慢阻肺基层规范诊疗杨汀

慢性阻塞性肺疾病基层防治中日医院呼吸中心

内容2慢阻肺的定义一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响*本定义以呼吸生理障碍为特征，有别于慢性支气管炎和肺气肿,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）3定义慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语

除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。慢性支气管炎远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。肺气肿4当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为慢阻肺病。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为慢阻肺病部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难与慢阻肺病鉴别慢阻肺与慢支、肺气肿的关系52002年全国流行病学调查：40岁以上人群：8.2%

农村8.8%，城市7.8%

《2015年中国营养与慢性病状况报告》：40岁及以上人群：9.9%2012年全国20岁以上人群肺功能调查：

初步数据：20岁以上患病率10.0%，40岁以上12.3%(初步数据，未发表，勿引用)慢阻肺的流行病学特点：患病率6

总死亡人数（2010）：93.4万，单病种排名第三慢阻肺所致死亡占我国全死因的11%千人Lancet.

2013Jun8;381(9882):1987-2015慢阻肺的流行病学特点：死亡率7

疾病负担（2010）：1672.4万人年，单病种排名第三慢阻肺所致疾病负担占总疾病负担的5%万人年Lancet.

2013Jun8;381(9882):1987-2015慢阻肺的流行病学特点：疾病负担8漏诊、误诊率高

诊断率低，只有35.1%的慢阻肺病患者被诊断初诊时，超过60%的患者肺功能属于GOLDⅢ、Ⅳ级我国慢阻肺的诊治现状9AmJRespir

CritCareMed.2007;176(8):753-60.小气道病变气道炎症气道纤维化，气管腔栓塞不断增加的气道阻力肺实质损坏肺泡壁破坏弹性回缩力减低气流受限慢阻肺气流受限的机制10©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease问题一慢阻肺的定义（单选）：A.是持续气流受限B.是不可预防的疾病C.是治不了的病“内不治喘”D.是慢性支气管炎的另一种说法11内容12慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷全身性症状：体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等慢阻肺的临床表现：症状13上楼梯时气喘加剧有吸烟嗜好者咳嗽、痰较多中老年患者，若有吸烟嗜好、并伴有咳嗽、痰多、气喘的自觉症状时、要怀疑是慢阻肺14肺生长发育性别年龄（老龄化）呼吸道感染社会经济地位哮喘/气道高反应慢性支气管炎慢阻肺的危险因素基因吸入颗粒物烟草职业粉尘室内空气污染（生物燃料）室外空气污染15应根据临床表现、危险因素接触史、肺功能检查等资料综合分析确定肺功能测定指标是诊断慢阻肺病的金标准存在不完全可逆性气流受限是诊断慢阻肺病的必备条件用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限慢阻肺的诊断16©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseVolume,litersTime,seconds54321123456FEV1=1.8LFVC=3.2LFEV1/FVC=0.56正常非正常肺功能检测:不完全可逆性气流受限17©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease其他主要辅助检查

胸部影像学血氧饱和度血气分析18慢阻肺影像学检查

胸部X线检查目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化,

肺结核等)鉴别早期胸片：无明显变化后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变胸部CT检查HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果19肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平心脏悬垂狭长肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少主要X线征：肺过度充气20肺气肿和肺大泡形成21慢阻肺晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等22旁间隔气肿全小叶肺气肿23慢阻肺的血气检查FEV1＜40%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重,出现高碳酸血症

呼吸衰竭的血气诊断标准静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mmHg24问题二慢阻肺最主要的症状（单选）：A.咳嗽B.咳痰C.呼吸困难D.发热25问题三慢阻肺最主要的危险因素（单选）：A.空气污染B.厨房通风不良C.吸烟D.幼年时下呼吸道感染26问题四慢阻肺确诊需要做哪项检查（单选）：A.胸片B.血气分析C.心电图D.肺功能27支气管哮喘早年发病（常在儿童期）每日症状变化大夜间或清晨有症状过敏症：鼻炎和/或湿疹哮喘家族史充血性心衰胸部X线：心影扩大，肺水肿肺功能容量受限，无气流受限慢阻肺鉴别诊断（1）28©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease支气管扩张大量脓痰常伴细菌感染听诊粗湿罗音，杵状指胸部X线、CT：支气管扩张，管壁增厚结核任何年龄胸部X线：浸润性，结节性病灶微生物检查可确诊结核好发区闭塞性细支气管炎发病年龄较轻、且不吸烟；可能有类风湿关节炎或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎(DPB)亚洲人群，大多数为男性非吸烟者；有慢性鼻窦炎；胸片和HRCT弥漫性小叶中央结节影和过度充气征慢阻肺鉴别诊断（2）29©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGrades慢阻肺综合评估评估：气流受限程度30慢阻肺评估测试（CAT）注：数字0-5表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打X，每个问题只能标记1个选项从不咳嗽一点痰也没有没有任何胸闷的感觉爬坡或上1层楼梯时，没有气喘的感觉在家里能够做任何事情尽管有肺部疾病，但对外出很有信心睡眠非常好精力旺盛012345012345012345012345012345012345012345012345总是在咳嗽有很多很多痰有很严重的胸闷感觉爬坡或上1层楼梯时，感觉严重喘不过气来在家里做任何事情都很受影响由于有肺部疾病，对离开家一点信心都没有由于有肺部疾病，睡眠相当差一点精力都没有31评分呼吸困难严重程度0仅在费力运动时出现呼吸困难1平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气4因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难

ModifiedMedicalResearchCouncilDyspneaScalemMRC

呼吸困难评分32CDABGOLD

4GOLD

3GOLD

2GOLD

1气流受限程度症状mMRC0-1CAT<10mMRC2+CAT10+2次或更多10急性加重发作史/年(只要出现至少一次由急性加重导致的住院即可被视为高风险)慢阻肺综合评估33©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease症状（mMRCorCAT评分）如果mMRC0-1orCAT<10较少症状(AorC)如果mMRC>2orCAT>10较多症状(BorD)首先评估症状(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<10mMRC

>2CAT>

10慢阻肺综合评估34©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险FEV1＜50%预计值提示风险增加上一年发生2次或以上的急性加重只要出现至少1次由急性加重导致的住院以上三种类型患者属于急性加重高风险患者慢阻肺综合评估35再评估急性加重©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease当伴有以下合并症时，慢阻肺病患者的风险增加：心血管事件骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁症糖尿病肺癌这些合并症可分别影响患者的住院和死亡慢阻肺评估：合并症36©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease问题六慢阻肺的综合评估包括哪些内容（单选）：A.肺功能、急性加重次数、症状B.肺功能、心电图、血气C.肺功能、合并症、症状D.肺功能、急性加重次数、合并症37问题七慢阻肺常见合并症包括哪些疾病（多选）：A.焦虑抑郁B.内分泌和代谢性疾病C.肺癌D.中风38内容39GOALS急性期治疗稳定期治疗最大程度降低当前急性加重的影响预防可能发生的急性加重减轻症状：1.缓解症状2.改善运动耐量3.改善生活质量减少风险：1.预防疾病进展2.预防和治疗急性加重3.降低死亡率©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺全程治疗目标40内容41

避免危险因素戒烟减少室内污染减少职业暴露

流感疫苗

慢阻肺稳定期管理©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease42患者分组必须推荐依据当地指南A戒烟

体力活动流感疫苗肺炎球菌疫苗B,C,D戒烟肺康复体力活动流感疫苗肺炎球菌疫苗©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺稳定期管理43慢阻肺治疗的药物

支气管扩张剂β2受体激动剂，抗胆碱药，茶碱类糖皮质激素(吸入、全身)支扩剂联合吸入糖皮质激素其他祛痰药，抗氧化剂，抗生素，疫苗，免疫调节剂等44慢阻肺稳定期药物治疗管理患者组首选方案替代方案其它方案**A短效抗胆碱能药物（需要时）或短效β2受体激动剂（需要时）长效抗胆碱能药物或长效β2受体激动剂或短效抗胆碱能药物联合短效β2受体激动剂茶碱B长效抗胆碱能药物或长效β2受体激动剂长效抗胆碱能药物联合长效β2受体激动剂短效β2受体激动剂和/或短效抗胆碱能药物茶碱C吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂或长效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物联合长效β2受体激动剂或长效抗胆碱能药物联合磷酸二酯酶4抑制剂或长效β2受体激动剂联合磷酸二酯酶4抑制剂短效β2受体激动剂和/或短效抗胆碱能药物茶碱D吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂和/或长效抗胆碱能药物吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂和长效抗胆碱能药物或吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂和磷酸二酯酶-4抑制剂或长效抗胆碱能药物联合长效β2受体激动剂或长效抗胆碱能药物联合磷酸二酯酶-4抑制剂羧甲司坦N-乙酰半胱氨酸短效β2受体激动剂和/或短效抗胆碱能药物茶碱45稳定期慢阻肺的监测和随访

至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者每3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态监测更有价值

吸烟状态及其他危险因素接触史

症状对药物的反应和不良反应急性加重情况合并症46问题八稳定期慢阻肺的非药物治疗包括（多选）：A.戒烟B.康复C.疫苗D.间断抗菌素使用47问题九慢阻肺改善症状的首选药物（单选）：A.抗菌素B.支气管扩张剂C.祛痰药D.中药48内容49慢阻肺急性加重的定义©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease患者呼吸道症状急性恶化的事件；

咳嗽、咳痰（痰的量和性状）、呼吸困难超过日常变异；导致用药改变。5051急性加重的原因细菌性流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌病毒性鼻病毒、呼吸道合胞病毒不典型病原体肺炎支原体、肺炎衣原体其他香烟烟雾、职业粉尘、生物燃料、空气污染、冷空气、胃食管反流急性加重本身擅自停药、减量CelliBR,BarnesPJ.EurRespirJ.2007;29(6):1224-1238.加重症状损害肺功能对生活质量的不利影响急性加重的后果增加经济花费加速肺功能下降增加死亡率急性加重©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease52

动脉血气：识别呼吸衰竭胸片：鉴别诊断心电图：是否有心脏疾患血常规:

判断感染、贫血等痰液性状：黄痰提示需要经验性抗感染治疗生化检查:识别电解质紊乱、糖尿病、营养不良肺功能检查:急性加重期不推荐急性加重的评估©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease53氧疗支气管扩张剂全身糖皮质激素抗生素呼吸支持急性加重的治疗策略©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease54治疗：糖皮质激素

糖皮质激素是慢阻肺病急性加重管理的基本药物全身应用糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重可以改善呼吸困难、肺功能（FEV1）和动脉血氧分压（PO2），降低治疗失败率，缩短住院时间，减少治疗后复发频率以及延长复发时间GOLD推荐使用40mg剂量的泼尼松龙5天口服给药若不耐受口服泼尼松，则可给予等剂量的糖皮质激素静点雾化布地奈德也是另一种激素给药的替代方案55

GOLD推荐慢阻肺病急性加重应用抗生素指征同时具备呼吸困难加重、痰量增加、咳脓痰三个条件或者具备上述条件中的两个且其中一个条件为咳脓痰或需要有创/无创机械通气的患者推荐疗程为5-10天治疗：抗生素©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease56

抗生素选择应该结合当地细菌耐药情况初始抗菌治疗建议：无铜绿假单胞菌危险：阿莫西林/克拉维酸，也可选择左氧氟沙星或莫西沙星；有铜绿假单胞菌危险：环丙沙星或左氧氟沙星、耐酶β内酰胺药物或合用氨基糖苷类药物；给药方式：结合药代动力学和患者情况治疗：抗生素©2015GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease57问题十慢阻肺急性加重的表现（多选）：A.咳嗽增多B.咳痰增多，痰量增加C.呼吸困难增加D.导致日常用药的改变58问题十一慢阻肺急性加重的诱因包括哪些（多选）：A.感染B.空气污染C.胃食管反流D.患者擅自停药59问题十二慢阻肺急性加重的治疗（多选）：A.氧疗B.改善症状C.抗感染治疗D.糖皮质激素治疗6061慢阻肺本质上是一种慢性气道炎症性疾病肺功能测定指标是诊断慢阻肺的金标准基于稳定期综合评估对患者进行规范化管理急性加重、合并症对慢阻肺患者有诸多不良影响预防急性加重是慢阻肺稳定期和急性期共同关注的目标小结患者，男性，65岁主诉：咳嗽、咳痰10余年，活动后气短4余年，加重2天现病史：患者于10余年前受凉后反复出现咳嗽、咳白痰，冬季较重，未特殊治疗。4余年来出现上几层楼后气短，间断中药治疗症状无明显改善。曾于外院诊为“慢性支气管炎”，未规律治疗。每年因呼吸困难加重住院1次，经予对症治疗后改善。2天前患者受凉后再次出现呼吸困难加重，喘息，胸闷，夜间不能平卧，咳嗽加剧，咳大量黄痰，症状逐渐加重不能缓解，于12.4.15来急诊就诊。病例讨论62既往史：4年前因肺癌行“右下肺切除、右中叶袖状切除、纵隔淋巴结清扫术”，术后共行化疗3次。1年余在我院诊断为2型糖尿病，未规律口服降糖药物，未监测血糖。吸烟史：吸烟40余年，1.5包/天，近两年吸烟量减少。职业史：专业技术人员。病例讨论63T36.7oC，P110次/分，R28次/分，BP110/75mmHg神清，精神差，喘息貌，端坐呼吸，口唇紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，满布哮鸣音，双下肺少许湿罗音，心界不大，心率110次/分，律不齐，偶闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。急诊室体格检查64血常规:

WBC15.8X109/L,N70.2%,Hb165g/L,PLT246X109/L生化:肝