顽固性高血压的介入治疗进展课件

顽固性高血压的介入治疗进展

Developmentof

InterventionalTherapyforResistantHypertension顽固性高血压的介入治疗进展

DevelopmentofI顽固性高血压

ResistantHypertension定义:

经过生活方式的改变，同时足量服用3种作用机制不同的降压药物(其中一种为利尿剂)仍无法控制血压至达标水平(<140/90mmHg),或至少需要联用4种降压药物才能将血压控制至达标水平者,称为顽固性高血压(ResistantHypertension)

--AHA.hypertension,2008,51(6):1403-1419

未控制的高血压并不等同于顽固性高血压,未控制的高血压可由于药物依从性差和(或)治疗方法不足造成,需仔细鉴别

顽固性高血压

ResistantHypertension定流行病学:

流行情况仍不十分明朗,发病率约5%～30%

顽固性高血压约占所有高血压患者的20-30%,中国目前高血压患者至少有2亿人,其中约5000万人为顽固性高血压

--2007年中国心血管病报告

高龄和肥胖是顽固性高血压的两个高风险因素,随着老龄化的发展及生活水平的提高,该病的发病率逐年增加顽固性高血压

ResistantHypertension流行病学:顽固性高血压

ResistantHyperten介入治疗顽固性高血压的发展基础:1.药物治疗顽固性高血压疗效的局限性2.对交感神经系统(sympatheticnervesystem)过度激活在导致和维持高血压过程中的重要作用的不断认识3.介入技术及器材的更新发展顽固性高血压

ResistantHypertension介入治疗顽固性高血压的发展基础:顽固性高血压

Resista

顽固性高血压的介入治疗

InterventionalTherapyforResistantHypertension一、经皮肾动脉神经去除术(RenalDenervationRDN)顽固性高血压的介入治疗

InterventionalT经皮肾动脉神经去除术

(RenalDenervationRDN)RDN的背景：肾交感神经系统(renalsympatheticnerves)肾交感传出/传入神经在高血压发生过程中的作用

--hypertension2002;11:197-200--hypertension2004;43:169-175经皮肾动脉神经去除术

(RenalDenervationRDN的背景：早在上世纪40年代降压药物发展之前,人们已经开始尝试应用外科切除交感神经方法治疗高血压,长期随访结果虽然证实降压效果,然而过高的病死率及并发症发生率限制了其进一步的应用经皮肾动脉神经去除术

(RenalDenervationRDN)RDN的背景：经皮肾动脉神经去除术

(RenalDener肾交感神经的解剖学分布:使导管消融治疗成为可能起源于T10-L2脊神经伴随肾动脉走行,70%位于肾动脉外膜下1.5mm内肾传入与传出神经唯一伴随走行的部位经皮肾动脉神经去除术

(RenalDenervationRDN)肾交感神经的解剖学分布:使导管消融治疗成为可能经皮肾动脉神经SymplicityHTN-1研究

5个中心,45例患者2009年Krum等应用改进的电极导管经皮股动脉路径对入选的45例高血压患者行双侧肾动脉螺旋形多点消融，透过肾动脉内膜，对多数处于外膜的肾交感神经束实施消融，首次报道了经皮肾动脉交感神经消融治疗顽固性高血压的技术--KrumH,etal.Catheter-basedrenalsympatheticdenervationforresistanthypertension:amulticentersafetyandproofofprinciplecohortstudy.Lancet,2009,373(9671):1275-1281经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-1研究5个中心,45例患者经经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedr经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedr病理学观察结果:如图所示，对照组由明显的内膜、中膜和外膜三层组成。45℃组内皮不完整，平滑肌细胞肿胀，走形较紊乱50℃组内皮严重破坏，平滑肌肿胀更为明显，排列紊乱，外弹性膜扭曲、压缩、断裂，界限模糊经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)A：对照组B：45℃组C：50℃组病理学观察结果:如图所示，对照组由明显的内膜、中膜和外膜三层经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-1研究有效性入选45例患者,平均年龄58岁,诊室血压177/101mmHg,平均使用5种降压药,经双侧肾动脉消融后1,6,9,12个月血压下降水平--KrumH,etal.Catheter-basedrenalsympatheticdenervationforresistanthypertension:amulticentersafetyandproofofprinciplecohortstudy.Lancet,2009,373(9671):1275-1281经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedr经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-1

扩展研究有效性相同条件入选153例患者经双侧肾动脉消融后1,3,6,12,18,24个月血压下降水平--Sievertetal.EuropeanSocietyofCardiology.2010经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedrSymplicityHTN-1研究安全性平均手术时间38分钟,平均每侧肾动脉消融4个靶点1例患者在手术中出现肾动脉夹层,发生在射频能量到达前,未发生进一步病变,未见其他血管并发症81例患者6个月时接受了肾动脉CTA,MRA,未见到肾动脉异常,1例术前即存在肾动脉狭窄的患者其病变亦未见明显进展12个月时观察肾小球率过滤较术前未见明显下降:-2.9mL/min/1.73m2(n.s.)未出现体位性低血压未出现电解质紊乱经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)--Sievertetal.EuropeanSocietyofCardiology.2010SymplicityHTN-1研究安全性经导管肾神经射频SymplicityHTN-2

研究

前瞻性、随机、安慰对照的多中心临床试验,24个中心入选106例收缩压>160mmHg的高血压患者肾神经消融治疗组（n=52），对照组（n=54）入选患者平均服用5种降压药物，平均收缩压为178mmHg，平均舒张压为98mmHg经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)--SymplicityHTN-2Investigators.Lancet.2010;376:1903-1909SymplicityHTN-2研究经导管肾神经射频消SymplicityHTN-2

研究结果治疗后1,3,6个月血压降低水平经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)--SymplicityHTN-2Investigators.Lancet.2010;376:1903-1909SymplicityHTN-2研究结果经导管肾神经射频SymplicityHTN-3

2011年目前规模最大的肾去神经治疗顽固性高血压试验美国90个中心入选530例受试者对照组仅接受肾动脉造影检查；治疗组使用Symplicity系统去肾神经治疗入选标准：年龄18-80岁,平均收缩压≥160mmHg；经过标准降压药物治疗，使用最大耐受剂量的3种及以上的降压药(其中1种为利尿剂)；观察时间:3年一级终点:6个月的诊室收缩压的变化二级终点:6个月的24小时平均收缩压的变化一级安全性终点:主要不良事件,包括1个月全因死亡率、终末期肾病（(eGFR<15mL/min/1.73m2或需要肾脏替代治疗）、操作并发症、因高血压危象住院治疗等的发生，以及6个月新发肾动脉狭窄（狭窄>70%）经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-32011年经导管肾神经射其他经导管肾去交感神经治疗方法牛蛙导管（BullfrogMicro-infusionCatheter）其他经导管肾去交感神经治疗方法牛蛙导管（BullfrogM其他经导管肾去交感神经治疗方法牛蛙导管（BullfrogMicro-infusionCatheter）通过保护性球囊将一根直径只有130μm的微型注射针送入肾动脉内，到达指定位置后，扩张球囊，将微型针经血管腔刺入外膜，注射药物毁损外膜的肾交感神经其他经导管肾去交感神经治疗方法牛蛙导管（BullfrogM

顽固性高血压的介入治疗

InterventionalTherapyforResistantHypertension二、压力反射治疗(BaroreflexActivationTherapy，BAT)顽固性高血压的介入治疗

InterventionalT压力反射治疗BaroreflexActivationTherapy顽固性高血压的介入治疗进展课件压力反射治疗BaroreflexActivationTherapyRheos高血压治疗系统由一个与起搏器类似的脉冲发生器、两根电极导线和一个体外程控装置组成将脉冲发生器埋藏于锁骨下方皮下组织，使两根电极顶端环绕颈动脉窦，电极片缝合固定在颈动脉窦外膜Rheos高血压治疗系统RheosPivotal试验美国50个高血压诊疗中心开展的随机双盲平行试验对象：265例高血压患者（收缩压≥160mmHg），平均应用3种降压药物研究方法：研究中全体患者植入治疗装置后，分为立即刺激治疗的A组和延缓刺激治疗的B组，植入术后6月评价Rheos系统的有效性和安全性，随后所有患者均接受Rheos治疗，并进入长期随访试验结果：随访第6月，患者的血压达标率（收缩压≤140mmHg），A组vsB组：42%vs24%（P=0.005）压力反射治疗BaroreflexActivationTherapy--BisognanoJD.JournalofCardiacFailure2008;14:s48RheosPivotal试验压力反射治疗BaroreflexActivationTherapyBAT治疗对心脏结构的影响--BisognanoJD.JournalofCardiacFailure2008;14:s48BAT治疗对心脏结构的影响介入治疗技术为药物效果不理想的顽固性高血压治疗提供了新的视野和思路,Symplicity系列研究及RheosPivotal试验的结果总体上鼓舞人心降压治疗的最终目的是降低高血压带来的心血管疾病的高发病率及死亡率,而目前的试验尚没有关于心血管事件硬重点的研究结果,以及介入技术长期疗效的观察结果,对此尚须寻求更多的循证医学证据高血压的病理生理学机制复杂,要警惕“抑制一种因素对所有患者都有效的过分单纯观念”

顽固性高血压的介入治疗展望介入治疗技术为药物效果不理想的顽固性高血压治疗提供了新的视野谢谢Thanks谢谢顽固性高血压的介入治疗进展

Developmentof

InterventionalTherapyforResistantHypertension顽固性高血压的介入治疗进展

DevelopmentofI顽固性高血压

ResistantHypertension定义:

经过生活方式的改变，同时足量服用3种作用机制不同的降压药物(其中一种为利尿剂)仍无法控制血压至达标水平(<140/90mmHg),或至少需要联用4种降压药物才能将血压控制至达标水平者,称为顽固性高血压(ResistantHypertension)

--AHA.hypertension,2008,51(6):1403-1419

未控制的高血压并不等同于顽固性高血压,未控制的高血压可由于药物依从性差和(或)治疗方法不足造成,需仔细鉴别

顽固性高血压

ResistantHypertension定流行病学:

流行情况仍不十分明朗,发病率约5%～30%

顽固性高血压约占所有高血压患者的20-30%,中国目前高血压患者至少有2亿人,其中约5000万人为顽固性高血压

--2007年中国心血管病报告

高龄和肥胖是顽固性高血压的两个高风险因素,随着老龄化的发展及生活水平的提高,该病的发病率逐年增加顽固性高血压

ResistantHypertension流行病学:顽固性高血压

ResistantHyperten介入治疗顽固性高血压的发展基础:1.药物治疗顽固性高血压疗效的局限性2.对交感神经系统(sympatheticnervesystem)过度激活在导致和维持高血压过程中的重要作用的不断认识3.介入技术及器材的更新发展顽固性高血压

ResistantHypertension介入治疗顽固性高血压的发展基础:顽固性高血压

Resista

顽固性高血压的介入治疗

InterventionalTherapyforResistantHypertension一、经皮肾动脉神经去除术(RenalDenervationRDN)顽固性高血压的介入治疗

InterventionalT经皮肾动脉神经去除术

(RenalDenervationRDN)RDN的背景：肾交感神经系统(renalsympatheticnerves)肾交感传出/传入神经在高血压发生过程中的作用

--hypertension2002;11:197-200--hypertension2004;43:169-175经皮肾动脉神经去除术

(RenalDenervationRDN的背景：早在上世纪40年代降压药物发展之前,人们已经开始尝试应用外科切除交感神经方法治疗高血压,长期随访结果虽然证实降压效果,然而过高的病死率及并发症发生率限制了其进一步的应用经皮肾动脉神经去除术

(RenalDenervationRDN)RDN的背景：经皮肾动脉神经去除术

(RenalDener肾交感神经的解剖学分布:使导管消融治疗成为可能起源于T10-L2脊神经伴随肾动脉走行,70%位于肾动脉外膜下1.5mm内肾传入与传出神经唯一伴随走行的部位经皮肾动脉神经去除术

(RenalDenervationRDN)肾交感神经的解剖学分布:使导管消融治疗成为可能经皮肾动脉神经SymplicityHTN-1研究

5个中心,45例患者2009年Krum等应用改进的电极导管经皮股动脉路径对入选的45例高血压患者行双侧肾动脉螺旋形多点消融，透过肾动脉内膜，对多数处于外膜的肾交感神经束实施消融，首次报道了经皮肾动脉交感神经消融治疗顽固性高血压的技术--KrumH,etal.Catheter-basedrenalsympatheticdenervationforresistanthypertension:amulticentersafetyandproofofprinciplecohortstudy.Lancet,2009,373(9671):1275-1281经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-1研究5个中心,45例患者经经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedr经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedr病理学观察结果:如图所示，对照组由明显的内膜、中膜和外膜三层组成。45℃组内皮不完整，平滑肌细胞肿胀，走形较紊乱50℃组内皮严重破坏，平滑肌肿胀更为明显，排列紊乱，外弹性膜扭曲、压缩、断裂，界限模糊经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)A：对照组B：45℃组C：50℃组病理学观察结果:如图所示，对照组由明显的内膜、中膜和外膜三层经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-1研究有效性入选45例患者,平均年龄58岁,诊室血压177/101mmHg,平均使用5种降压药,经双侧肾动脉消融后1,6,9,12个月血压下降水平--KrumH,etal.Catheter-basedrenalsympatheticdenervationforresistanthypertension:amulticentersafetyandproofofprinciplecohortstudy.Lancet,2009,373(9671):1275-1281经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedr经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-1

扩展研究有效性相同条件入选153例患者经双侧肾动脉消融后1,3,6,12,18,24个月血压下降水平--Sievertetal.EuropeanSocietyofCardiology.2010经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedrSymplicityHTN-1研究安全性平均手术时间38分钟,平均每侧肾动脉消融4个靶点1例患者在手术中出现肾动脉夹层,发生在射频能量到达前,未发生进一步病变,未见其他血管并发症81例患者6个月时接受了肾动脉CTA,MRA,未见到肾动脉异常,1例术前即存在肾动脉狭窄的患者其病变亦未见明显进展12个月时观察肾小球率过滤较术前未见明显下降:-2.9mL/min/1.73m2(n.s.)未出现体位性低血压未出现电解质紊乱经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)--Sievertetal.EuropeanSocietyofCardiology.2010SymplicityHTN-1研究安全性经导管肾神经射频SymplicityHTN-2

研究

前瞻性、随机、安慰对照的多中心临床试验,24个中心入选106例收缩压>160mmHg的高血压患者肾神经消融治疗组（n=52），对照组（n=54）入选患者平均服用5种降压药物，平均收缩压为178mmHg，平均舒张压为98mmHg经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)--SymplicityHTN-2Investigators.Lancet.2010;376:1903-1909SymplicityHTN-2研究经导管肾神经射频消SymplicityHTN-2

研究结果治疗后1,3,6个月血压降低水平经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)--SymplicityHTN-2Investigators.Lancet.2010;376:1903-1909SymplicityHTN-2研究结果经导管肾神经射频SymplicityHTN-3

2011年目前规模最大的肾去神经治疗顽固性高血压试验美国90个中心入选530例受试者对照组仅接受肾动脉造影检查；治疗组使用Symplicity系统去肾神经治疗入选标准：年龄18-80岁,平均收缩压≥160mmHg；经过标准降压药物治疗，使用最大耐受剂量的3种及以上的降压药(其中1种为利尿剂)；观察时间:3年一级终点:6个月的诊室收缩压的变化二级终点:6个月的24小时平均收缩压的变化一级安全性终点:主要不良事件,包括1个月全因死亡率、终末期肾病（(eGFR<15mL/min/1.73m2或需要肾脏替代治疗）、操作并发症、因高血压危象住院治疗等的发生，以及6个月新发肾动脉狭窄（狭窄>70%）经导管肾神经射频消融术

(Catheter-basedradiofrequencyrenalnerveablation)SymplicityHTN-32011年经导管肾神经射其他经导管肾去交感神经治疗方法牛蛙导管（BullfrogMicro-infusionCatheter）其他经导管肾去交感神经治疗方法牛蛙导管（BullfrogM其他经导管肾去交感神经治疗方法牛蛙导管（BullfrogMicro-infusionCatheter）通过保护性球囊将一根直径只有130μm的微型注射针送入肾动脉内，到达指定位置后，扩张球囊，将微型针经血管腔刺入外膜，注射药物毁损外膜的肾交感神经其他经导管肾去交感神经治疗方