DRG应用与数据治理课件

郭默宁DRG应用与数据治理郭默宁DRG应用与数据治理1目

录CONTENTS010203【DRG的应用】【DRG的数据基础】【关于DRG的数据治理】目录010203【DRG的应用】【DRG的数据基础】【关于2DRG的应用01DRG的应用013疾病诊断(ICD-10)疾病治疗(ICD-9)个体特征(CC-MCC)单病种DRGDRG分组过程是把不同的病例按照临床过程相似、资源消耗相近的原则进行分类，因此，DRG的分组过程实际上是病例的“标准化”过程，经过DRGs分组后，同一个DRG中的病例具有了良好的可比性。⚫

DRG原理与本质病例组合思想-分类与简化疾病诊断相关组（Diagnosis

Related

Groups，DRG）实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。疾病诊断疾病治疗个体特征单病种DRGDRG分组过程是把不同的4治疗方式DRG组权重手术治疗FC23-冠状动脉搭桥，伴心导管操作，伴合并症与并发症5.55FC25-冠状动脉搭桥，伴心导管操作，不伴合并症与并发症4.65FC31-冠状动脉搭桥，伴重要合并症与并发症5.29FC35-冠状动脉搭桥，不伴合并症与并发症4.37介入治疗FM11-经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，伴AMI/HF/SHOCK2.4内科治疗FR11-急性心肌梗死，伴重要合并症与并发症2.22FR13-急性心肌梗死，伴合并症与并发症1.4FR15-急性心肌梗死，不伴合并症与并发症0.88住院5天内死亡FR17-急性心肌梗死，不伴合并症与并发症，住院少于

5天或死亡或转院0.54权重思想---

心梗患者DRG分组举例DRG将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分组并赋以权重值使之量化，就可以对不同服务提供者的服务绩效进行比较。科学、准确地评价医院、临床科室以及临床医生的临床工作水平。⚫

DRG原理与本质治疗方式DRG组权重FC23-冠状动脉搭桥，伴心导管操作，伴5医疗服务绩效（Performence）评价医保付费管理：（DRG-ProspectivePayment

System，DRG-PPS）医疗服务绩效（Performence）评价医保付费管理：6•DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。DRG的费率= 总费用÷总权重 （病例数×权重）根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定以每权重例均费用表示费率⚫

DRG应用(医保付费管理，

DRG-Prospective

Payment

System，DRG-PPS)•DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组7按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费⚫

中国DRG支付制度改革按照“顶层设计、模拟测试、⚫中国DRG支付制度改革8

⚫

医保DRG付费制度设计 国家层面：DRG国家医保标准/规范编码分组关键算法：主要诊断、权重、费率关键技术：编码库、分组器、定价、结算、监管、评价地方层面：验证和实施对标验证本地化⚫医保DRG付费制度设计 国家层面：DRG国家医保标准/9医院盈收=支付标准-病人一次住院诊疗成本假设某疾病组支付标准10000元，患者自付自费比例40%，分三种情况，分析费用分担情况。实际费用(元)80001000012000患者分担(元)320040004800医保补偿(元)680060005200医院结余(元)20000-2000DRG付费：建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制；激励医院自觉地进行结构调整、控制成本；有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间，达到提质增效。

⚫

DRG运行机制 医院盈收=支付标准-病人一次住院诊疗成本假设某疾病组支付标准10⚫

DRG付费运行后，多方变化DRG付费医院盈收=支付标准-病人一次住院诊疗成本医保欺诈例均费用平均住院日医疗质量医疗机构医生医保 卫健委缩减诊疗项目分解住院医疗质量安全推诿重患低码高编抑制新技术发展规范行为，优化资源利用杜绝过度医疗服务控制不合理费用增长⚫DRG付费运行后，多方变化DRG医院盈收=医保欺诈例均11非预期行为管控措施仅收治能盈利的病种定期调整DRG分组、定价、支付政策降低成本、服务不足加强医疗质量监管根据临床路径制定必做项目清单降低药品、耗材质量制定质量问题的惩罚措施规定特殊药品、耗材的最低功能和质量分解住院、费用转移门诊加强地区数据监控过度诊断、编码加强病案首页质量监管提取电子病历记录审核⚫

DRG改革与政府监管 非预期行为管控措施仅收治能盈利的病种定期调整DRG分组、定价12DRG付费医院绩效评价体系医疗服务能力资源使用效率医疗行为组织管理和制度建设数据质量患者满意医疗质量费用控制DRG付费医院绩效评价体系医疗服务能力资源使用效率医疗行13医疗服务绩效（Performence）评价医保付费管理：（DRG-ProspectivePayment

System，DRG-PPS）医疗服务绩效（Performence）评价医保付费管理：14配合市卫生健康委医政医管处，撰写基于DRGs我市住院医疗服务绩效评价报告，在全市卫生工作会上进行了发布为国家卫生健康委医政医管局撰写了全国临床专科服务绩效评价报告，并连续四年收录在《全国医疗质量报告》中配合市医管中心完成2019年市属医院及市属医院集团的DRG相关绩效指标和各市属医院个性化学科发展指标的评分等方面的分析。⚫

DRG应用（医疗管理）：医疗服务绩效（Performence）评价配合市卫生健康委医政医管处，撰写基于DRGs我市住院医疗服15在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提供和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效。公立医院绩效考核要坚持公益性导向、属地化管理和信息化支撑，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入16公立医院绩效考核公立医院绩效考核17【指标属性】定量指标、国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度运用DRGs分组器测算产生低风险组病例，其死亡率是该组死亡的病例数占低风险组全部病例数量的比例。【计算方法】低风险组病例数低风险组死亡例数低风险组病例死亡率

= ×

100%【指标意义】体现医院医疗质量和安全管理情况，也间接反映了医院的救治能力和临床诊疗过程管理水平。【指标导向】逐步降低。【指标来源】病案首页。【指标解释】国家卫生健康委DRGs质量控制中心、国家卫生健康委病案管理质量控制中心。【指标属性】定量指标、国家监测指标。【指标定义】考核年度运用18该医院全体病例数国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类病例所耗费的医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。CMI将作为平衡不同医院收治患者难度的系数，调整绩效考核中部分指标。病例组合指数CMI

某DRG费用权重

该医院该DRG的病例数CMI（Case-Mix

Index）：病例组合指数该医院全体病例数病例组合指数CMI某DRG费19CMI调整次均费用增幅举例年度住院次均费用住院次均费用增幅CMICMI调整后次均费用CMI调整后次均费用增幅2018年20000——120000——2019年2200010%1.218333-9.17%2019年案例医院收治病种结构改变，平均难度增加，CMI提高，虽然住院次均费用增长，但是经过CMI调整后，次均费用增幅为负值。CMI调整次均费用增幅举例年度住院次均费用住院次均费用增幅20项目介绍本报告对2016年至2017年呼吸内科、心脏大血管外科，眼科等13个临床专科进行评价样本为全国二、三级医院的临床专科，数据来自国家医疗质量监测系统（HQMS）和国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）收集的2016年至2017年3017家医院1.6亿住院病案首页数据本次评估基于按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelated

Groups，DRGs）医疗服务绩效评估方案，围绕住院服务“能力”、“效率”和“医疗安全”三个维度进行评估—摘自《2018年国家医疗服务与质量安全报告》临床专科DRG绩效评价项目介绍本报告对2016年至2017年呼吸内科、心脏大血管外21维度指标评价内容能力DRG组数治疗病例所覆盖疾病类型的范围病例组合指数(CMI)治疗病例的平均技术难度水平效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间安全中低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率较低的病例死亡率高风险组死亡率疾病本身导致死亡概率较高的病例死亡率医疗服务绩效评估指标维度指标评价内容DRG组数治疗病例所覆盖疾病类型的范围病例组222016-2017年，心血管内科医疗服务广度上升；DRG组数中位数由43上升至45。其中，三级医院DRG组数的中位数由54增加至56，二级医院DRG组数的中位数由35增加至37。2017年医疗服务广度最大的医院DRG组数为68；2016-2017年，心血管内科医疗服务难度略有提升；CMI的中位数由0.98上升至0.99。其中，三级医院CMI

的中位数由1.18

上升至1.19，二级医院CMI的中位数2016年、2017年均为0.89。2017年医疗服务难度最大的医院CMI为2.28。34544565533780706050403020100全部2016全部2017 三级医院2016

三级医院2017

二级医院2016

二级医院2017DRG组数0.980.99.181.1910.890.890.000.501.001.502.002.50全部2016全部2017 三级医院2016

三级医院2017

二级医院2016

二级医院2017CMI——摘自《2018年国家医疗服务与质量安全报告》医疗服务能力2016-2017年，心血管内科医疗服务广度上升；35232016-2017年，心血管内科费用效率略有上升；费用消耗指数的中位数由0.82降低至0.81。其中，三级医院费用消耗指数的中位数由0.98降低至0.97，二级医院费用消耗指数的中位数由0.65上升至0.66。2017年费用效率较高的医院费用消耗指数（下四分位）为0.63；2016-2017年，心血管内科时间效率保持稳定；2016年、2017年时间消耗指数的中位数均为1.00。其中，三级医院时间消耗指数的中位数由1.04降低至1.03，二级医院时间消耗指数的中位数由0.94上升至0.96。2017年时间效率较高的医院时间消耗指数（下四分位）为0.88。0.820.810.980.970.65 0.661.000.002.003.004.005.00全部2016全部2017 三级医院2016

三级医院2017

二级医院2016

二级医院2017费用消耗指数1.001.001.041.030.940.963.503.002.502.001.501.000.500.00全部2016全部2017三级医院2016

三级医院2017

二级医院2016

二级医院2017时间消耗指数——摘自《2018年国家医疗服务与质量安全报告》医疗服务效率2016-2017年，心血管内科费用效率略有上升；0.82242016-2017年，心血管内科医疗安全有显著提升；中低风险组死亡率由

0.17%

降低至0.10%。其中，三级医院中低风险组死亡率由0.16%降低至0.10%，二级医院中低风险组死亡率由

0.19%

降低至0.12%。2017年中低风险组死亡率最低的医院为0；2016-2017年，心血管内科急危重病例救治能力提升；高

风

险

组

死

亡

率

由

14.18%

降

低

至12.94%。其中，三级医院高风险组死亡率由11.64%降低至10.94%，二级医院高

风

险

组

死

亡

率

由

18.77%

降

低

至17.26%。2017年高风险组死亡率最低的医院为0。0.170.160.190.100.100.120.000.100.200.30全部三级医院二级医院中低风险组死亡率%2016 201714.1811.6418.7712.9410.9417.2620.0018.0016.0014.0012.0010.008.006.004.002.000.00全部二级医院高风险组死亡率%三级医院2016 2017——摘自《2018年国家医疗服务与质量安全报告》医疗安全2016-2017年，心血管内科医疗安全有显著提升；0.125维度指标评价内容能力 DRG

组数总权重综合医院每床位权重治疗病例所覆盖疾病类型的范围住院服务总产出每床位的住院服务产出各学科治疗病例的平均技术难度水平病例组合指数(标化

CMI)值效率 费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间安全 低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率DRG组数CMI费用消耗指数时间消耗指数低风险组死亡率基于DRG进行医疗服务绩效评估指标一览表维度指标评价内容能力 DRG组数综合医院每床位权重治疗病例2626个疾病系统（MDC）；– C医院2019年1-6月，DRG组数617组，同比2018年提高39组；与本省市覆盖DRG组相比；神经、眼科、呼吸、胃肠、内分泌、产科、肿瘤、康复系统病种覆盖较全面；循环、新生儿、肌肉骨骼、感染等专科诊治病组（DRG组数）缺失较多。10.90.80.70.60.50.40.30.20.10先期分组神经眼头颈五官呼吸循环消化肝胆胰肌肉骨骼皮肤乳腺内分泌肾、泌尿男性生殖女性生殖血液新生儿妊娠分娩骨髓增生疾病感染精神酒精依赖中毒烧伤多发严重创伤HIV康复随诊2019年2018年医院绩效分析——各疾病系统收治病组缺失情况26个疾病系统（MDC）；1先期分组神经眼头颈五官呼吸循环消27＞55-2.52.5-11-0.5＜0.50.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00%B省 X医院医院绩效分析——不同难度病种构成分析2018年B省某家综合医院X医院CMI1.23，所在的B省CMI分别为1.30；因B省整体医疗实力较强，在极高难度（权重＞5）、较高难度（权重2.5-5）2个方面，X医院收治患者的构成比均低于B省水平，因此CMI低于B省。＞55-2.5医院绩效分析——不同难度病种构成分析20128医院绩效分析——重点DRG组S省BB15创伤伴开颅术，不伴重要并发症与合并症医院4医院4医院4收治病例数 死亡率% 平均住院日医院4住院例均费用 例均耗材费例均药品费医院4医院44号医院2018年收治BB15创伤伴开颅术，不伴重要并发症与合并症病组分析病例数117例，死亡率3.42%，平均住院日14.61天，例均费用64585元，其中例均耗材费22684元，例均药品费26785元根据本省相关指标分布情况，4号医院收治例数较多（超过95%的医院），平均住院日较短（低于75%的医院），例均费用平均水平（高于50%的医院），但药品、耗材费用较高（仅低于25%的医院），死亡率较高（仅低于25%的医院）医院绩效分析——重点DRG组医院4医院4医院4收治病例数 死2902DRG的数据基础0230病 案 首页疾病诊断（ICD-10)和手术操作(ICD-9)分类标准诊断和手术的选择及填报原则最小数据集填写规范手医疗服务收费项目分类标准

⚫

DRG的数据基础:

病案首页 病 案 首页疾病诊断（ICD-10)和手术操作(ICD-9311.患者信息2.诊治信息3.住院信息4.费用信息185个项目填写全、准、细DRG的全部内容和指标均来源于病案首页1.患者信息2.诊治信息3.住院信息4.费用信息185个项目32病案首页相关规范要求⚫《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》⚫《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》病案首页相关规范要求⚫《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）33病案首数据填写应遵循相关规范要求病案首数据填写应遵循相关规范要求34个人信息部分：性别，年龄，住院天数新生儿天数新生儿出生体重新生儿入院体重新生儿出生体重和入院体重：出生体重：测量新生儿体重要求精确到10克，应在活产后一小时内称取重量；产妇和新生儿病案填写；新生儿体重范围：100克-9999克。入院体重：指新生儿入院当日体重；100克-9999克，精确到10克；小于等于28天的新生儿必填。与DRG有关的病案首页关键内容——个人信息部分重点内容：年龄不足1周岁的年龄（新生儿天数）：年龄不足1周岁（年龄=0）时，填写实足年龄的天数，即入院时间减出生日期后取整数，不足一天按0天计算；取值范围：大于或等于0小于365。个人信息部分：性别，年龄，住院天数新生儿出生体重和入院35疾病与手术操作分类编码-国临版与医保版ICD-10ICD-9疾病与手术操作分类编码-国临版与医保版ICD-10ICD-936疾病与手术操作分类编码-国临版与医保版国临版与医保版兼容性强，但仍有细微差别，例如：国临2.0版医保版名称差异：映射多对一：疾病与手术操作分类编码-国临版与医保版国临版与医保版兼容性强37费用部分：总费用；24或38项费用分类明细总费用：应等于各项费用之和分项费用：应与财务收费明细准确对应与DRG有关的病案首页关键内容——费用信息费用信息与DRG权重计算密切相关首页38分类项目举例一般治疗费一般检查费康复治疗费护理治疗费介入治疗费监护及辅助呼吸费超声费放射费化验费病理费手术费麻醉费手术用一次性医用材料费收费项目明细举例气管插管静脉压测定手功能训练负压吸引（中心泵）髂总动脉造影呼吸机 （国产）普通B型（黑白）超声检查食道造影骨髓干细胞培养基因病理诊断(PCR)单纯乳腺切除术硬膜外术后镇痛人工关节准确分类对应费用部分：总费用：应等于各项费用之和与DRG有关的病案首页关38个人信息年龄：有部分年龄相关分组，“<17岁”；新生儿天数，体重：如果不填写不能进入新生儿相关组；性别：与性别有关的组，妇产科等。诊治信息离院方式：有“死亡或转院”相关分组，死亡率；住院天数：60天以上不能入组；费用：5元以下不能入组。诊断与手术主要诊断：主要诊断选择原则；手术：手术室手术和治疗性操作，呼吸机相关操作；ICD版本：国家临床版2.0或国家医保版本。与DRG分组有关的关键内容总结个人信息诊断与手术与DRG分组有关的关键内容总结39关于DRG的数据治理03关于DRG的数据治理0340原则与目标组织保障关键治理域技术支撑效果评价基于DRG应用的数据治理实践管理部门治理团队数据质量评价数据采集数据存储隐私保护与安全管理数据使用流程合规管控标准制定标准支撑信息技术支撑质控结果分组结果管理效率

⚫

治理框架 原则与目标组织保障关键治理域技术支撑效果评价基于DRG应用41

⚫

原则与目标 原则在有限的资源下尽量准确、详实地反映诊疗过程目标准确性、详细度、可行性、反映临床实际⚫原则与目标 原则42

⚫

组织保障 北京市卫健委北京市DRG项目组北京市卫健委信息中心北京市DRG论证专家委员会北京市医疗管理数据质控中心北京市数据质控督导组专家团队涵盖180多名来自临床医学、医院（医政）管理、物价和病案管理等专业的人员⚫组织保障 北京市卫健委北京市DRG项目组北京市卫健43

⚫

关键治理域 一、住院病案首页--督导检查从2008年开始，对在北京市卫生健康委员会的领导下，由北京市卫生健康委信息中心联合组织临床和编码专家，对全市二级以上医疗机构；检查内容：病案首页填报信息质量、物价上报信息、脑血管病病历信息、妇

幼保健信息、死因复核、冠心病出院病历信息、院感病历合理性；检查标准：依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和北京市卫生健康委信息中心督导检查培训对主要诊断和主要手术选择原则，其他诊断和手术及操作填报规范，以及临床版ICD-10、ICD-9编码要求，核查住院病案首页上报数据与病历记录内容的一致性。⚫关键治理域 一、住院病案首页--督导检查44

⚫

关键治理域 2首页数据上传达标率：≥95费用:总费用>0,各分项费用必须等于总费用。3 4诊断编码和名称匹配符合率

：达到100主要手术操作编码和名称匹配符合率：达到1005 6患者个人基本信息报送率：≥971住院病案首页报送率：达到100一、住院病案首页--质量最低标准⚫关键治理域 2首页数据上传达标率：≥95费用:总费用45

⚫

关键治理域 二、数据上传接口标准将185项分为机构信息、填报信息、患者基本情况、诊断情况、手术情况、其他信息、费用情况，详细说明185个住院病案首页采集项、唯一标示代码，数据类型、长度、是否必填、是否有指标标准代码表、备注。数据采集项唯一标示代码数据类型长度必填指标标准代码表备注行政区划代码ZA01C字符6是

是姓名AAA01字符50是入院时间（时）AAB01日期时间YYYY-MM-DDHH:MM:SS是出院时其他诊断编码(ICD-10)ABD01C字符30是

是手术日期时间（开始）ACA01日期时间YYYY-MM-DDHH:MM:SS是手术及操作编码(ICD-9-CM3)ACA0901C字符20是

是总费用ADA01数字(10,2)是大于0小数⚫关键治理域 二、数据上传接口标准数据采集项唯一标示代码46

⚫

关键治理域 序号名称110101110101

-东城区110102110102

-西城区110105110105

-朝阳区110106110106

-丰台区110107110107

-

石景山区110108110108

-海淀区110109110109

-

门头沟区110111110111

-房山区110112110112

-通州区110113110113

-顺义区110114110114

-昌平区110115110115

-大兴区110116110116

-怀柔区110117110117

-平谷区110228110228

-密云县110229110229

-延庆县代码名称11

-医嘱离院22

-医嘱转院33

-医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院44

-非医嘱离院55

-死亡99

-其他代码名称11

-城镇职工基本医疗保险22

-城镇居民基本医疗保险33

-新型农村合作医疗44

-贫困救助55

-

商业医疗保险66

-全公费77

-全自费88

-其他社会保险99

-其他二、数据上传接口标准指标标准代码表共31个，涉及上传住院首页项目48项，上传数据必须在指标标准代码值域。行政区域 离院方式医疗付费方式⚫关键治理域 序号名称110101110101-东城47

⚫

关键治理域 三、数据上传、使用与反馈流程每月20日前每月20日-30日每月30日后次年年初

各医疗机构按照接口标准上传前一个月住院病案首页数据。将上传数据使用DRG分组

器进行分组，形成全市、各医疗机构DRG分组结果并在平台呈现。将上传数据使用DRG分组

器进行分组，形成全市、各医疗机构DRG分组结果并在平台呈现。基于医院上传数据分组结果及指标评价结果，撰写评价报告并反馈给各医疗机构。⚫关键治理域 三、数据上传、使用与反馈流程每月20日前每48◼

评价标准支撑：《卫生部关于修订住院病案首页的通知》卫医政发

【2011】84号《住院病案首页数据填写质量规范》国卫办医办【2016】24号《住院病案首页数据质量管理与控制指标》国卫办医办【2016】24号《疾病分类代码国家临床版2.0》国卫办医发【2019】371号《手术操作分类代码国家临床版3.0》国卫办医函【2020】438号《绩效考核与医疗质量管理住院病案首页数据采集质量与接口标准（2020版）》

国卫办医函【2020】438号

⚫

技术支撑 ◼评价标准支撑：⚫技术支撑 49◼

业务系统技术支撑：（统计平台和DRG绩效平台）医院端：数据采集通过在医院部署前置机对门急诊信息、住院病案信息进行采集；通过

WebServices

接口、数据库镜像接口等方式实现医院提供协同医疗信息服务；采用以MQ为核心的企业服务总线实现医院内不同应用的集成。

⚫

技术支撑 ◼ 业务系统技术支撑：（统计平台和DRG绩效平台）⚫50◼

业务系统技术支撑：

（

统计平台和DRG绩效平台）市级中心平台端：分析展示通过XSLT引擎、数据解析引擎的将采集的数据进行转换及交互；基于J2EE架构，采用中间件产品和工作流引擎，进行应用系统工作流、报表的开发；通过WEB技术实现市级中心平台信息采集分区表和物化视图等展现。

⚫

技术支撑 ◼ 业务系统技术支撑：（统计平台和⚫技术支撑 51◼

安全管理技术支撑安全规划与管理：按照信息安全等级保护三级的要求进行规划、设计和建设。业务运行监控：监控数据采集、业务协同的运行情况。电子病历、住院病案首页采集量监控。对每个医院的采集到的电子病历和住院病案首页数量等进行监控；采集数据项统计的监控；监控重点数据项的填报率、误报率、错误率；对应指标型数据项，提供占比分析。基础设施运行监控：网络及相关软硬件的运行情况。网络状态、带宽使用和负载情况；数据库的是否健康运行、资源消耗；前置机软硬件运行、软件升级情况。

⚫

技术支撑 ◼ 安全管理技术支撑⚫技术支撑 52

⚫

效果评价 2018年北京住院病案首页上报正确率为88.5%。⚫效果评价 2018年北京住院病案首页上报正确率为88.53

⚫

效果评价 2018年北京住院病案首页数据项目完整率为92.6%。⚫效果评价 2018年北京住院病案首页数据项目完整率为954

⚫

效果评价 DRG入组率逐年提高，接近100%，趋于稳定。72.9%72.7%72.2%71.8%

77.5%85.4%

90.4%96.6%97.6%99.8%99.9%99.9%99.4%99.7%99.6%99.6%

99.6%60.0%40.0%20.0%0.0%80.0%100.0%120.0%⚫效果评价 DRG入组率逐年提高，接近100%，趋于稳定55

⚫

效果评价 未入组病例明显减少。14235522759626937130068928132419579814295955257

42498341122163065163159773109861196012872

4529050000100000150000200000250000300000350000⚫效果评价 未入组病例明显减少。14235522759656

⚫

效果评价 临床重点专科现场检查人力成本和物力成本高时间消耗大产出效率低基于DRG开展评估以数据为参考依据，客观性和科学性提高减少资源消耗提高评估效率⚫效果评价 临床重点专科人力成本和物力成时间消耗大产出效57

⚫

结语和展望 随着医改环境变化、DRG支付制度的推进，进一步要求了DRG基础数据的准确性、完整性，数据治理规范有待进一步完善；将DRG应用于医疗机构的管理和评价，能够促进医院主动提高住院病案首页等相关数据质量，提高数据治理效率；随着后期DRG的深入应用，现有的住院病案首页数据不能满足行政管理部门进一步的质量管理和风险调控的需求，未来需要颗粒度更小的数据集、和更具效率的治理手段予以支撑。⚫结语和展望 随着医改环境变化、DRG支付制度的推进，进58谢谢！谢谢！59郭默宁DRG应用与数据治理郭默宁DRG应用与数据治理60目

录CONTENTS010203【DRG的应用】【DRG的数据基础】【关于DRG的数据治理】目录010203【DRG的应用】【DRG的数据基础】【关于61DRG的应用01DRG的应用0162疾病诊断(ICD-10)疾病治疗(ICD-9)个体特征(CC-MCC)单病种DRGDRG分组过程是把不同的病例按照临床过程相似、资源消耗相近的原则进行分类，因此，DRG的分组过程实际上是病例的“标准化”过程，经过DRGs分组后，同一个DRG中的病例具有了良好的可比性。⚫

DRG原理与本质病例组合思想-分类与简化疾病诊断相关组（Diagnosis

Related

Groups，DRG）实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。疾病诊断疾病治疗个体特征单病种DRGDRG分组过程是把不同的63治疗方式DRG组权重手术治疗FC23-冠状动脉搭桥，伴心导管操作，伴合并症与并发症5.55FC25-冠状动脉搭桥，伴心导管操作，不伴合并症与并发症4.65FC31-冠状动脉搭桥，伴重要合并症与并发症5.29FC35-冠状动脉搭桥，不伴合并症与并发症4.37介入治疗FM11-经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，伴AMI/HF/SHOCK2.4内科治疗FR11-急性心肌梗死，伴重要合并症与并发症2.22FR13-急性心肌梗死，伴合并症与并发症1.4FR15-急性心肌梗死，不伴合并症与并发症0.88住院5天内死亡FR17-急性心肌梗死，不伴合并症与并发症，住院少于

5天或死亡或转院0.54权重思想---

心梗患者DRG分组举例DRG将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分组并赋以权重值使之量化，就可以对不同服务提供者的服务绩效进行比较。科学、准确地评价医院、临床科室以及临床医生的临床工作水平。⚫

DRG原理与本质治疗方式DRG组权重FC23-冠状动脉搭桥，伴心导管操作，伴64医疗服务绩效（Performence）评价医保付费管理：（DRG-ProspectivePayment

System，DRG-PPS）医疗服务绩效（Performence）评价医保付费管理：65•DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。DRG的费率= 总费用÷总权重 （病例数×权重）根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定以每权重例均费用表示费率⚫

DRG应用(医保付费管理，

DRG-Prospective

Payment

System，DRG-PPS)•DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组66按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费⚫

中国DRG支付制度改革按照“顶层设计、模拟测试、⚫中国DRG支付制度改革67

⚫

医保DRG付费制度设计 国家层面：DRG国家医保标准/规范编码分组关键算法：主要诊断、权重、费率关键技术：编码库、分组器、定价、结算、监管、评价地方层面：验证和实施对标验证本地化⚫医保DRG付费制度设计 国家层面：DRG国家医保标准/68医院盈收=支付标准-病人一次住院诊疗成本假设某疾病组支付标准10000元，患者自付自费比例40%，分三种情况，分析费用分担情况。实际费用(元)80001000012000患者分担(元)320040004800医保补偿(元)680060005200医院结余(元)20000-2000DRG付费：建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制；激励医院自觉地进行结构调整、控制成本；有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间，达到提质增效。

⚫

DRG运行机制 医院盈收=支付标准-病人一次住院诊疗成本假设某疾病组支付标准69⚫

DRG付费运行后，多方变化DRG付费医院盈收=支付标准-病人一次住院诊疗成本医保欺诈例均费用平均住院日医疗质量医疗机构医生医保 卫健委缩减诊疗项目分解住院医疗质量安全推诿重患低码高编抑制新技术发展规范行为，优化资源利用杜绝过度医疗服务控制不合理费用增长⚫DRG付费运行后，多方变化DRG医院盈收=医保欺诈例均70非预期行为管控措施仅收治能盈利的病种定期调整DRG分组、定价、支付政策降低成本、服务不足加强医疗质量监管根据临床路径制定必做项目清单降低药品、耗材质量制定质量问题的惩罚措施规定特殊药品、耗材的最低功能和质量分解住院、费用转移门诊加强地区数据监控过度诊断、编码加强病案首页质量监管提取电子病历记录审核⚫

DRG改革与政府监管 非预期行为管控措施仅收治能盈利的病种定期调整DRG分组、定价71DRG付费医院绩效评价体系医疗服务能力资源使用效率医疗行为组织管理和制度建设数据质量患者满意医疗质量费用控制DRG付费医院绩效评价体系医疗服务能力资源使用效率医疗行72医疗服务绩效（Performence）评价医保付费管理：（DRG-ProspectivePayment

System，DRG-PPS）医疗服务绩效（Performence）评价医保付费管理：73配合市卫生健康委医政医管处，撰写基于DRGs我市住院医疗服务绩效评价报告，在全市卫生工作会上进行了发布为国家卫生健康委医政医管局撰写了全国临床专科服务绩效评价报告，并连续四年收录在《全国医疗质量报告》中配合市医管中心完成2019年市属医院及市属医院集团的DRG相关绩效指标和各市属医院个性化学科发展指标的评分等方面的分析。⚫

DRG应用（医疗管理）：医疗服务绩效（Performence）评价配合市卫生健康委医政医管处，撰写基于DRGs我市住院医疗服74在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入分配更科学、更公平，实现效率提供和质量提升，促进公立医院综合改革政策落地见效。公立医院绩效考核要坚持公益性导向、属地化管理和信息化支撑，推动三级公立医院在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理，促进收入75公立医院绩效考核公立医院绩效考核76【指标属性】定量指标、国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度运用DRGs分组器测算产生低风险组病例，其死亡率是该组死亡的病例数占低风险组全部病例数量的比例。【计算方法】低风险组病例数低风险组死亡例数低风险组病例死亡率

= ×

100%【指标意义】体现医院医疗质量和安全管理情况，也间接反映了医院的救治能力和临床诊疗过程管理水平。【指标导向】逐步降低。【指标来源】病案首页。【指标解释】国家卫生健康委DRGs质量控制中心、国家卫生健康委病案管理质量控制中心。【指标属性】定量指标、国家监测指标。【指标定义】考核年度运用77该医院全体病例数国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类病例所耗费的医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。CMI将作为平衡不同医院收治患者难度的系数，调整绩效考核中部分指标。病例组合指数CMI

某DRG费用权重

该医院该DRG的病例数CMI（Case-Mix

Index）：病例组合指数该医院全体病例数病例组合指数CMI某DRG费78CMI调整次均费用增幅举例年度住院次均费用住院次均费用增幅CMICMI调整后次均费用CMI调整后次均费用增幅2018年20000——120000——2019年2200010%1.218333-9.17%2019年案例医院收治病种结构改变，平均难度增加，CMI提高，虽然住院次均费用增长，但是经过CMI调整后，次均费用增幅为负值。CMI调整次均费用增幅举例年度住院次均费用住院次均费用增幅79项目介绍本报告对2016年至2017年呼吸内科、心脏大血管外科，眼科等13个临床专科进行评价样本为全国二、三级医院的临床专科，数据来自国家医疗质量监测系统（HQMS）和国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）收集的2016年至2017年3017家医院1.6亿住院病案首页数据本次评估基于按疾病诊断相关分组（DiagnosisRelated

Groups，DRGs）医疗服务绩效评估方案，围绕住院服务“能力”、“效率”和“医疗安全”三个维度进行评估—摘自《2018年国家医疗服务与质量安全报告》临床专科DRG绩效评价项目介绍本报告对2016年至2017年呼吸内科、心脏大血管外80维度指标评价内容能力DRG组数治疗病例所覆盖疾病类型的范围病例组合指数(CMI)治疗病例的平均技术难度水平效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间安全中低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率较低的病例死亡率高风险组死亡率疾病本身导致死亡概率较高的病例死亡率医疗服务绩效评估指标维度指标评价内容DRG组数治疗病例所覆盖疾病类型的范围病例组812016-2017年，心血管内科医疗服务广度上升；DRG组数中位数由43上升至45。其中，三级医院DRG组数的中位数由54增加至56，二级医院DRG组数的中位数由35增加至37。2017年医疗服务广度最大的医院DRG组数为68；2016-2017年，心血管内科医疗服务难度略有提升；CMI的中位数由0.98上升至0.99。其中，三级医院CMI

的中位数由1.18

上升至1.19，二级医院CMI的中位数2016年、2017年均为0.89。2017年医疗服务难度最大的医院CMI为2.28。34544565533780706050403020100全部2016全部2017 三级医院2016

三级医院2017

二级医院2016

二级医院2017DRG组数0.980.99.181.1910.890.890.000.501.001.502.002.50全部2016全部2017 三级医院2016

三级医院2017

二级医院2016

二级医院2017CMI——摘自《2018年国家医疗服务与质量安全报告》医疗服务能力2016-2017年，心血管内科医疗服务广度上升；35822016-2017年，心血管内科费用效率略有上升；费用消耗指数的中位数由0.82降低至0.81。其中，三级医院费用消耗指数的中位数由0.98降低至0.97，二级医院费用消耗指数的中位数由0.65上升至0.66。2017年费用效率较高的医院费用消耗指数（下四分位）为0.63；2016-2017年，心血管内科时间效率保持稳定；2016年、2017年时间消耗指数的中位数均为1.00。其中，三级医院时间消耗指数的中位数由1.04降低至1.03，二级医院时间消耗指数的中位数由0.94上升至0.96。2017年时间效率较高的医院时间消耗指数（下四分位）为0.88。0.820.810.980.970.65 0.661.000.002.003.004.005.00全部2016全部2017 三级医院2016

三级医院2017

二级医院2016

二级医院2017费用消耗指数1.001.001.041.030.940.963.503.002.502.001.501.000.500.00全部2016全部2017三级医院2016

三级医院2017

二级医院2016

二级医院2017时间消耗指数——摘自《2018年国家医疗服务与质量安全报告》医疗服务效率2016-2017年，心血管内科费用效率略有上升；0.82832016-2017年，心血管内科医疗安全有显著提升；中低风险组死亡率由

0.17%

降低至0.10%。其中，三级医院中低风险组死亡率由0.16%降低至0.10%，二级医院中低风险组死亡率由

0.19%

降低至0.12%。2017年中低风险组死亡率最低的医院为0；2016-2017年，心血管内科急危重病例救治能力提升；高

风

险

组

死

亡

率

由

14.18%

降

低

至12.94%。其中，三级医院高风险组死亡率由11.64%降低至10.94%，二级医院高

风

险

组

死

亡

率

由

18.77%

降

低

至17.26%。2017年高风险组死亡率最低的医院为0。0.170.160.190.100.100.120.000.100.200.30全部三级医院二级医院中低风险组死亡率%2016 201714.1811.6418.7712.9410.9417.2620.0018.0016.0014.0012.0010.008.006.004.002.000.00全部二级医院高风险组死亡率%三级医院2016 2017——摘自《2018年国家医疗服务与质量安全报告》医疗安全2016-2017年，心血管内科医疗安全有显著提升；0.184维度指标评价内容能力 DRG

组数总权重综合医院每床位权重治疗病例所覆盖疾病类型的范围住院服务总产出每床位的住院服务产出各学科治疗病例的平均技术难度水平病例组合指数(标化

CMI)值效率 费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间安全 低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率DRG组数CMI费用消耗指数时间消耗指数低风险组死亡率基于DRG进行医疗服务绩效评估指标一览表维度指标评价内容能力 DRG组数综合医院每床位权重治疗病例8526个疾病系统（MDC）；– C医院2019年1-6月，DRG组数617组，同比2018年提高39组；与本省市覆盖DRG组相比；神经、眼科、呼吸、胃肠、内分泌、产科、肿瘤、康复系统病种覆盖较全面；循环、新生儿、肌肉骨骼、感染等专科诊治病组（DRG组数）缺失较多。10.90.80.70.60.50.40.30.20.10先期分组神经眼头颈五官呼吸循环消化肝胆胰肌肉骨骼皮肤乳腺内分泌肾、泌尿男性生殖女性生殖血液新生儿妊娠分娩骨髓增生疾病感染精神酒精依赖中毒烧伤多发严重创伤HIV康复随诊2019年2018年医院绩效分析——各疾病系统收治病组缺失情况26个疾病系统（MDC）；1先期分组神经眼头颈五官呼吸循环消86＞55-2.52.5-11-0.5＜0.50.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00%B省 X医院医院绩效分析——不同难度病种构成分析2018年B省某家综合医院X医院CMI1.23，所在的B省CMI分别为1.30；因B省整体医疗实力较强，在极高难度（权重＞5）、较高难度（权重2.5-5）2个方面，X医院收治患者的构成比均低于B省水平，因此CMI低于B省。＞55-2.5医院绩效分析——不同难度病种构成分析20187医院绩效分析——重点DRG组S省BB15创伤伴开颅术，不伴重要并发症与合并症医院4医院4医院4收治病例数 死亡率% 平均住院日医院4住院例均费用 例均耗材费例均药品费医院4医院44号医院2018年收治BB15创伤伴开颅术，不伴重要并发症与合并症病组分析病例数117例，死亡率3.42%，平均住院日14.61天，例均费用64585元，其中例均耗材费22684元，例均药品费26785元根据本省相关指标分布情况，4号医院收治例数较多（超过95%的医院），平均住院日较短（低于75%的医院），例均费用平均水平（高于50%的医院），但药品、耗材费用较高（仅低于25%的医院），死亡率较高（仅低于25%的医院）医院绩效分析——重点DRG组医院4医院4医院4收治病例数 死8802DRG的数据基础0289病 案 首页疾病诊断（ICD-10)和手术操作(ICD-9)分类标准诊断和手术的选择及填报原则最小数据集填写规范手医疗服务收费项目分类标准

⚫

DRG的数据基础:

病案首页 病 案 首页疾病诊断（ICD-10)和手术操作(ICD-9901.患者信息2.诊治信息3.住院信息4.费用信息185个项目填写全、准、细DRG的全部内容和指标均来源于病案首页1.患者信息2.诊治信息3.住院信息4.费用信息185个项目91病案首页相关规范要求⚫《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》⚫《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》病案首页相关规范要求⚫《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）92病案首数据填写应遵循相关规范要求病案首数据填写应遵循相关规范要求93个人信息部分：性别，年龄，住院天数新生儿天数新生儿出生体重新生儿入院体重新生儿出生体重和入院体重：出生体重：测量新生儿体重要求精确到10克，应在活产后一小时内称取重量；产妇和新生儿病案填写；新生儿体重范围：100克-9999克。入院体重：指新生儿入院当日体重；100克-9999克，精确到10克；小于等于28天的新生儿必填。与DRG有关的病案首页关键内容——个人信息部分重点内容：年龄不足1周岁的年龄（新生儿天数）：年龄不足1周岁（年龄=0）时，填写实足年龄的天数，即入院时间减出生日期后取整数，不足一天按0天计算；取值范围：大于或等于0小于365。个人信息部分：性别，年龄，住院天数新生儿出生体重和入院94疾病与手术操作分类编码-国临版与医保版ICD-10ICD-9疾病与手术操作分类编码-国临版与医保版ICD-10ICD-995疾病与手术操作分类编码-国临版与医保版国临版与医保版兼容性强，但仍有细微差别，例如：国临2.0版医保版名称差异：映射多对一：疾病与手术操作分类编码-国临版与医保版国临版与医保版兼容性强96费用部分：总费用；24或38项费用分类明细总费用：应等于各项费用之和分项费用：应与财务收费明细准确对应与DRG有关的病案首页关键内容——费用信息费用信息与DRG权重计算密切相关首页38分类项目举例一般治疗费一般检查费康复治疗费护理治疗费介入治疗费监护及辅助呼吸费超声费放射费化验费病理费手术费麻醉费手术用一次性医用材料费收费项目明细举例气管插管静脉压测定手功能训练负压吸引（中心泵）髂总动脉造影呼吸机 （国产）普通B型（黑白）超声检查食道造影骨髓干细胞培养基因病理诊断(PCR)单纯乳腺切除术硬膜外术后镇痛人工关节准确分类对应费用部分：总费用：应等于各项费用之和与DRG有关的病案首页关97个人信息年龄：有部分年龄相关分组，“<17岁”；新生儿天数，体重：如果不填写不能进入新生儿相关组；性别：与性别有关的组，妇产科等。诊治信息离院方式：有“死亡或转院”相关分组，死亡率；住院天数：60天以上不能入组；费用：5元以下不能入组。诊断与手术主要诊断：主要诊断选择原则；手术：手术室手术和治疗性操作，呼吸机相关操作；ICD版本：国家临床版2.0或国家医保版本。与DRG分组有关的关键内容总结个人信息诊断与手术与DRG分组有关的关键内容总结98关于DRG的数据治理03关于DRG的数据治理0399原则与目标组织保障关键治理域技术支撑效果评价基于DRG应用的数据治理实践管理部门治理团队数据质量评价数据采集数据存储隐私保护与安全管理数据使用流程合规管控标准制定标准支撑信息技术支撑质控结果分组结果管理效率

⚫

治理框架 原则与目标组织保障关键治理域技术支撑效果评价基于DRG应用100

⚫

原则与目标 原则在有限的资源下尽量准确、详实地反映诊疗过程目标准确性、详细度、可行性、反映临床实际⚫原则与目标 原则101

⚫

组织保障 北京市卫健委北京市DRG项目组北京市卫健委信息中心北京市DRG论证专家委员会北京市医疗管理数据质控中心北京市数据质控督导组专家团队涵盖180多名来自临床医学、医院（医政）管理、物价和病案管理等专业的人员⚫组织保障 北京市卫健委北京市DRG项目组北京市卫健102

⚫

关键治理域 一、住院病案首页--督导检查从2008年开始，对在北京市卫生健康委员会的领导下，由北京市卫生健康委信息中心联合组织临床和编码专家，对全市二级以上医疗机构；检查内容：病案首页填报信息质量、物价上报信息、脑血管病病历信息、妇

幼保健信息、死因复核、冠心病出院病历信息、院感病历合理性；检查标准：依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和北京市卫生健康委信息中心督导检查培训对主要诊断和主要手术选择原则，其他诊断和手术及操作填报规范，以及临床版ICD-10、ICD-9编码要求，核查住院病案首页上报数据与病历记录内容的一致性。⚫关键治理域 一、住院病案首页--督导检查103

⚫

关键治理域 2首页数据上传达标率：≥95费用:总费用>0,各分项费用必须等于总费用。3 4诊断编码和名称匹配符合率

：达到100主要手术操作编码和名称匹配符合率：达到1005 6患者个人基本信息报送率：≥971住院病案首页报送率：达到100一、住院病案首页--质量最低标准⚫关键治理域 2首页数据上传达标率：≥95费用:总费用104

⚫

关键治理域 二、数据上传接口标准将185项分为机构信息、填报信息、患者基本情况、诊断情况、手术情况、其他信息、费用情况，详细说明185个住院病案首页采集项、唯一标示代码，数据类型、长度、是否必填、是否有指标标准代码表、备注。数据采集项唯一标示代码数据类型长度必填指标标准代码表备注行政区划代码ZA01C字符6是

是姓名AAA01字符50是入院时间（时）AAB01日期时间YYYY-MM-DDHH:MM:SS是出院时其他诊断编码(ICD-10)ABD01C字符30是

是手术日期时间（开始）ACA01日期时间YYYY-MM-DDHH:MM:SS是手术及操作编码(ICD-9-CM3)ACA0901C字符20是

是总费用ADA01数字(10,2)是大于0小数⚫关键治理域 二、数据上传接口标准数据采集项唯一标示代码105

⚫

关键治理域 序号名称