医院儿科诊疗常规修订

PAGE94-第一章营养缺乏性疾病第一节营养不良营养不良又称蛋白质－能量营养不良，多见于3岁以下的婴幼儿。【诊断要点】（一）病因包括摄入不足、消化吸收不良、需要量增加。（二）临床表现体重不增是营养不良的早期表现。皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一，皮下脂肪逐渐消减的顺序：自腹部开始，依次为躯干、臀部及四肢，最后为面颊。（三）根据疾病的严重程度，可将营养不良分成轻、中、重三度（表1－1）。表1－1小儿营养不良分度标准症状分度轻中重体重低于正常平均值（%）15-2525-40＞40皮下脂肪（腹部）0.8-0.4cm＜0.4cm消失按临床表现不同，营养不良又可分为三型。1.消瘦型以能量供应不足为主，消瘦为主要特征。实验室检查，血浆总蛋白和白蛋白正常。病理上肝脏无形态学改变。2.水肿型以蛋白质供应不足为主，浮肿为主要特征。3.混合型消瘦和浮肿同时存在。（四）有时小儿呈虚胖状，面色苍白，肌肉松弛，或伴下肢浮肿，这是长期用淀粉类喂养，蛋白质缺乏的表现，称“泥膏样”体质。婴儿常表现为免疫低下，易感染。（五）营养不良病人经常合并有营养性贫血，以小细胞低色素性贫血多见。可有多种维生素缺乏，尤以脂溶性维生素A、D缺乏常见。约有3/4的患儿伴有锌缺乏，免疫功能低下，易患各种感染。婴儿腹泻常迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。营养不良患儿可并发自发性低血糖。【处理要点】针对病因进行治疗。注意除蛋白质和热量供应不足外，还存在多种营养素缺乏。（一）首先重视三个问题，即电解质紊乱、感染和贫血。（二）调整饮食、补充营养，加强护理。必须遵守逐步增加，由少到多的原则。补充优质蛋白及各种维生素，适当补充钾、腹泻控制后可给予铁剂。1.能量的供给也由少渐增：轻度营养不良热能从每日250~330KJ（60~80kcal）/kg开始，可渐增至每日500~727KJ（120~170kcal）/kg。中重度从每日165~230KJ/kg（40~55kcal/kg）开始，逐步少量增加到502kJ/kg(120kcal/kg)待接近正常体重后，再恢复到正常需要量。2.蛋白质摄入量从每日1.5~2.0g/kg开始逐步加至3.0-4.5ｇ/kg。严重病儿可输少量血浆或全血。（三）药物治疗：1.给予各种消化酶帮助消化。2.补充多种维生素及微量元素，多次输氨基酸混合液。3.4.病情严重、伴明显低蛋白血症或严重贫血者，可考虑成份输血。5.营养不良约有2/3者缺锌或其他微量元素，应补充锌制剂，每日服元素锌0.5-1mg/kg。可用ZNSO4，每日5-10ｍｇ/kg,疗程一般不少于3-6个月。第二节维生素D缺乏性佝偻病营养性维生素D缺乏佝偻病(ricketsofvitaminDdeficiency)是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。多见于婴幼儿，特别是小婴儿。【诊断要点】（一）病史有围生期维生素D不足；光照不足；生长速度快，需要增加；食物中补充维生素D不足；严重的肝肾损害及胃肠病史；长期服用抗惊厥药物或糖皮质激素等药史。（二）临床表现（1）初期（早期）多见于6个月以内，特别是＜3个月的小婴儿。常有神经兴奋性增高等非特异性表现如易激惹、烦躁、夜啼、多汗刺激头皮而摇头等。查体可见枕秃，此期无骨骼病变。血生化改变轻微，血钙、磷正常或稍低，碱性磷酸酶正常或稍高。（2）活动期（激期）常见于3个月至2岁的小儿。有明显的上述神经精神症状，同时有典型的骨骼改变体征。Ｘ线片可见临时钙化带模糊、消失，干骺端增宽，边缘呈云絮状、毛刷状或杯口状，骨骺软骨加宽。血钙、磷均降低，碱性磷酸酶增高。（3）恢复期以上任何期经处理后，症状改善，体征逐渐减轻、恢复。Ｘ线片原先的钙化带重现、增宽、密度加深。血钙、磷、碱性磷酸酶恢复正常。（4）（三）血清学检查血清25-（OH）D3在早期明显降低为可靠的诊断标准。其正常值为25-125nmol/L(10-50ng/ml),当<8ng/ml即为维生素D缺乏症。【处理要点】1.适当日照，坚持适当的户外活动。2.维生素D治疗。（1）初期治疗每日口服维生素Ｄ1000-2000IU。如有低钙症状可静脉或口服补钙。（2）激期治疗中度每日口服维生素D3000-4000IU，重度每日5000-6000IU，极重度的可加大用量，但不超过每日10000IU。如选用1,25-（OH）2D3（活性D），剂量按每日0.5-2μｇ/d口服。（3）恢复期治疗同初期。（4）对各种原因不能坚持每日口服者可采取肌注维生素D，轻度10万-15万U,中重度20万-30万U，只用一次，一个月后复查，痊愈即改预防量，恢复期同初期治疗。肌注维生素D前最好先服3天钙剂。3.后遗症的治疗无需药物治疗。对骨骼畸形严重者可考虑手术矫形。第二章新生儿疾病第一节新生儿窒息与复苏新生儿窒息（asphyxiaofnewborn）是指婴儿出后无自主呼吸或呼吸抑制，而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒，是引起新生儿死亡和儿童残疾的重要原因之一。一般用Apgar评分为指标判断窒息程度。【诊断要点】（1）临床表现新生儿评分法又称Apgar评分法新生儿评分（Apgar）体征0分1分2分心率（次/分）无＜100＞100呼吸无慢，不规则正常，哭声响皮肤颜色紫绀或苍白躯干红，四肢紫全身红肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动弹足底或导管插鼻反应无反应有皱眉动作哭，喷嚏评分标准：于出生后1分钟、5分钟、及10分钟各评一次，如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分。0-3分为重度窒息，4-7分为轻度窒息，8-10分为正常。（2）辅助检查1）血气分析窒息者pH降低，PaO2下降，PaCO2升高。2）头颅CT或B超检查部分可见缺氧缺血改变或颅内出血表现。3）有无各系统受损的并发症表现。【处理要点】1.复苏方法(1)CAB复苏方案C（circulation）:维持循环，保证心博出量A（airway）:尽量吸尽呼吸道粘液。B（breathing）:建立呼吸，增加通气。D（drug）：药物治疗。E(evaluation):评价。其中CAB最重要，。2.复苏程序初步复苏处理：1）保暖;2）摆好体位；3）清理呼吸道；4）擦干；5）刺激。上述步骤应在30秒内完成。3.复苏步骤：婴儿经初步处理后，如出现正常呼吸，心率>100次/分，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。如无自主呼吸、呼吸不规则和/或心率<100次/分，立即用100%氧正压通气；15-30秒后如心率>100次/分、出现自主呼吸者可面罩吸氧观察;心率在80-100次/分，有增快趋势者要继续复苏器加压给氧；如心率不增快或<60次/分，在复苏器加压给氧同时加胸外心脏按压，30秒后无好转则行气管插管正压呼吸，同时予1：10000肾上腺素0.1-0.3ml/kg,静脉或气管内注入；如心率仍<100次/分，可根据病情酌情纠酸、扩容、应用多巴胺或多巴酚丁胺等。如病情需要，正压呼吸、心脏按压和给药同时进行。对母亲在分娩前6小时内曾用过麻醉药者，可予纳洛酮0.1mg/kg，静脉或气管内注入。气管插管指征：1）需要长时间复苏；2）复苏器加压给氧效果不好；3）羊水粪染粘稠，且患儿反应差；4）疑为先天性膈疝；5）出生体重<1000克，且呼吸不规则。4.复苏后治疗置辐射暖箱，监测生命体征和氧饱和度，测血气、血糖，必要时摄胸片。根据缺氧程度禁食1-3天。补液如下表：表2-1复苏后补液体重（g）第一天第二天第三天（ml/kg·d）>25005070901500-249960751001000液量的加减：置辐射暖箱+20ml/kg/d光疗+10ml/kg/d机械通气-10ml/kg/d补液种类：足月儿头1天只给10%GS，6-8mg/(kg.min)；早产儿头1天只給5%GS，4-6mg/（kg.min)第2天加Na+2-3mmol/(kg.d)，第3天起补k+1-2mmol/(kg.d)。3）VitK15mgimqd,疗程3天。4）其他，并发症的处理。第二节新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE)是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。【诊断要点】病史有围生期窒息史，尤其是重度窒息史（Ａpgａｒ评分1分钟＜3分，5分钟＜6分，经抢救10分钟始有自主呼吸）【临床表现】根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，临床上分为轻、中、重度(表2-2)。表2-2HIE临床分度临床表现分度轻度中度重度意识兴奋嗜睡昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃不完全消失吸吮反射正常减弱消失惊厥可有肌阵挛常有多见，频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变正常或扩大缩小、对光反射迟钝不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张病程及预后症状在72小时内消失，预后好症状7-14天内消失者，可能有后遗症病程及预后兴奋症状在24小时内最明显，3天内逐渐消失，预后好；症状大多在1周末消失，10天后仍不消失者可能有后遗症，病死率高，存活者症状可持续数周，后遗症可能性较大 【辅助检查】1.血清肌酸磷酸激酶同工酶(creatinekinase，CPK-BB)正常值<10U/L，脑组织受损时升高。2.B超具有无创、价廉、可在床边操作和进行动态随访等优点，对基底节、脑室及其周围出血具有较高的敏感性。3.CT扫描有助于了解颅内出血范围及类型，对预后的判断有一定的参考价值，最适检查时间为生后2-5天。4.核磁共振（MRl）分辨率高、无创，具有能清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变的特点。5.脑电图可客观地反应脑损害程度，判断预后及有助于惊厥的诊断。【处理要点】1.支持疗法①维持良好的通气功能，保持PaO2>7.98-10.64kPa(60-80mmHg)、PaCO2和pH在正常范围。②维持脑和全身良好的血液灌注，避免脑灌注过低或过高。低血压可用多巴胺，也可同时加用多巴酚丁胺。③维持血糖在正常高值(4.16~5.55mmol/L)，以保持神经细胞代谢所需能源。2.对症处理1）控制惊厥首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg，于15-30分钟静脉滴入。12~24小时后给维持量3~5mg/kg/d。顽固性抽搐者加用安定，每次0.1-0.3mg/kg静脉滴注；或加用水合氯醛50mg/kg灌肠。2）治疗脑水肿每日液体总量不超过60-80ml/kg。颅内压增高时，首选利尿剂呋塞米，每次0.5~1mg/kg静注；严重者可用20%甘露醇，每次0.25-0.5g/kg，静注，每4-6小时1次，连用3-5天。糖皮质激素一般不主张使用。3.其他可酌情应用VitC、VitE，合并颅内出血者可用Vitk15-10mg/d,连用2-3天。第三节新生儿黄疸新生儿血中胆红素超过85-119umol/L（5-7mg/dl），成人超过34umol/L（2mg/dl)可出现肉眼可见的黄疸。部分高未结合胆红素血症可引起胆红素脑病(核黄疸)，严重者病死率高，存活者多留有后遗症。【诊断要点】一、新生儿黄疸分类1.生理性黄疸(physiologicjaundice)由于新生儿胆红素代谢特点，约50%-60%的足月儿和80%的早产儿出现生理性黄疸，其特点为：①一般情况良好；②足月儿生后2-3天出现黄疸，4-5天达高峰，5-7天消退，最迟不超过2周；早产儿黄疸多于生后3-5天出现，5-7天达高峰，7-9天消退，最长可延迟到4周；③每日血清胆红素升高<85umol/L(5mg/d1)；④血清胆红素足月儿<221umol/L(12.9mg/dl)，早产儿<257umol/L(15mg/dl)。2.病理性黄疸(pathologicjaundice)①生后24小时内出现黄疸；②血清胆红素足月儿>221umol/L(12.9mg/d1)、早产儿>257umol/L(15mg/dl)，或每日上升超过85.5umol/L(5mg/dl)；③黄疸持续时间足月儿>2周，早产儿>4周；④黄疸退而复现；⑤血清结合胆红素>34.2umol/L(2mg/dl)。具备其中任何一项者即可诊断为病理性黄疸。二、皮肤黄疸的程度（目测）：头颈部出现黄疸，血清未结合胆红素约103umol/L（6mg/dl）躯干上半部出现黄疸，血清未结合胆红素约154umol/L(9mg/dl)躯干下半部及大腿出现黄疸，血清未结合红素水平约205umol/L(12mg/dl)肘、膝关节以下出现黄疸，血清未结合胆红素在154-257umol/L(12-15mg/dl)手、足出现黄疸，血清未结合胆红素>257umol/L(15mg/dl)【处理要点】1.药物治疗静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：免疫抑制作用防止新生儿溶血。在重症溶血病的早期，用量1g/kg·d一天，同时进行光疗。新生儿用IVIG可减少换血的需要。酶诱导剂：苯巴比妥5mg/kg·d,分2次口服白蛋白：适用于早期重度黄疸或早产儿，白蛋白1g/kg·d，心衰者禁用。或血浆10ml/kg。2.其他治疗1）光疗血清结合胆红素>34.2umol/L者不宜光疗，否则易发生青铜症。2）换血疗法3）病因治疗第四节新生儿肺炎新生儿感染性肺炎可发生在宫内、分娩过程中及生后。宫内原因包括羊膜早破所致的上行感染、产程延长、临产前多次产前检查、母体患有急性感染性疾病。产程中吸入污染的阴道分泌物或羊水。出生后呼吸道感染接触，或吸入喂养物等。【诊断要点】1.病史出生24ｈ内出现紫绀、气促等症状，提示胎内感染可能。有羊膜早破、母尿路感染或其他感染史者，更增加可能性。出生后肺炎症状多在3天后开始，吸入性肺炎多有异物吸入史。2.临床表现开始无特殊症状，仅表现体温不稳定、嗜睡、拒乳，以后出现口吐白沫、呼吸急促、呼吸暂停、程度不同的呼吸窘迫和发绀，重者可有心动过速、呼吸性和代谢性酸中毒，较大的新生儿可有咳嗽、呛奶。新生儿屡发窒息、四肢厥冷、伴有硬肿症者提示病情危重。宫内感染肺炎起病早，鉴别①呼吸窘迫综合征：多见于早产儿，无出生前感染迹象，胸片有特异表现。②湿肺：常1-2天即愈。3.4.实验室检查鼻咽拭子培养及血培养有时可找到病原体，为选择抗生素治疗作参考。血气分析有助判断呼吸衰竭及酸碱失常的类型与程度。【处理要点】1.呼吸道管理雾化吸入，体位引流，保持呼吸道通畅。2.供氧有低氧血症时用鼻导管、头罩或鼻塞CPAP给氧，呼吸衰竭时机械通气，使PaO2维持在6.65-10.7kPa（50-80mmHg）。3.抗病原体治疗针对不同的病原体选择有效的抗病原药物。鉴于耐药葡萄球菌在医院的流行趋势，常选择广谱青霉素/酶抑制剂的复合抗生素作为经验性的一线用药，一旦细菌学药敏结果确定，则个体化选择有效抗生素。4.支持疗法纠正循环障碍和水、电解质及酸碱平衡紊乱，每日输液量60-80ml/kg，液速3-4ml/kg，酌情输注血浆、免疫球蛋白，以提高机体免疫功能。第五节早产儿早产儿指胎龄未满37周的活产新生儿。早产原因可能为①母亲因素：妊高症、急性感染、急慢性中毒、慢性疾病、情感激烈波动、意外创伤或手术；②子宫胎盘因素：前置胎盘、胎盘早剥、子宫肿瘤、子宫内膜炎；③胎儿因素；多胎妊娠、胎儿严重畸形及溶血、脐带异常。【诊断要点】1.大多数体重＜2500g，身长不足46ｃｍ，孕期越短，体重越轻，身长越短。2.3.各种生理功能不成熟（1）体温调节不稳定，随外界温度变化而波动，甚至发生体温不升和硬肿症。（2）哭声低弱，呼吸浅表不规则，常发生呼吸暂停和喂奶后暂时性紫绀。肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。（3）部分伴有动脉导管开放。（4）吸吮吞咽能力差，胃容量极小，喂养困难，易发生坏死性小肠结肠炎。（5）肝功能不成熟，黄疸较足月新生儿重且持久，自然出血较多见，对各种药物毒性更敏感。（6）肾脏调节水、电解质能力不足，容易引起体内酸碱平衡紊乱。（7）机体免疫功能差，对各种条件致病菌也易受感染，炎症反应不明显，感染容易扩散。【处理要点】1.注意保暖，采用各种方式保证婴儿体温稳定在37±0.5℃（肛温）为宜。外环境温度一般在28-34℃表2-3不同出生体重儿的适中温度出生体重（kg）暖箱温度35℃34℃33℃32℃1.0出生10日内10日以后3周以后5周以后1.5--出生10日内10日以后4周以后2.0--出生2日内2日以后3周以后>2.5出生2日2日以后2.对有呼吸暂停及口唇紫绀婴儿应给氧气吸入，氧浓度30-40%，以解除症状为宜，一般主张间歇供氧，SpO288-93%。3.主张早期喂养，即在生后6-12ｈ内，先用5%葡萄糖水试喂2-3次，间隔2h，若无呕吐则可开始喂奶。母乳是早产儿最理想的奶品，无母乳或奶量不足者，加用早产儿配方奶。奶量计算见表2-4，将每日总量平均分8-12次喂给。吸吮及吞咽反射良好的婴儿可直接哺母乳或用奶瓶喂给，但注意避免婴儿疲劳和呛咳，吸吮吞咽反射差者先用滴管喂养；然后可插硅橡胶管鼻饲，喂后取侧卧位，密切观察有否紫绀、溢奶。4.暂时不能进食或进食量少的极低出生体重儿和超低出生体重儿，部分或全部“全合一”静脉营养，热卡每日不超过250-334ＫJ（60-80Kcal/kg）。5.做好严密的消毒隔离工作，保持早产儿用品清洁，室内通风光照良好，并写好各项记录，及时发现病情，及早治疗。表2-4不同日龄早产儿不同体重者喂养量〔ml/（kg.d）〕生后日龄（d）出生体重（g）＜10001000-1500＞15001234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152每日奶量增加不超过20ml/kg第三章感染性疾病第一节传染性单核细胞增多症本病是由ＥＢ病毒（Epstein-BarrVirus,EBV）感染所引起的多脏器受累的急性或亚急性全身性免疫异常疾病。临床以发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现单核样异性淋巴细胞、血清嗜异抗体及EBV抗体升高为特征。本病多见于年长儿及少年。【诊断要点】（一）临床表现1.一般表现起病可急可缓。主要症状为：①不规则发热，体温38-40℃，热程1-3周，虽有高热，但无中毒症状。②咽痛，咽部充血，扁桃体上有白色分泌物，上腭及咽弓处有小出血点或红色斑点。③颈后或全身淋巴结肿大，肿大淋巴结直径很少超过3cm，有轻压痛。④病后1周出现皮疹，如风疹样、麻疹样皮疹，或猩红热样、荨麻疹样，偶见出血性皮疹。⑤肝脾肿大，尤以脾肿大常见。⑥其他尚有鼻衄、血尿、关节酸痛等。部分病儿疾病初起时可有眼眶周围浮肿。2.特殊表现随受累器官不同而异。（1）肝脏黄疸常为首发症状，一般程度较轻。无黄疸者也可有肝大，肝功能异常，恶心，呕吐，食欲不振（2）神经系统主要表现为格林-巴利综合征、脑膜脑炎、或神经周围炎。脑脊液单核细胞及蛋白质增多。（3）心血管系统可出现心肌炎或心包炎症状，心电图ＰR间期延长，S－T段压低，T波倒置等变化。（4）呼吸系统咳嗽、胸片有斑片状浸润阴影。3.婴幼儿症状不典型，轻型居多，有时仅表现为轻微上呼吸道感染。（三）实验室检查1.血象白细胞计数大多增高，但也有正常或降低者，淋巴细胞增多，其中异常淋巴细胞占10-25%以上，超过20%即可诊断。2.血清学检查（1）嗜异体凝集试验患者血液中含有凝集绵羊红细胞的抗体，称为嗜异性凝集素，其滴度在1∶64以上有诊断意义。一般在起病后1周阳性，2-3周达高峰，3-6个月消失。有时正常人血清、血清病、何杰金病、结核病患者也可呈阳性反应，为鉴别假阳性须同时作豚鼠肾吸附试验。本病患者抗体仅部分地被豚鼠肾吸收，且吸收后其滴度不会降低到原来数值的1/4或滴度减少不超过1个或2个试管稀释度。婴幼儿嗜异凝集试验常阴性。（2）ＥＢ病毒抗体测定EBV有多种抗体，如对EBV膜壳抗原的抗体、对EBV早期抗原抗体、对EBV核心抗原抗体、EBV体结合和中和抗体等，得病后上述抗体均增高。最常应用的是衣壳抗体中的IgＧ和ＩｇM在病程早期均可增高。尤其是阳性率高，出现较早，2-3个月后效价下降，对本病具有诊断意义。【处理要点】1.目前无特异疗法，以护理和对症治疗为主。2.急性期卧床休息，避免严重并发症。3.抗病毒治疗1）阿昔洛韦5mg/kg·次静脉滴注每8小时1次。或更昔洛韦10mg/kg·天，分两次。2）干扰素每日100万U，肌肉注射，连用5天。4.肾上腺皮质激素不作常规用药，对中毒症状重的可短期应用3-7天。5.丙种免疫球蛋白：病情严重者，可酌情采用丙种球蛋白，以增加抗病毒能力。6.其他治疗如退热、止痛、镇静、止咳、保肝等对症处理。

第四章呼吸系统疾病第一节急性喉、气管、支气管炎【诊断要点】1.症状多数病儿先有上呼吸道感染症状，数天后出现犬吠样咳嗽及吸气性困难，继而声嘶、喘鸣。当病变蔓延到毛细支气管时，病儿同时有呼气性困难。多数有发热，从中度发热到40℃以上的高热。2.体征两肺呼吸音常减低，呼气延长，伴少量干湿罗音。3.直接喉镜检查可发现声门附近粘膜充血，可有脓性分泌物，涂片及培养可明确继发感染的病原菌。喉镜检查同时可排除气管异物及白喉等。【处理要点】（一）控制感染給全身抗生素治疗，常用为青霉素，大环内酯类或头孢类抗生素。（二）有效吸氧保持呼吸道通畅，雾化吸入治疗。（三）肾上腺皮质激素有抗炎、抗病毒和抑制变态反应的作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻;应与抗生素联用。常用强的松每日1-2mg/kg,分次口服；重症可用地塞米松。（四）对症治疗烦躁不安者宜用镇静剂。异丙嗪有镇静和减轻喉头水肿的作用;（五）气管切开术有严重缺氧征象或有Ⅲ度喉梗阻者应及时行气管切开。第二节支气管肺炎支气管肺炎是小儿的常见病。根据病因，肺炎大致分为细菌性、病毒性、支原体性、真菌性、原虫性等、此外还有过敏性、吸入性等。由于婴幼儿的生理解剖特点及免疫功能特点，支气管肺炎表现不同于成人及年长儿。临床所见婴幼儿肺炎多以上呼吸道感染开始，然后向下蔓延成支气管肺炎，病原以病毒感染为主，可以在病毒感染的基础上继发细菌感染。【诊断要点】1.临床表现因患儿抵抗力、病原体毒力、有无并发症等的差别，临床表现不完全相同。普通肺炎以呼吸道病变为主；重症肺炎则可影响到其他系统。（1）一般症状起病多急骤，发热可低可高。精神状况轻症者尚好，重症者烦躁不安或精神萎靡。小婴儿常有拒乳。（2）呼吸系统表现咳嗽、喘憋最为常见，呼吸增快，每分钟可达40-80次。查体可见不同程度紫绀、鼻翼扇动及三凹征、多数患儿听诊肺部有散在固定的细湿罗音，背部较多，如并发胸腔积液（或脓胸）则呼吸音明显减低。2.其他系统表现1）循环系统：重症肺炎可累及心脏，甚至出现心力衰竭，表现为心率增快到140-160次/分；心音低钝或出现奔马律；肝脏在短期内增大，偶有颜面、下肢浮肿；大部分患儿可在短期内出现烦躁不安，发绀加重或面色灰白。2）消化系统：呕吐及腹泻常见。中毒性肠麻痹引起的严重腹胀可使呼吸困难加重。3）神经系统：多见烦躁不安或萎靡嗜睡。发病初期可发生高热惊厥。如有中毒性脑病或合并中枢神经系统感染时，可有频繁抽搐，意识障碍。4）血液系统：可出现弥散性血管内凝血。5）小婴儿及新生儿可导致败血症。3.Ｘ线检查：依病原与病情不同，X线表现有很大差别。最常见的X线征象是肺野内带的非特异小点片状阴影，有融合病灶时可出现较大片状影。有些病毒引起的间质性肺炎可见到细点网状影。局部代偿肺气肿很常见，部分可有肺不张。【处理要点】1.针对病原体治疗明确为病毒感染者可加用抗病毒药。细菌感染合理应用抗生素。2.对症治疗有低氧血症者可吸氧，止咳剂以祛痰药为好。痰多者应及时雾化吸入治疗。体温超过38.5°C可物理降温或药物退热。3.并发心力衰竭宜早期用西地兰，首先用饱和量的1/2，余量分2次，每6ｈ1次。4.激素应用严重肺炎，中毒症状严重、喘憋不能缓解、中毒性脑病时可短期应用皮质激素，常用地塞米松0.3-0.5mg/kg.d,分两次静注，或琥珀氢化可的松5-10mg/kg.d，分2次静注。5.呼吸衰竭治疗I型呼衰可选鼻塞式持续呼吸道正压通气（CPAP）给氧。II型呼衰可气管插管后间歇正压通气。第三节毛细支气管炎毛细支气管炎是一种病毒所致的小婴儿特殊类型的肺炎，病原以呼吸道合胞病毒最为常见，副流感病毒、腺病毒等也可致病。此类肺炎病变常累及肺泡及肺泡间壁，临床多见于1~6个月的小婴儿，以喘憋、三凹征和气促为主要临床特点，临床也有称之为喘憋性肺炎。【诊断要点】1.好发年龄：<2岁尤其<6个月多见；2.流行特点：易在冬春季流行；3.病变特点：毛细支气管炎症、渗出及粘膜水肿为主；4.全身表现：较轻、体温不高，亦有心肌炎、心衰；5.呼吸系统表现：咳嗽、喘憋、气急、呼气延长、哮鸣音及湿罗音。6.胸片：间质炎、小点片状影、肺气肿；7.血常规：白细胞正常或增高，淋巴细胞高；8.确诊：病毒分离、特异性抗原、抗体检测。【处理要点】1.氧疗所有本病患儿均有低氧血症，因此重症患儿可采取不同方式吸氧。2.控制喘憋1）沙丁胺醇雾化吸入。2）糖皮质激素如琥珀氢化可的松5-10mg/kg.d，或甲基泼的松龙1-2mg/kg，数小时内静脉滴入。3.抗病原体药物治疗病毒唑静滴或雾化吸入；亦可试用α-干扰素肌注；若为支原体感染可应用大环内酯类抗生素，若合并细菌感染者应用适当抗生素。4.生物制品治疗静脉注射免疫球蛋白400mg/kg.d，连用3-5天。第四节支气管哮喘支气管哮喘是由肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者具有气道高反应性，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【诊断要点】1.婴幼儿哮喘的诊断标准。1）年龄<3岁，喘息发作>=3次；2）发作时双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音，呼吸相延长；3）具有特应性体制，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；4）父母有哮喘病等过敏史；5）除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第1）2）5）条即可诊断为哮喘。如喘息发作2次，并具有第2）5）条诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎（<3岁）。如同时具有第3）和/或第4）条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。2.儿童哮喘诊断标准1）年龄>=3岁，喘息呈反复发作者；2）发作时双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3）支气管扩张剂有明显疗效；4）除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。对于各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音的可做支气管舒张试验。如支气管舒张试验阳性，可作为哮喘的诊断。3.咳嗽变异性哮喘的诊断标准1）咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜间和/或清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象或较长时间抗生素治疗无效。2）支气管扩张剂治疗可使咳嗽缓解。（基本诊断条件）3）有个人过敏史或家族哮喘病史，变应原试验阳性可作辅助诊断。4）气道呈高反应特征，支气管激发试验阳性可作为辅助诊断；5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。【处理要点】治疗原则：坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。1.糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。1）吸入用药：一旦确诊及应使用糖皮质激素吸入剂，常用的吸入剂有二丙酸倍氯松、布地奈德。吸入治疗应持续6个月，每1-3个月评估疗效，哮喘持续控制3月后，可降级治疗。若哮喘反复，应即刻升级治疗。2）口服用药：病情较重的急性病例应給强的松短程治疗（1-7天），每日1-2mg/kg，分2-3次。3）静脉用药：严重哮喘发作应静脉给予琥珀氢化可的松，每次5-10mg/kg，或甲基泼尼松龙每日1-2mg/kg.次，4-6h一次。2.支气管扩张剂：糖皮质激素控制哮喘需要2-4天才能发挥作用，支气管扩张剂可迅速控制支气管痉挛，缓解气道高反应性。常见的有β2受体激动剂如舒喘灵、茶碱类、抗胆碱类药。3.过敏介质释放抑制剂1）色甘酸钠气雾剂2）酮替芬3）白三烯受体拮抗剂如孟鲁斯特。第五章小儿心血管疾病第一节心律失常一、过早搏动【诊断要点】（一）临床表现常无临床症状。年长儿频发早搏者常有心悸，心前区不适，疲乏。心脏检查时有提早搏动，搏动后有代偿间歇，脉搏和心跳一致。（二）心电图可分房性、房室交界性、室性。室性早搏较多，一般为单源性。多源性常提示心肌严重病变。1.房性早搏①P波提前出现，P波形态稍异，常与T波融合；②P-R间期＞0.10s；③QRS波和T波与窦性波形相同；④有不完全性代偿间歇。2.房室交界性早搏①QRS波群提早出现，形态同窦性；②P波逆行，可出现QRS波前或波后，或隐埋在QRS波中；③代偿性间歇不完全或完全。3.室性早搏①QRS波群提早出现，其前无相关P波；②QRS波群形态异常、增宽，T波方向与ＱRS的主波方向相反；③有完全性代偿间歇。若为插入性早搏则无代偿间歇。【处理要点】（一）检查病因，按病因治疗。（二）药物治疗1.无症状的良性早搏，不必用抗心律失常药物治疗，特别是新生婴儿，但应随访观察。2.若有器质性、多源性早搏、成对出现或呈短阵心动过速、室性早搏重叠在前面的窦性T波上、早搏频繁呈联律，伴胸闷、心悸、气短乏力等症状时，应使用抗心律失常药物治疗。可选用β受体阻滞剂，胺碘酮等。洋地黄中毒引起的早搏，应停用洋地黄，给予氯化钾或苯妥因钠治疗。二、阵发性室上性心动过速【诊断要点】1.临床表现有突然发作、突然停止的特点。健康或有上呼吸道感染的婴儿，突然气急、面色苍白、出冷汗、烦躁不安或异常安静，呻吟，拒奶，有时呕吐。体检心率增快，每分钟超过180次，心音低，进一步发展可有两肺底湿性啰音及肝脏增大等心力衰竭症状。年长儿诉心悸及心前区不适，面色苍白。但部分小儿除乏力外，可无其他不适。2.心电图快速、规则心律，P、T可融合。QRS波群与T波同窦性，ST段压低，T波倒置。婴儿心率可达280次/min，年长儿达180次/min。部分病儿伴有预激综合征或房室传导阻滞。【处理要点】1.治疗病因及诱因。2.3.控制发作（1）兴奋迷走神经刺激咽喉、压迫一侧颈动脉窦、潜水反射（2）镇静剂（3）药物控制发作1）洋地黄适用于大部分病儿，尤其是伴有心力衰竭者，常用西地兰和地高辛，预激综合征所致者可用心得安。2）苯妥因钠用于洋地黄中毒引起者。3）上法无效时可选用以下药物：肾上腺β能阻滞剂（心得安）给0.1ｍｇ/kg加葡萄糖溶液5-10ｍｌ，静脉缓慢推注，应在心电图监测下用药，心律转窦性即停止注射。心律平剂量为每次1-2ｍｇ/kg，加葡萄糖溶液5-10ｍｌ，静脉缓慢推注，20min后可重复。升压药多用于年长儿，尤其是血压偏低时。升压药的治疗作用系通过血压升高，反射性地引起心率减慢。有器质性心脏病者忌用。第二节病毒性心肌炎【诊断要点】轻型或疑似病例，因其临床表现与实验室检查无特异性，故早期不易作出明确诊断，必须密切动态观察，方能确诊。临床诊断依据：（1）心功能不全，心源性休克或心脑综合症。（2）心脏扩大（X线，超声检查具有表现之一）（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I，II，aVF，V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房传导阻滞，房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，多形多源，成对或并行期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压（新生儿除外）及异常Q波。（4）CK-MB升高或心肌肌钙蛋白阳性。符合以上4项指标中的两项即可确诊。【处理要点】1.休息急性期卧床休息，减轻心脏负荷。2.营养心肌1,6-FDP100-250ｍｇ/kg.d，疗程10-14天；大剂量VitC100-300ｍｇ/kg.d；CoQ10、VitE等。3.有心律失常者，按“心律失常”处理，心力衰竭应及时处理（见小儿充血性心力衰竭节）。心肌炎时，心肌对洋地黄敏感性高，洋地黄一般按常用剂量减少1/2-1/3。4.对症处理给氧、镇静剂、利尿剂等。5.有心源性休克表现、房室传导阻滞及广泛ＳＴ段、Ｔ波改变时可短期使用激素。第三节心力衰竭【诊断要点】临床诊断依据①安静时心率增快，婴儿>180次/分，幼儿>160次/分，不能用发热或缺氧解释者。②呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次份以上。③肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者。④心音明显低钝，或出现奔马律。⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释。⑥尿少、下肢浮肿，以除外营养不良，肾炎、维生素B1缺乏等原因所造成者。【处理要点】。1.一般治疗充分的休息和睡眠可减轻心脏负担，平卧或取半卧位，尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂，苯巴比妥、吗啡(0.05mg/kg)皮下或肌肉注射常能取得满意效果，但需警惕抑制呼吸。供氧往往是需要的。2.洋地黄类药物小儿时期常用的洋地黄制剂为地高辛(digoxin)儿童常用剂量和用法见表5-1。表5-1洋地黄类药物的临床应用洋地黄制剂给药法洋地黄化总量(mg/kg)每日平均维持量效力开始时间效力最大时间中毒作用消失时间效力完全消失时间地高辛口服<2岁0.05-0.061/5洋地黄化量，分2次2小时4-8小时1-2天4-7天>2岁0.03-0.05(总量不超过1.5mg)静脉口服量的1/2-2/310分钟1-2小时毛花甙丙(西地兰)静脉<2岁0.03-0.0415-30分钟1-2小时1天2-4天>2岁0.02-0.03(1)洋地黄化法：如病情较重或不能口服者，可选用毛花甙丙或地高辛静注，首次给洋地黄化总量的1/2，余量分两次，每隔4-6小时给予，多数患儿可于8-12小时内达到洋地黄化；能口服的患者开始给予口服地高辛，首次给洋地黄化总量的1/3或1/2，余量分两次，每隔6-8小时给予。(2)维持量：洋地黄化后12小时可开始给予维持量。(3)使用洋地黄注意事项：用药前应了解患儿在2-3周内的洋地黄使用情况，以防药物过量引起中毒。各种病因引起的心肌炎患儿对洋地黄耐受性差，一般按常规剂量减去1/3，且饱和时间不宜过快。未成熟儿和<2周的新生儿因肝肾功能尚不完善，易引起中毒，洋地黄化剂量应偏小，可按婴儿剂量减少1/2-1/3。钙剂对洋地黄有协同作用，故用洋地黄类药物时应避免用钙剂。此外，低血钾可促使洋地黄中毒，应予注意。(4)洋地黄毒性反应：心力衰竭愈重、心功能愈差者，其治疗量和中毒量愈接近，故易发生中毒。肝肾功能障碍、电解质紊乱、低钾、高钙、心肌炎和大剂量利尿之后的患儿均易发生洋地黄中毒。小儿洋地黄中毒最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏和阵发性心动过速等；其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；神经系统症状，如嗜睡、头昏、色视等较少见。洋地黄中毒时应立即停用洋地黄和利尿剂，同时补充钾盐。小剂量钾盐能控制洋地黄引起的室性早搏和阵发性心动过速。轻者每日用氯化钾0.075-0.1g/kg，分次口服；严重者每小时0.03-0.04g/kg静脉滴注，总量不超过0.15g/kg，滴注时用10%葡萄糖稀释成0.3%浓度。肾功能不全和合并房室传导阻滞时忌用静脉给钾。钾盐治疗无效或并发其他心律失常时的治疗参见心律失常节。3.利尿剂钠、水潴留为心力衰竭的一个重要病理生理改变，故合理应用利尿剂为治疗心力衰竭的一项重要措施。当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制，或伴有显著水肿者，宜加用利尿剂(表5-2)。对急性心衰或肺水肿者可选用快速强效利尿剂如呋塞米或利尿酸，其作用快而强，可排除较多的Na+，而K+的损失相对较少。慢性心衰一般联合使用噻嗪类与保钾利尿剂，并采用间歇疗法维持治疗，防止电解质紊乱。4.血管扩张剂近年来应用血管扩张剂治疗顽固性心衰取得一定疗效。小动脉的扩张使心脏后负荷降低，从而可能增加心搏出量，同时静脉的扩张使前负荷降低，心室充盈压下降，肺充血的症状亦可能得到缓解，对左室舒张压增高的患者更为适用。表5-2各种利尿剂的临床应用药名剂量和方法作用时间并发症及注意事项作用强弱碱性利尿剂：依他尼酸(利尿酸)25mg/支、20mg/片静注：每次lmg/kg，稀释成2mg/ml，5-10分钟缓推，必要时8-12小时可重复。口服：2一3mg/(kg.d)，分2-3次静注后15分钟，口服30分钟开始起作用。1-2小时为利尿高峰可引起脱水，低钾，低氯，碱中毒。肾功能衰竭者用利尿酸有耳聋危险，婴儿慎用++++呋塞米(速尿)20mg/支、20mg/片噻嗪类：氢氯噻嗪25mg/片口服：1-5mg/(kg·d)，分2-3次，维持治疗服4天停3天，<6月者，0.5-0.75mg/(kg·d)，分2-3次1小时开始，4-6小时达高峰，持续12小时常用可致电解质紊乱(低钾，低氯)及心律紊乱，粒细胞减少+++保钾利尿剂：螺内脂+20mg/粒口服：1-2mg/(kg·d)，分2-3次8-12小时开始，3-4小时达高峰，持续2-3天有保钾、保氯作用，和氯噻氢类使用，可增强疗效氨苯蝶啶50mg/片口服：2-4mg/(kg·d)，分2-3次1小时开始，4-6小时达高峰，持续12小时+(1)血管紧张素转换酶抑制剂：通过血管紧张素转换酶的抑制，减少循环中血管紧张素Ⅱ的浓度发挥效应。通过国际大规模多中心的随机对照的临床试验证明该药能有效缓解心衰的临床症状，改善左室的收缩功能，防止心肌的重构，逆转心室肥厚，降低心衰病人的死亡率。儿科临床的中、长期疗效还有待观察。卡托普利(巯甲丙脯酸)初始剂量为每日0.5mg/kg，分3-4次口服，以后根据病情逐渐加量，每周递增1次，每次增加0.3mg/kg.d。依那普利(苯脂丙脯酸)剂量为每日0.05-0.1mg/kg，一次口服。(2)硝普钠：硝普钠能释放NO，使cGMP升高而松弛血管的平滑肌，扩张小动脉、静脉的血管平滑肌，作用强，生效快和持续时间短。硝普钠对急性心衰(尤其是急性左心衰、肺水肿)伴周围血管阻力明显增加者效果显著。在治疗体外循环心脏手术后的低心排综合征时联合多巴胺效果更佳。应在动脉压力监护下进行。剂量为每分钟0.2μg/kg，以5%葡萄糖稀释后点滴，以后每隔5分钟，可每分钟增加0.1-0.2μg/kg，直到获得疗效或血压有所降低。最大剂量不超过每分钟3-5μg/kg。(3)酚妥拉明：受体阻滞剂，以扩张小动脉为主，兼有扩张静脉的作用。剂量为每分钟2-6μg/kg，以5%葡萄糖稀释后静滴。5.其他药物治疗心衰伴有血压下降时可应用多巴胺，每分钟5-l0μg/kg。必要时剂量可适量增加，一般不超过每分钟30μg/kg。如血压显著下降，以给予肾上腺素每分钟0.1-1.0μg/kg持续静脉滴注，这有助于增加心搏出量、提高血压而心率不一定明显增快。第六章消化系统疾病第一节小儿腹泻【诊断要点】（一）轻型腹泻多数由饮食不当或肠道外感染引起，少数亦可因致病性大肠杆菌或肠道病毒感染所致。1.临床症状较轻，1天腹泻次数多在10次以下，大便黄色或带绿色，水分不多。偶有呕吐。2.病儿精神较好，无明显脱水及电解质紊乱症状。3.大便镜检仅有少量白细胞及脂肪滴。4.注意检查肠道外感染的病灶，如中耳炎等。（二）重型腹泻为致病性大肠杆菌或病毒感染引起，也可由轻型腹泻转化、部分与患儿营养不良有关。1.腹泻、呕吐较严重每天排便一般在10次以上至数十次者。大便常呈水状或蛋花汤状，含水分可达数十毫升，急骤冲出，无里急后重。呕吐较频，每天可在10次以上。2.脱水及电解质紊乱症状因腹泻与呕吐导致液体丢失及摄入不足引起。（1）脱水脱水临床表现与脱水程度有关。一般将脱水分为三度，见表6-1。表6-1脱水的临床分度程度失水占体重%口干眼球凹陷前囟凹陷眼泪尿皮肤弹性轻＜5稍干不明显稍有有有正常中5~10明显较明显明显少少较差重＞10明显明显明显无极少或无很差按同时丧失的钠和水的比例，脱水又分为等渗、高渗与低渗，见表6-2。临床所见多为等渗性脱水。表6-2各型脱水特点类型血钠含量（mmol/l）受影响部位主要症状等渗性脱水130-150细胞内外均等重者可有循环障碍高渗性脱水>150细胞内神经症状低渗性脱水<130细胞外（血管内）循环障碍（2）酸中毒唇周灰暗，呼吸深快（6个月以下的婴儿，呼吸改变可不明显）等。（3）低血钾肌张力减低，心音低钝，腹胀，肠鸣音减少或消失，膝反射迟钝或消失，可有心电图改变。见于营养不良的慢性腹泻，或急性腹泻脱水纠正后。【处理要点】（一）轻型腹泻的治疗1.治疗肠道外感染病灶。2.3.对症处理一般选用助消化及收敛等药物，如蒙脱石散，妈咪爱等。4.口服补液，少量多次。（二）重型腹泻的治疗1.饮食疗法吐泻严重者禁食（一般6-12h），待脱水基本纠正，吐泻好转时逐渐恢复饮食。可从糖水、米汤开始，然后奶（每侧仅喂3-5min，因第1部分奶含脂肪较少），或稀释脱脂牛奶，随病情好转逐步过渡到正常饮食。2.控制感染3.液体疗法、用量见表8－5。表8－5不同程度脱水补充液量和电解质量参考表水（ml/kg）钠（mmol/kg）钾（mmol/kg）轻度100-1205-82-3中度120-1508-123-4重度150-18012-154-6第二节小儿胃炎【诊断要点】一、临床表现1.急性胃炎发病急骤，轻者仅有食欲不振、腹痛、恶心、呕吐，严重者可出现呕血、黑便、脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。有感染者常伴有发热等全身中毒症状。2.慢性胃炎常见症状为反复发作、无规律性的腹痛，疼痛经常出现于进食过程中或餐后，多数位于上腹部、脐周，部分患儿部位不固定，轻者为间歇性隐痛或钝痛，严重者为剧烈绞痛。常伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，继而影响营养状况及生长发育。胃粘膜糜烂出血者伴呕血、黑便。二、实验室检查1，胃镜检查为最有价值、安全、可靠的诊断手段。可直接观察胃粘膜病变及其程度，可见粘膜广泛充血、水肿、糜烂、出血，有时可见粘膜表面的粘液斑或反流的胆汁。Hp感染胃炎时，还可见到胃粘膜微小结节形成(又称胃窦小结节或淋巴细胞样小结节增生)。同时可取病变部位组织进行幽门螺杆菌和病理学检查。2.X线钡餐造影多数胃炎病变在粘膜表层，钡餐造影难有阳性发现。胃窦部有浅表炎症者有时可呈现胃窦部激惹征，粘膜纹理增粗、迂曲、锯齿状，幽门前区呈半收缩状态，可见不规则痉挛收缩。气，钡双重造影效果较好。3.幽门螺杆菌检测(1)胃粘膜组织切片染色与培养：Hp培养需在微氧环境下用特殊培养基进行，3-5天可出结果，是最准确的诊断方法。(2)尿素酶试验：尿素酶试剂中含有尿素和酚红，Hp产生的酶可分解其中的尿素产生氨，后者使试剂中的pH值上升，从而使酚红由棕黄色变成红色。将活检胃粘膜放人上述试剂(滤纸片)中，如胃粘膜含有Hp则试剂变为红色，此法快速、简单，特异性和敏感性可达90%以上。(3)血清学检测抗Hp抗体：但即使是IgM抗体也可在清除了Hp几个月后仍保持阳性，限制了其诊断意义。亦可用PCR法检测血中Hp的DNA。(4)核素标记尿素呼吸试验：让患儿口服一定量同位素13C标记的尿素，如果患儿消化道内含有Hp，则Hp产生的尿素酶可将尿素分解产生CO2，由肺呼出。通过测定呼出气体中13C含量即可判断胃内Hp感染程度，其特异性和敏感性均达90%以上。【处理要点】1.急性胃炎去除病因，积极治疗原发病，避免服用一切刺激性食物和药物，及时纠正水、电解质紊乱。有上消化道出血者应卧床休息，保持安静，监测生命体征及呕吐与黑便情况。静滴H2受体拮抗剂，口服胃粘膜保护剂，可用局部粘膜止血的方法。细菌感染者应用有效抗生素。2.慢性胃炎(1)去除病因，积极治疗原发病。(2)饮食治疗：养成良好的饮食习惯和生活规律。饮食定时定量，避免服用刺激性食品和对胃粘膜有损害的药物。(3)药物治疗：①粘膜保护剂如次碳酸铋、硫糖铝、蒙脱石粉剂等。②H2受体拮抗剂：常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。③胃肠动力药：腹胀、呕吐或胆汁反流者加用吗叮啉、西沙必利。④有幽门螺杆菌感染者应进行规范的抗Hp治疗(见消化性溃疡病治疗)。药物治疗时间视病情而定。第七章泌尿系统疾病第一节急性肾小球肾炎急性肾炎多见于3岁以上小儿，发病多与A组ß溶血性链球菌，或与其他细菌、病毒有关，当抗原－抗体复合物沉着在肾小球基底膜，激活补体吸引白细胞，释出溶酶体酶，使基底膜受损致病。预后良好，但偶见第2次发病，有极少数转为慢性。【诊断要点】（一）病史病前1-3周多有上呼吸道感染，扁桃体炎，猩红热等；脓皮病，淋巴结炎等患者可在病程中发病。（二）临床表现1.一般病例有浮肿、血尿、高血压［＞17.3/10.7ｋＰａ（130/80ｍｍＨｇ）］。2.严重病例，起病1周内可表现下列任何一种主要并发症。（1）循环充血呼吸急促，烦躁不安，肺底水泡音，心率快，奔马律，肝脏迅速增大。（2）高血压脑病头痛，眼花，暂时失明，昏迷，惊厥，血压明显增高。（3）急性肾功能不全少尿或尿闭，氮质血症，高血钾，酸中毒。（三）实验室检查1.尿常规有红细胞，管型和蛋白质。2.血沉增块，2-3个月恢复正常。3.ＡＳＯ增高。4.血清补体，尤其是Ｃ3下降，1-2月恢复。【处理要点】本病无特异治疗。1.一般治疗：急性期需卧床2-3周，直到肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，即可下床作轻微活动。低盐（<2g/d）,适当低蛋白饮食，尿少且水肿者，应限制液体入量。2.抗感染有感染灶时用青霉素10-14天。3.对症治疗(1)利尿：经控制水盐人量仍水肿少尿者可用氢氯噻嗪1-2mg/(kg·d)，分2-3次口服。无效时需用呋噻米，口服剂量2-5mg/(kg·d)，注射剂量1-2mg/(kg·次)，每日1-2次，静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。(2)降压：凡经休息，控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。①硝苯地平：系钙通道阻滞剂。开始剂量为0.25mg/(kg·d)，最大剂量1mg/(kg·d)，分三次口服。在成人此药有增加心肌梗死发生率和死亡率的危险，一般不单独使用。②卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂。初始剂量为0.3-0.5mg/(kg·d)，最大剂量5-6mg/(kg，d)，分3次口服，与硝苯地平交替使用降压效果更佳。4.严重循环充血的治疗(1)矫正水钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋噻米注射。(2)表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，5-20mg加入5%葡萄糖液100ml中，以1μg/(kg·min)速度静滴，用药时严密监测血压，随时调节药液滴速，每分钟不宜超过8μg/kg，以防发生低血压。滴注时针筒、输液管等须用黑纸覆盖，以免药物遇光分解。(3)对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。5.高血压脑病的治疗原则为选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，用法同上。有惊厥者应及时止痉。6.急性肾功能不全⑴速尿1-2ｍｇ/kg/次。⑵限制补液量。⑶纠正酸中毒及高血钾用5%碳酸氢钠、葡萄糖、胰岛素、葡萄糖酸钙。⑷血液透析。第二节肾病综合征小儿肾病综合征(nephriticsyndrome；NS)是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下四大特点：①大量蛋白尿；②低白蛋白血症；③高脂血症；④明显水肿。以上第①、②两项为必备条件【诊断要点】（一）临床表现1.原发性肾病综合征（1）单纯性肾病3-7岁男孩居多，全身凹陷性水肿，大量蛋白尿，血胆固醇高，总蛋白、白蛋白降低。（2）肾炎型肾病除以上4大症状外，再有血尿、高血压、C3降低或肾功能不全。2.先天性肾病。3.继发性肾病综合征继发于过敏性紫癜、红斑狼疮、乙型肝炎、疟疾、糖尿病、多发性骨髓瘤、药物中毒（青霉胺、汞）。（二）并发症1.感染肾病患儿极易罹患各种感染。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道感染和原发性腹膜炎等，细菌感染中以肺炎链球菌为主，结核杆菌感染亦应引起重视。另外肾病患儿的医院感染不容忽视，以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，致病菌以条件致病菌为主。2.电解质紊乱和低血容量常见的电解质紊乱有低钠、低钾、低钙血症。患儿可因不恰当长期禁盐或长期食用不含钠的食盐代用品、过多使用利尿剂以及感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症。临床表现可有厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下降甚至出现休克、抽搐等。另外由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降、显著水肿、而常有血容量不足，尤在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克。3.血栓形成NS高凝状态易致各种动、静脉血栓形成，以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭。但临床以不同部位血管血栓形成的亚临床型则更多见。除肾静脉血栓形成外，可出现：①两侧肢体水肿程度差别固定，不随体位改变而变化。多见有下肢深静脉血栓形成；②皮肤突发紫斑并迅速扩大；③阴囊水肿呈紫色；④顽固性腹水；⑤下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等症状体征时，应考虑下肢动脉血栓形成。股动脉血栓形成是小儿NS并发的急症之一，如不及时溶栓治疗可导致肢端坏死而需截肢；⑥不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞，其半数可无临床症状；⑦突发的偏瘫、面瘫、失语、或神志改变等神经系统症状在排除高血压脑病、颅内感染性疾病时要考虑脑栓塞。血栓缓慢形成者其临床症状多不明显。4.急性肾衰竭5%微小病变型肾病可并发急性肾衰竭。5.肾小管功能障碍除原有肾小球的基础病可引起肾小管功能损害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管(主要是近曲小管)功能损害。可出现肾性糖尿或氨基酸尿，严重者呈Fanconi综合征。（三）实验室检查1.尿液分析(1)常规检查：尿蛋白定性多在+++，约15%有短暂镜下血尿，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体。(2)蛋白定量：24小时尿蛋白定量检查>50mg/(kg，d)为肾病范围的蛋白尿。尿蛋白/尿肌酐(mg/mg)，正常儿童上限为0.2，肾病>3.5。2.血清蛋白、胆固醇和肾功能测定血清白蛋白浓度为25g/L(或更少)可诊断为NS的低白蛋白血症。由于肝脏合成增加，a2、β球蛋白浓度增高，IgG减低，IgM、IgE可增加。胆固醇>5.7µmol/L和甘油三酯升高，LDL和VLDL增高，HDL多正常。BUN、Cr多正常，肾炎性肾病综合征可升高，晚期病儿可有肾小管功能损害。3.血清补体测定微小病变型NS或单纯性NS血清补体水平正常，肾炎性NS患儿补体可下降。肾炎、链球菌感染后及部分脂肪代谢障碍病人。4.感染依据的检查对新诊断病例应进行血清学检查寻找链球菌感染及其它病原学的检查，如乙肝病毒感染的证据等。5.系统性疾病的血清学检查对新诊断的肾病病人需检测抗核抗体(ANA)，抗-dsDNA抗体，Smith抗体等。对具有血尿、补体减少并有临床表现的病人尤其重要。6.高凝状态和血栓形成的检查多数原发性肾病患儿都存在不同程度的高凝状态，血小板增多，血小板聚集率增加，血浆纤维蛋白原增加，尿纤维蛋白裂解产物(FDP)增高。对疑及血栓形成者可行彩色多普勒B型超声检查以明确诊断，有条件者可行数字减影血管造影(DSA)。7.经皮肾穿刺组织病理学检查多数儿童NS不需要进行诊断性肾活检。NS肾活检指征：①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；②对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或慢性肾小球肾炎者。【处理要点】（一）一般治疗1.休息除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量。2.3.防治感染。4.利尿对糖皮质激素耐药或未使用糖皮质激素，而水肿较重伴尿少者可配合使用利尿剂，但需密切观察出入水量、体重变化及电解质紊乱。5.（二）糖皮质激素1.初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗。(1)短程疗法：泼尼松2mg/(kg·d)(按身高标准体重，以下同)，最大量60mg/d，分次服用，共4周。4周后不管效应如何，均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药。短程疗法易于复发，国内少用。(2)中、长期疗法：可用于各种类型的NS。先以泼尼松2rng/(kg·d)，最大量60mg/d，分次服用。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固两周方始减量，以后改为隔日2rng/kg早餐后顿服，继用4周，以后每2-4周减总量2.5-5mg，直至停药。疗程必须达6个月(中程疗法)。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继服至尿蛋白阴转后二周，一般不超过8周。以后再改为隔日2mg/kg早餐后顿服，继用4周，以后每2-4周减量一次，直至停药，疗程9个月(长程疗法)。2.复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗(1)调整糖皮质激素的剂量和疗程：糖皮质激素治疗后或在减量过程中复发者，原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量。或改隔日疗法为每日疗法，或将激素减量的速度放慢，延长疗程。同时注意查找患儿有无感染或影响糖皮质激素疗效的其他因素存在。(2)更换糖皮质激素制剂：对泼尼松疗效较差的病例，可换用其它糖皮质激素制剂，如阿赛松(Triamcinolone，曲安西龙)、康宁克通A(KenacortA)等。(3)甲基泼尼松龙冲击治疗：慎用，宜在肾脏病理基础上，选择适应证。3.激素治疗的副作用长期超生理剂量使用糖皮质激素可见以下副作用：①代谢紊乱，可出现明显柯兴貌、肌肉萎缩无力、伤口愈合不良、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松。②消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠甚至呈精神病、癫痫发作等；还可发生白内障、无菌性股骨头坏死，高凝状态，生长停滞等。③易发生感染或诱发结核灶的活动。④急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征。（三）免疫抑制剂主要用于NS频繁复发，糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用者。在小剂量糖皮质激素隔日使用的同时可选用下列免疫抑制剂。1.环磷酰胺一般剂量2.0-2.5mg/(kg·d)，分三次口服，疗程8-12周，总量不超过200mg/kg。或用环磷酰胺冲击治疗，剂量10-12mg/(kg·d)，加入5%葡萄糖盐水100-200ml内静滴1-2小时，连续2天，为一疗程。用药日嘱多饮水，每两周重复一疗程，累积量<150mg-200mg/kg。副作用有：白细胞减少，秃发，肝功能损害，出血性膀胱炎等，少数可发生肺纤维化。最令人瞩目的是其远期性腺损害。病情需要者可小剂量、短疗程，间断用药，避免青春期前和青春期用药。2.其他免疫抑制剂可根据病例需要选用苯丁酸氯芥、环孢素A、硫唑嘌呤霉酚酸酯及雷公藤多甙片等。（四）抗凝及纤溶药物疗法由于肾病往往存在高凝状态和纤溶障碍，易并发血栓形成，需加用抗凝和溶栓治疗。1.肝素钠1mg/(kg·d)，加入10%葡萄糖液50-100mL中静脉点滴，每日1次，2-4周为一疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药维持治疗。2.尿激酶有直接激活纤溶酶溶解血栓的作用。一般剂量3万-6万U/d，加入10%葡萄糖液100-200mL中，静脉滴注，1-2周为一疗程。3.口服抗凝药双嘧达莫5-10mg/(kg·d)，分3次饭后服，6个月为一疗程。（五）免疫调节剂一般作为糖皮质激素辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者。左旋咪唑2.5mg/kg，隔日用药，疗程6个月。副作用可有胃肠不适，流感样症状、皮疹、中性粒细胞下降，停药即可恢复。（六）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)ACEl对改善肾小球局部血流动力学，减少尿蛋白，延缓肾小球硬化有良好作用。尤其适用于伴有高血压的NS。常用制剂有卡托普利(Captopril)、依那普利(Enalapril)、福辛普利(Fosinopril)等。第八章儿童风湿疾病第一节风湿热风湿热可起抗原作用，使人体又产生相应的抗体，引起自身免疫反应。【诊断要点】（一）临床表现大多起病前有链球菌感染史（如猩红热，咽峡炎）。临床表现差异较大，视累及部位而定。1.心脏炎急性风湿热小儿约40-50%有心脏炎表现（包括心内膜、心肌及心包）。轻的可表现心率增快，与体温升高不成比例，第一心音低钝，在心尖区闻及吹风样、柔软的收缩期杂音（瓣膜水肿引起二尖瓣关闭不全）及短的舒张期杂音，心电图示Ｐ-Ｒ，ＱＴ间期延长。病情严重的，心脏进行性扩大，并有奔马律、肝脏增大等充血性心力衰竭表现，Ｘ线示心影扩大，心电图有左、右心室扩大及Ｔ波变化。伴有心包炎的可出现心包摩擦音及心包积液征象。6岁内小儿及初次发病时已累及心脏者，复发时易发生心力衰竭。风湿热继续发展，瓣膜逐渐形成疤痕的变形。

2.多发性关节炎是年长儿风湿热最常见的临床表现。影响四肢大关节，有明显疼痛及活动障碍。典型者有红、肿、热、痛。一个关节的症状多在1-5天后消退，然后又累及其他关节，不间断如此游走共持续约2-4周，不遗留关节变形。偶见小关节如脊椎或颞颌关节受累。3.舞蹈病患者以7-14岁女孩为多见。症状多在链球菌感染后数月方出现，常不伴关节或心脏炎。4.环形红斑较少见，多在复发病例中出现，见于躯干及四肢近端内侧。为红色斑疹，稍高出皮面，形态不一，可为环状或环形交错成地图状，时隐时现，不痒。5.皮下结节较少见，见于复发病例，多有严重心脏炎。出现在肘、膝、踝等关节伸面或头皮、棘突处，直径0.1-1cｍ，硬而压痛，与皮肤不粘连，皮色正常。6.发热除舞蹈病者外，多数有热，绝大多数同时伴有其他症状。体温在38-40℃之间，1-2周转为低热。（二）实验室检查ASO增高说明链球菌感染史，多数在发病后开始增高，5周后达高峰，6个月内逐渐下降。正常值在500ｕ以下。约65%病儿不产生抗链球菌溶血素0，故滴度不高并不能排除链球菌感染。滴度增高程度及持续时间长短与风湿活动严重程度无关。Ｃ反应蛋白阳性也是风湿热活动的一个指标，但细菌感染、类风湿关节炎、某些病毒感染和恶性肿瘤转移时也可阳性。其浓度与血沉大致平行，但可较早转阴。服药时下降，停药后可暂时回升。但若风湿热已不活动，2周后又自然下降。持续上升，或下降后又上升示风湿活动未控制或有复发。其他如抗链球菌激酶增高（＞1：40），抗透明质酸酶增高（＞1：2048），血沉增快，血清粘蛋白含量增高亦为风湿活动的表现。（三）风湿热的诊断急性风湿热的临床表现及实验室检查见表9－1。有任何二个主要表现或一个主要表现加2个次要表现，并有新近链球菌感染病史者，可以诊断为活动性风湿热。（四）鉴别诊断宜考虑化脓性关节炎（常为葡萄球菌败血症的一部分）、类风湿性关节炎、红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、过敏性紫癜及急性白血病等。（五）链球菌感染后状态（链球菌感染综合征）的诊断在链球菌感染的同时或感染后2-3周内表现关节疼痛或轻度红肿，发热，血沉轻、中度增快，用青霉素7-10天症状可消失，血沉也恢复正常，可认为链球菌感染后状态。【处理要点】（一）抗炎症药物强的松为急性风湿热首选药物，能使风湿热的许多症状和体征于短期内消失，但不能根治风湿病变。表9-2可供参考。（二）控制链球菌感染防-14天。青霉素过敏者可口服红霉素每次0.125-0.25ｇ，每天4次，疗程10-14天。（三）护理急性期均应绝对卧床休息至急性活动症状消失。一般无心脏受累者休息1个月后，心脏受累者休息2个月后，心脏扩大者休息3-6个月后，可逐渐恢复活动。第二节过敏性紫癜过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病变的系统性血管炎，临床表现为皮肤紫癜，可伴关节炎，腹痛，便血，肾小球肾炎等，以学龄前及学龄期儿童多见。【诊断要点】（一）诱发病史1.发病前1-3周有上呼吸道感染史（其中以A组溶血性链球菌感染最常见）。2.药物史如氯霉素，链霉素，海群生，安乃近，乙酰水杨酸，异烟肼等。3.食物史如虾、蟹、蛋、鱼等，重复进食引起重复发病者可肯定因果关系。（二）临床表现1.皮疹紫癜多见于下肢及臀部，以近关节伸面为多，通常两侧对称。为高出皮面的鲜红到深红色丘疹、红斑或荨麻疹，大小不一，一般不痒，数日后变为紫色、棕色而消退。有时伴有手、足及头面部血管神经性水肿。少数有皮肤坏死，称为“暴发型过敏性紫癜”。有时皮疹可出现于其他症状之后，易被误诊，应注意观察皮疹的出现。2.腹痛因肠粘膜水肿或出血致肠蠕动紊乱引起腹痛，可为钝痛、隐痛或阵发性绞痛，常无定位。痛在右下腹伴有压痛时易被误诊为阑尾炎，但无肌紧张。疼痛严重伴有呕吐，消化道出血者应考虑并发肠套叠的可能。3.关节痛部分病人关节有轻微疼痛，也可有明显红、肿、痛者，多累及膝、踝关节，或肘、腕、指趾关节，表现为单发或多发。游走痛时能误诊为风湿性关节炎。4.血尿可在起病时有，也可在病程后期或恢复后发生紫癜性肾炎。5.全身症状可有低热，乏力等。（三）实验室检查1.血小板计数，出血、凝血时间、血块收缩均正常。2.白细胞计数中性粒细胞计数轻到中度增高，嗜酸粒细胞也可增高。3.尿常规检查可见红细胞、蛋白质、管型等。4.毛细血管脆性试验可阳性。【处理要点】以一般治疗为主，注意并发肠套叠、肠出血、肾炎。（一）病因治疗1.有感染前驱史者，选用抗生素。2.停用可能引起过敏反应的药物或食物。3.发病期间给以清淡少渣的饮食，症状控制后逐渐增加饮食，观察食物性过敏原。4.尿常规检查要长期、定期随访，防止紫癜性肾炎的发生（二）药物治疗1.大剂量VitC、安络血等可帮助改善血管脆性。2.大出血时补充血容量。3.严重病例可用激素，静脉滴注氢化考的松、ACTH、地塞米松或口服强的松等，对缓解症状、减少出血有效，但是对防止紫癜肾炎无效。4.严重、不易控制者，可试用0.5%普鲁卡因静脉封闭，每日3-5ｍ/kg，1周为1疗程。也可试用静注葡萄糖酸钙或口服抗组织胺药物。5.暴发型皮肤坏死者可用抗凝药物，如肝素、低分子右旋糖酐等治疗。6.腹痛及关节痛对症处理。第三节川崎病【诊断要点】一、临床表现（一）主要表现1.发热：39-40℃，持续7-14天或更长，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。2.球结合膜充血：于起病3-4天出现，无脓性分泌物，热退后消散。3.唇及口腔表现：唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌。4.手足症状：急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指、趾端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指、趾甲有横沟，重者指、趾甲亦可脱落。5.皮6.颈淋巴结肿大：单侧或双侧，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓。病初出现，热退时消散。（二）心脏表现于疾病1-6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临床表现，少数可有心肌梗塞的症状。冠状动脉损害多发生于病程2-4周，但也可于疾病恢复期。心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。（三）其他可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状(腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等)、关节痛和关节炎。二、辅助检查1.血液检查周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血，血小板早期正常，第2-3周增多。血沉增快，C-反应蛋白等急性时相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆粘度增高；血清转氨酶升高。2.免疫学检查血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子如ＩＬ-6明显增高，总补体和C3正常或增高。3.心电图早期示非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。4.胸部平片可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。5.超声心动图急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流；可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张(直径>3mm，≤4mm为轻度；4-7mm为中度)、冠状动脉瘤(≥8mm)、冠状动脉狭窄。6.冠状动脉造影超声波检查有多发性冠状动脉瘤、或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。【诊断】（一）诊断标准(表9-3)表9-3川崎病的诊断标准发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：(1)四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮；(2)多形性红斑；(3)眼结合膜充血，非化脓性；(4)唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌；(5)颈部淋巴结肿大【处理要点】（一）阿司匹林（二）静脉注射丙种球蛋白(IVIG)剂量为1-2g/kg于8-12h左右静脉缓慢输入，宜于发病早期(10天以内)应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。应同时合并应用阿司匹林，剂量和疗程同上。部分患儿对ＩVIG效果不好，可重复使用1-2次，但约1%-2%的病例仍然无效。应用过IVIG的患儿在９个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。（三）糖皮质激素因可促进血栓形成，易发生冠状动脉瘤和影响冠脉病变修复，故不宜单独应用。IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素，亦可与阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)合并应用。剂量为每日2mg/kg，（四）其他治疗1.抗血小板聚集：除阿司匹林外可加用双嘧达莫(潘生丁)，每日3-5mg/kg。2.对症治疗：根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、护肝、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。3.心脏手术：严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。【预后】第九章血液系统疾病第一节营养性贫血血液系统疾病多见于2岁以下婴幼儿，为造血物质缺乏所致。临床可分营养性缺铁性贫血及营养性巨幼红细胞性贫血。