞调节免疫功能调节体温恢复骨髓造血功能保护器官功能，提供生命支持作用

合理处方设置编辑课件21CRRT治疗机制合理处方设置编辑课件21连续性血液滤过：CVVH、CAVH连续性血液透析：CVVHD、CAVHD连续性血液透析滤过：CVVHDF、CAVHDF缓慢连续性超滤（SCUF）高容量血液滤过（HVHF）连续性血浆吸附（CPFA）CRRT治疗模式如何选择？编辑课件22连续性血液滤过：CVVH、CAVHCRRT治疗模式如何选择？CRRT治疗模式的选择治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分SCUF维持体内酸碱代谢和电解质平衡CVVH，CVVHDF清除中小分子毒素CVVH，CVVHDF清除炎症介质HVHF，CPFA多脏器功能支持MARSCRRT治疗模式的选择主要取决于治疗目的联合应用编辑课件23CRRT治疗模式的选择治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水不同CRRT治疗模式的特点SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～20050～30050～30050～300透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量高或低通量高通量置换液对流（少量）需要无需要溶质转运主要方式无对流弥散对流＋弥散清除的主要物质用于清除液体清除中小分子物质清除小分子物质清除中小分子物质编辑课件24不同CRRT治疗模式的特点SCUFCVVHCVVHDCVVHCRRT血流量的设定治疗模式：CRRT的血流量一般从50ml/min开始逐渐增加SCUF和CPFA：100～150ml/minCVVH和CVVHDF：200ml/min以上置换液体速度前稀释时置换液体速度要低于血流量的50%后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%～30%心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设定不易过高血管通路情况CRRT血流量的设定主要取决于：编辑课件25CRRT血流量的设定治疗模式：CRRT的血流量一般从50mlCRRT的滤器和稀释模式滤器选择通常采用高通量滤器CVVHD时可选用低通量滤器稀释模式前稀释不易凝血，使用抗凝剂少滤器使用时间长等优点清除效率降低适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容>35％）时后稀释清除效率高，置换液用量少容易凝血编辑课件26CRRT的滤器和稀释模式滤器选择编辑课件26CRRT的透析液/置换液温度原则上透析液/置换液温度不低于35℃温度过低易发生不良反应，应注意患者的保暖和置换液/透析液加温温度过高易发生血液循环不稳定高热的患者可以采取室温，但应注意不良反应编辑课件27CRRT的透析液/置换液温度原则上透析液/置换液温度不低于3CRRT置换液处方的设定原则置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整置换液处方应个体化，并随着病情变化进行动态调整常用配方林格乳酸盐溶液Kaplan配方Port配方on-line生产置换液编辑课件28CRRT置换液处方的设定原则编辑课件28常用CRRT置换液处方林格乳酸盐溶液钠135mmoL/L乳酸盐25mmol/L钙1.5~3.0mmol/L根据需要补充磷、镁和钾离子、糖及碱基Kaplan配方第一组为等渗盐水1000ml＋10%氯化钙20ml第二组为0.45%盐水1000ml＋5％NaHCO384ml2组交替输入根据需要，补充磷、镁和钾离子、糖及碱基编辑课件29常用CRRT置换液处方林格乳酸盐溶液编辑课件29常用CRRT置换液处方Port配方第一组为等渗盐水1000ml＋10%氯化钙l0ml第二组为等渗盐水1000ml＋50%硫酸镁1.6ml第三组为等渗盐水1000ml第四组为5%葡萄糖溶液1000ml＋5％NaHCO3250ml根据需要加入10%KCl最终离子浓度：Na+：143mmol/L，Cl-：116mmoL/L，HCO3-：34.9mmol/L，Ca2+：2.07mmol/L，Mg2+：1.56mmol/L，葡萄糖65.35mmol/L编辑课件30常用CRRT置换液处方Port配方编辑课件30设定CRRT置换液处方需要注意的问题多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液合并严重酸碱失衡的患者，应依据患者实际情况，平稳地纠正酸碱失衡，逐步达到并维持患者酸碱平衡在正常水平对于代谢性或呼吸性碱中毒患者，标准碳酸氢盐浓度的置换液有可能加重碱血症，出现呼吸抑制、低氧血症、心律不齐等并发症对于合并严重酸中毒患者，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险。编辑课件31设定CRRT置换液处方需要注意的问题多器官功能不全及脓毒血症设定CRRT置换液处方需要注意的问题对于长时间低钠血症的患者血钠浓度＞125mmol/L患者，选用标准钠浓度的置换液血钠浓度＜125mmol/L患者，应设定高于患者实际血钠浓度10～15mmol/L的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10～15mmol/L对于高钠血症的患者选择的置换液钠浓度低于患者血钠浓度的3～4mmol/L，则增加CRRT过程中低血压、脑水肿的危险应设定低于患者血钠浓度的2mmol/L左右的置换液、并给与充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症编辑课件32设定CRRT置换液处方需要注意的问题对于长时间低钠血症的患者设定CRRT置换液处方需要注意的问题对于高钾血症或低钾血症的患者，应依据患者血钾水平设定置换液配方，快速纠正，维持血钾浓度在正常水平对于严重或难以纠正的低钾血症患者，也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经静脉通路补充氯化钾溶液对于低钙血症的患者可选择1.75mmol/L的置换液加以纠正，必要时也可静脉补充钙制剂对于高钙血症的患者可选择1.25mmol/L的置换液采用局部枸橼酸抗凝的患者，则需要选择无钙、无碱、低钠的置换液编辑课件33设定CRRT置换液处方需要注意的问题对于高钾血症或低钾血症的设定CRRT置换液处方需要注意的问题重视患者血镁水平的控制低镁血症可诱发致命性心律失常、影响甲状腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正高镁血症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常控制血糖6.5～10mmol/L高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率严格的血糖控制（4.5～6.5mmol/L）发生低血糖危险增加，患者的死亡率也增加编辑课件34设定CRRT置换液处方需要注意的问题重视患者血镁水平的控制编CRRT治疗剂量的分类低容量：＜20ml/kg·h标准容量：20～35ml/kg·h高容量：36～50ml/kg·h超高容量：＞50ml/kg·h编辑课件35CRRT治疗剂量的分类低容量：＜20ml/kg·h编辑课件3CRRT治疗剂量的设定设定治疗剂量的依据治疗目的患者的代谢状态营养支持的需求心血管状态血管通路和血流量状况有效治疗时间疗效/医疗成本的比值编辑课件36CRRT治疗剂量的设定设定治疗剂量的依据编辑课件36CRRT置换液剂量的设定单纯急性肾衰竭高容量血液滤过（HVHF）并不改善急性肾衰竭患者的预后CRRT与间断性血液滤过（IRRT）、间断性血液透析（IHD）治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别治疗剂量设定为20～35ml/h/kg体重合并炎症反应综合症，以清除炎症介质为治疗目的治疗剂量＞50ml/h/kg体重的HVHFLinsRL,etal.NephrolDialTransplant,2009,24:512BagshawSM,etal.CritCareMed,2008,36:610编辑课件37CRRT置换液剂量的设定单纯急性肾衰竭LinsRL,et血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲编辑课件38血液净化发展史提纲编辑课件38CRRT抗凝目的维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应在外科手术术后、肝脏疾病、重症感染性疾病等情况下，机体常常处于DIC前期或存在DIC的风险；因此在这类患者长时间实施CBP治疗，由于血液长时间与管路和滤器接触，所以凝血活化在所难免，此时无抗凝剂治疗必然加重患者发生DIC的风险。处于DIC前期或存在DIC的风险病人不宜采用无抗凝剂的CBP，特别是已经出现DIC的患者，更不宜采用无抗凝剂的CBP。编辑课件39CRRT抗凝目的维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利CRRT前的评估正确评估患者的凝血状态因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血或风险编辑课件40CRRT前的评估正确评估患者的凝血状态编辑课件40CRRT前的评估——如何评估凝血状态？评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险了解各项凝血指标的生物学意义，掌握正确分析凝血状态的方法血小板数量血浆部分活化凝血酶原时间凝血酶原时间国际标准化比值（INR）D-双聚体纤维蛋白原定量编辑课件41CRRT前的评估——如何评估凝血状态？评估患者临床上有无出血如何精确判断机体的凝血、纤溶状态机体凝血、纤溶状态的判断、把握，关键在于证实凝血酶、纤溶酶的产生。但体内凝血酶和纤溶酶的半衰期极短，目前尚无法直接检测。目前临床上广泛使用的凝血酶原时间、部分凝血活酶时间在判断机体凝血状态上是不敏感和欠精确的。？如何判断？编辑课件42如何精确判断机体的凝血、纤溶状态机体凝血、纤溶状态的判断、凝血、纤溶的生理过程↓ⅫⅪⅩⅨⅦaⅫaⅪaⅨa+ⅤaⅩa+Ⅷa↓↓↓凝血酶原炎性细胞浸润组织损伤胶原、激肽TF←+TFPI（-）↓凝血酶PF1+2PCAPCPSⅤa,Ⅷa（-）TMTATATIII纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定纤维蛋白XIIIXIIIa↓FPAPAI-1tPA、uPA（-）↓纤溶酶原纤溶酶2PIPICFDPD-dimer编辑课件43凝血、纤溶的生理过程↓ⅫⅪⅩⅨⅦaⅫaⅪaⅨa+ⅤaⅩSonoclot凝血分析仪的工作原理通过一管形探针在装有血液标本和试剂的试管中做每分钟超过上万次的振动,当血液标本发生止血的各阶段变化时,探针遇到的运动阻力被检测,经电脑处理表现出血液凝固全过程的曲线。gbACT：活化凝血酶时间CR：血液凝结率PF：血小板功能编辑课件44Sonoclot凝血分析仪的工作原理通过一管形探针在装有血Sonoclot曲线各段的意义液相期凝胶形成期血液凝结率血块回缩从表面脱离血块收缩编辑课件45Sonoclot曲线各段的意义液相期凝胶形成期血液凝如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态动脉针管端反映体内凝血状态静脉针管端反映体外循环凝血状态选用敏感的指标：凝血指标：TAT、PF1+2、FPA纤溶指标：PIC、D-dimer血小板活化：PF4、GMP140编辑课件46如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态动脉针管端反映体内凝血ATIII五聚糖标准肝素Xa因子IIa因子低分子肝素肝素和低分子肝素抗凝机制编辑课件47ATIII五聚糖标准肝素Xa因子IIa因子低分子肝素肝素和低CRRT前的评估——如何评估凝血状态？CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物的检测编辑课件48CRRT前的评估——如何评估凝血状态？CRRT前应常规检查血CRRT前的评估——正确分析血小板低下原因血小板数量低下血小板生成减少→出血血小板活化、积聚，消耗性减少→血栓如何判断血小板活化P-选择素阳性血小板——金标准血小板功能实验伴有D-双聚体增加、INR低下编辑课件49CRRT前的评估——正确分析血小板低下原因血小板数量低下编辑CRRT抗凝策略合理选择抗凝药物和剂量原则是个体化、动态调整采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量编辑课件50CRRT抗凝策略合理选择抗凝药物和剂量编辑课件50CRRT抗凝方案临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高患者选择普通肝素作为抗凝药物首剂量20～40u/kg体重，追加剂量5～15u/h/kg体重依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。编辑课件51CRRT抗凝方案临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血CRRT抗凝方案临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量基本正常；但血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者选择低分子肝素作为抗凝药物60～80IU/kg体重静脉注射，每4～6小时追加首剂量的1/3～1/2静脉注射随CRRT时间的延长而减少追加剂量编辑课件52CRRT抗凝方案临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活CRRT抗凝方案临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者采用前稀释选择阿加曲班作为抗凝药物首剂量0.05～0.1mg/kg追加剂量0.03～0.05mg/h/kg局部枸橼酸钠抗凝首先选择无钙、无碱、低钠的置换液依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量编辑课件53CRRT抗凝方案临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部CRRT抗凝方案对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞性疾病，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上的患者低分子肝素5000IU，每日2次皮下注射作为基础抗凝CRRT时先给于4mg/dl肝素生理盐水预冲，保留循环20分钟后给于500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不再应用抗凝剂编辑课件54CRRT抗凝方案对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞CRRT抗凝注意事项无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶Ⅲ的存在才能发挥抗凝作用各种原因（特别是存在大量蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失）导致抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低临床上对于合并大量蛋白尿的患者，如果应用常规剂量的普通肝素或低分子肝素不能获得满意的抗凝效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意抗凝效果时，不要一味地增加剂量，而应急检血浆抗凝酶Ⅲ活性以明确原因。编辑课件55CRRT抗凝注意事项无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶CRRT抗凝注意事项无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症，对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者，都禁止再次应用肝素和低分子肝素抗凝血酶Ⅲ缺乏或发生肝素诱发的血小板减少症的患者，推荐选择阿加曲班作为抗凝药物编辑课件56CRRT抗凝注意事项无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的CRRT抗凝注意事项鱼精蛋白仅能与具有16～18个糖链以上的肝素结合，不能中和小分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用，仅能中和低分子肝素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用。对于使用低分子肝素作为抗凝剂的患者，如采用鱼精蛋白拮抗也不能选择1：1的剂量比应考虑长时间CRRT后肝素或低分子肝素在体内的代谢情况，选择鱼精蛋白拮抗剂量。编辑课件57CRRT抗凝注意事项鱼精蛋白仅能与具有16～18个糖链以上的CRRT抗凝注意事项阿加曲班一定要从滤器前持续输入，不能直接静脉注入病人体内，也不能间断性给药；应在CRRT结束前20分钟停止追加剂量，保证CRRT后病人凝血状态的恢复。枸橼酸钠的作用在于螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化；并在血液回流体内前经管路静脉端补充钙制剂，而不影响病人体内凝血状态，达到单纯体外循环内抗凝的效果。因此，枸橼酸钠必须从滤器前持续输入，直至CRRT结束。编辑课件58CRRT抗凝注意事项阿加曲班一定要从滤器前持续输入，不能直接对伴有出血风险患者以阿加曲班作为CRRT抗凝剂的有效性和安全性的研究解放军总医院肾脏病专科医院、全军肾脏病研究所孙雪峰肖青陈云爽王涌周建辉马志芳向晶陈香美编辑课件59对伴有出血风险患者以阿加曲班作为CRRT抗凝剂的有效性和安全研究背景CRRT在重危病症救治中应用越来越广泛，但需要实施CRRT的患者，许多情况下合并出血性疾病或出血风险

如何选择选择抗凝治疗方案？理想的抗凝治疗需要既能达到血液净化滤器和管路中充分抗凝，保证血液净化的顺利实施；又能不影响患者体内凝血状态，降低出血风险。普通肝素或低分子肝素不能达到理想的抗凝要求；而枸橼酸局部抗凝虽然能达到单纯的体外抗凝要求，但合并肝脏和/或肺脏功能障碍患者难以应用。编辑课件60研究背景CRRT在重危病症救治中应用越来越广泛，但需要实施C阿加曲班（Argatroban）

为人工合成的高度选择性凝血酶抑制剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性部位结合。主要在肝脏代谢，25%从肾脏排出。但肾脏功能衰竭和轻中度肝功能障碍不影响其代谢半衰期为15～20分钟选择合适剂量阿加曲班由管路动脉端持续输入，达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释和快速代谢而失活，从而不影响体内的凝血过程，达到单纯体外抗凝的效应。编辑课件61阿加曲班（Argatroban）为人工合成的高度选择性凝血阿加曲班作为血液透析的抗凝剂，目前已经应用于肝素诱导的血小板减少症或抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者。IkomaH.HaemostThromb.2002.HurstingMJ,NephronClinPract.2008.目前仅见阿加曲班作为CRRT的抗凝剂的个例报告。DagerWE,AnnPharmacother.2003.缺乏前瞻、对照性研究。

目的：探讨阿加曲班作为抗凝剂，对伴有出血性疾病和出血倾向患者实施CRRT的有效性和安全性。编辑课件62阿加曲班作为血液透析的抗凝剂，目前已经应用于肝素诱导的血小板研究对象2006年7～12月满足入选标准的解放军总医院住院患者120例。病例入选标准因各种疾病引起合并急性肾衰竭的多脏器功能不全，需要CRRT治疗、并满足下列条件之一者：合并消化道、皮肤粘膜等出血性疾病或外科手术后24h以内APTT＞50s或INR＞2.0血小板计数＜6×109/L。病例排除标准严重的肝功能异常长期服用华法林等抗凝药物既往患有血友病等遗传性出血性疾病。编辑课件63研究对象2006年7～12月满足入选标准的解放军总医院住院患病例分组全部110例患者随机分为2组，共实施CRRT351例次。（1）无抗凝剂组：44例患者，男性29例，女性15例；平均年龄63.3±16.9岁；实施CRRT142例次。CRRT前给与4mg/dl肝素生理盐水预冲，保留管路和滤器灌注20分钟后，500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不用抗凝剂。编辑课件64病例分组全部110例患者随机分为2组，共实施CRRT351（2）阿加曲班组：66例患者，男性35例，女性31例，平均年龄63.6±16.5岁，实施CRRT209例次。依据患者临床出血风险，CRRT开始时从肝素泵注射阿加曲班首剂3～6mg，CRRT过程中持续追加1～3mg/h，CRRT结束前20分钟停止追加CRRT过程中依据每2h应用床旁凝血检测仪即时检测血浆活化部分凝血酶原时间（APTT）调整追加剂量管路动脉端APTT＞CRRT前的120%，则减少追加剂量0.05～1mg/h管路静脉端APTT＜CRRT前的150%，则增加追加剂量0.05～1mg/h达到APTT标准后，停止即时ATPTT监测，维持追加剂量。编辑课件65（2）阿加曲班组：66例患者，男性35例，女性31例，平均标本采集和观察指标2组患者分别在CRRT前、后采取静脉血检测血常规、APTT、INR、纤维蛋白原（Fn）、D-双聚体阿加曲班组在CRRT前管路动脉端、过程中每2h管路动脉端和静脉端以及CRRT下机前管路动脉端采血，应用床旁凝血检测仪即时检测APTT。每1h记录动脉压、滤器测压、静脉压和跨膜压，并观察滤器和管路的凝血状况。编辑课件66标本采集和观察指标2组患者分别在CRRT前、后采取静脉血检测CRRT治疗参数2组患者采用贝朗或PRISMA的CRRT机，选择HIPS18或M100滤器采用前稀释，置换液量2000～4000ml/h，平均2924±564ml/h；血流量190±23ml/min，超滤率2654±1213ml/h2组患者间CRRT机和滤器选择、血流量、置换液量和净超滤量无明显差别编辑课件67CRRT治疗参数2组患者采用贝朗或PRISMA的CRRT机，实验结果1、CRRT治疗时间完成情况和滤器凝血情况无抗凝剂组CRRT治疗时间2～22h，平均7.3±3.8h，其中25例次（16.9%）因滤器和管路凝血没有完成预定治疗时间。阿加曲班组治疗时间6～35.5h，平均8.0±3.1h，均完成预定治疗时间，没有发生滤器凝血；并且CRRT后24h内没有发生明显原有出血加重的临床表现或出血性疾病。编辑课件68实验结果1、CRRT治疗时间完成情况和滤器凝血情况编辑课件2、CRRT治疗过程中各种压力的变化组别例次动脉压（mmHg）静脉压（mmHg）跨膜压（mmHg）无抗凝剂组142116.2±44.4103.5±40.7113.2±47.1a阿加曲班组209120.1±46.4103.6±37.391.7±41.2注：与无抗凝剂组比较，aP＜0.05。无抗凝剂实施CRRT可能引起滤器凝血，导致滤器寿命缩短；而阿加曲班可维持滤器的良好状态编辑课件692、CRRT治疗过程中各种压力的变化组别例次动脉压静脉压跨3、CRRT治疗前后各项凝血指标的变化无抗凝剂实施CRRT引起凝血活化，而阿加曲班可有效抑制凝血活化98.1±31.027.4±6.388.1±21.612.9±9.1治疗后101.3±29.527.1±7.287.2±22.212.8±8.3治疗前209阿加曲班组83.5±29.225.2±5.181.9±15.012.4±7.4治疗后88.5±29.425.1±5.280.0±18.813.5±9.0治疗前142无抗凝剂组Plt（×109/L）Hct（%）Hb（g/L）WBC（×109/L）标本采集时点例次组别4.4±1.62.7±1.758.5±20.73.3±1.4治疗后5.1±1.32.6±1.456.4±26.93.4±1.7治疗前209阿加曲班组6.8±1.2a2.4±1.656.9±17.23.2±1.2治疗后5.4±1.12.5±1.355.4±19.73.3±1.5治疗前142无抗凝剂组D-dimer（μg/ml）INRAPTT（s）Fn（g/L）标本采集时点例次组别编辑课件703、CRRT治疗前后各项凝血指标的变化无抗凝剂实施CRRT4、阿加曲班组患者即时检测的APTT的变化阿加曲班可提供充分的体外循环抗凝作用，且不影响患者的体内凝血状态组别CRRT前动脉端CRRT2hCRRT4hCRRT结束动脉端动脉端静脉端动脉端静脉端APTT（s）96.2±25.3104.9±28.2

154.8±27.8a100.1±29.1

151.3±28.2a102.8±33.1阿加曲班组患者，与CRRT治疗前比较，CRRT治疗2h和4h时动脉端APTT无明显变化；但静脉端均明显延长，且延长幅度大于治疗前的150%；CRRT治疗后APTT无明显变化。注：与治疗前比较，aP＜0.05。编辑课件714、阿加曲班组患者即时检测的APTT的变化阿加曲班可提供充结论无抗凝剂实施CRRT的治疗模式存在缺欠。选择合适剂量的阿加曲班作为抗凝剂，对伴有出血和出血倾向患者实施CRRT，可以满足抗凝要求、且比较安全。编辑课件72结论无抗凝剂实施CRRT的治疗模式存在缺欠。编辑课件血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲编辑课件73血液净化发展史提纲编辑课件73CRRT的并发症低血压管路凝血过敏空气栓塞营养物质丢失影响药物代谢编辑课件74CRRT的并发症低血压编辑课件74CRRT治疗临床上需要注意的问题透析液和置换液应确保严格无菌滤器滤过率下降50%以上，应更换新的滤器滤液尿素氮/血尿素氮比值＜0.6超滤率下降滤器的血液颜色变暗，发生凝血药物剂量调整肝脏代谢为主，蛋白质结合率高的药物不需调整肾脏清除为主，蛋白质结合率低，水溶性药物，需结合肾脏清除率及CRRT清除率，调整药物剂量编辑课件75CRRT治疗临床上需要注意的问题透析液和置换液应确保CRRT治疗临床上需要解决的问题何时开始CRRT？如何决定CRRT治疗剂量？伴有出血倾向、肝功能障碍的患者，如何抗凝？何时停止CRRT？如何评估CRRT的疗效与医疗成本的比值？需要开展临床循证医学研究，加以解决编辑课件76CRRT治疗临床上需要解决的问题何时开始CRRT？需谢谢！编辑课件77谢谢！编辑课件77CRRT的发展与临床应用编辑课件78CRRT的发展与临床应用编辑课件1持续性肾脏替代治疗（CRRT）不仅可以有效清除体内存在的一些致病性介质，而且通过调节免疫细胞，内皮细胞和上皮细胞功能，重建水电解质、酸碱和代谢平衡，有效的维护机体内环境平衡。CRRT广泛应用于危重患者的治疗肾脏病领域非肾脏病领域如何规范化地实施CRRT？编辑课件79持续性肾脏替代治疗（CRRT）不仅可以有效清除体内存在的一些血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲编辑课件80血液净化发展史提纲编辑课件3血液净化发展史1845年苏格兰化学家格雷安（Graham）首次提出透析（dialysis）概念定义了弥散、对流，奠定血液净化的理论基础弥散对流编辑课件81血液净化发展史1845年苏格兰化学家格雷安（Graham）弥血液净化发展史1913年美国人Abel应用火棉胶制成第一台人工肾提出人工肾脏（artificialkidney）术语在动物进行透析，取得满意效果标志血液透析的开始编辑课件82血液净化发展史1913年美国人Abel标志血液透析的开始编辑1923年德国人哈斯（Hass）第一次临床应用血液透析治疗15分钟提出血液净化（blutauswaschung）术语血液净化发展史标志血液透析临床应用编辑课件831923年德国人哈斯（Hass）血液净化发展史标志血液透析临1943年荷兰人科洛夫（Kolff）成功制作转鼓式人工肾治疗15例急性肾衰竭患者，

1例获救血液净化发展史血液透析史上里程碑科洛夫被尊称为“人工肾之父”编辑课件841943年荷兰人科洛夫（Kolff）血液净化发展史血液透析史1946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工肾，并易用于临床1947年瑞典Alwall研制成功固定型透析器1955年Kolff研制成功双管型人工肾，美国Travenol公司批量生产血液净化发展史编辑课件851946年加拿大人Murray成功制作蟠管（Ciol）型人工1947年MacNeill报道平流型透析器1960年挪威人Kill应用铜仿膜研制成功平板透析器，临床应用至20世纪70年代1967年Lipps应用醋酸纤维研制成功空心纤维透析器血液净化发展史编辑课件861947年MacNeill报道平流型透析器血液净化发展史编辑1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术，开创血液净化治疗的新时代。血液净化发展史平均动脉压60mmHg，高度水负荷患者血流量100ml/min，超滤率200～600ml/h持续48hKramerP.KlinWochenschr，1977，55(22):1121-1122编辑课件871977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）1980年，中心静脉导管和血泵的应用，建立CVVH技术1980年，PaganiniEP报道缓慢连续性超滤（SCUF）1990年，SangYY建立CVVHD技术；FreudigerH报道CVVHDF2001年，高容量血液滤过应用于临床2003年，建立连续性血浆滤过吸附技术血液净化发展史编辑课件881980年，中心静脉导管和血泵的应用，建立CVVH技术血液净血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲编辑课件89血液净化发展史提纲编辑课件12连续性血液净化的特点连续24h以上单位时间超滤量减少血液动力学稳定采用对流方式不影响循环血液的渗透压利于清除大分子物质采用高效滤器清除炎性介质调节机体内皮和免疫功能危重患者的抢救编辑课件90连续性血液净化的特点连续24h以上单位时间超滤量减少血液动力连续性血液净化的治疗机制清除毒素保持心血管状态的稳定维持水平衡维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定保护内皮细胞调节免疫功能调节体温恢复骨髓造血功能保护器官功能，提供生命支持作用编辑课件91连续性血液净化的治疗机制清除毒素编辑课件14血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲编辑课件92血液净化发展史提纲编辑课件15连续性血液净化的适应证1．肾性疾病重症急性肾损伤（AKI）：合并严重电解质紊乱酸碱代谢失衡脑水肿心力衰竭肺水肿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）严重感染慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质编辑课件93连续性血液净化的适应证1．肾性疾病重症急性肾损伤（AKI）：连续性血液净化的适应证2．非肾性疾病多器官功能障碍综合征（MODS）脓毒血症或败血症性休克急性呼吸窘迫综合征（ARDS）挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭编辑课件94连续性血液净化的适应证2．非肾性疾病多器官功能障碍综合征（M连续性血液净化的适应证2．非肾性疾病肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液和营养支持电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热。编辑课件95连续性血液净化的适应证2．非肾性疾病肝性脑病编辑课件18连续性血液净化的禁忌证绝对禁忌证无法建立合适的血管通路。相对禁忌证严重的凝血功能障碍和活动性出血编辑课件96连续性血液净化的禁忌证绝对禁忌证编辑课件19血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲编辑课件97血液净化发展史提纲编辑课件20CRRT治疗机制清除毒素保持心血管状态的稳定维持水平衡维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定保护内皮细胞调节免疫功能调节体温恢复骨髓造血功能保护器官功能，提供生命支持作用

合理处方设置编辑课件98CRRT治疗机制合理处方设置编辑课件21连续性血液滤过：CVVH、CAVH连续性血液透析：CVVHD、CAVHD连续性血液透析滤过：CVVHDF、CAVHDF缓慢连续性超滤（SCUF）高容量血液滤过（HVHF）连续性血浆吸附（CPFA）CRRT治疗模式如何选择？编辑课件99连续性血液滤过：CVVH、CAVHCRRT治疗模式如何选择？CRRT治疗模式的选择治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水分SCUF维持体内酸碱代谢和电解质平衡CVVH，CVVHDF清除中小分子毒素CVVH，CVVHDF清除炎症介质HVHF，CPFA多脏器功能支持MARSCRRT治疗模式的选择主要取决于治疗目的联合应用编辑课件100CRRT治疗模式的选择治疗容量负荷过重，单纯清除体内多余的水不同CRRT治疗模式的特点SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～20050～30050～30050～300透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除力＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量高或低通量高通量置换液对流（少量）需要无需要溶质转运主要方式无对流弥散对流＋弥散清除的主要物质用于清除液体清除中小分子物质清除小分子物质清除中小分子物质编辑课件101不同CRRT治疗模式的特点SCUFCVVHCVVHDCVVHCRRT血流量的设定治疗模式：CRRT的血流量一般从50ml/min开始逐渐增加SCUF和CPFA：100～150ml/minCVVH和CVVHDF：200ml/min以上置换液体速度前稀释时置换液体速度要低于血流量的50%后稀释时置换液体速度要低于血流量的20%～30%心血管状态：合并心输出量低下和血压低下的患者，血流量设定不易过高血管通路情况CRRT血流量的设定主要取决于：编辑课件102CRRT血流量的设定治疗模式：CRRT的血流量一般从50mlCRRT的滤器和稀释模式滤器选择通常采用高通量滤器CVVHD时可选用低通量滤器稀释模式前稀释不易凝血，使用抗凝剂少滤器使用时间长等优点清除效率降低适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（血细胞比容>35％）时后稀释清除效率高，置换液用量少容易凝血编辑课件103CRRT的滤器和稀释模式滤器选择编辑课件26CRRT的透析液/置换液温度原则上透析液/置换液温度不低于35℃温度过低易发生不良反应，应注意患者的保暖和置换液/透析液加温温度过高易发生血液循环不稳定高热的患者可以采取室温，但应注意不良反应编辑课件104CRRT的透析液/置换液温度原则上透析液/置换液温度不低于3CRRT置换液处方的设定原则置换液成分应尽可能接近正常人体细胞外液，并依据临床需求加以调整置换液处方应个体化，并随着病情变化进行动态调整常用配方林格乳酸盐溶液Kaplan配方Port配方on-line生产置换液编辑课件105CRRT置换液处方的设定原则编辑课件28常用CRRT置换液处方林格乳酸盐溶液钠135mmoL/L乳酸盐25mmol/L钙1.5~3.0mmol/L根据需要补充磷、镁和钾离子、糖及碱基Kaplan配方第一组为等渗盐水1000ml＋10%氯化钙20ml第二组为0.45%盐水1000ml＋5％NaHCO384ml2组交替输入根据需要，补充磷、镁和钾离子、糖及碱基编辑课件106常用CRRT置换液处方林格乳酸盐溶液编辑课件29常用CRRT置换液处方Port配方第一组为等渗盐水1000ml＋10%氯化钙l0ml第二组为等渗盐水1000ml＋50%硫酸镁1.6ml第三组为等渗盐水1000ml第四组为5%葡萄糖溶液1000ml＋5％NaHCO3250ml根据需要加入10%KCl最终离子浓度：Na+：143mmol/L，Cl-：116mmoL/L，HCO3-：34.9mmol/L，Ca2+：2.07mmol/L，Mg2+：1.56mmol/L，葡萄糖65.35mmol/L编辑课件107常用CRRT置换液处方Port配方编辑课件30设定CRRT置换液处方需要注意的问题多器官功能不全及脓毒血症合并乳酸酸中毒和肝功能障碍的患者不宜选择含乳酸盐的置换液合并严重酸碱失衡的患者，应依据患者实际情况，平稳地纠正酸碱失衡，逐步达到并维持患者酸碱平衡在正常水平对于代谢性或呼吸性碱中毒患者，标准碳酸氢盐浓度的置换液有可能加重碱血症，出现呼吸抑制、低氧血症、心律不齐等并发症对于合并严重酸中毒患者，过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险。编辑课件108设定CRRT置换液处方需要注意的问题多器官功能不全及脓毒血症设定CRRT置换液处方需要注意的问题对于长时间低钠血症的患者血钠浓度＞125mmol/L患者，选用标准钠浓度的置换液血钠浓度＜125mmol/L患者，应设定高于患者实际血钠浓度10～15mmol/L的置换液，经过若干次治疗平稳纠正，每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10～15mmol/L对于高钠血症的患者选择的置换液钠浓度低于患者血钠浓度的3～4mmol/L，则增加CRRT过程中低血压、脑水肿的危险应设定低于患者血钠浓度的2mmol/L左右的置换液、并给与充分补充等渗液体，缓慢纠正高钠血症编辑课件109设定CRRT置换液处方需要注意的问题对于长时间低钠血症的患者设定CRRT置换液处方需要注意的问题对于高钾血症或低钾血症的患者，应依据患者血钾水平设定置换液配方，快速纠正，维持血钾浓度在正常水平对于严重或难以纠正的低钾血症患者，也可设定正常钾浓度的置换液、并同时经静脉通路补充氯化钾溶液对于低钙血症的患者可选择1.75mmol/L的置换液加以纠正，必要时也可静脉补充钙制剂对于高钙血症的患者可选择1.25mmol/L的置换液采用局部枸橼酸抗凝的患者，则需要选择无钙、无碱、低钠的置换液编辑课件110设定CRRT置换液处方需要注意的问题对于高钾血症或低钾血症的设定CRRT置换液处方需要注意的问题重视患者血镁水平的控制低镁血症可诱发致命性心律失常、影响甲状腺激素的释放和作用及使得低钾血症难以纠正高镁血症则可抑制心肌收缩、诱发低血压、心律失常控制血糖6.5～10mmol/L高水平的血糖浓度可增加危重患者的死亡率严格的血糖控制（4.5～6.5mmol/L）发生低血糖危险增加，患者的死亡率也增加编辑课件111设定CRRT置换液处方需要注意的问题重视患者血镁水平的控制编CRRT治疗剂量的分类低容量：＜20ml/kg·h标准容量：20～35ml/kg·h高容量：36～50ml/kg·h超高容量：＞50ml/kg·h编辑课件112CRRT治疗剂量的分类低容量：＜20ml/kg·h编辑课件3CRRT治疗剂量的设定设定治疗剂量的依据治疗目的患者的代谢状态营养支持的需求心血管状态血管通路和血流量状况有效治疗时间疗效/医疗成本的比值编辑课件113CRRT治疗剂量的设定设定治疗剂量的依据编辑课件36CRRT置换液剂量的设定单纯急性肾衰竭高容量血液滤过（HVHF）并不改善急性肾衰竭患者的预后CRRT与间断性血液滤过（IRRT）、间断性血液透析（IHD）治疗的急性肾衰竭患者死亡率也没有差别治疗剂量设定为20～35ml/h/kg体重合并炎症反应综合症，以清除炎症介质为治疗目的治疗剂量＞50ml/h/kg体重的HVHFLinsRL,etal.NephrolDialTransplant,2009,24:512BagshawSM,etal.CritCareMed,2008,36:610编辑课件114CRRT置换液剂量的设定单纯急性肾衰竭LinsRL,et血液净化发展史CRRT特点和治疗机制CRRT的适应证和禁忌证CRRT处方设置治疗模式的选择血流量的设定置换液处方的设定置换液剂量的设定CRRT抗凝策略抗凝的目的与凝血状态评估抗凝方案CRRT并发症和需注意的问题提纲编辑课件115血液净化发展史提纲编辑课件38CRRT抗凝目的维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利实施预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的DIC和炎症反应在外科手术术后、肝脏疾病、重症感染性疾病等情况下，机体常常处于DIC前期或存在DIC的风险；因此在这类患者长时间实施CBP治疗，由于血液长时间与管路和滤器接触，所以凝血活化在所难免，此时无抗凝剂治疗必然加重患者发生DIC的风险。处于DIC前期或存在DIC的风险病人不宜采用无抗凝剂的CBP，特别是已经出现DIC的患者，更不宜采用无抗凝剂的CBP。编辑课件116CRRT抗凝目的维持体外循环，延长滤器寿命和保证CRRT顺利CRRT前的评估正确评估患者的凝血状态因炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，处于高凝血状态常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血或风险编辑课件117CRRT前的评估正确评估患者的凝血状态编辑课件40CRRT前的评估——如何评估凝血状态？评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险了解各项凝血指标的生物学意义，掌握正确分析凝血状态的方法血小板数量血浆部分活化凝血酶原时间凝血酶原时间国际标准化比值（INR）D-双聚体纤维蛋白原定量编辑课件118CRRT前的评估——如何评估凝血状态？评估患者临床上有无出血如何精确判断机体的凝血、纤溶状态机体凝血、纤溶状态的判断、把握，关键在于证实凝血酶、纤溶酶的产生。但体内凝血酶和纤溶酶的半衰期极短，目前尚无法直接检测。目前临床上广泛使用的凝血酶原时间、部分凝血活酶时间在判断机体凝血状态上是不敏感和欠精确的。？如何判断？编辑课件119如何精确判断机体的凝血、纤溶状态机体凝血、纤溶状态的判断、凝血、纤溶的生理过程↓ⅫⅪⅩⅨⅦaⅫaⅪaⅨa+ⅤaⅩa+Ⅷa↓↓↓凝血酶原炎性细胞浸润组织损伤胶原、激肽TF←+TFPI（-）↓凝血酶PF1+2PCAPCPSⅤa,Ⅷa（-）TMTATATIII纤维蛋白原纤维蛋白单体稳定纤维蛋白XIIIXIIIa↓FPAPAI-1tPA、uPA（-）↓纤溶酶原纤溶酶2PIPICFDPD-dimer编辑课件120凝血、纤溶的生理过程↓ⅫⅪⅩⅨⅦaⅫaⅪaⅨa+ⅤaⅩSonoclot凝血分析仪的工作原理通过一管形探针在装有血液标本和试剂的试管中做每分钟超过上万次的振动,当血液标本发生止血的各阶段变化时,探针遇到的运动阻力被检测,经电脑处理表现出血液凝固全过程的曲线。gbACT：活化凝血酶时间CR：血液凝结率PF：血小板功能编辑课件121Sonoclot凝血分析仪的工作原理通过一管形探针在装有血Sonoclot曲线各段的意义液相期凝胶形成期血液凝结率血块回缩从表面脱离血块收缩编辑课件122Sonoclot曲线各段的意义液相期凝胶形成期血液凝如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态动脉针管端反映体内凝血状态静脉针管端反映体外循环凝血状态选用敏感的指标：凝血指标：TAT、PF1+2、FPA纤溶指标：PIC、D-dimer血小板活化：PF4、GMP140编辑课件123如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态动脉针管端反映体内凝血ATIII五聚糖标准肝素Xa因子IIa因子低分子肝素肝素和低分子肝素抗凝机制编辑课件124ATIII五聚糖标准肝素Xa因子IIa因子低分子肝素肝素和低CRRT前的评估——如何评估凝血状态？CRRT前应常规检查血小板数量、血浆抗凝血酶Ⅲ活性、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量等凝血指标推荐实施血小板功能、血浆前凝血酶片段1+2或凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物的检测编辑课件125CRRT前的评估——如何评估凝血状态？CRRT前应常规检查血CRRT前的评估——正确分析血小板低下原因血小板数量低下血小板生成减少→出血血小板活化、积聚，消耗性减少→血栓如何判断血小板活化P-选择素阳性血小板——金标准血小板功能实验伴有D-双聚体增加、INR低下编辑课件126CRRT前的评估——正确分析血小板低下原因血小板数量低下编辑CRRT抗凝策略合理选择抗凝药物和剂量原则是个体化、动态调整采用前稀释、置换液剂量和血流量较大的患者可以适当减少抗凝剂用量采用后稀释、置换液剂量和血流量较小的患者应增加抗凝剂用量编辑课件127CRRT抗凝策略合理选择抗凝药物和剂量编辑课件50CRRT抗凝方案临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血酶Ⅲ活性50%以上；血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高患者选择普通肝素作为抗凝药物首剂量20～40u/kg体重，追加剂量5～15u/h/kg体重依据患者临床表现和凝血指标的监测加以调整。编辑课件128CRRT抗凝方案临床上没有出血性疾病的发生和风险；血浆抗凝血CRRT抗凝方案临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，血小板数量基本正常；但血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险的患者选择低分子肝素作为抗凝药物60～80IU/kg体重静脉注射，每4～6小时追加首剂量的1/3～1/2静脉注射随CRRT时间的延长而减少追加剂量编辑课件129CRRT抗凝方案临床上没有出血性疾病的发生，血浆抗凝血酶Ⅲ活CRRT抗凝方案临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长的患者采用前稀释选择阿加曲班作为抗凝药物首剂量0.05～0.1mg/kg追加剂量0.03～0.05mg/h/kg局部枸橼酸钠抗凝首先选择无钙、无碱、低钠的置换液依据血流量调整枸橼酸钠输入剂量编辑课件130CRRT抗凝方案临床上存在明显出血性疾病或出血倾向，或血浆部CRRT抗凝方案对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞性疾病，国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上的患者低分子肝素5000IU，每日2次皮下注射作为基础抗凝CRRT时先给于4mg/dl肝素生理盐水预冲，保留循环20分钟后给于500ml生理盐水冲洗；CRRT过程中不再应用抗凝剂编辑课件131CRRT抗凝方案对于长时间卧床、或患有缺血性心脏病等血栓栓塞CRRT抗凝注意事项无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶Ⅲ的存在才能发挥抗凝作用各种原因（特别是存在大量蛋白尿、抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失）导致抗凝血酶Ⅲ缺乏、抗凝血酶Ⅲ活性低于50%的患者，肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低临床上对于合并大量蛋白尿的患者，如果应用常规剂量的普通肝素或低分子肝素不能获得满意的抗凝效果，且适当增加剂量后仍不能得到满意抗凝效果时，不要一味地增加剂量，而应急检血浆抗凝酶Ⅲ活性以明确原因。编辑课件132CRRT抗凝注意事项无论肝素还是低分子肝素都需要体内抗凝血酶CRRT抗凝注意事项无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的血小板减少症，对于临床诊断或可疑的肝素诱发的血小板减少症患者，都禁止再次应用肝素和低分子肝素抗凝血酶Ⅲ缺乏或发生肝素诱发的血小板减少症的患者，推荐选择阿加曲班作为抗凝药物编辑课件133CRRT抗凝注意事项无论肝素还是低分子肝素都可发生肝素诱发的CRRT抗凝注意事项鱼精蛋白仅能与具有16～18个糖链以上的肝素结合，不能中和小分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用，仅能中和低分子肝素制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用。对于使用低分子肝素作为抗凝剂的患者，如采用鱼精蛋白拮抗也不能选择1：1的剂量比应考虑长时间CRRT后肝素或低分子肝素在体内的代谢情况，选择鱼精蛋白拮抗剂量。编辑课件134CRRT抗凝注意事项鱼精蛋白仅能与具有16～18个糖链以上的CRRT抗凝注意事项阿加曲班一定要从滤器前持续输入，不能直接静脉注入病人体内，也不能间断性给药；应在CRRT结束前20分钟停止追加剂量，保证CRRT后病人凝血状态的恢复。枸橼酸钠的作用在于螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化；并在血液回流体内前经管路静脉端补充钙制剂，而不影响病人体内凝血状态，达到单纯体外循环内抗凝的效果。因此，枸橼酸钠必须从滤器前持续输入，直至CRRT结束。编辑课件135CRRT抗凝注意事项阿加曲班一定要从滤器前持续输入，不能直接对伴有出血风险患者以阿加曲班作为CRRT抗凝剂的有效性和安全性的研究解放军总医院肾脏病专科医院、全军肾脏病研究所孙雪峰肖青陈云爽王涌周建辉马志芳向晶陈香美编辑课件136对伴有出血风险患者以阿加曲班作为CRRT抗凝剂的有效性和安全研究背景CRRT在重危病症救治中应用越来越广泛，但需要实施CRRT的患者，许多情况下合并出血性疾病或出血风险

如何选择选择抗凝治疗方案？理想的抗凝治疗需要既能达到血液净化滤器和管路中充分抗凝，保证血液净化的顺利实施；又能不影响患者体内凝血状态，降低出血风险。普通肝素或低分子肝素不能达到理想的抗凝要求；而枸橼酸局部抗凝虽然能达到单纯的体外抗凝要求，但合并肝脏和/或肺脏功能障碍患者难以应用。编辑课件137研究背景CRRT在重危病症救治中应用越来越广泛，但需要实施C阿加曲班（Argatroban）

为人工合成的高度选择性凝血酶抑制剂，能特异性、可逆性与凝血酶活性部位结合。主要在肝脏代谢，25%从肾脏排出。但肾脏功能衰竭和轻中度肝功能障碍不影响其代谢半衰期为15～20分钟选择合适剂量阿加曲班由管路动脉端持续输入，达到滤器充分抗凝；阿加曲班回输入体内后，经稀释和快速代谢而失活，从而不影响体内的凝血过程，达到单纯体外抗凝的效应。编辑课件138阿加曲班（Argatroban）为人工合成的高度选择性凝血阿加曲班作为血液透析的抗凝剂，目前已经应用于肝素诱导的血小板减少症或抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者。IkomaH.HaemostThromb.2002.HurstingMJ,NephronClinPract.2008.目前仅见阿加曲班作为CRRT的抗凝剂的个例报告。DagerWE,AnnPharmacother.2003.缺乏前瞻、对照性研究。

目的：探讨阿加曲班作为抗凝剂，对伴有出血性疾病和出血倾向患者实施CRRT的有效性和安全性。编辑课件139阿加曲班作为血液透析的抗凝剂，目前已经应用于肝素诱导的血小板研究对象2006年7～12月满足入选标准的解放军总医院住院患者120例。病例入选标准因各种疾病引起合并急性肾衰竭的多脏器功能不全，需要CRRT治疗、并满足下列条件之一者：合并消化道、皮肤粘膜等出血性疾病或外科手术后24h以内APTT＞50s或INR＞2.0血小板计数＜6×109/L。病例排除标准严重的肝功能异常长期服用华法林等抗凝药物既往患有血友病等遗传性出血性疾病。编辑课件140研究对象2006年7～12月满足入选标准的解放军总医院住院患病例分组全部110例患者随机分为2组，共实施CRRT351例次。（1）无抗凝剂组：44例患者，男性