意外险的基本理赔常识课件

人身意外险的基本理赔常识2007年6月28日保险的职能与作用保险的基本职能分摊风险补偿损失/给付保险金人身保险

死亡保险人寿保险生存保险（年金保险）生死两合险人身意外伤害保险健康保险人身保险的分类投保人投保人：指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。资格条件：1、必须具有完全民事行为能力；2、对被保险人具有可保利益。第五十三条投保人对下列人员具有保险利益：

（一）本人；

（二）配偶、子女、父母；

（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。

除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益

18周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。16周岁以上不满18周岁的公民，以自己劳动取得收入为主要生活来源，并能达到当地群众一般生活水平的，视为完全民事行为能力人。10周岁以上的未成年人，是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。不满10周岁的未成年人，是无民行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动.被保险人被保险人：指人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，投保人可以为被保险人。年龄健康职业受益人

受益人是指人身保险合同中由被保险人或投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人或被保险人可以为受益人。受益人可以由被保险人指定，也可以由投保人指定。当投保人指定受益人时，应征得被保险人同意。当受益人超过一人时，可在意外伤害保险合同中约定各受益人的受益顺序和受益份额；若没有约定的，各受益人按相等份额享有受益权。

《继承法》第二章法定继承

第九条继承权男女平等。

第十条遗产按照下列顺序继承：

第一顺序：配偶、子女、父母。

第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。

第十三条同一顺序继承人继承遗产的份额，一般应当均等。指定受益人和法定继承人的区别：指定受益人是由被保险人指定而产生的享有保险金请求权的人。所得的是保险金，无需纳税，也无需偿还被保险人所欠的税款和债务。法定继承人是法律规定的特殊关系人。所得的是遗产，需缴纳遗产税，并在遗产的实际价值范围内承担偿还被保险人生前所欠税款和债务的责任。

保险利益原则保险利益的成立，必需完备下列三要件：（1）必须是法律认可的利益，适用《经济合同法》、《民法通则》等有关法律的规定。（2）必须为经济上的利益。健康险的标的是医疗费用或收入的损失，以经济利益为限，即使津贴型保险也应充分考虑。（3）必须是确定的利益。第55条投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受前款规定限制，但是死亡给付保险金额总和不得超过保险监督管理机构规定的限额。

第56条以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。依照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者质押。父母为其未成年子女投保的人身保险，不受第一款规定限制。

近因原则近因原则是判断风险事故与保险标的的损失之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。所谓近因，是指在风险和损失之间，导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最直接的原因。

补偿原则（费用型）补偿原则的限制：以实际损失为限、以保险金额为限和以保险利益为限，医疗费用险以医疗费用损失为限，多重保险适用分摊原则

第四十一条重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人。

重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险人的赔偿金额的总和不得超过保险价值。

重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向二个以上保险人订立保险合同的保险。

理赔时条款中应注意的问题意外伤害

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

包括意外和伤害两层含义：

（一）

意外

意外是就被保险人的主观状态而言，指伤害的发生是被保险人事先没预见到的或来不及预防与躲避，或伤害的发生是违背被保险人的主观意愿。因此，意外可以用“非本意的”、“外来的”、“突发的”三个词概括。

（二）

伤害

伤害亦称损伤，指被保险人的身体受到侵害的客观事实。伤害由致害物、侵害对象、侵害事实三要素构成，缺一不可。

1、

致害物即直接造成伤害的物体或物质。

2、

侵害对象是致害物侵害的客体。

3、

侵害事实是指致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。所以，伤害又可以定义为：外来的致害物以一定的方式破坏性地接触或作用于被保险人身体的客观事实。

等待期：（又称观察期、免责期）：规定一定期限不承担某项责任如疾病防止带病投保免赔额：（天数）：在一定额度内的支出由被保险人自己承担

医疗费：定义为医学上界定合理和必需的费用防止过度医疗和不合理医疗风险投保前被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：1、保单生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；2、保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；3、保险生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以一般百姓的医学常识应当知道的。理赔审核中发现既往症，首先要确认被保险人在投保时健康告知中是否告知有该疾病或症状。告知与否的处理结果是不相同的。投保前所患疾病1、等待期内所患急性疾病不予给付。2、等待期内所患急性疾病，等待期内住院治疗。出院小结中作为“治愈”出院的，在等待期后又入院治疗的，作为新发生的疾病处理，予以给付。如前次出院小结中作为“好转”或“未愈”或“自动出院”的，其等待期后再入院作为复发处理，视作等待期内发生的疾病处理，不予给付。3、等待期内所患慢性疾病，有明显复发倾向的，该疾病在本保险中作为除外疾病，其后因该疾病住院，均不予考虑给付。等待期内所患疾病

死亡、宣告死亡

脑死亡（临床）包括3个方面：大脑皮层死亡、脑干死亡、全脑死亡。国际医学界认为，在排除病人处于低温或中枢神经系统抑制药物的影响的前提下，自主呼吸停止，经医院抢救观察至少1小时（应用人工呼吸者，停用呼吸器后3分钟）仍无自主呼吸，没有自动或继发于疼痛刺激的活动，双侧瞳孔扩大、固定，无任何神经反射活动，脑电图显示脑电波消失或呈水平线，所有上述状况在24小时内无变化，虽然心脏在跳动，就可宣布死亡。《民法通则》

第二十三条公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：

（一）下落不明满四年的；

（二）因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的。

战争期间下落不明的，下落不明的时间从战争结束之日起计算。

失踪处理失踪指被保险人离开其居住地址，经过一定期间生死不明。必须满足以下条件：1、失踪事实在遭遇重大灾难或无法解释的情况下失去音信且长时间仍无消息。但若因避债、犯罪逃亡或匿居他处者，不属于失踪范畴。2、法院宣告死亡（1）受理机构：被保险人住所地的基层人民法院。（2）宣告死亡之公告期：人民法院受理宣告死亡案件后，应当发出寻找下落不明人的公告，宣告死亡的公告期间为一年。因意外事故下落不明，经有关机关证明该公民不可能生存的，宣告死亡的公告期间为三个月。3、申请宣告死亡时间（1）失踪人失踪满4年后，可申请宣告死亡。（2）失踪人因意外事故下落不明，从意外事故发生之日起满2年的，可申请宣告死亡。4、死亡时间推定被宣告死亡的人以失踪日为其死亡日期。不合理医疗（过度医疗）是合理医疗的对立面，是指超出治疗疾病所必需的治疗手段，机构核赔人必须熟练掌握地社保规定的基本医疗药品目录以及相关政策的文件，并作为理赔的基本工具。目前的机构主要存在的问题是如何确定意外和疾病治疗的“合理治疗”以及如何正确理算？不合理治疗可分为三种情况：1、不合理费用—非必需治疗2、不合理天数—挂床住院3、不合理住院—延期住院最常见过度医疗治疗方法不属于治疗相应疾病必需的，如西洋参用于治疗胆囊炎；治疗手段的使用频率超出治疗疾病的需求，如脑外伤病情稳定后，每天行CT检查。最常见的例子则是超剂量的用药。不合理治疗医疗费用理算一、基本医疗不予支付费用（即自付费用的诊疗项目共五类）第一类服务项目类

挂号费院外会诊费病历工本费；出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务。第二类非疾病治疗项目类各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增高等醒目；各种健康体检、预防、保健性的诊疗项目；医院咨询和医疗鉴定。第三类诊疗设备及医用材料类各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。第四类治疗项目类各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。近视眼矫形术、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。其他类各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目，各种科研性、临床验证性的诊疗项目；就（转）诊交通费、急救车费、空调、电视、电话、电炉、电冰箱、婴儿保温箱费；损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用二、基本医疗保险支付部分费用的项目第一类应用X射线计算机体层摄影装置（CT）、核磁共振（MRI）

彩色多普勒仪、体外震波碎石与高压氧治疗。各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。第二类血液透析；肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；其他类

患者住院床位费以及门（急）诊留观床位费、各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料也可由医疗保险支付部分费用。各机构应参照当地社会基本医疗保险规定的自付费用项目执行。医疗费用理算

查勘调查范围对于符合下列条件的案件均可提起理赔查勘或调查：1、需要勘查、提取、保全现场痕迹及物品的案件；2、同一保险事故死伤3人以上或在当地有重大影响的；3、预计可凭残、医疗费用型5000元、津贴型住院30天以上的；4、身故案件；5、难以用客观指标、仪器确定残疾（盲、聋、失语等）的；6、重大案件赔付后需要继续追踪的；7、存在恶意投保、保险欺诈、保险犯罪或其它责任免除可能的；8、医疗核损员、核赔人认为需要调查的案件。先用“7W”（何时、何地、何人、何事、何因、何种方式、何果）简明扼要说明事故；其次紧紧围绕提调项目的调查的情况展开，查到的事实、证据、途径；结论与推断（可用直接论证法或排除法肯定结论与推断）。

调查报告撰写特殊案件的处理医疗费用多重给付医疗费用多重给付具体情况分为以下几种：1、社会医疗保险优先原理；2、对于第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，按条款规定，对剩余部分由被保险人承担的部分进行理赔。3、对于用人单位支付医疗费用的，视同社会保险。4、如在其他保险公司同时投保医疗费用保险时，原则上按照保费分摊的原则，按分摊比例承担部分的保险责任。实际上操作可以先在其他保险公司或我司先进行赔付，剩余部分需提供医疗费复印件（由保存原始发票的保险公司出具相关证明和支付医疗费的数目）进行赔付。。

个人账户的构成中既有个人交纳的份额，也有用人单位交纳的份额，根据国发[19