特种设备操作安全风险与预防课件

讲授：吴杰特种设备操作安全风险与预防讲授：吴杰特种设备操作安全风险与预防1自我介绍个人简历资深安全人，十年工厂安全管理经验。广东省安全培训讲师注册安全工程师----化工类广东省中级安全主任毕业院校中国石油大学（华东）分校石油安全工程毕业联系方式

QQ:1165770109TEL我介绍个人简历2前言教学目的：通过本次的安全培训及安全带事故案例视频的学习，使用从事特种作业的员工和管理人员，树立危险意识和预防意识，了解相关法规、法律。了解特种设备的作业风险，从而在实际操作中了解如何降低特种设备的作业风险，减少与此相关的特种设备事故发生。3、教学内容：1）特种设备的“特”在哪里2）实验室特种设备管理的危险因素3）实验室特种设备的典型安全事故

4）特种设备作业危险风险如何预防

5）特种设备管理法规的新动向前言教学目的：3随着工业革命、电子工业的发展，特种设备成为人类生活、企业的重要组成部分，压力容器、锅炉成为企业、生活必不可少的设备，压力管道不仅仅是物料的输送管道，也是城市的生命线。电梯、起重机不但给人们带来了便利，也大大提高了人们的生产效率，为工业生产发展创造出奇迹、大型游乐设施为人们的生活提供丰富多彩的生活、厂内机动车辆为企业提高效率发挥了独特的作用。多晶硅生产中的压力容器随着工业革命、电子工业的发展，特种设备成为人41、特种设备的“特”在哪呢特种设备名称的由来，是从电梯、起重机械、厂内机动车辆、手持式电动工具、防爆电气设备等危险性较大的设备逐渐转化而来。最早是1998年1月1日起施行的《上海市劳动保护监察条例》第一次有了特种设备的提法。2000年６月27日通过并颁布实施的国家质量技术监督局第13号令《特种设备质量监督与安全监察规定》中特种设备是指因设备本身和外在因素的影响容易发生事故，并且一旦发生事故会造成人身伤亡及重大经济损失的危险性较大的设备。范围包括电梯、起重机械、厂内机动车辆、客运索道、游艺机和游乐设施、防爆电气设备等，也就是现在我们所称的机电类特种设备1、特种设备的“特”在哪呢特种设备名称的由5我国特种设备管理的发展史：1955年劳动部成立锅炉安全检查总局。十年动乱期间，相关的机构被打倒并取消1979年，全国发生三起特大恶性事故，恢复锅炉安全监察局。1982年2月国务院颁发了《锅炉压力容器安全监察暂行条例》。2000年成立国家质监总局后，开始并入相关职能部门2003年3月31日国务院颁发了《特种设备安全监察条例》。2009年1月14日国务院修改了《特种设备安全监察条例》我国特种设备管理的发展史：6特种设备使用过程“特殊”1、锅炉、压力容器、压力管道、气瓶等特种设备在企业运行中，长期带压运行，运行介质，都是高温、易燃、有毒物质、介质，一旦发生爆炸，冲击波会危害周围的一切；泄漏的有毒物质会造成人员中毒。

案例：

1、1955年新中国成立后第一次特大压力容器爆炸事故，天津国棉一厂锅炉爆炸导致8人死亡，伤69人；（成立锅炉管理局）

2、1979年温州电化液氯工段5只液氯钢瓶爆炸，5只液氯钢瓶被击穿，造成59人死亡，1179人住院治疗，7.35平方公里群众紧急疏散，直接经济损失达630000余元，成为建国以来特种设备事故最严竣的一年，造成气瓶管理规范修改：不准全部用完，保留一定容量，氧气阀门与易燃气体阀门相向开闭；

特种设备使用过程“特殊”1、锅炉、压73、1997年北京6.27东方化工厂新建储罐爆炸，造成9死39伤，损失过亿。

4、2004年重庆天*化工厂液氯储运罐蚀漏后处置不当，造成9死3伤，15万人大规模疏散。（动用火箭筒、坦克炮击废罐，燃烧有毒气体）；

5、2005年3.9京沪淮安段液氯罐车侧翻，32T液氯泄漏，造成周边村民29人当场死亡，2000人受氯气腐蚀受伤，数万人疏散直接经济损失1700万元。

6、2006年1.20四川眉州市中石油丁南油气附加输气站发生管道爆炸特大事故，死亡10人，50人受伤。

7、1998年3，5陕西省西安煤气公司新建球罐试产过程式中发生爆炸，造成12人死亡。

8、2010年南京7.28特大管道爆炸事故；原塑料化工厂拆迁中因丙烯管道被挖断，引爆后发生特大爆炸，造成周边小区数拾幢房屋受损，300人受伤，最后报13（？）人死亡。（陈光标）3、1997年北京6.27东方化工厂新建储8事故图片事故图片92、机电类特种设备，如电梯、厂内机动车辆、起重机、大型游乐设施，这类设备一般以一定的速度在一定高度多方向的运动，一旦失控，设备或物料的倒塌、坠落、碰撞，将给现场作业人员和设备造成严重的事故和损失。案例：1、1999年月10.3贵州某风景区士造客运索道在运行过程中坠落，造成14名游客死亡，重伤22人。2、2000年三峡工程施工现场发生9.3重大起重机事故，一台进口塔吊起重机因吊耳开裂，造成整机倾覆坠落，造成3人死亡，31人死亡。3、2005年文山水电站施工时，因更换吊车钢丝绳时，因维修方案违反作业规违，造成门式起重机倒塌，14人死亡，4人重伤。4、2010年深圳6.29华侨城太空迷行设备发生异常停电事故，造成人员坠落，共6死10伤，这个项目从设计、安装、维护保养均存在问题，还能在年检中通过，沉思中。。。。。2、机电类特种设备，如电梯、厂内机动车辆、起重机、大型游乐设10事故图片事故图片11特种设备的管理特殊我国将涉及生命安全、危险性较大的几类设备定为特种设备，并进行准入制的管理。根据中华人民共和国国务院令第373号颁布的《特种设备安全监察条例》中规定，国务院特种设备安全监督管理部门负责全国特种设备的安全监察工作，县以上地方负责特种设备安全监督管理的部门对本行政区域内特种设备实施安全监察。特种设备的使用管理是特种设备安全监察的核心，使用管理包括特种设备“一生”的管理，其目的就是保证特种设备高效率、长寿命、安全可靠、经济运行，使企业降低生产成本，获得最佳的经济效益。特种设备使用管理是一项系统工程，由于特种设备的结构、种类和工况条件、用途各不相同，在各产业之间、各行业之间、各部门之间的管理形式亦不尽相同，管理工作的基础也各有特点，但特种设备的使用管理工作都有其相似的主要特点。特种设备的管理特殊12特种设备管理的特点特种设备管理的特点13特种设备操作安全风险与预防142、实验室特种设备操作安全风险

1类为压力容器及管道：储气罐、气瓶、空压机、各种压力管道、杀菌釜、夹层锅、反应釜等安全风险：A、设备组成复杂，现代压力容器、工艺管线是集中了电子技术、材料学、新技术、机械机构等。集成度高、操作复杂，易因误操作而导致超压、超温、从而导致事故。

B、受人员操作素质影响较大，人因造成超压、超载，极易造成安全事故

C、压力容器在作业区内广泛使用，一旦发生事故，易引起连锁反映如失控、失联等事故，从而造成安全事故，

D、操作复杂，需要经过专业的培训并经一定的实际训练后，方可上岗。

E、涉及到爆炸、高温、高压、烧烫伤、物品打击等伤害形式多样，不易防范

F、有毒有害介质，一旦释放，会造成严重的安全事故，如大量的气瓶用于不同介质的储存，极易造成爆炸，火灾事故。

G、由于配件数量多，生产工艺的差异，造成产品部件的质量差异较大。2、实验室特种设备操作安全风险15实验室中起重设备组成与风险因素：组成：电动或手拉葫芦、绞车、滑车、桥架类型起重机、臂架类型起重机、垂直升降机主要危险风险：1、结构庞大、复杂。作业过程中常是几个不同方向的运动同时进行2、吊装物品多种多样，载荷变化大3、需要在较大的范围内运行，活动空间大，造成事故后，影响面积大4、部分起重设备载人也载物，可靠性要求高5、暴露的活动部件较多，常与作业人员直接接触，潜在偶发的危险因素6、作业环境复杂，接触高温同压、易燃物品时对设备与人员形成威胁。7、作业中需多人协同配合，对指挥者要求较高实验室中起重设备组成与风险因素：组成：163、特种设备的典型安全事故1、2012年9.13武汉水果湖某工地电梯19人死亡重大事故2012年9月13日13时10分许，武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园在建楼C区7-1号楼建筑工地，发生一起施工升降机坠落造成19人死亡的重大建筑施工事故，直接经济损失约1800万元人民币。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明这起事故的直接原因是：事故发生时，事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接，而右侧(受力边)两个螺栓的螺母脱落，无法受力。在此工况下，事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数(12人)，承载19人和约245公斤物件，上升到第66节标准节上部(33楼顶部)接近平台位置时，产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩，造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻，并连同67-70节标准节坠落地面。3、特种设备的典型安全事故1、2012年9.13武汉水果湖某17事故后的施工现场事故后的施工现场182、2001年7月17日上午8点，在上海市沪东中华造船（集团）有限公司由上海电力建筑工程公司承担的600吨门式起重机在吊装过程中，发生特大事故。事故造成36人死亡，3人受伤。事故经过：因前天发生影响施工的问题，施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧和江侧卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松驰状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。2、2001年7月17日上午8点，在上海市沪东中华造船（集团19难已忘却的记念：师兄走好！！！水泥混凝土被砸下80CM的坑难已忘却的记念：师兄走好！！！水泥混凝土被砸下80CM的坑20压力容器安全事故1、2007.12.19年美国T2实验室爆炸事故2007年12月19日佛罗里达州杰克逊维尔市的T2实验室公司发生爆炸和火灾，造成工人死亡，T2实验室毁坏，波及邻近的四家企业，原因：

T2生产一种汽油添加剂MCMT，使用反应装置为2500加仑容量，整个反应为放热反应，通过夹套通水冷却，整个工艺按其在1升容量的实验室工艺放大制造，由于未考虑到增加反应的冷却问题，而造成时常发生水冷却不良问题，同时在反应程序中未考虑冷却系统发生问题时的备用设篱，在生产了第41批产品后，又增加了1/3的产量，造成温度失控，而其两名操作人员未经过生产工艺危险性的培训和异常情况下的异常处理程序的培训，造成活性化学品从安全阀中泻出，与外部的高热物体引燃爆炸。压力容器安全事故1、2007.12.19年美国T2实验室爆炸212、杜邦公司旗下西弗吉尼亚州贝尔市的工厂在2010年1月17日在33小时内发生三起不同的事故，最后一起造成1人死亡。第一起事故为工艺设备（开启的爆破片）持续泄漏氯甲烷（22号报警系统报警才发现）；23号发现另一处高浓度的发烟硫酸通过工艺管道的小孔泄漏6小时后；一根传输软管破裂，泄漏出剧毒的光气，最终造成两人受伤，一人死亡。原因：1、爆破片开启时，报警系统有发现，但由于前期多次发现虚警，所以值班人员认为这次也是，疏于检查。2、发烟硫酸腐蚀酸回收管的情况前期出现过，所以做出了定期检查的制度，但该措施未能得到承包商的实施。根本原因：所有这些事故，前期均有类似的未遂事件或预警信号，但这些都没有促成人们采取措施来消除这些隐患，最终导致严重事故的发生。2、杜邦公司旗下西弗吉尼亚州贝尔市的工厂在2010年1月17223、2013年4.30南京大学实验室爆炸事故4月30日9时左右，南京理工大学5号门内一平房实验室在拆迁中，参与拆迁的工人发现室内有几个气瓶，为得到废钢，请一个（常进行切割工作的）朋友来切割，“我们没电焊从业资质，就凭经验施工。”谷勋海回忆，当时现场有很多连在一起的铁罐子，“谁也不知道里面装的是什么”。“当时他在二楼割铁罐子，发现铁罐着了点火，接着就发生了爆炸，造成实验室坍塌，附近居民多家玻璃被震碎，工人一人死亡，3人受伤。原因：1、气瓶等特种设备处理措施不当，未及时清理并交指定机构处理。随意丢弃。

2、为小利，非法作业，无证作业，在未了解瓶内介质性质的情况下野蛮施工，强行切割，造成人员伤亡。

3、拆迁工程无安全监督，无管理人员。

4、产权不明，无管理，地已转户，但房子属于学校，至无人管理。3、2013年4.30南京大学实验室爆炸事故23特种设备操作安全风险与预防244、特种设备的操作与管理风险的预防1）通过技防手段，如利用计算机自动检测技术，定期检测设备的金属疲劳度，和设备厚度，及时发现设备的安全隐患。如起重设备自动检测仪、压力容器自动检测系统等。2）定期保养维护，按国家的相关规定，由专业公司和研究所定期限检测设备有附件的安全性能，确保硬件的合格。3）按设备特点制定安全的操作规程，并教育员工遵守知，不违章操作，不超载作业，4）及时维修故障，确保设备不带病作业5）加强人员学习，确认技能和水平符合作业需求，通过同类型企业的安全事故的宣导，让员工保持警醒，防止因长期未发生事故导致的心理麻痹。6）通过合理的安排工作时间和待遇，提高员工安全作业的积极因素性。4、特种设备的操作与管理风险的预防1）通过技防手段，如利用计25特种设备的操作与管理风险的预防三落实落实责任制、落实专人管理、落实管理机构两有证设备投入使用有使用证、人员有上岗证“正确使用”和“精心维护保养”使用时，按规范操作，按下之际“停两秒”确认无误后再操作。4、建立特种设备安全技术档案：5、特种设备使用单位应当制定特种设备的事故应急措施和救援预案

按特种设备的危害因素，将各种可能的处置方案编入和演练6、特种设备的停用、转移、过户、报废必须到特种设备安全监察部门办理登记手续。特种设备的操作与管理风险的预防三落实26特种设备操作安全风险与预防275、特种设备管理立法的新动向

1、“一岗双责”、“落实安全管理主体责任制”等一系列的新动向表明，政府机构开始真正实行监管的责任，将特种设备的管理的责任全部压到特种设备使用的单位。为此特种设备使用单位将要为其设备及人员负起管理的责任和相应的义务。2、政府由“鸡婆”变为“指导性监管”。政府监管的重点是企业是否按规定的制度去执行，而不是要求企业按其指令进行管理，检查的重点是其合规性，如何合规，由企业自已做主。3、由“重使用、轻管理”变为“全程监管、加强市场准入”。对原有的设计、制造、施工、维护、报废实行市场准入制度，行政许可制度，提高进入的门槛。原有的设计、制造、施工等这些行业，重点检查，清理杂质，确保质量。5、特种设备管理立法的新动向1、“一岗双责”、“落实安全管28Thankyou!!Thankyou!!29讲授：吴杰特种设备操作安全风险与预防讲授：吴杰特种设备操作安全风险与预防30自我介绍个人简历资深安全人，十年工厂安全管理经验。广东省安全培训讲师注册安全工程师----化工类广东省中级安全主任毕业院校中国石油大学（华东）分校石油安全工程毕业联系方式

QQ:1165770109TEL我介绍个人简历31前言教学目的：通过本次的安全培训及安全带事故案例视频的学习，使用从事特种作业的员工和管理人员，树立危险意识和预防意识，了解相关法规、法律。了解特种设备的作业风险，从而在实际操作中了解如何降低特种设备的作业风险，减少与此相关的特种设备事故发生。3、教学内容：1）特种设备的“特”在哪里2）实验室特种设备管理的危险因素3）实验室特种设备的典型安全事故

4）特种设备作业危险风险如何预防

5）特种设备管理法规的新动向前言教学目的：32随着工业革命、电子工业的发展，特种设备成为人类生活、企业的重要组成部分，压力容器、锅炉成为企业、生活必不可少的设备，压力管道不仅仅是物料的输送管道，也是城市的生命线。电梯、起重机不但给人们带来了便利，也大大提高了人们的生产效率，为工业生产发展创造出奇迹、大型游乐设施为人们的生活提供丰富多彩的生活、厂内机动车辆为企业提高效率发挥了独特的作用。多晶硅生产中的压力容器随着工业革命、电子工业的发展，特种设备成为人331、特种设备的“特”在哪呢特种设备名称的由来，是从电梯、起重机械、厂内机动车辆、手持式电动工具、防爆电气设备等危险性较大的设备逐渐转化而来。最早是1998年1月1日起施行的《上海市劳动保护监察条例》第一次有了特种设备的提法。2000年６月27日通过并颁布实施的国家质量技术监督局第13号令《特种设备质量监督与安全监察规定》中特种设备是指因设备本身和外在因素的影响容易发生事故，并且一旦发生事故会造成人身伤亡及重大经济损失的危险性较大的设备。范围包括电梯、起重机械、厂内机动车辆、客运索道、游艺机和游乐设施、防爆电气设备等，也就是现在我们所称的机电类特种设备1、特种设备的“特”在哪呢特种设备名称的由34我国特种设备管理的发展史：1955年劳动部成立锅炉安全检查总局。十年动乱期间，相关的机构被打倒并取消1979年，全国发生三起特大恶性事故，恢复锅炉安全监察局。1982年2月国务院颁发了《锅炉压力容器安全监察暂行条例》。2000年成立国家质监总局后，开始并入相关职能部门2003年3月31日国务院颁发了《特种设备安全监察条例》。2009年1月14日国务院修改了《特种设备安全监察条例》我国特种设备管理的发展史：35特种设备使用过程“特殊”1、锅炉、压力容器、压力管道、气瓶等特种设备在企业运行中，长期带压运行，运行介质，都是高温、易燃、有毒物质、介质，一旦发生爆炸，冲击波会危害周围的一切；泄漏的有毒物质会造成人员中毒。

案例：

1、1955年新中国成立后第一次特大压力容器爆炸事故，天津国棉一厂锅炉爆炸导致8人死亡，伤69人；（成立锅炉管理局）

2、1979年温州电化液氯工段5只液氯钢瓶爆炸，5只液氯钢瓶被击穿，造成59人死亡，1179人住院治疗，7.35平方公里群众紧急疏散，直接经济损失达630000余元，成为建国以来特种设备事故最严竣的一年，造成气瓶管理规范修改：不准全部用完，保留一定容量，氧气阀门与易燃气体阀门相向开闭；

特种设备使用过程“特殊”1、锅炉、压363、1997年北京6.27东方化工厂新建储罐爆炸，造成9死39伤，损失过亿。

4、2004年重庆天*化工厂液氯储运罐蚀漏后处置不当，造成9死3伤，15万人大规模疏散。（动用火箭筒、坦克炮击废罐，燃烧有毒气体）；

5、2005年3.9京沪淮安段液氯罐车侧翻，32T液氯泄漏，造成周边村民29人当场死亡，2000人受氯气腐蚀受伤，数万人疏散直接经济损失1700万元。

6、2006年1.20四川眉州市中石油丁南油气附加输气站发生管道爆炸特大事故，死亡10人，50人受伤。

7、1998年3，5陕西省西安煤气公司新建球罐试产过程式中发生爆炸，造成12人死亡。

8、2010年南京7.28特大管道爆炸事故；原塑料化工厂拆迁中因丙烯管道被挖断，引爆后发生特大爆炸，造成周边小区数拾幢房屋受损，300人受伤，最后报13（？）人死亡。（陈光标）3、1997年北京6.27东方化工厂新建储37事故图片事故图片382、机电类特种设备，如电梯、厂内机动车辆、起重机、大型游乐设施，这类设备一般以一定的速度在一定高度多方向的运动，一旦失控，设备或物料的倒塌、坠落、碰撞，将给现场作业人员和设备造成严重的事故和损失。案例：1、1999年月10.3贵州某风景区士造客运索道在运行过程中坠落，造成14名游客死亡，重伤22人。2、2000年三峡工程施工现场发生9.3重大起重机事故，一台进口塔吊起重机因吊耳开裂，造成整机倾覆坠落，造成3人死亡，31人死亡。3、2005年文山水电站施工时，因更换吊车钢丝绳时，因维修方案违反作业规违，造成门式起重机倒塌，14人死亡，4人重伤。4、2010年深圳6.29华侨城太空迷行设备发生异常停电事故，造成人员坠落，共6死10伤，这个项目从设计、安装、维护保养均存在问题，还能在年检中通过，沉思中。。。。。2、机电类特种设备，如电梯、厂内机动车辆、起重机、大型游乐设39事故图片事故图片40特种设备的管理特殊我国将涉及生命安全、危险性较大的几类设备定为特种设备，并进行准入制的管理。根据中华人民共和国国务院令第373号颁布的《特种设备安全监察条例》中规定，国务院特种设备安全监督管理部门负责全国特种设备的安全监察工作，县以上地方负责特种设备安全监督管理的部门对本行政区域内特种设备实施安全监察。特种设备的使用管理是特种设备安全监察的核心，使用管理包括特种设备“一生”的管理，其目的就是保证特种设备高效率、长寿命、安全可靠、经济运行，使企业降低生产成本，获得最佳的经济效益。特种设备使用管理是一项系统工程，由于特种设备的结构、种类和工况条件、用途各不相同，在各产业之间、各行业之间、各部门之间的管理形式亦不尽相同，管理工作的基础也各有特点，但特种设备的使用管理工作都有其相似的主要特点。特种设备的管理特殊41特种设备管理的特点特种设备管理的特点42特种设备操作安全风险与预防432、实验室特种设备操作安全风险

1类为压力容器及管道：储气罐、气瓶、空压机、各种压力管道、杀菌釜、夹层锅、反应釜等安全风险：A、设备组成复杂，现代压力容器、工艺管线是集中了电子技术、材料学、新技术、机械机构等。集成度高、操作复杂，易因误操作而导致超压、超温、从而导致事故。

B、受人员操作素质影响较大，人因造成超压、超载，极易造成安全事故

C、压力容器在作业区内广泛使用，一旦发生事故，易引起连锁反映如失控、失联等事故，从而造成安全事故，

D、操作复杂，需要经过专业的培训并经一定的实际训练后，方可上岗。

E、涉及到爆炸、高温、高压、烧烫伤、物品打击等伤害形式多样，不易防范

F、有毒有害介质，一旦释放，会造成严重的安全事故，如大量的气瓶用于不同介质的储存，极易造成爆炸，火灾事故。

G、由于配件数量多，生产工艺的差异，造成产品部件的质量差异较大。2、实验室特种设备操作安全风险44实验室中起重设备组成与风险因素：组成：电动或手拉葫芦、绞车、滑车、桥架类型起重机、臂架类型起重机、垂直升降机主要危险风险：1、结构庞大、复杂。作业过程中常是几个不同方向的运动同时进行2、吊装物品多种多样，载荷变化大3、需要在较大的范围内运行，活动空间大，造成事故后，影响面积大4、部分起重设备载人也载物，可靠性要求高5、暴露的活动部件较多，常与作业人员直接接触，潜在偶发的危险因素6、作业环境复杂，接触高温同压、易燃物品时对设备与人员形成威胁。7、作业中需多人协同配合，对指挥者要求较高实验室中起重设备组成与风险因素：组成：453、特种设备的典型安全事故1、2012年9.13武汉水果湖某工地电梯19人死亡重大事故2012年9月13日13时10分许，武汉市东湖生态旅游风景区东湖景园在建楼C区7-1号楼建筑工地，发生一起施工升降机坠落造成19人死亡的重大建筑施工事故，直接经济损失约1800万元人民币。

事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明这起事故的直接原因是：事故发生时，事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接，而右侧(受力边)两个螺栓的螺母脱落，无法受力。在此工况下，事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数(12人)，承载19人和约245公斤物件，上升到第66节标准节上部(33楼顶部)接近平台位置时，产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩，造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻，并连同67-70节标准节坠落地面。3、特种设备的典型安全事故1、2012年9.13武汉水果湖某46事故后的施工现场事故后的施工现场472、2001年7月17日上午8点，在上海市沪东中华造船（集团）有限公司由上海电力建筑工程公司承担的600吨门式起重机在吊装过程中，发生特大事故。事故造成36人死亡，3人受伤。事故经过：因前天发生影响施工的问题，施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧和江侧卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业（据陈述，调整时，控制靶位标志内外允许摆动20mm）。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松驰状态。此后，又使用相同方法，和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松驰状态，约7时55分，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。2、2001年7月17日上午8点，在上海市沪东中华造船（集团48难已忘却的记念：师兄走好！！！水泥混凝土被砸下80CM的坑难已忘却的记念：师兄走好！！！水泥混凝土被砸下80CM的坑49压力容器安全事故1、2007.12.19年美国T2实验室爆炸事故2007年12月19日佛罗里达州杰克逊维尔市的T2实验室公司发生爆炸和火灾，造成工人死亡，T2实验室毁坏，波及邻近的四家企业，原因：

T2生产一种汽油添加剂MCMT，使用反应装置为2500加仑容量，整个反应为放热反应，通过夹套通水冷却，整个工艺按其在1升容量的实验室工艺放大制造，由于未考虑到增加反应的冷却问题，而造成时常发生水冷却不良问题，同时在反应程序中未考虑冷却系统发生问题时的备用设篱，在生产了第41批产品后，又增加了1/3的产量，造成温度失控，而其两名操作人员未经过生产工艺危险性的培训和异常情况下的异常处理程序的培训，造成活性化学品从安全阀中泻出，与外部的高热物体引燃爆炸。压力容器安全事故1、2007.12.19年美国T2实验室爆炸502、杜邦公司旗下西弗吉尼亚州贝尔市的工厂在2010年1月17日在33小时内发生三起不同的事故，最后一起造成1人死亡。第一起事故为工艺设备（开启的爆破片）持续泄漏氯甲烷（22号报警系统报警才发现）；23号发现另一处高浓度的发烟硫酸通过工艺管道的小孔泄漏6小时后；一根传输软管破裂，泄漏出剧毒的光气，最终造成两人受伤，一人死亡。原因：1、爆破片开启时，报警系统有发现，但由于前期多次发现虚警，所以值班人员认为这次也是，疏于检查。2、发烟硫酸腐蚀酸回收管的情况前期出现过，所以做出了定期检查的制度，但该措施未能得到承包商的实施。根本原因：所有这些事故，前期均有类似的未遂事件或预警信号，但这些都没有促成人们采取措施来消除这些隐患，最终导致严重事故的发生。2、杜邦公司旗下西弗吉尼亚州贝尔市的工厂在2010年1月17513、201