由头到脚趾检查课件

“由头至脚趾式”体格检查

在临床护理中的应用

体格检查时机危重病人入室后（全面体格检查）交接班时（有目的、有重点）转运病人前后（全面掌握、抓住重点）体格检查贯穿于整个护理过程（评估病人病情的重要手段）内容体检前准备体检过程（重点和难点）体检后护理体检过程（重点和难点）一、基本观察使用的仪器呼吸型态,onSIMV+PS氧气需求,60%氧合状态,SpO296%心血管状态,BP100/70mmHg,P80bpm,血管活性药物使用情况体位、精神状态及配合程度等施行“由头至脚趾式”体格检查顺序头部

颈项部

胸部

腹部

会阴

上肢下肢

背部二、施行“由头至脚趾式”体格检查头部

检查清醒程度

★拍肩膀

★叫名字头部检查瞳孔

大小

对称

对光反射（直接或间接）睑毛反射、瞬目反射成人瞳孔直径一般为2-4mm，呈正圆形，两侧等大，两侧差异不超过0.25mm,

但如双眼瞳孔直径相差0.25-0.5mm,瞳孔反应及药物实验均无异常,可以认为是生理性瞳孔不等GCS评分---瞳孔观察要点形态与大小注意观察双侧瞳孔是否等大、等圆观察球结膜情况球结膜水肿可反映机体血容量过多，眼底视乳头水肿表明有颅内压增高，同时还要观察是否有眼睑、巩膜充血等情况，排除潜在致病因素。GCS评分方法

意识与GCS的相关性9-15分意识处于嗜睡或清醒状态。4-8分意识处于朦胧或浅昏迷状态。3分意识处于深昏迷状态。评分时间安排动态监测第一个24小时,1次/6小时.>24小时,1次/d>1周,1次/隔日>半月,1次/周头部检查鼻胃管记号是否正确

检查鼻胃管是否固定好头部

检查气管插管记号是否正确

检查气管插管是否固定好气囊是否充盈头部

检查头后枕部有否压疮（特别是脑外科的病人）头部检查头部引流管（如有）

－确保引流管畅通－确保固定好－位置是否妥当颈部检查有否肿胀或瘀伤颈部

检查颈部之导管

－确保固定好－观察有否渗血或感染颈部检查气管切开导管记号是否正确检查气管切开导管是否固定好检查切开口是否有渗血、感染检查气管切开导管气囊是否充盈胸部用听诊器去听

-肺音-心音（+/-）胸部二尖瓣区：在心尖搏动最强点，即心尖区，大多数人位于第5肋间左锁骨中线内侧肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：在胸骨下端左缘(胸骨左缘第4、5肋间)。心脏各瓣膜的听诊顺序通常按心脏各瓣膜病变好发部位的顺序进行，即：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区(或二尖瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区)。无论何种顺序均应以不遗漏听诊区为准。检查胸部伤口（如有）-确保其敷料有否固定好-观察有否渗血或感染检查胸部引流管（如有）-确保固定好-确保引流通畅-引流管位置是否妥当腹部检查有否肠鸣音腹部触诊以确定腹部是否-膨胀-变实-触痛腹部

检查腹部伤口（如有）-确保其敷料有否固定好-观察有否渗血或感染检查腹部引流管（如有）

-确保固定好-确保引流管通畅

会阴检查会阴-卫生情况-皮肤损伤、压疮-有否失禁会阴

检查股部导管（如有）

-确保有否固定好-观察有否渗血或感染上肢

■检查皮肤-温度、灌流■检查有否伤口、水肿■血氧饱和度探头处是否有压疮、水泡形成

上肢

检查动、静脉导管

-确保有否固定好-观察有否渗血或感染-手腕带处皮肤有无破损下肢

检查皮肤-温度、灌流检查有否伤口、水肿下肢检查双腿有否深静脉栓塞下肢

检查动、静脉导管

-确保有否固