2022冠状动脉支架内再狭窄影像学特征和处理策略研究进展(全文)

2022冠状动脉支架内再狭窄影像学特征和处理策略研究进展（全文）药物洗脱支架技术的引入和后续迭代大大提高了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的疗效和安全性。然而，支架内再狭窄（ISR）的发生率和由此产生的重复血运重建需求仍然以每年1%~2%的速度发生。鉴于全球每年植入数百万个药物洗脱支架，支架内再狭窄可被视为具有公共卫生意义的病理实体。自从首次使用冠状动脉造影描述和定义支架内再狭窄以来，冠状动脉内成像技术的发展进一步阐明了支架内再狭窄的机制和模式。支架内再狭窄的治疗策略也随着时间的推移而发展。目前，建议采用个性化方法使用冠状动脉内成像来定义支架内再狭窄发生的机制，根据发生机制制定处理支架内再狭窄策略。本文将全面回顾了支架内再狭窄影像学特征，根据这些特征制定具体支架再狭窄的处理策略。影像学特征1.1冠状动脉造影（CAG）在血管造影上，支架内再狭窄表现为先前支架血管段内的管腔狭窄。冠状动脉造影仍然是判断支架内再狭窄病变严重程度和功能意义的金标准。基于血管造影的外观，支架内再狭窄的形态模式不同，而这些模式又与预后和治疗意义相关。最被接受的支架内再狭窄血管造影分类之一是Mehran等[1]提出的支架损伤>10mm长度的分类。金属裸支架（BMS）时代描述的Mehran分类通过描述新内膜增生（NIH）与植入支架之间的空间关系进一步增强了这种简单的表征。目前，支架内再狭窄被定义为管腔狭窄至少50%，或无缺血症状时，在置入支架近端或远端5mm范围内管腔缩小至少70%[2]。再狭窄的初始形态血管造影模式已被证明可以预测支架内再狭窄的PCI结局[1]。在Mehran等[1]的最初研究中，I类（局灶性）至IV类支架内再狭窄（闭塞性）的靶病变血运重建（TLR）发生率分别为19%、35%、50%和83%，支架内再狭窄类型是靶病变血运重建的独立预测因子。Latib等[3]进行的另一项研究中，弥漫性支架内再狭窄患者与局灶性支架内再狭窄患者相比，在3年的随访中靶病变血运重建发生率更高。值得注意的是，支架内再狭窄的初始模式预测了复发支架内再狭窄的模式，66.7%的闭塞支架内再狭窄再闭塞，57.9%的弥散支架内再狭窄复发为弥散或闭塞，67.2%的局灶复发为局灶。支架内再狭窄的形态学模式也与临床表现的时间和类型相关[4-47]。例如，在BMS时代，弥漫性支架内再狭窄患者更可能出现急性冠状动脉综合征，并且在植入支架后更早出现（即PCI后6~8个月）[4]。1.2血管内超声（IVUS）血管内超声为了解支架植入后血管重塑、支架欠扩张的作用以及新内膜增生在支架内再狭窄中的分布提供了进一步的见解。在临床实践中，IVUS在评估支架内再狭窄的潜在机制以指导治疗和准确确定血管大小方面发挥着重要作用。事实上，IVUS可以描绘支架支柱后面的外部弹性层，提供有关实际血管大小和支架扩张优化的信息。根据IVUS发现的DES相关支架内再狭窄分类系统是在早期DES时代提出的[5]。同一项研究报告称，支架扩张不足是21%病例的支架内再狭窄的潜在病因，而新内膜增生则占了88%的病因。局部支架内再狭窄是最常见的支架内再狭窄模式（47%）。值得注意的是，与局灶性（6%）和多灶性（22%）支架内再狭窄相比，IVUS上弥漫性支架内再狭窄患者的支架总长度更长，最小管腔部位的支架欠张率更高（39%）。1.3光学相干断层扫描（OCT）光学相干断层扫描可以更好地表征组织、描绘腔内膜界面和支架支柱分布。BMS的支架内再狭窄通常在OCT上显示均匀的高信号组织带，反映新内膜增生富含平滑肌细胞。相反，DES相关支架内再狭窄的特征在OCT上的异质或分层外观，反映具有高蛋白多糖或纤维蛋白含量的低细胞新内膜。Gonzalo等[6]根据定量和定性OCT参数描述了BMS相关支架内再狭窄和DES相关支架内再狭窄的形态和结构特征，并评估了支架内再狭窄的血管造影表现与OCT特征之间的关系。OCT极大地帮助将新动脉粥样硬化定义为DES再狭窄和血栓形成的共同途径。事实上，在PRESTIGE试验中，其中231例出现支架血栓形成（ST）的患者接受了OCT成像，新动脉粥样硬化是最常见的发现（33.3%）。在非常晚的患者中（>1年）发生了支架血栓形成（33.3%[7]）。Kang等[8]在一项对50例极晚期DES相关支架内再狭窄（PCI后>20个月）患者的OCT研究中报告了新动脉粥样硬化的高患病率。在该研究中，52%的病变至少有1个部位含有薄帽纤维粥样斑块，58%的病变部位至少有1个支架内新生内膜破裂，58%有血栓的迹象。Ali等[9]使用OCT和近红外光谱（NIRS）在连续的BMS相关支架内再狭窄和DES相关支架内再狭窄患者中进一步描述了新动脉粥样硬化的类型。与BMS相比，DES中的新动脉粥样硬化明显更常见。DES相关支架内再狭窄具有更多的薄帽新生动脉粥样硬化，并且在NIRS评估中，DES相关支架内再狭窄具有更大的总脂质负荷和密度。再狭窄病变的OCT特征（例如新内膜或持续性钙）也被证明可以预测新的DES扩张不足和复发性支架内再狭窄[10]。最近，已经提出了一种新的分类方案，通过OCT来描述支架内再狭窄的机制以指导治疗[11]。该分类模式可以区分机械性的（I型，包括扩张不足[1a]和支架断[1b]）、生物学性的（II型，包括NIH[2a]、无钙化的新动脉粥样硬化[2b]和有钙化的新动脉粥样硬化[2b]）、混合原因（III型）（结合机械和生物机制）、慢性完全闭塞（IV型）和2层（V型）支架内再狭窄[11]。治疗策略支架内再狭窄的治疗策略具有挑战性，因为其机制异质且复发率相对较高。大多数支架内再狭窄患者存在稳定型心绞痛，因此应仔细计划干预的类型和时机。对于原发冠心病，当支架内再狭窄的血管造影严重程度不明确时，应使用血流储备分数或非充血指数的生理指导来确定血流动力学的严重程度。应仔细审查原始植入冠状动脉支架手术的详细信息，包括病变复杂性、使用的支架类型和植入技术，以确定可能导致支架内再狭窄的潜在技术问题并制定较佳治疗策略。冠状动脉内成像方式，如IVUS或OCT，是表征支架内再狭窄机制和基质的重要工具，应常规使用。当前的欧洲指南推荐使用DES或药物球囊（DCB）治疗支架内再狭窄，具有I类适应症[12]。然而，在美国，DCB未被批准用于冠状动脉干预的商业用途。在新的美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）冠状动脉血运重建指南中，重复DES具有使用PCI治疗支架内再狭窄的1A类适应症[13]。使用冠状动脉内成像与IVUS或OCT来阐明支架内再狭窄的机制，欧洲和美国指南都推荐为IIa类适应症[13]。病灶准备对于在支架内再狭窄治疗中获得最佳结果至关重要。应优先使用切割或刻划球囊血管成形术，而不是普通BA，以减少球囊滑出支架外[14-15]。应使用积极（即高压）球囊预扩张下面的支架，特别是当扩张不足是支架内再狭窄的主要机制时。根据来自多个RCT和荟萃分析的临床证据，在充分准备和扩大病灶后，应进行第二次DES或DCB的PCI[16]。在抗性支架扩张不足的情况下，应考虑超高压BA、血管内碎石术（IVL）、准分子激光旋切术（ELCA）或旋磨术（RA）[14]。在多层支架内再狭窄（>2层）的患者中，考虑到植入冠状动脉支架后支架内再狭窄复发率过高，应考虑旁路移植术（CABG）[17]。但是，如果尝试对多层支架内再狭窄进行PCI，则应避免额外的DES，而应使用DCB和可以考虑在血管内近距离放射治疗（IVBT）的基础上进行高压力切割或BA评分，以潜在地提高长期通畅率[18]。小结即使使用当代DES，支架内再狭窄的全球负担仍然是一个重要的临床问题。事实上，DES植入后对靶病变血运重建的需求继续以每年1%~2%的绝对发生率出现，并且10%~20%的首次发生支架内再狭窄事件的患者发展为复发性支架内再狭窄。应使用冠状动脉内成像对支架内再狭窄的潜在机制和基质进行表征和识别，以指导临床管理。冠状动脉造影仍然是判断支架内再狭窄病变严重程度和功能意义的金标准。血管内超声为了