黄宝胜第六章肌松监测仪器课件

第六章肌松监测仪器绪术中应用肌松药的目的:主要用于全麻气管插管的诱导和维持，保证手术平稳，避免术中体动，影响手术。肌松效应监测的定义使用肌松药后，对神经肌肉阻滞性质和效能进行监测。作用保证手术期间获得良好的肌松效果准确掌握应用后的恢复情况防止术后因残余肌松而抑制呼吸客观上：

肌松药物作用变异性很大药理学差异：长效-短效患者的差异：肝肾功能年龄性别身体的组成伴发疾病麻醉方法:吸入与静脉麻醉等药物相互作用72例患者送到恢复室后，16例患者（22%）TOF恢复小于60%，30例患者（42%）恢复小于70%麻醉结束时，50例患者予新斯的明2.5mg拮抗,其中10例患者（20%）回到恢复室时四个成串刺激恢复小于60%恢复室中的肌松残余尽管常规给予肌松拮抗药物肌松残余作用还是时有发生：C.McCAULetal.Br.J.Anaesth.2002;89:766-769使用阿曲库铵的患者拔管时65%TOF<0.7.R.APPELBOAMetal.Br.J.Anaesth.2003;90:523.

使用阿曲库铵的患者回到恢复室36%TOF<0.8.MR.GÄTKEetal.ActaAnaesthesiol.Scand.2002;46:207-213.

使用罗库溴铵的患者拔管时16.7%TOF<0.8.JG.LAFFEYetal.Br.J.Anaesth.2003;90:48-52.26/40(65%)患者TOF<0.7AH.HAYESetal.Anaesthesia2001;56:312-318.

维库溴铵，阿曲库铵，罗库溴铵拮抗后49%TOF<0.8.第六章肌松监测仪器第一节：肌松监测基本原理第二节EMG型肌松监测仪第三节MMG型肌松自动监测仪第四节肌松监测中的注意事项第一节：肌松监测基本原理基本原理：常采用电刺激运动神经，使其所支配部位的肌肉产生收缩与肌电反应，通过传感元件检测此反应，经过放大和分析处理，所得检测结果，即表示神经肌肉阻滞程度。分两类（1）MMG型肌松监测仪：直接或间接检测肌肉收缩力（2）EMG型肌松监测仪：检测诱发肌肉复合动作电位一、电刺激参数

（一）、刺激电压与电流强度：神经刺激器输出的电压限制在300～400mV，常用100～150mV。输出的最大刺激电流60～80mA，一般常用20～50mA，刺激电流大小与病人皮肤电阻有关。（二)、刺激电流输出方式有两种：自动校准输出和手控校准输出。在使用肌松药前，先进行参照值的校准，参照值计为100%仪器自动校准一般为超强刺激值，记录应从开始后至少8～10分钟后测定单一的神经刺激器，只有刺激电流输出线路，无测量电路，不能进行参照值自动校准，刺激电流等参数或是固定的或是手控调节，刺激反应用目测触摸。手控输出刺激电流可为超强刺激，也可为亚强刺激。肌松药作用机制

神经肌肉接头神经－肌肉兴奋传递是通过轴突末端释放乙酰胆碱，作用于肌膜上的乙酰胆碱受体改变其离子通道，引起膜的电位变化使肌膜去极化，进而触发了兴奋－收缩耦联，引起肌纤维收缩。肌松药作用机制竞争性阻滞

非去极化肌松药与去极化肌松药两类肌松药的分子都具有与乙酰胆碱相似的结构，均可与乙酰胆碱竞争受体上α蛋白亚基的乙酰胆碱结合部位，所不同的是结合后产生的阻滞方式不同。非去极化肌松药与受体结合后受体的构型即不发生改变，离子通道不开放，就不能产生去极化，从而阻滞了神经肌肉兴奋传递。去极化肌松药与受体结合后可使受体构型改变，离子通道开放而去极化，但终板的持续去极化阻滞了正常的神经肌肉兴奋传递。二、电刺激方式（一）、单次颤搐刺激

单次刺激频率为0.1～1.0Hz刺激电流40～65mA脉冲宽度0.3ms间隔10～20秒需进行用药前的参照值校准优点是简单，病人不适感轻、可做反复测试。缺点是敏感性较差，不能判断神经肌肉阻滞性质。（二）、强直刺激（TS）连续刺激持续时间5秒刺激频率为30、50、100、200Hz（多用50Hz）刺激电流50～60mA间隔时间至少6～10分钟，不宜连续动态监测对非去极化药物有强直后衰减和强直后易化现象对去极化药物无强直后衰减和强直后易化现象发生衰减的机制正常情况下，强直刺激使在神经末梢的Ach大量释放减少致减慢释放速度，而接头前膜Ach受体可与释放的Ach结合，迅速增加合成、动员、补充Ach的释放非去极化药物作用部位在接头前膜，使Ach受体正反馈效应受阻，同时占领接头后膜的Ach受体，使释放大大减少的Ach结合机会更少，出现Ach的耗竭，导致对强直刺激不能保持出现衰减衰减的大小与强直刺激的频率、刺激持续时间、重复强直刺激之间的间隔时间以及非去极化阻滞的程度有关。对于去极化药物，也有乙酰胆碱大量释放，但是不影响接头前膜的Ach受体正反馈效应，动员、补充速度显著增快，所以能维持强直刺激而不出现衰减现象优缺点优点：比单次刺激更敏感地反应肌肉阻滞程度，监测肌肉阻滞性质，区分去极化与非去极化60%受体被占领时就会出现衰减现象缺点：易引起受刺激部位疼痛，清醒病人不易接受，恢复时间比较长，至少间隔6～10分钟不宜做连续动态监测。在阻滞后恢复的中晚期，刺激可拮抗药物的肌松作用，会混淆掩盖恢复速度（三）、四个成串刺激（TOF）刺激频率2Hz（每0.5秒一次）连续四次超强刺激组合成一组刺激时间2秒脉冲宽度0.2～0.3ms刺激电流40～60mA间隔时间10～30秒(一般12秒)给药前进行参照值校准TOF的T4/T1称为TR(TOF比率)，正常T4/T1=1.0=100%特点优点：1.区分肌松药性质2.TOF恢复到0.9作为NMJ恢复的指标或拔管指标3.可连续动态的定量监测4.清醒患者可耐受缺点：是敏感性不如强直刺激（四）、强直刺激后计数（PTC）有些组织如膈肌对肌松药的敏感性较外周肌肉为低，当处于深度非去极化阻滞时，尽管外周肌肉对单次颤搐刺激和TOF刺激反应已完全消失，但手术中出现强刺激时膈肌仍有活动，以致触发病人呃逆、呛咳等冲动，甚至自主呼吸此时的单次颤搐刺激或TOF均为0，同时两者对0以下更深的神经肌肉阻滞无法评估。在此情况下进行强直刺激后计数（PTC）特点结果：PTC数目越少，表示阻滞程度越深。优点：可监测TOF和单次颤搐刺激不能检测的深度神经肌肉阻滞。缺点：PTC要每隔6分钟检测一次，以利于神经肌肉接头恢复及避免两次PTC间相互影响，不能监测连续的动态过程。由于强直刺激会影响去极化神经肌肉阻滞的恢复过程，也不能应用于去极化阻滞的监测。（五）、双重爆发刺激（DBS）两组短暂的强直刺激组成两组间的间隔时间为750ms各组中脉冲间隔时间为20ms刺激脉冲宽度0.2ms超强刺激电流50mA亚强刺激电流20～30mA原理主要用于神经肌肉非去极化阻滞后，TOF已不能检测出衰减的恢复期时，监测残余非去极化阻滞。恢复正常情况下，肌肉对DBS中两组短强直刺激反应强度相等。神经肌肉存在非去极化阻滞时，第二组短强直刺激反应出现衰减，根据衰减程度即可判断残余阻滞特点：优点：主要是显著提高了残余神经肌肉阻滞的检出率。如经DBS3，3、DBS3、2检测无衰减，余下的残余阻滞无临床意义。同时DBS后NMT恢复正常时间亦较强直刺激缩短很多，两次DBS之间只需间隔15～20秒即可。缺点：主要是对清醒病人所致不适感重于TOF。第二节EMG型肌松监测仪EMG型肌松自动监测仪:刺激神经，所支配区域肌肉产生收缩，由此可检测出肌肉收缩的复合动作电位EMG型肌松自动监测仪的基本结构主要由刺激器、刺激电极、测量电极、放大器、CPU处理单元、显示器、打印机、电源等部分组成因检测动作电位，传感器为测量电极步骤刺激电流:由CPU控制或手动选择，一般在0～70mA之间刺激电极（放置在运动神经部位）通过人体测量电极（放置在运动神经所支配的肌肉部位）拾取肌电反应信号，经放大处理后送往CPUCPU通过对产生的诱发电位信号的振幅高度和积分面积进行数据处理（后者相对稳定，干扰较少）后，传送到显示器和打印机显示检测结果刺激电极与测量电极特点两类表面电极：一种为导电橡胶电极，可重复使用；一种为一次性预涂电膏型氯化银电极，使用最为广泛。针型电极：一般放置在皮下，不能直接接触神经干电极置放位置刺激电极腕部、肘部尺神经经常选作刺激部位，其次为腕部正中神经，胫后神经、腓神经、面部运动神经。通过与肌松自动监测仪电流输出电路相连。测量电极放在上述运动神经所支配的肢端或肌肉上。优点和缺点优点是：受检部位或肢端不需要特殊固定，很少受位移影响；人机连接简单；受干扰因素影响小，检测结果比较稳定。缺点是：不能直接反映肌肉收缩力，易受高频电器干扰。第三节MMG型肌松自动监测仪分类：直接监测肌肉收缩力型肌松监测仪

加速度肌松监测仪一、直接监测肌肉收缩力型肌松监测仪原理：当电刺激外周运动神经时，该神经所支配的肌肉产生收缩，在肌松药影响下，由于神经肌肉传导阻滞的存在，肌肉收缩力就会降低。因此在手术中，用不变的、强度足够大电流刺激神经，使用肌力传感器检测所支配肌肉的收缩力就可知道神经肌肉的松弛程度结构与EMG型肌松监测仪基本相似主要区别是传感元件为肌力传感器，它的作用是把肌肉收缩力的变化转变成电信号肌力传感器为应变电阻，固定在被测肢端（如前臂），大拇指运动产生的力量（收缩力）作用于应变元件，使电阻值发生相应改变，通过斯通电桥电路转换成电信号，经放大处理、CPU分析处理得出一个量化的指标注意事项不能受肢体移位或自主运动的干扰，同时要保证受检肢端与应变元件的长轴关系，否则会影响监测结果的真实性。因此应用前需要对受检肢体进行良好的固定。还需要在被测肢端加上一定的前负荷，如拇指一般加200～300g，作为静息张力，使肌肉收缩前处于等长状态。前负荷较低或无前负荷时，可使肌肉产生的收缩力减弱，降低准确性特点优点：能直接反应受检部位肌肉的收缩力缺点：设备比较复杂，人机连接比较繁琐，受影响因素较多，检测结果不够稳定。新方法：压电传感器压电传感器取代常规的肌力传感器一氟化聚合物胶片，长度约成人大拇指的2/3，韧性很大，可以弯曲，工作时贴于受检者的大拇指上。肌肉收缩、拇指弯曲时的应变大小与胶片弯曲相关联优点是结构简单，造价低廉；几乎不受受检部位移动影响，受检肢体不需固定，人机连接简单。缺点是精度稍差。二、加速度肌松监测仪间接检测肌肉收缩力大小的检测仪器。工作原理:牛顿第二定律，物体的力等于质量与加速度的乘积。f=ma.利用压电陶瓷做成的加速度传感器和患者拇指用胶带固定在一起，受检肌肉不仅产生收缩力，且产生加速度。大拇指的运动位移产生加速度，作用于压电陶瓷晶片，传感器产生电压变化。并转换为电信号，经CPU处理转换为数字显示。组成部分加速度传感器：要求阻抗高,产生电荷少,能检测出微小的加速度变化2.电荷放大器：一种输出电压与输入信号成正比的前置放大器压电振动加速度传感器结构原理组成部分3、信号滤波与自调零4、信号采集分析处理5、显示和记录部分6、刺激器部分7、皮肤阻抗和刺激电流检测一、正确选用刺激方法和时机，注意不同刺激的相互影响刺激方法诱导期手术期苏醒室诱导用药超强刺激气管插管深度阻滞中度阻滞阻滞恢复单次颤搐刺激ST√√四个成串刺激TOF√√√√强直刺激后计数PTC√双重爆发刺激DBS√√第四节肌松监测中的注意事项第四节注意事项一、正确选