妇产科-2妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病

妇产科刘华

妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组源于胎盘滋养细胞的疾病，根据组织学将其分为:葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（简称绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN)妊娠滋养细胞疾病葡萄胎定义

是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄，亦称水泡状胎块（HM）。葡萄胎相关因素完全性葡萄胎地区：亚洲、拉丁美洲发病率高营养状况和社会因素：缺乏维生素A、动物脂肪高危因素：年龄>35岁（2倍）>40岁（7.5倍）>50岁（约1/3）<20岁（升高）；既往葡萄胎史；流产史、不孕史核型：均来自父系的二倍体：46，XX46，XY葡萄胎相关因素部分性葡萄胎发病率与完全性葡萄胎接近高危因素：了解较少

可能相关：不规则月经、口服避孕药。与饮食及母亲年龄无关核型：90%以上为三倍体，多余的一套染色体来自父方。合并存在的胎儿也是三倍体。

常见的有：69，XXY69，XXX69XYY葡萄胎病理完全性葡萄胎

大体：水泡状物，大小不一，其间有纤细的纤维素相连镜下：无胎儿及胚胎组织，绒毛水肿，弥漫性滋养细胞增生，种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性完全性葡萄胎葡萄胎病理部分性葡萄胎

大体：仅部分绒毛呈水泡状，合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡，且常伴发育迟缓或多发性畸形，合并足月儿极少。镜下：胚胎及胎儿组织可见，局限性滋养细胞增生，绒毛大小及其水肿程度明显不一，绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞涵体，种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性部分性葡萄胎葡萄胎临床表现完全性葡萄胎

停经后阴道流血80%患者出现。

停经8～12周发生不规则阴道流血，量多少不定。有时可自行排出水泡样组织，常伴大出血。可导致休克甚至死亡。葡萄胎临床表现完全性葡萄胎

子宫异常增大、变软

由于葡萄胎迅速增长及宫腔积血，一半多葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，且质地较软。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。小于停经月份的只占少数，可能与水泡退行性变有关。葡萄胎临床表现完全性葡萄胎

妊娠呕吐及子痫前期征象

由于增生的滋养细胞产生大量HCG，因此呕吐往往比正常妊娠为重。

又因葡萄胎患者子宫增大速度快，子宫内张力大，因此妊娠中、早期即可出现高血压、蛋白尿、水肿，但子痫罕见。葡萄胎临床表现完全性葡萄胎

甲状腺功能亢进

7%葡萄胎患者出现轻度甲亢

如：心动过速、皮肤潮湿、震颤

血清游离T3、T4升高，突眼少见葡萄胎临床表现完全性葡萄胎

腹痛

葡萄胎增长迅速、子宫急速膨大：下腹胀痛

葡萄胎排出：因子宫收缩而有下腹阵发性疼痛。

卵巢黄素化囊肿扭转或破裂：急腹痛葡萄胎临床表现完全性葡萄胎

卵巢黄素化囊肿

大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞发生黄素化而形成。

常为双侧，也可单侧，大小不等。

一般无症状。偶有急性扭转致急腹痛。

葡萄胎清除后2-4月黄素化囊肿可自行消退葡萄胎临床表现部分性葡萄胎

大多没有完全性葡萄胎的典型症状，程度也较轻

阴道流血常见

子宫多数与停经月份相符，甚至更小

妊娠呕吐教轻

一般无子痫前期、黄素化囊肿

自然转归正常情况下，葡萄胎排空后，血清hCG稳定下降，首次下降至正常的平均时间为9周，最长不超过14周。若葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。自然转归

高危葡萄胎hCG>100000U/L

子宫明显大于相应的孕周

卵巢黄素化囊肿直径>6厘米

年龄40岁以上、重复葡萄胎史诊断

根据停经后不规则阴道流血，子宫大于停经月份者，都要考虑葡萄胎可能。孕早起出现子痫前期、阴道排出葡萄样水泡组织均支持诊断。相关检查：超声检查人绒毛膜促性腺激素DNA倍体分析母源表达印迹基因检测其他诊断1、超声检查正常妊娠：孕4～5周可显示妊娠囊，孕6～7周可见心管搏动，最早在孕6周时即可探测到胎心，孕12周后均可听到胎心。葡萄胎：宫腔内呈粗点状或落雪状图像，无妊娠囊可见，只能听到子宫血流杂音，听不到胎心。部分性葡萄胎：胎盘部位出现局灶性水泡状胎块引起的超声图像改变，有时见胎儿或羊膜腔，胎儿常畸形诊断1、超声检查诊断2、HCG测定正常妊娠：孕卵着床后数日开始分泌hCG，峰值在第8-10周，持续1-2周后下降。葡萄胎：血清hCG帝都明显高于正常值，且在停经8-10周后持续上升。45%完全性葡萄胎hCG>10万U/L，>8万U/L支持诊断。部分性葡萄胎因绒毛退行性变，hCG上升不明显。诊断3、DNA倍体分析流式细胞计数（FCM）完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。4、母源表达印迹基因检测

可以区分完全性和部分性葡萄胎5、其他

X线胸片，血细胞和血小板计数，肝肾功能等鉴别诊断1、流产葡萄胎病史与流产相似，易混淆。完全性葡萄胎子宫多大于同期妊娠子宫，孕期超过12周时HCG水平仍高。B超检查可鉴别两者。部分性葡萄胎较难鉴别，有时需要通过DNA倍体分析、母源表达印迹基因检测鉴别。2、双胎妊娠子宫较同孕期单胎妊娠大，HCG水平亦稍高，易与葡萄胎混淆，但双胎妊娠无阴道流血，超声显像可确诊。鉴别诊断3、羊水过多可使子宫迅速增大，虽多发生于妊娠后期，但发生在中期妊娠者需与葡萄胎鉴别。羊水过多时无阴道流血，HCG水平较低，B超显像可确诊。4、子宫肌瘤合并妊娠子宫亦大于停经期，仔细的盆腔检查可发现肌瘤突起或子宫不对称性增大，HCG滴度不高，B超检查除可见胎心胎动外，有时尚可见实质性部分。治疗1、清宫葡萄胎一经确诊，应即刻予以清除。清宫前先处理合并症，如：休克、子痫前期、甲亢、贫血等。采用吸宫术。优点：操作快，出血少，不易发生子宫穿孔。应在手术室，输液、备血后进行。<妊娠12周的子宫：一次刮净；>12周或术中感到一次刮净有困难的：一周后二次清宫。治疗2、卵巢黄素化囊肿的处理葡萄胎清除后，黄素囊肿可自行消退，一般不需处理。如发生扭转，则在B超或腹腔镜下穿刺吸液后可自然复位。若扭转时间长，发生血运障碍，卵巢坏死，则需手术（患侧附件切除）。治疗3、预防性化疗不常规推荐。可降低高危患者发生妊娠滋养细胞肿瘤的几率，如仅适用于有高危因素和随访困难的患者，而且非常规。在葡萄胎排空前或排空时实施。选用单药。多疗程化疗至hCG阴性。部分性葡萄胎不做化疗。治疗4、子宫切除术单纯子宫切除不能预防葡萄胎发生子宫外转移，故不作为常规处理。对近绝经、无生育要求者可行全子宫切除，保留双侧卵巢。子宫小于妊娠14周者可直接切子宫。术后仍需随访。随访

随访极为重要，随诊可早期发现妊娠滋养细胞肿瘤并及时处理。随访内容：血hCG测定：清宫后每周1次，连续3次阴性；后每月1次*6次；每月2次*3次；自第一次阴性后共计1年。询问病史：月经情况，有无阴道异常流血、咯血及其他转移灶症状。妇科检查：了解子宫复旧情况必要时盆腔B超、胸部X线片或CT检查。随访葡萄胎患者随访期间应可靠避孕1年。hCG成对数下降者阴性后6月可以妊娠hCG下降缓慢者，应延长避孕时间妊娠后，应在妊娠早期作B型超声、hCG测定，以明确是否正常妊娠，产后也需随访hCG至正常避孕方法可选用避孕套或口服避孕药。不选用宫内节育器，以免混淆子宫出血的原因或造成子宫穿孔包含侵蚀性葡萄胎、绒癌葡萄胎妊娠后——继发侵蚀性葡萄胎、绒癌足月妊娠、异位妊娠、流产——继发绒癌妊娠滋养细胞肿瘤病理侵蚀性葡萄胎

大体：子宫肌层内有水泡样组织；病灶接近浆膜层时子宫表面可见蓝紫色结节；有时完全穿透子宫壁，并扩展进入阔韧带或腹腔。镜下：水泡状组织侵入子宫肌层，有绒毛结构及滋养细胞增生和异型性。绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影。病理绒癌大体：肿瘤侵入子宫肌层内，可突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，大小不等，形态不一，与周围组织分界清，质地软脆，海绵样，暗红色，伴明显出血坏死。镜下：细胞滋养细胞和合体滋养细胞明显增生，明显异型，不形成绒毛和水泡状结构，并广泛侵入子宫肌层造成出血坏死。临床表现无转移性滋养细胞肿瘤

阴道流血葡萄胎排空、流产或出月产后，有持续不规则阴道流血，量不定

也可表现为正常月经后再停经，然后又出现阴道流血

长期阴道流血可继发贫血临床表现无转移性滋养细胞肿瘤

子宫复旧不全或不均匀增大葡萄胎排空后4-6周子宫尚未恢复到正常大小，质地偏软

也可受肌层内病灶部位和大小影响，出现不均匀子宫增大临床表现无转移性滋养细胞肿瘤

卵巢黄素化囊肿：hCG持续作用导致卵巢黄素化囊肿持续存在腹痛：一般无，但病灶穿透浆膜层时可导致急腹痛；若病灶继发感染也可导致腹痛及脓性白带假孕症状：hCG及雌孕激素作用导致临床表现转移性滋养细胞肿瘤

多见于非葡萄胎妊娠后或为经组织学证实的绒癌肿瘤主要经血行扩散，转移发生早、广泛常见转移部位：肺、阴道、盆腔、肝、脑转移部位共同特点：局部出血临床表现转移性滋养细胞肿瘤

肺转移：可无症状，典型表现：胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难；肺动脉滋养细胞瘤栓形成可导致急性肺梗死（肺动脉高压，急性肺功能衰竭，右心衰竭）阴道转移：阴道前壁及穹窿蓝紫色结节肝转移：病灶小无症状；可有右上腹或肝区疼痛、黄疸；病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血，导致死亡临床表现转移性滋养细胞肿瘤

脑转移：预后凶险，为主要致死原因。同时伴肺转移、阴道转移。分为瘤栓期、脑瘤期、脑疝期。其他转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等诊断1、临床诊断：根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后阴道流血；和/或转移病灶及其相关症状体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能。相关检查：人绒毛膜促性腺激素超声检查X线胸片CT、MRI其他诊断（1）血清hCG测定（主要诊断依据）

——葡萄胎后滋养细胞肿瘤：排除妊娠物残留及再次妊娠，符合下列标准中任何一项即可诊断：hCG测定4次高水平呈平台状态（+/-10%），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日hCG测定3次上升（>10%），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日诊断（1）血清hCG测定——非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准：流产、足月分娩、异位妊娠后血清hCG多在4周左右转阴。若4周hCG持续高水平，或一度下降后又上升，在除外妊娠物残留或再次妊娠后即可诊断。诊断（2）超声检查是诊断子宫原发病灶最常用方法，声像图：子宫正常大小或不同程度增大肌层内见高回声团块，边界清但无包膜或肌层内有回声不均匀区域或团块，边界不清且无包膜也可表现为整个子宫呈弥漫性增高回声，内部伴不规则低回声或无回声诊断（3）X线胸片为常规检查肺转移最初X线征象：肺纹理增粗，后发展为片状或小结节阴影，典型表现为棉球状或团块状阴影转移灶以右侧肺及中下部较多见X线胸片明确的肺转移支持妊娠滋养细胞肿瘤的诊断诊断（4）CT、MRI

胸部CT：肺部小病灶，脑、肝的转移灶MRI：脑、腹腔、盆腔病灶诊断

对X线胸片阴性者，应常规胸部CT检查对X线胸片或胸部CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或MRI（5）其他

血细胞和血小板计数，肝肾功能等诊断2、组织学诊断侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层或子宫外病灶中见到绒毛或退化的绒毛阴影绒癌：仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织结构中见到绒毛，则诊断为侵蚀性葡萄胎临床分期采用国际妇产科联盟（FIGO）妇科肿瘤委员会制定的临床分期解剖学分期：有助于明确肿瘤进程和各医疗单位之间比较治疗效果预后评分系统：治疗方案制定和预后评估的重要依据治疗治疗原则：化疗为主、手术放疗为辅的综合治疗作出正确的临床分期，根据预后评分将病人评定为高危、低危高危：≥7分的I-III期、IV期患者低危：≤6分的I-III期患者结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定治疗方案治疗1、化疗（1）药物选择低危患者：单一药物化疗5-氟尿嘧啶（5-Fu）、更生霉素（KSM）、甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）高危患者：联合化疗EMA-CO、5-Fu+KSM治疗1、化疗（2）疗效评估化疗结束后每周测定一次血hCG；化疗结束至18天内，血hCG下降至少1个对数为