最新临床医学抗生素应用指南课件

[临床医学]抗生素应用指南[临床医学]抗生素应用指南1内容临床药理学基础基本概念常用抗生素分类及主要特点、分布临床微生物学基础基本概念微生物的分类抗生素的临床应用3R原则G-杆菌耐药情况中-重度感染的抗生素的应用

内容临床药理学基础2最新[临床医学]抗生素应用指南课件3最新[临床医学]抗生素应用指南课件4最新[临床医学]抗生素应用指南课件5最新[临床医学]抗生素应用指南课件6临床药理学基础常用抗生素的分类1.β-内酰胺类头孢菌素类Ⅰ代头胞氨苄、唑啉、拉定Ⅱ代头胞呋辛、克洛Ⅲ代头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶Ⅳ代头胞吡肟临床药理学基础常用抗生素的分类7临床药理学基础常用抗生素的分类1.β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂复合制剂舒巴坦氨苄西林/阿莫西林/头孢哌酮克拉维酸阿莫西林三唑巴坦哌拉西林其他β-内酰胺类碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南单酰胺类氨曲南临床药理学基础常用抗生素的分类8临床药理学基础常用抗生素的分类2.氨基糖苷类异帕米星3.大环内酯类14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素15元环阿奇霉素16元环螺旋霉素、交沙霉素4.四环素类多西环素临床药理学基础常用抗生素的分类9临床药理学基础常用抗生素的分类5.氯霉素类6.林可霉素和克林霉素7.多肽类替考拉宁8.利福霉素类9.磺胺类10.甲硝唑11.磷霉素临床药理学基础常用抗生素的分类10临床药理学基础常用抗生素的分类12.喹诺酮类Ⅰ代萘啶酸Ⅱ代吡哌酸、诺氟沙星Ⅲ代氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星Ⅳ代司氟沙星临床药理学基础常用抗生素的分类11抗菌药物在重要器官和体腔的分布痰液：氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、头孢唑林/他定脑脊液：青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/他定、氯霉素、万古霉素、磷霉素、甲硝唑、SMZco、胆汁：氧青、头孢曲松/哌酮抗菌药物在重要器官和体腔的分布痰液：氨苄西林、氨基糖苷12抗菌药物在重要器官和体腔的分布胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西林—他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑尿：亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、氨基糖甙、万古霉素、左旋氧氟沙星其他粘膜表面：所有氟喹诺酮、大环内酯抗菌药物在重要器官和体腔的分布胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西13临床微生物学基础

基本概念1.MIC最低抑菌浓度2.MIC50抑制50%受试菌株生长的最低抑菌浓度3.MIC90抑制90%受试菌株生长的最低抑菌浓度★抗菌药物在体内的有效治疗浓度是MIC的2-4倍临床微生物学基础

基本概念14临床微生物学基础微生物的分类

细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫临床微生物学基础微生物的分类15临床微生物学基础细菌类科属种G+球菌链球菌科链球菌化脓链球菌肺炎链球菌肠球菌属粪肠球菌、屎肠球菌微球菌科葡萄球菌属金葡菌、表葡菌临床微生物学基础细菌16临床微生物学基础细菌类科属种G-球菌奈瑟菌科奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌莫拉菌属卡他莫拉菌G+杆菌李斯特菌属单核细胞增生李斯特菌临床微生物学基础细菌17临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌肠杆菌科埃希菌属大肠埃希菌志贺菌属沙门菌属枸橼酸菌属费劳地枸橼酸杆菌异型枸橼酸杆菌克雷伯菌属肺炎、臭鼻克雷伯菌临床微生物学基础细菌18临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌肠杆菌科肠杆菌属阴沟、产气肠杆菌沙雷菌属粘质沙雷菌变形杆菌属奇异变形杆菌摩根菌属摩根摩根菌临床微生物学基础细菌19临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌非发酵菌群假单胞菌属铜绿假单胞菌伯克菌属洋葱伯克菌不动杆菌属鲍曼、醋酸钙窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌其他嗜血杆菌属流感嗜血杆菌军团菌属嗜肺军团菌

临床微生物学基础细菌20人体的正常菌群部位

菌群皮肤表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔同上眼结膜表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌小肠肠球菌、厌氧菌大肠肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌盆腔表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体前尿道表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体人体的正常菌群部位菌群21各主要抗生素的特点第三代头孢菌素

头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。

头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床。第四代头孢菌素

马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；对产AmpC酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。各主要抗生素的特点第三代头孢菌素22各主要抗生素的特点

酶抑制剂复合制剂

头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强（包括产ESBLs致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假单胞菌）；对产AmpC酶致病菌耐药

碳青霉烯类亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产ESBLs,AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升，嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。（不宜大剂量或长期应用，否则易导致二重感染）各主要抗生素的特点23抗生素的应用原则3R原则Righttime 恰当的时机Rightpatient 合适的患者Rightantibiotics 正确的抗菌药物抗生素的应用原则3R原则24控制感染，提高治愈率 （对患者）降低细菌耐药的发生率（对环境）减轻患者负担，节省社会资源（对社会）为什么要执行“3R原则”中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德控制感染，提高治愈率 （对患者）为什么要执行“3R原则”25如何执行“3R原则”掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥各类抗生素的作用完善各类感染性疾病的感染程度分级针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德如何执行“3R原则”掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布26近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3G-菌感染主要为肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌肠杆菌属的阴沟肠杆菌非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌

嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加我国院内感染致病菌流行分布中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰NPRS研究结果--北京协和医院细菌室陈民钧近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3我国院内感27最新[临床医学]抗生素应用指南课件28革兰阴性杆菌主要酶的基本概念 型别酶 A B C D

质粒 染/质 染/质 质/染 代表底物 代表菌

ESBL 金属酶AmpC ESBL

TEM + 3,4代头孢 大,肺,SHV + 3,4代头孢 大,肺,CTX-M +

头孢噻肟

大,肺,产,阴OXA + 头孢,卡巴 不动杆菌持续高产AmpC + 3代头孢 阴,枸Imp….等(27) + 卡巴,头孢 粘,绿,嗜,洋,气革兰阴性杆菌主要酶的基本概念 型别29超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的定义质粒介导能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素其水解活性能被酶抑制剂抑制大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株常引起院内感染和爆发流行超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的定义质粒介导30革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株。

能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒ESBLs酶，攻击1,2,3,4头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。爆发流行近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔）可医院内爆发流行革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态80年代中，阴沟肠杆31易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产ESBLs菌株对马斯平及头孢他啶敏感，应该可以用于临床肠杆菌科的细菌耐药状况-ESBLs中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌肠杆菌科的细菌32易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉烯类敏感，对三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药持续高产AmpC酶的发生率逐年增加，与三代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制使用。肠杆菌科的细菌耐药状况-AmpC酶中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸肠杆菌科的细菌耐药状33铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关非发酵菌群的耐药状况中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与34大肠埃希菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381

S%I%R%大肠埃希菌（n=365，HAI:CAI=1:6.0）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦82.510.76.8大肠埃希菌（n=360，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%56.93.939.273.19.717.274.76.918.499.200.8大肠埃希菌《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),35肺炎克雷伯菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3.5）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%80.311.18.695.92.00.8肺炎克雷伯菌（n=256，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%67.23.529.385.53.910.677.09.413.685.93.910.210000《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:336阴沟肠杆菌（易产AmpC酶）对主要抗生素的敏感性阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%50.014.635.447.919.832.382.313.54.297.91.01.1《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381阴沟肠杆菌（n=181，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%39.812.248.042.011.646.476.22.821.0阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）37铜绿假单胞菌（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%31.737.730.637.73.013.8铜绿假单胞菌（n=410，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%000000795167213157115475322《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:138不动杆菌属（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性不动杆菌属（n=214，HAI:CAI=1:3.2）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%62.114.723.269.28.522.375.42.821.879.19.511.4不动杆菌属（n=342，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%20334727274652444691516549379613《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381不动杆菌属不动杆菌属（n=214，HAI:CAI=1:3.239常见革兰阴性杆菌对主要抗生素的敏感性曲松 噻肟 他啶 哌酮/舒巴坦吡肟亚胺大肠杆菌(含ESBL阳性)肺炎克雷伯菌(含ESBL阳性)阴沟肠杆菌(含AmpC阳性)铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌-- -- +++ ++ ++ +++++- +- +++ ++ +++ ++++-- -- -- +- +++ ++++-- -- ++ ++ ++ ++注:--S<60%+-60%<S<70% ++70%<S<80%+++80%<S<90%++++S>90%-- -- +- ++ +- ++++常见革兰阴性杆菌对主要抗生素的敏感性曲松 噻肟 他啶 哌40中重度感染的定义基础疾病感染的临床表现发热白细胞增多器官功能障碍中重度感染的定义基础疾病41院内中至重度感染的抗菌治疗发热中性粒细胞减少患者抗生素应用重症肺炎界定标准与抗菌治疗ICU患者的抗感染策略院内中至重度感染的抗菌治疗发热中性粒细胞减少患者抗生素应用42血液科高级抗生素应用时机年龄>60岁肿瘤未缓解留置导管时间>15天发热≥39℃绝对中性粒细胞<100/mm3中性粒细胞缺乏时间>5天伴有腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经症状一般抗生素应用3天无改善者前三项中2项+后五项中任何一项后五项中任何二项发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议—上海瑞金医院血液科沈志祥血液科高级抗生素应用时机年龄>60岁发热中性粒细胞减少者抗生43血液科高级抗生素选择

马斯平

初始经验治疗选用抗生素

G（+）菌感染

G（-）菌感染不伴有各种严重病症碳青霉烯类：伴腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经精神症状临床明显提示G-杆菌感染马斯平应用疗效不明显发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议—上海瑞金医院血液科沈志祥血液科高级抗生素选择马斯平发热中性粒细胞减少者抗生素应用的442002美国IDSA颁布

《中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南》

中性粒细胞减少伴发热患者初始经验性治疗流程图

（T≥38.3℃+ANC＜500mm3）低危高危不需要万古霉素口服i.v需要万古环丙沙星+阿莫西林+克拉维酸（仅适于成人）马斯平头孢他啶或碳青霉烯类单药治疗双药联用氨基糖甙类+抗假单孢菌青霉素马斯平头孢他啶碳青霉烯万古霉素+马斯平，头孢他啶或碳青霉烯类±氨基糖甙类3~5天后再评价(略)2002美国IDSA颁布

《中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药45呼吸科重症CAP患者诊断标准主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大≥50%3.脓毒性休克4.急性肾衰次要标准1.呼吸≥30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770呼吸科重症CAP患者诊断标准主要标准次要标准诊46呼吸科重症HAP患者诊断标准

ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改写需要入住ICU预计新标准会参照CAP标准AJRCCM2001;163:1770呼吸科重症HAP患者诊断标准ATS标准（1995年）47CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm2001，85：19）HAP的经验性抗菌治疗(1)

单药治疗

马斯平、美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦

因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm48HAP的经验性抗菌治疗(2)联合治疗

马斯平(头孢吡肟)

+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林

美罗培南+同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对铜绿假单胞菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm2001，85：19）HAP的经验性抗菌治疗(2)联合治疗CunhaBA推荐方案49入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体治疗a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括PRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM2001；163：1730入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体50入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素上述所有细菌+铜绿假单胞菌静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类病原体治疗AJRCCM2001；163：1730入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）b.有铜绿假51关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1)经过病情评估，即早给予广谱覆盖。强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的病原学诊断，即改用针对性的相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的

马斯平为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。共识应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨—复旦大学附属中山医院呼吸科何礼贤关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1)经过病情评估，即早给52关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2)碳素霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高APACH评分严重产ESBLs菌感染，特别是已应用过多种抗生素严重免疫抑制患者并发重症感染。马斯平的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较重而尚不具备碳青霉烯类使用指征）下的第一线用药。重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨—复旦大学附属中山医院呼吸科何礼贤关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2)碳素霉烯类抗生素一般53关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3)重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，马斯平在多种情况下可以选择。用抗生素患者的经验性调整治疗青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺培南喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类马斯平哌拉西林/三唑巴坦，马斯平阿米卡星美罗培南，马斯平*依据本地药敏监测资料(WanderinkRG,2001)已用药物首选可选重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨—复旦大学附属中山医院呼吸科何礼贤关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3)重症肺炎的病原学诊54ICU患者临床应用抗菌药物策略碳青霉烯类危及生命的重症感染：或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物马斯平：怀疑G-杆菌所致感染(包括产 AmpC酶,ESBLs敏感致病菌,铜绿假单胞菌）中至重度院内感染头孢哌酮/： （非危及生命）

舒巴坦 怀疑对四代头孢菌素耐药 哌拉西林/：的产ESBLs致病菌 他唑巴坦中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德ICU患者临床应用抗菌药物策略碳青55ICU患者临床选用抗菌药物的原则(1)院内中至重度和手术后常规控制感染的患者：经验性治疗：根据本病区细菌学调查敏感的抗生素选用马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。目标性治疗：(获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果)(多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）根据患者病灶细菌学调查选用敏感的抗生素：马斯平、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星等或同时可以联合应用氨基糖苷类药物。中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德ICU患者临床选用抗菌药物的原则(1)院内中至重度和手术后常56ICU患者临床选用抗菌药物的原则(2)严重感染伴血液动力学不稳定和／或MODS患者：经验性治疗：碳青霉烯类／或加万古霉素（替考拉宁）或加抗真菌药物目标性治疗：

（获得血培养结果、或来自于病灶的病原菌结果）（多个部位、多种耐药菌株；多重耐药的菌株）根据细菌学调查结果，结合临床疗效选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联合应用中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德ICU患者临床选用抗菌药物的原则(2)严重感染伴血液动力学不57临床经验治疗感染药物推荐

马斯平，酶抑制剂复合制剂，头孢他啶：

院内中至重度（非危及生命）感染经验治疗头孢噻肟，头孢曲松：

社区中至重度感染经验治疗亚胺培南，美罗培南：

院内重度（危及生命）感染经验治疗临床经验治疗感染药物推荐马斯平，酶抑制剂复合制剂，头孢他啶58临床意义重大ESBLs类别和数量

Http:///studies/webt.htm，2002年TEM 92 SHV 41 OXA 14 CTX-M 24 Others ~10临床意义重大ESBLs类别和数量

Http://www.l59非TEM、非SHV型

CTX-M型ESBLs：1990年来世界各地报告了一类头孢噻肟酶:对头孢噻肟水解力强、对头孢他啶水解力弱的、能被克拉维酸抑制、与TEM型和SHV型酶同源性很差、不到40％，但与产酸克雷伯菌的染色体酶同源性很高的ESBLs酶。它们被称为头孢噻肟酶，包括CTX-M和Toho系列。非TEM、非SHV型

CTX-M型ESBLs：1990年来世60医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化医院获得性感染中肠球菌对万古霉素耐药性的变化61肠杆菌科的细菌耐药状况易产AmpC酶的细菌：肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属对四代头孢菌素、碳青霉烯类敏感率高。易产ESBLs的致病菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对四代头孢菌素、酶抑制剂复合制剂以及碳青霉烯类敏感率高。头孢他啶的敏感率亦较高。肠杆菌科的细菌耐药状况易产AmpC酶的细菌：肠杆菌属、枸橼酸62血液科患者并发感染高危因素绝对中性粒细胞计数＜100/mm3中性粒细胞减少时间＞7天中性粒细胞减少预计10天内无法恢复绝对单核细胞记数＜100/mm3肝肾功能较明显异常伴静脉导管局部感染,置管时间＞15天无骨髓造血功能恢复早期依据骨髓未缓解发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议—上海瑞金医院血液科沈志祥血液科患者并发感染高危因素绝对中性粒细胞计数＜100/mm363血液科患者重症感染高危因素最高体温≥39℃伴有神经系统或精神改变伴有明显病容状态伴有腹痛有并发症：休克、低氧、肺炎、深部器官感染、呕吐或腹泻发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议—上海瑞金医院血液科沈志祥血液科患者重症感染高危因素最高体温≥39℃发热中性粒细胞减少6420—80销售法则成长之路营销基本知识（一）20—80销售法则成长之路65起源意大利有个著名的经济学家，名叫维佛列多·巴瑞多。他曾提出，在意大利，80％的财富为20％的人所拥有。并且这种经济趋势在全世界存在着普遍性——这就是著名的“80：20原理”。后来人们发现，在社会中有许多事物的发展，都迈向了这一轨道。这个原理，有其自身的规律。目前，世界上有很多专家正在运用这一原理来研究、解释相关的课题。我们将其引伸到推销领域，同样具有指导意义。

起源意大利有个著名的经济学家，名叫维佛列多·巴瑞多。他曾提出661．在你刚刚成为一个推销新手的时候，一定要花出80％的时间和精力去向内行学习和请教。或用80％的时间和精力投入一次强化培训。这样，在你真正走向推销的时候，你就可以用20％的时间和精力来取得80％的业绩。如果你一开始只用20％的时间和精力去学习新东西，那么，你花了80％的时间和精力，也只能取得20％的业绩。2．在你去推销的时候，“勤奋”才是你的灵魂。惟有80％的勤奋和努力，才能有80％的成果。20％的付出，只能有20％的报答。付出和所得永远是均等的。所以，在你的推销生涯中，80％的时间是工作；20％的时间是休息。你可能花80％的精力，得来20％的业绩，但绝不可能花20％的精力，得来80％的辉煌。1．在你刚刚成为一个推销新手的时候，一定要花出80％的时间和673．如果你对目标顾客能够了解80％，并对其个性、爱好、家庭、阅历有更多的掌握，那么在你对他面对面推销的时候，就只消花20％努力，成功的把握就可以达到80％。如果你对推销对象荡然无知，尽管你在客户面前极尽80％之努力，也只有20％的成功希望。4．在你推销的市场上，真正能够成为你的客户、接受你的推销的人，只有20％。但这些人却会影响其他80％的顾客。所以，你要花80％的精力来找到这20％的顾客。如果能够做到，意味着成功。因为80％的业绩，来自20％的老顾客。这20％的老顾客，才是最好的顾客。

最新[临床医学]抗生素应用指南课件685．上帝给了我们两只耳朵、一个嘴巴，就是叫我们少说多听。推销的一个秘诀，就是使用80％的耳朵去倾听顾客的话，使用20％的嘴巴去说服顾客。如果在顾客面前，80％的时间你都在唠叨个不停，推销成功的希望将降到20％。顾客的自尊心和耐心也将随着你滔滔不绝地讲解，从80％慢慢滑向20％。顾客的拒绝心理，将从20％慢慢爬到80％。八成你将从那里灰溜溜地跑出去。6．推销员没有第二次机会在顾客面前改变自己的第一形象。第一印象80％来自仪表。所以，花20％的时间，修饰一番再出门是必要的。在顾客面前，你一定要花80％的努力去微笑。微笑，是友好的信号，它胜过你用80％的言辞所建立起的形象。如果在顾客面前，你只有20％的时间是微笑的，那么，会有80％的顾客认为你是严肃的，不易接近的。5．上帝给了我们两只耳朵、一个嘴巴，就是叫我们少说多听。推销697．推销的成功，80％来自交流、建立感情的成功，20％来自演示、介绍产品的成功。如果你用80％的精力使自己接近顾客，设法与他友好；这样，你只消花20％的时间去介绍产品的利益，就有八成的成功希望了。但假如你只用20％的努力去与顾客谈交情，那么，你用80％的努力去介绍产品，八成是白费劲。8．推销，是从被顾客拒绝开始。在你的推销实践中，80％的将是失败，20％的将是成功。除非是卖方市场，不可能倒置。在刚刚加入推销这一行列的人当中，将有80％的人会因四处碰壁知难而退，留下来的20％的人将成为推销界的精英。这20％的人，将为他们的企业带来80％的利益。做为推销员本人，在你的一生中，你可能只有20％的时间是在推销产品；但是，这为你80％的人生做好了推销准备。7．推销的成功，80％来自交流、建立感情的成功，20％来自演709．80％的顾客都会说你推销的产品价格高。因为“杀价”是顾客的本能。但你大可不必花80％的口舌去讨价还价，你只消用20％的力量去证明你的东西为什么价格高就足矣。另外一定要花80％的力量证明它能够给客户带来多大的好处。这至关重要。10．“只要决心成功，就能战胜失败!”如果你能把嗓音再提高80％，每天把这句话连续大喝20遍以上，你定会充满自信和成功的勇气。一个人要成功，80％要首先战胜自己，20％要靠社会、朋友的帮助。推销，首先要从自我推销开始。如果你能把这十条要求当做法则来自觉执行，成功的希望一定在80％以上，失败的可能也一定会降到20％以下。J.马丁.科尔在《最伟大的力量》中说，一个人所掌握的最伟大的力量就是：选择的力量。你选择成功你就能战胜失败！

最新[临床医学]抗生素应用指南课件71为了使你更有勇气去迎接挑战，请你每天用上20分钟，把这首“成功留言”念上几遍，并且坚持80天，就定会有收获：

一个男人的誓言我是人类命运的主人，我主宰我自己。失败不属于我，贫穷不属于我。仁慈的上帝，请赐我力量。给我人类最伟大的灵魂，点燃我智慧之光。用我的双手，重新沐浴我的生命。不要可怜我，我不要怜悯。我发誓仇恨贫穷，我要再造一个世界，迎出一个新的太阳。啊，上帝的仆人，请忘去昨天的阴影，成功只在朝夕。把眼睛对准光明的地方，注入新的血液，开始起步。我要出人头地，我不再属于你。我要再造一个世界，让世界再造一个我。上帝做证，这就是我一个男人的誓言！

为了使你更有勇气去迎接挑战，请你每天用上20分钟，把这首“成72[临床医学]抗生素应用指南[临床医学]抗生素应用指南73内容临床药理学基础基本概念常用抗生素分类及主要特点、分布临床微生物学基础基本概念微生物的分类抗生素的临床应用3R原则G-杆菌耐药情况中-重度感染的抗生素的应用

内容临床药理学基础74最新[临床医学]抗生素应用指南课件75最新[临床医学]抗生素应用指南课件76最新[临床医学]抗生素应用指南课件77最新[临床医学]抗生素应用指南课件78临床药理学基础常用抗生素的分类1.β-内酰胺类头孢菌素类Ⅰ代头胞氨苄、唑啉、拉定Ⅱ代头胞呋辛、克洛Ⅲ代头胞曲松、噻肟、哌酮、他啶Ⅳ代头胞吡肟临床药理学基础常用抗生素的分类79临床药理学基础常用抗生素的分类1.β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂复合制剂舒巴坦氨苄西林/阿莫西林/头孢哌酮克拉维酸阿莫西林三唑巴坦哌拉西林其他β-内酰胺类碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南单酰胺类氨曲南临床药理学基础常用抗生素的分类80临床药理学基础常用抗生素的分类2.氨基糖苷类异帕米星3.大环内酯类14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素15元环阿奇霉素16元环螺旋霉素、交沙霉素4.四环素类多西环素临床药理学基础常用抗生素的分类81临床药理学基础常用抗生素的分类5.氯霉素类6.林可霉素和克林霉素7.多肽类替考拉宁8.利福霉素类9.磺胺类10.甲硝唑11.磷霉素临床药理学基础常用抗生素的分类82临床药理学基础常用抗生素的分类12.喹诺酮类Ⅰ代萘啶酸Ⅱ代吡哌酸、诺氟沙星Ⅲ代氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星Ⅳ代司氟沙星临床药理学基础常用抗生素的分类83抗菌药物在重要器官和体腔的分布痰液：氨苄西林、氨基糖苷类、红霉素、喹诺酮类、头孢唑林/他定脑脊液：青霉素、氨苄西林、头孢噻肟/他定、氯霉素、万古霉素、磷霉素、甲硝唑、SMZco、胆汁：氧青、头孢曲松/哌酮抗菌药物在重要器官和体腔的分布痰液：氨苄西林、氨基糖苷84抗菌药物在重要器官和体腔的分布胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西林—他唑巴坦、克林霉素、甲硝唑尿：亚胺培南、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、氨基糖甙、万古霉素、左旋氧氟沙星其他粘膜表面：所有氟喹诺酮、大环内酯抗菌药物在重要器官和体腔的分布胃肠道：头孢曲松/噻肟、哌拉西85临床微生物学基础

基本概念1.MIC最低抑菌浓度2.MIC50抑制50%受试菌株生长的最低抑菌浓度3.MIC90抑制90%受试菌株生长的最低抑菌浓度★抗菌药物在体内的有效治疗浓度是MIC的2-4倍临床微生物学基础

基本概念86临床微生物学基础微生物的分类

细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫临床微生物学基础微生物的分类87临床微生物学基础细菌类科属种G+球菌链球菌科链球菌化脓链球菌肺炎链球菌肠球菌属粪肠球菌、屎肠球菌微球菌科葡萄球菌属金葡菌、表葡菌临床微生物学基础细菌88临床微生物学基础细菌类科属种G-球菌奈瑟菌科奈瑟菌属脑膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌莫拉菌属卡他莫拉菌G+杆菌李斯特菌属单核细胞增生李斯特菌临床微生物学基础细菌89临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌肠杆菌科埃希菌属大肠埃希菌志贺菌属沙门菌属枸橼酸菌属费劳地枸橼酸杆菌异型枸橼酸杆菌克雷伯菌属肺炎、臭鼻克雷伯菌临床微生物学基础细菌90临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌肠杆菌科肠杆菌属阴沟、产气肠杆菌沙雷菌属粘质沙雷菌变形杆菌属奇异变形杆菌摩根菌属摩根摩根菌临床微生物学基础细菌91临床微生物学基础细菌类科属种G-杆菌非发酵菌群假单胞菌属铜绿假单胞菌伯克菌属洋葱伯克菌不动杆菌属鲍曼、醋酸钙窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌其他嗜血杆菌属流感嗜血杆菌军团菌属嗜肺军团菌

临床微生物学基础细菌92人体的正常菌群部位

菌群皮肤表葡、金葡、绿脓、念珠菌口腔表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌鼻咽腔同上眼结膜表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌小肠肠球菌、厌氧菌大肠肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌盆腔表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体前尿道表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体人体的正常菌群部位菌群93各主要抗生素的特点第三代头孢菌素

头孢曲松,头孢噻肟对社区感染致病菌抗菌活性较强；对产ESBLs,AmpC酶致病菌及铜绿假单胞菌耐药率高，抗菌活性差。

头孢他啶对革兰阴性杆菌抗菌活性强；对革兰阳性菌抗菌活性差；对产AmpC酶致病菌耐药；对铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床。第四代头孢菌素

马斯平对革兰阴性杆菌及阳性球菌抗菌活性强；对产AmpC酶致病菌，铜绿假单胞菌抗菌活性强；对产ESBLs酶致病菌，需敏感试验结合临床；对鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食单胞菌抗菌活性差。各主要抗生素的特点第三代头孢菌素94各主要抗生素的特点

酶抑制剂复合制剂

头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性杆菌抗菌活性强（包括产ESBLs致病菌），特别是对非发酵菌（包括铜绿假单胞菌）；对产AmpC酶致病菌耐药

碳青霉烯类亚胺培南对革兰阴性杆菌抗菌活性最强，包括产ESBLs,AmpC酶致病菌。铜绿假单胞菌对其耐药率逐年上升，嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。（不宜大剂量或长期应用，否则易导致二重感染）各主要抗生素的特点95抗生素的应用原则3R原则Righttime 恰当的时机Rightpatient 合适的患者Rightantibiotics 正确的抗菌药物抗生素的应用原则3R原则96控制感染，提高治愈率 （对患者）降低细菌耐药的发生率（对环境）减轻患者负担，节省社会资源（对社会）为什么要执行“3R原则”中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德控制感染，提高治愈率 （对患者）为什么要执行“3R原则”97如何执行“3R原则”掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布掌握院内感染主要致病菌的耐药状况了解各种主要抗生素的抗菌活性,最大限度地发挥各类抗生素的作用完善各类感染性疾病的感染程度分级针对不同程度的感染患者,合理选用抗生素中国危重病人细菌流行分布及抗感染策略--北京朝阳医院ICU陈惠德如何执行“3R原则”掌握本医院、地区院内感染致病菌的流行分布98近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3G-菌感染主要为肠杆菌科：埃希菌属的大肠埃希菌克雷伯菌属的肺炎克雷伯菌肠杆菌属的阴沟肠杆菌非发酵菌群：假单胞菌属的铜绿假单胞菌 不动杆菌属的鲍曼不动杆菌

嗜麦芽窄食假单胞菌近年有所增加我国院内感染致病菌流行分布中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰NPRS研究结果--北京协和医院细菌室陈民钧近年G+菌逐渐增加，但G-菌仍占主导地位，约2/3我国院内感99最新[临床医学]抗生素应用指南课件100革兰阴性杆菌主要酶的基本概念 型别酶 A B C D

质粒 染/质 染/质 质/染 代表底物 代表菌

ESBL 金属酶AmpC ESBL

TEM + 3,4代头孢 大,肺,SHV + 3,4代头孢 大,肺,CTX-M +

头孢噻肟

大,肺,产,阴OXA + 头孢,卡巴 不动杆菌持续高产AmpC + 3代头孢 阴,枸Imp….等(27) + 卡巴,头孢 粘,绿,嗜,洋,气革兰阴性杆菌主要酶的基本概念 型别101超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的定义质粒介导能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素其水解活性能被酶抑制剂抑制大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株常引起院内感染和爆发流行超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的定义质粒介导102革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态80年代中，阴沟肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌，绿脓杆菌等产生持续高产的染色体AmpC酶突变株。

能使青霉素类，1,2,3代头孢菌素，氨曲南，复合抗生素失活80年代末，肺炎克雷伯菌，大肠杆菌，沙门菌，奇异变形杆菌等产生质粒ESBLs酶，攻击1,2,3,4头孢菌素，可被克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦抑制。爆发流行近来出现了质粒介导的AmpC，成为新的压力。它攻击3代头孢菌素，头霉菌素，卡巴培南（后者需同时丢失外膜孔）可医院内爆发流行革兰阴性菌中Beta-内酰胺酶的研究动态80年代中，阴沟肠杆103易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌ESBLs的发生率逐年增加，发达城市高于一般城市，与大量使用三代头孢菌素相关，尤其是头孢噻肟及头孢曲松中国ESBLs多属CTX-M亚型，如果产ESBLs菌株对马斯平及头孢他啶敏感，应该可以用于临床肠杆菌科的细菌耐药状况-ESBLs中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰易产ESBLs致病菌：大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌肠杆菌科的细菌104易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属对马斯平，碳青霉烯类敏感，对三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂耐药持续高产AmpC酶的发生率逐年增加，与三代头孢菌素的大量应用相关，临床应严格控制使用。肠杆菌科的细菌耐药状况-AmpC酶中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰易产AmpC酶的致病菌，肠杆菌属，枸橼酸肠杆菌科的细菌耐药状105铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关嗜麦芽窄食单胞菌检出率亦逐年增加，与碳青霉烯类广泛应用有关非发酵菌群的耐药状况中国细菌耐药监测研究--G-杆菌耐药状况调查--北京大学临床药理研究所李家泰铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌为多重耐药菌,其耐药率逐年增加，与106大肠埃希菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381

S%I%R%大肠埃希菌（n=365，HAI:CAI=1:6.0）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦82.510.76.8大肠埃希菌（n=360，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%56.93.939.273.19.717.274.76.918.499.200.8大肠埃希菌《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),107肺炎克雷伯菌（易产ESBLs）对主要抗生素的敏感性肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3.5）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%80.311.18.695.92.00.8肺炎克雷伯菌（n=256，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%67.23.529.385.53.910.677.09.413.685.93.910.210000《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌（n=244，HAI:CAI=1:3108阴沟肠杆菌（易产AmpC酶）对主要抗生素的敏感性阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%50.014.635.447.919.832.382.313.54.297.91.01.1《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381阴沟肠杆菌（n=181，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%39.812.248.042.011.646.476.22.821.0阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌（n=96，HAI:CAI=1:1.9）109铜绿假单胞菌（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1.4）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%31.737.730.637.73.013.8铜绿假单胞菌（n=410，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%000000795167213157115475322《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（n=268，HAI:CAI=1:1110不动杆菌属（易多重耐药）对主要抗生素的敏感性不动杆菌属（n=214，HAI:CAI=1:3.2）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%62.114.723.269.28.522.375.42.821.879.19.511.4不动杆菌属（n=342，HAI）曲松噻肟他啶哌酮\吡肟亚胺舒巴坦

S%I%R%20334727274652444691516549379613《中华医学杂志》，李家泰,2003,83(12),1037-1045《中华医学杂志》，陈民钧,2003,83(5),375-381不动杆菌属不动杆菌属（n=214，HAI:CAI=1:3.2111常见革兰阴性杆菌对主要抗生素的敏感性曲松 噻肟 他啶 哌酮/舒巴坦吡肟亚胺大肠杆菌(含ESBL阳性)肺炎克雷伯菌(含ESBL阳性)阴沟肠杆菌(含AmpC阳性)铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌-- -- +++ ++ ++ +++++- +- +++ ++ +++ ++++-- -- -- +- +++ ++++-- -- ++ ++ ++ ++注:--S<60%+-60%<S<70% ++70%<S<80%+++80%<S<90%++++S>90%-- -- +- ++ +- ++++常见革兰阴性杆菌对主要抗生素的敏感性曲松 噻肟 他啶 哌112中重度感染的定义基础疾病感染的临床表现发热白细胞增多器官功能障碍中重度感染的定义基础疾病113院内中至重度感染的抗菌治疗发热中性粒细胞减少患者抗生素应用重症肺炎界定标准与抗菌治疗ICU患者的抗感染策略院内中至重度感染的抗菌治疗发热中性粒细胞减少患者抗生素应用114血液科高级抗生素应用时机年龄>60岁肿瘤未缓解留置导管时间>15天发热≥39℃绝对中性粒细胞<100/mm3中性粒细胞缺乏时间>5天伴有腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经症状一般抗生素应用3天无改善者前三项中2项+后五项中任何一项后五项中任何二项发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议—上海瑞金医院血液科沈志祥血液科高级抗生素应用时机年龄>60岁发热中性粒细胞减少者抗生115血液科高级抗生素选择

马斯平

初始经验治疗选用抗生素

G（+）菌感染

G（-）菌感染不伴有各种严重病症碳青霉烯类：伴腹痛、休克、肺炎、呕吐、腹泻或神经精神症状临床明显提示G-杆菌感染马斯平应用疗效不明显发热中性粒细胞减少者抗生素应用的若干建议—上海瑞金医院血液科沈志祥血液科高级抗生素选择马斯平发热中性粒细胞减少者抗生素应用的1162002美国IDSA颁布

《中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南》

中性粒细胞减少伴发热患者初始经验性治疗流程图

（T≥38.3℃+ANC＜500mm3）低危高危不需要万古霉素口服i.v需要万古环丙沙星+阿莫西林+克拉维酸（仅适于成人）马斯平头孢他啶或碳青霉烯类单药治疗双药联用氨基糖甙类+抗假单孢菌青霉素马斯平头孢他啶碳青霉烯万古霉素+马斯平，头孢他啶或碳青霉烯类±氨基糖甙类3~5天后再评价(略)2002美国IDSA颁布

《中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药117呼吸科重症CAP患者诊断标准主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大≥50%3.脓毒性休克4.急性肾衰次要标准1.呼吸≥30/min2.PaO2/FiO2<2503.双肺或多叶受累4.收缩压<90mmHg5.舒张压<60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770呼吸科重症CAP患者诊断标准主要标准次要标准诊118呼吸科重症HAP患者诊断标准

ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率改写需要入住ICU预计新标准会参照CAP标准AJRCCM2001;163:1770呼吸科重症HAP患者诊断标准ATS标准（1995年）119CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm2001，85：19）HAP的经验性抗菌治疗(1)

单药治疗

马斯平、美罗培南，哌拉西林/三唑巴坦

因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm120HAP的经验性抗菌治疗(2)联合治疗

马斯平(头孢吡肟)

+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林

美罗培南+同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因为即使联合亦不能避免耐药；若选择氨基糖苷类，优先考虑阿米卡星一日一次若选择喹诺酮类，优先考虑左氧氟沙星，其在联合方案中对铜绿假单胞菌有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏CunhaBA推荐方案（MedClinNorthAm2001，85：19）HAP的经验性抗菌治疗(2)联合治疗CunhaBA推荐方案121入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体治疗a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括PRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类AJRCCM2001；163：1730入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体122入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素上述所有细菌+铜绿假单胞菌静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类病原体治疗AJRCCM2001；163：1730入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）b.有铜绿假123关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1)经过病情评估，即早给予广谱覆盖。强有力的经验性治疗是十分重要的（“猛击原则”，Kollef）；一旦获得可靠的病原学诊断，即改用针对性的相对窄谱的治疗（“降阶梯治疗”，即目标治疗）。二者是整个治疗过程的两个阶段，是有机联系和统一的

马斯平为“低耐药潜能”抗生素，对产AmpC酶和部分产ESBL菌以及铜绿假单胞菌有良好抗菌活性，而且作为策略性换药可以降低三代头孢菌素的耐药率。共识应在三代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间(Gap)。重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨—复旦大学附属中山医院呼吸科何礼贤关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(1)经过病情评估，即早给124关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2)碳素霉烯类抗生素一般不作为重症感染的一线用药。仅在下列情况为一线选择：重症感染导致器官功能损害，威胁生命；高APACH评分严重产ESBLs菌感染，特别是已应用过多种抗生素严重免疫抑制患者并发重症感染。马斯平的良好作用是重症肺炎（CAP和HAP）在多数情况（三代头孢菌素耐药较重而尚不具备碳青霉烯类使用指征）下的第一线用药。重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨—复旦大学附属中山医院呼吸科何礼贤关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(2)碳素霉烯类抗生素一般125关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3)重症肺炎的病原学诊断困难，多数仍属经验性治疗。在经验治疗无效时抗菌药物调整可参考下表，马斯平在多种情况下可以选择。用抗生素患者的经验性调整治疗青霉素类头孢菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺培南喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类马斯平哌拉西林/三唑巴坦，马斯平阿米卡星美罗培南，马斯平*依据本地药敏监测资料(WanderinkRG,2001)已用药物首选可选重症肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨—复旦大学附属中山医院呼吸科何礼贤关于重症肺炎抗菌治疗的若干共识(3)重症肺炎的病原学诊126ICU患者临床应用抗菌药物策略