最新呼吸科重症输液教学课件

呼吸科重症输液管理呼吸科重症输液管理呼吸科危重病人的输液特点

对机体内环境影响大液体量大，对速度要求严格基础疾病多，器官功能受损用药种类多，更换较频繁需要量化、精细的液体管理！呼吸科危重病人的输液特点对机体内环境影响大液体量大，对速度最新呼吸科重症输液教学课件最新呼吸科重症输液教学课件最新呼吸科重症输液教学课件最新呼吸科重症输液教学课件全程监测1、生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识2、压力和容量：CVP3、氧输送：动脉血气3、组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸4、体重监测全程监测1、生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识根据病人病情，随时调整用药的时间、速度、剂量及频次，做好相应记录。随时调整根据病人病情，随时调整用药的时间、速度、剂量及频次，做案例1患者，女，82岁，因卧床1年、呕吐4天、气管插管，呼吸机辅助通气3天于2013.9.17入院。入院诊断：1、重症肺炎；2、呼吸衰竭；3、急性消化道出血；4、腹主动脉瘤；5、高血压3级（极高危组）；6、低蛋白血症；7、重度贫血；8、重度营养不良；9、干燥综合征；10、脑卒中后遗症；11、褥疮高龄，危重，多器官功能损害案例1患者，女，82岁，因卧床1年、呕吐4天、气管插管，呼病情分析：1呼吸系统：发热，持续呼吸机辅助通气。2心血管系统：患者心率波动于110-200次/分，心电图提示：陈发性室上性心动过速。既往有高血压病史20余年，入院查pro-BNP27735pg/ml，血管超声：脐上部腹主动脉呈囊性扩张，考虑腹主动脉瘤伴斑块形成失水增加，血液回流受阻，心功能差病情分析：失水增加，血液回流受阻，心功能差病情分析：4电解质平衡：K2.48mmol/L,Ca1.90mmol/L5消化系统：便隐血弱阳性6凝血系统：PLT66G/L,血浆纤维蛋白原测定1.32g/L，活化部分凝血酶时间（APTT）60.2秒，血浆凝血酶时间（PT）15.7秒，凝血酶原活动度（PT%）46.2%，3P试验（+）7其他：患者呈恶液质，查ALB25.7g/L，RBC1.95T/L,HGB48g/L低钾，出血可能，凝血功能差，低蛋白，贫血病情分析：低钾，出血可能，凝血功能差，低蛋白，贫血0.9%NS100ml甲强龙20mgVD1/日人血白蛋白50-100mlVD1/日速尿20mgIV2/日氨基酸（洛安命）250mlVD1/日治疗措施（用药方案）10%GS500ml10%氯化钾15ml25%硫酸镁10ml

VD1/日20%中长链脂肪乳250ml脂溶性维生素（II）水溶性维生素1盒VD1/日0.9%NS100ml克倍宁1gVD2/日0.9%NS100ml奥西康40mgVD1/日0.9%NS50ml新活素0.5mgIV微量泵1/日B型血小板2单位VD人免疫球蛋白5gVD1/日B型红细胞1.5单位VD0.9%NS100ml

前列地尔10ugVD1/日0.9%NS100ml人血白蛋白50-100方案制定（确认输液顺序）克倍宁①奥西康甲强龙脂肪乳人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白克倍宁②血小板，红细胞，速尿氯化钾组液洛安命9：00—20：0020：00—8：00前列地尔方案制定（确认输液顺序）克倍宁①奥西康甲强龙脂肪乳人血最新呼吸科重症输液教学课件

抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，抗生抗菌后效应（PAE），而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。抗生素抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（M时间：小时012241010浓度：微克\毫升峰值浓度(Cmax)

峰值浓度/最低（Cmax/MIC）抑菌浓度药时曲线下面积/最抵抑菌浓度(AUC24/MIC)

最低抑菌浓度(MIC)

低于最低抑菌浓度(sub-MIC)

抗菌后效应(PAE)血药浓度高于最低抑菌浓度的持续时限(T>MIC)药代动力学与药效学关系图(PK/PD)

时间：小时0时间依赖型的抗生素T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔MIC90时间浓度时间依赖型的抗生素T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T

-内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MIC T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—保证有效细菌清除时间依赖型的抗生素 -内酰胺类：时间依赖型的抗生素依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑多数β-内酰胺类、天然大环内酯类糖肽类、阿奇霉素、碳青霉烯类、利奈唑胺主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数

T>MIC和AUC>MIC主要参数

T>MIC,,PAE，T1/2AUC/MIC

浓度依赖性依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持如何优化使用抗生素？1、浓度依赖性---抗菌后效应：氨基糖苷类------合并一日用量单次给药喹诺酮类---------适当增加用量（但特殊人群或病种除外）2、时间依赖性抗菌药物

增加每日给药次数、延长点滴时间或持续给药。3、时间相关性抗菌药物：适当增加单次剂量。如何优化使用抗生素？1、浓度依赖性---抗菌后效应：青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h头孢呋辛1.5g,Bid/3.0g,qd头孢呋辛0.75g,q8h头孢孟多1.0g,Bid/2.0qd头孢孟多0.5g,q4/6h左氧氟沙星0.2g,Bid左氧氟沙星0.4g,qdBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加病人顺应性差一天一剂使用的药物---方便，有效，经济青霉素400万u,bid头孢呋辛1.5g,Bid/3.0g

0108124162024t（h）CORTICOSTEROIDBLOODLEVEL糖皮质激素正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高0108124162024t（h）CORTICOSTER糖皮质激素是强大的免疫抑制药和抗炎药。在有感染情况下，一般不给予激素治疗，除非疾病治疗需要并且必须同时在有效的抗生素治疗情况下才能应用。药理剂量糖皮质激素治疗易导致消化性溃疡和出血。故应加用抑酸药及胃黏膜保护药。糖皮质激素增加血糖、血脂水平，使糖尿病血糖进一步升高。糖皮质激素糖皮质激素是强大的免疫抑制药和抗炎药。糖皮质激素脂肪乳10％、20％脂肪乳注射液500ml的输注时间不少于5小时；绝大多数病人在本品输注后5～6小时，即可被完全清除。

14:00-19:00是患者输注脂肪乳的最佳时间。且不会影响其他治疗，如抗生素、生物制品的输注。若输注时间晚于20：00，则影响第二天采血的送查血液生化指标及血气分析结果脂肪乳10％、20％脂肪乳注射液500ml的胶体溶液晶体渗透压胶体渗透压正常值298.71.3特点构成血浆渗透压的主要部分构成血浆渗透压的次要部分产生原因80%来自Na、CL来自于蛋白质（主要是白蛋白）作用对细胞内外水平衡起重要作用对血管内外水平衡起重要作用胶体溶液晶体渗透压胶体渗透压正常值298.71.3特点构成血血浆晶体渗透压对于保持细胞内外的水平衡和细胞的正常体积极为重要血浆胶体渗透压对于调节血管内外的水平衡和维持正常的血浆容量有重要作用胶体溶液血浆晶体渗透压对于保持细胞内外的水平衡和细胞的正常体积极为重静滴白蛋白血浆蛋白浓度升高血浆胶体渗透压升高血容量增加先白蛋白，后速尿，有效利尿，减轻容量负荷胶体溶液静滴白蛋白血浆蛋白浓度升高血浆胶体渗透小结克倍宁①奥西康甲强龙脂肪乳人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白克倍宁②血小板，红细胞，速尿氯化钾组液洛安命前列地尔按时使用按时使用抗生素后、8-10点使用，使用前加用制酸剂白蛋白控速，使用后利尿红细胞控速，使用后利尿24点前使用？小结克倍宁①奥西康甲强龙脂肪乳人血白蛋白CVC+PICCCVC+套管针静脉通道的选择CVC+PICCCVC+套管针静脉通道的选择输液工具的选择输液工具的选择

中心静脉压

降低升高

血压降低升高

意义有效循环血量不足外周阻力增大或循环负荷过重进行性升高降低心包填塞或严重心功能不全升高正常容量负荷过重或右心衰正常降低心功能不全或有效循环血量不足，可予补液实验速度控制（CVP）中心静脉压血压意义进用药期间做好监测，观察病人的生命体征、尿量、心功能、电解质变化，并注意观察药物的作用和副作用做好用药指导和健康教育用药期间做好监测，观察病人的生命体征、尿量、心功能、电解质变案例2范官清，男，81岁，因反复咳嗽，咳痰、气促10余年，加重20余天于2013-11-2614:50入院。入院诊断：1、AECOPD，2、慢性肺源性心脏病，失代偿期，3、II型呼吸衰竭，4、重症肺炎，5、前列腺增生，6、多发性膀胱结石并慢性膀胱炎，7、营养不良，8、2型糖尿病案例2范官清，男，81岁，因反复咳嗽，咳痰、气促10余年，加查体：T：35.5℃，P113次/分，BP166/65mmHg，R18次/分。患者一般情况差，呈浅昏迷状态，带入经鼻气管插管，持续呼吸机辅助通气。患者一般情况差，入院后尿少，给予CRRT治疗。查体：T：35.5℃，P113次/分，BP166/6病情分析：1呼吸系统：持续呼吸机辅助通气，经呼吸道内吸出较多血痰。查白细胞31.53G/L，CRP40.9mmol/L,proCT0.468ng/ml2心血管系统：入院查pro-BNP5532pg/ml，肌红蛋白定量427ng/ml,心肌酶谱均偏高3肾功能：肌酐正常,尿素氮16.9mmol/L，尿胆原（2+），尿隐血（2+），尿白细胞（1+）病情分析：病情分析4电解质平衡：K3.05mmol/L,Ca2.08mmol/L5凝血系统：PLT96G/L,血浆纤维蛋白原测定0.74g/L，凝血酶时间测定（TT）>150秒，活化部分凝血酶时间（APTT）130.2秒，血浆凝血酶时间（PT）27.5秒，凝血酶原活动度（PT%）21.9%，3P试验阴性（--）6营养支持：患者消瘦，查RBC2.54T/L,HGB74g/L，ALB33.1g/L病情分析人血白蛋白50-100mlVD1/日速尿20mgIV1/日治疗措施（用药方案）0.9%NS100ml克倍宁1gVD2/日0.9%NS100ml奥西康40mgVD1/日5%GS44ml可达龙0.3gIV微量泵维持B型血浆200mlVD人免疫球蛋白2.5gVD1/日B型红细胞2单位VD0.9%NS48ml

垂体后叶素12iuIV微量泵2/日0.9%NS100ml氨甲苯酸0.3gVD1/日0.9%NS100ml甲强龙40mgVD1/日

捷凝100mlVD1/日0.9%NS47ml

去甲肾上腺素3mgIV微量泵维持0.9%NS30ml

力月西50mg芬太尼0.3gIV微量泵维持灭菌注射用水100ml250ml人纤维蛋白原2gVD1/日氨基酸（洛安命）250mlV佳林1COVD1/日0.9%NS10ml

开顺30mgIV3/日输液方案？输液工具？人血白蛋白50-100mlVD1/日速尿克倍宁①奥西康甲强龙洛安命人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白克倍宁②血小板，红细胞捷凝氨甲苯酸透析中（8h）透析后人纤维蛋白原开顺①开顺②开顺③

透析前方案制定（确认输液顺序）克倍宁①奥西康甲强龙洛安命人血白蛋白，速尿，人免疫球在血液透析中，首先应该考虑药物是在透析当中还是透析结束后输注，要根据药物的分子量来决定，通常分子量大的药物可以在透析过程中输注，分子量小的药物因为可以通过透析器膜，应该在透析后输注。透析期间液体安排在血液透析中，首先应该考虑药物是在透析当中还是透析结束后输注抗生素通常是每日一次，要在透析后输入。氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等能被血透滤过。抗生素通常是每日一次，要在透析后输入。氨基糖苷类、四环素、青①多通道的建立。②透析8小时前中后液体安排，透析中按要求输入血浆，红细胞，可选择输入胶体。③选择合适输液工具。④多种微量泵维持的药物同时使用，预防药物反应。小结①多通道的建立。小结谢谢！谢谢！第十二章论证（共2讲）2022/12/2443第十二章论证（共2讲）2022/12/1743第十二章论证第一节论证概述第二节论证的规则第三节证明的方法第四节反驳的方法第五节对论证的反驳2022/12/2444第十二章论证第一节论证概述2022/12/1744（1）人的思想从哪里来?是从天上掉下来的吗？不是。是自己头脑里固有的吗？不是。人的正确思想只能从社会实践中来。（2）“子非鱼，安知鱼之乐？”《新编247》如果任何一个人不能代替别人知与不知，那么任何一个人更不能代替鱼知与不知。任何一个人不能代替鱼知与不知，庄子是人所以庄子不能代替鱼知与不知。2022/12/24452022/12/1745第一节论证概述一、什么是论证

论证有一般论证和元论证之分。 1、所谓一般论证就是用已知为真的判断确定某一判断的真实性（为真）或虚假性（为假）的思维过程。——这是通常意义上的论证。论证包括证明和反驳：证明是用已知为真的判断确定某一判断的真实性（为真）思维过程。证明也称做立论。反驳是用已知为真的判断确定某一判断的虚假性（为假）的思维过程。反驳也称做驳论。例如：①逻辑学不是教条，因为逻辑学是思维科学，而思维科学同样是客观真理而非教条。②并非人人都是自私的，因为雷锋是人，而雷锋不是自私的。2022/12/2446第一节论证概述一、什么是论证2022/12/17462、所谓元论证，即根据论证规则来判定一个论证过程是否成立的思维过程。——这是关于论证的论证。其中判定一个论证过程成立的论证又叫做元证明，判定一个论证过程不成立的论证又叫做元反驳。例如：①论证“这台机器错不了，因为它是进口的。”这台机器错不了，因为它是进口的，而凡进口的东西都错不了。

凡进口的东西都错不了，这台机器是进口的，所以这台机器错不了。（三段论第一格AAA式）

②论证“如果今天是星期一，那么明天是星期二；因为如果明天是星期二，那么今天是星期一。”是不成立的，因为它的论证方式是（p→q）<==(q→p)，而该论证方式显然是无效的。2022/12/24472、所谓元论证，即根据论证规则来判定一个论证过程是否成立的思论证形态和论证方式论证元论证一般论证证明反驳证明反驳直接证明间接证明直接反驳间接反驳2022/12/2448论证形态和论证方式论证元论证一般论证证明反驳证明反驳直第一节论证概述二、论证的结构1．论题论题是论证中其真实性或虚假性需要确定的判断，是论证的主题和核心。论题一般分为两类：一类是科学上已知为真的判断，通过论证使对方明了和确认。一类是真实性需要检验的判断。2．论据论据是用来确定论题的真实性或虚假性的已知为真的判断。论据是一个论证的根据。也就是所谓的“理由”。论据一般也有两类：一类是已经确认为真的事实情况；一类是科学的定义、公理、定理。3．论证方式论证方式，就是论证中使用的推理方式。直接论证与间接论证演绎论证和归纳论证都属于直接论证，都是用若干真实的判断确定某个判断的真实性。间接论证，则是通过确定与论题相矛盾的论断的虚假来确定论题真实性的论证方法，如反证法。2022/12/2449第一节论证概述二、论证的结构2022/12/1749例如：进行四化建设要发展教育。因为进行四化建设需要有许多合格的人才；而合格的人才的造就要靠发展教育。进行四化建设要发展教育；合格人才的造就要靠发展教育；所以，进行四化建设要发展教育。演绎论式论证的论题应当是明确的，论据是真实的，论证方式是合乎逻辑的。（1）王充论鬼（2）偷芒果的故事（论证与智慧219）（3）风水先生（论证与智慧221）2022/12/2450例如：进行四化建设要发展教育。因为进行四化建设需要有许多合格第一节论证概述三、论证和推理1．论证和推理的联系（1）任何论证都是一个推理的过程，论证是推理的实际运用。（2）论证方式和推理形式都是判断之间的逻辑推演过程。（3）论证的结构与推理的组成部分之间具有相关性。论题相当于推理的结论，论据相当于推理的前提，论证方式相当于推理的形式。2.论证和推理的区别

（1）认识的过程不同：论证是先有论题后找论据，再用论据对论题进行论证；推理则是先有前提，由前提推出未知的结论，从而获得新的知识。

（2）要求的侧重点不同：论证的着重点是论据和论题的真实性；而推理则强调的是推理形式的有效性。（3）结构形式的繁简不同：论证的结构通常比推理复杂，它往往是由一系列的推理形式构成的。在同一个论证中，论题可以作为开端也可以作为终结，而推理中，结论只能最后出现，不能在开始出现。2022/12/2451第一节论证概述三、论证和推理2022/12/1751一个包含很多推理的复杂论证：包含十个直言前提的连锁三段论，论证人类的灵魂是永恒不灭的：2022/12/24522022/12/1752第一节论证概述四、论证的作用1．逻辑论证有助于发现和揭示真理性的东西2．逻辑论证有助于论证、表达或宣扬真理3．逻辑论证是建立科学体系，确立科学理论的必要手段4．论证也是人际沟通中的重要手段。2022/12/2453第一节论证概述四、论证的作用2022/12/1753第二节论证的规则一、关于论题的规则1．论题必须清楚、确切违反这条规则，就要犯“论题不清”的逻辑错误。例如：辩题“钱是万恶之源”，“万”注解为“一切”的意思。2．论题必须保持同一违反这条规则，在写作上叫做“跑题”，在逻辑论证中，叫做“偷换论题”或“转移论题”。如（1）布什夫人（2）父亲：你竟敢背着我抽烟，我非狠狠打你一顿不可。儿子：爸爸，别打我，我向您保证：从现在起，我抽烟一定不背着您。2022/12/2454第二节论证的规则一、关于论题的规则2022/12/1754第二节论证的规则二、关于论据的规则1．论据必须真实违反这条规则，就要犯“虚假理由”或“预期理由”的逻辑错误。2．论据的真实性不能依靠论题来证明违反这条规则，就要犯“窃取论题”或“循环论证”的逻辑错误。例如：你儿子是反革命。2022/12/2455第二节论证的规则二、关于论据的规则2022/12/1755第二节论证的规则三、关于论证方式的规则论证必须遵守各种推理形式的逻辑规则。违反这条规则，就会在论证过程中，使论据与论题之间没有推论关系，就要犯“推不出”的逻辑错误。“推不出”的逻辑错误包括：“论据与论题不相干”。“论据不足”。“以人为据”。“诉诸无知”。“以相对为绝对”。等等。如：“贼的儿子必定是贼”《流浪者》。2022/12/2456第二节论证的规则三、关于论证方式的规则2022/12/17第三节证明的方法一、演绎证明、归纳证明、类比证明1．演绎证明例如：经济规律是不以人们的意志为转移的，因为客观规律是不以人们的意志为转移的。2022/12/2457第三节证明的方法一、演绎证明、归纳证明、类比证明20222．归纳证明

比如：韩愈诗云：“草色遥看近却无”，写的是早春意境。发现人才也需“遥看”，开阔视野。这不是说领导身边无人才。周文王文官武将云集，而姜太公在渭水之滨垂钓。汉高祖起义时，人才济济，张良却因刺秦皇而隐没人见。刘备身边有叱咤风云的关、张、赵时，孔明却仍高卧南阳。当年清华大学数学巨子如明星璀璨，而华罗庚却仍是穷店员。人才有如江河，不聚涓涓细流就没有滔滔巨浪。不放开眼界，自然会叹无才可选。2022/12/24582．归纳证明2022/12/17583．类比证明（或然性）

例如（1）著名舞蹈家邓肯在回忆居住在阿巴沙别墅时说：“窗外有一棵棕榈树。我时常注视它的叶子在清晨的和风中颤动，从这种颤动中我创造了一种胳膊、手和指头的轻微抖动的舞蹈动作”。（2）辩论“赞同送老人进养老院”赞同女选手上台，是不是要让男选手都赶下台去呢？(3)模式答案：“对于一个人来说，什么更珍贵，是左手还是右手？”

2022/12/24593．类比证明（或然性）2022/12/1759第三节证明的方法

二、间接证明：通过论据的真实性确定其他判断的真假，从而确定论题真实性的证明。1．反证法①反证法是首先通过确定与论题相矛盾的判断（反论题）为假，然后根据排中律（不能同假）的要求，证明原判断（原论题）为真的证明方法。比如：我们必须加强社会主义法制。如果我们不加强社会主义法制，就没有安定团结的局面，就不能顺利地进行社会主义的经济建设。赋值归谬法2022/12/2460第三节证明的方法二、间接证明：通过论据的

（2）王戎7岁时,与小伙伴们外出游玩,看到路边的李树上结满了果子.小伙伴们纷纷去摘取果子,只有王戎站在原地不动.有人问王戎为什么?王戎回答说:“树在道边而多子,此必苦李.”小伙伴摘取一个尝了一下果然是苦李.王戎运用了怎样的推理方法?事实：树上结满了李子已知：树上有李

反证法的步骤：小朋友问：为什么李苦？求证：李为苦李证明：假设李不苦，则早被路人摘光，与已知树上有李，得出矛盾，假设结论不成立，所以肯定“李为苦李”命题的结论正确。2022/12/2461（2）王戎7岁时,与小伙伴们外出游玩,看到路边的李树1．反证法的步骤：论题：A设反论题：非A（非A与A相矛盾）证明非A假：如果非A，那么B

﹁A—→B非B（B假），﹁

B所以并非非A（非A假）﹁﹁A根据排中律，非A假，则A真。A简单表示为：如果非p，则q，非q，————————所以，非非p（即p）。2022/12/24622022/12/1762注意：运用反证法进行论证时，（1）论题与反论题之间必须具有矛盾关系，而不是反对关系，只有这样，才能根据排中律由反论题的假，推出论题的真。排中律——两个相互矛盾的判断之间不能同假，必有一真。

。（2）“非p应是q的充分条件”只有这样，才能根据充分条件假言推理的否定后件式，进而否定前件，从而过渡到对p的肯定。例如：“地球的那一面没有人和花草树木以及雨雪冰雹。难道真有这样的疯子，竞会相信有头朝下脚朝上走路的人，竟会相信花草和树木是从上往下长的，而雨雪和冰雹是从下往上降落的。”2022/12/2463注意：运用反证法进行论证时，（1）论题与反论题之间必须具有矛反证法的应用：例：（1）证明题

（2）葛优的爱情反证法——《不见不散》

2022/12/24642022/12/17642．排除法（选言证法）①选言证法是首先形成一个穷尽的选言判断（论题是其中的一个选言支），并通过论据否定论题以外的其他选言支，从而确定论题为真的证明方法。例如：我们要刻苦钻研认真学好文化知识，对待文化知识的学习，要么刻苦钻研，要么马虎应对。而马虎应对是学不到知识的。因为，科学文化知识是前人社会实践经验的总结，是人类社会精神财富的结晶，绝不是马马虎虎可以学到的，而需要认真思考，刻苦钻研才能掌握的。2022/12/24652．排除法（选言证法）2022/12/1765简单来说：就是首先论证与原论题有选言关系的其它可能性判断都虚假，进而确定原论题真实性的一种间接论证方法。选言证法的一般步骤是：

第一，穷尽包含原论题在内的几种有关可能情况的选言肢，并构成一个选言判断；

第二，论证除原论题以外的各种可能情况的选言肢都是虚假的(不成立的)；

第三，根据选言推理的否定肯定式和排中律从而确定原论题真。2022/12/2466简单来说：就是首先论证与原论题有选言关系的其它可能性判断都虚第三节证明的方法

2．排除法（选言证法）②步骤论题：A论证：或A，或B，或C，或D

A∨B∨C∨DB假，C假，D假﹁B∧﹁C∧﹁D

所以，A真A注意：选言证法应穷尽一切可能，这样在否定除论题之外的其余选言支之后，才能确定论题的真实性。2022/12/2467第三节证明的方法

2．排除法（选言证法）2022/12/（1）某团战士行军，前面遇到大河阻拦。团长说：“我们必须坐船过河，别无他路。因为河面太宽，水流太急，时间紧迫又缺乏材料，所以不能架桥。水深浪大，我们有许多战士不会泅水，所以不能泅水过河。只能寻找船只，或赶制木筏，驾舟而渡。”（2）1985年9月15日《光明日报》登了一篇《他是不慎触电死亡吗？》的文章。文中有一段介绍侦破农民王长海被害情况的分析：承办此案的同志对案情作了全面分析，认为王长海属他杀触电。根据是：“首先，王长海死的当天，情绪正常，可以肯定不是自杀。其次，王长海会修理电灯电线，懂得电的知识，接钨丝灯泡不会爆炸。因此他不可能是意外触电。”而王长海触电身亡的原因不外以下三种：或意外触电，或自杀触电，或他杀触电。鉴于以上两点分析，可以断定属他杀触电。

2022/12/24682022/12/1768呼吸科重症输液管理呼吸科重症输液管理呼吸科危重病人的输液特点

对机体内环境影响大液体量大，对速度要求严格基础疾病多，器官功能受损用药种类多，更换较频繁需要量化、精细的液体管理！呼吸科危重病人的输液特点对机体内环境影响大液体量大，对速度最新呼吸科重症输液教学课件最新呼吸科重症输液教学课件最新呼吸科重症输液教学课件最新呼吸科重症输液教学课件全程监测1、生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识2、压力和容量：CVP3、氧输送：动脉血气3、组织灌注：尿量、皮肤、血乳酸4、体重监测全程监测1、生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧、意识根据病人病情，随时调整用药的时间、速度、剂量及频次，做好相应记录。随时调整根据病人病情，随时调整用药的时间、速度、剂量及频次，做案例1患者，女，82岁，因卧床1年、呕吐4天、气管插管，呼吸机辅助通气3天于2013.9.17入院。入院诊断：1、重症肺炎；2、呼吸衰竭；3、急性消化道出血；4、腹主动脉瘤；5、高血压3级（极高危组）；6、低蛋白血症；7、重度贫血；8、重度营养不良；9、干燥综合征；10、脑卒中后遗症；11、褥疮高龄，危重，多器官功能损害案例1患者，女，82岁，因卧床1年、呕吐4天、气管插管，呼病情分析：1呼吸系统：发热，持续呼吸机辅助通气。2心血管系统：患者心率波动于110-200次/分，心电图提示：陈发性室上性心动过速。既往有高血压病史20余年，入院查pro-BNP27735pg/ml，血管超声：脐上部腹主动脉呈囊性扩张，考虑腹主动脉瘤伴斑块形成失水增加，血液回流受阻，心功能差病情分析：失水增加，血液回流受阻，心功能差病情分析：4电解质平衡：K2.48mmol/L,Ca1.90mmol/L5消化系统：便隐血弱阳性6凝血系统：PLT66G/L,血浆纤维蛋白原测定1.32g/L，活化部分凝血酶时间（APTT）60.2秒，血浆凝血酶时间（PT）15.7秒，凝血酶原活动度（PT%）46.2%，3P试验（+）7其他：患者呈恶液质，查ALB25.7g/L，RBC1.95T/L,HGB48g/L低钾，出血可能，凝血功能差，低蛋白，贫血病情分析：低钾，出血可能，凝血功能差，低蛋白，贫血0.9%NS100ml甲强龙20mgVD1/日人血白蛋白50-100mlVD1/日速尿20mgIV2/日氨基酸（洛安命）250mlVD1/日治疗措施（用药方案）10%GS500ml10%氯化钾15ml25%硫酸镁10ml

VD1/日20%中长链脂肪乳250ml脂溶性维生素（II）水溶性维生素1盒VD1/日0.9%NS100ml克倍宁1gVD2/日0.9%NS100ml奥西康40mgVD1/日0.9%NS50ml新活素0.5mgIV微量泵1/日B型血小板2单位VD人免疫球蛋白5gVD1/日B型红细胞1.5单位VD0.9%NS100ml

前列地尔10ugVD1/日0.9%NS100ml人血白蛋白50-100方案制定（确认输液顺序）克倍宁①奥西康甲强龙脂肪乳人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白克倍宁②血小板，红细胞，速尿氯化钾组液洛安命9：00—20：0020：00—8：00前列地尔方案制定（确认输液顺序）克倍宁①奥西康甲强龙脂肪乳人血最新呼吸科重症输液教学课件

抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，抗生抗菌后效应（PAE），而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。抗生素抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（M时间：小时012241010浓度：微克\毫升峰值浓度(Cmax)

峰值浓度/最低（Cmax/MIC）抑菌浓度药时曲线下面积/最抵抑菌浓度(AUC24/MIC)

最低抑菌浓度(MIC)

低于最低抑菌浓度(sub-MIC)

抗菌后效应(PAE)血药浓度高于最低抑菌浓度的持续时限(T>MIC)药代动力学与药效学关系图(PK/PD)

时间：小时0时间依赖型的抗生素T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即T>MIC%=T>MIC给药间隔T>MIC给药间隔MIC90时间浓度时间依赖型的抗生素T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间T

-内酰胺类：血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MIC T>MIC>30~40%－起效

T>MIC>40~50%—保证有效细菌清除时间依赖型的抗生素 -内酰胺类：时间依赖型的抗生素依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长

氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑多数β-内酰胺类、天然大环内酯类糖肽类、阿奇霉素、碳青霉烯类、利奈唑胺主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要参数

T>MIC和AUC>MIC主要参数

T>MIC,,PAE，T1/2AUC/MIC

浓度依赖性依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持如何优化使用抗生素？1、浓度依赖性---抗菌后效应：氨基糖苷类------合并一日用量单次给药喹诺酮类---------适当增加用量（但特殊人群或病种除外）2、时间依赖性抗菌药物

增加每日给药次数、延长点滴时间或持续给药。3、时间相关性抗菌药物：适当增加单次剂量。如何优化使用抗生素？1、浓度依赖性---抗菌后效应：青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h头孢呋辛1.5g,Bid/3.0g,qd头孢呋辛0.75g,q8h头孢孟多1.0g,Bid/2.0qd头孢孟多0.5g,q4/6h左氧氟沙星0.2g,Bid左氧氟沙星0.4g,qdBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加病人顺应性差一天一剂使用的药物---方便，有效，经济青霉素400万u,bid头孢呋辛1.5g,Bid/3.0g

0108124162024t（h）CORTICOSTEROIDBLOODLEVEL糖皮质激素正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高0108124162024t（h）CORTICOSTER糖皮质激素是强大的免疫抑制药和抗炎药。在有感染情况下，一般不给予激素治疗，除非疾病治疗需要并且必须同时在有效的抗生素治疗情况下才能应用。药理剂量糖皮质激素治疗易导致消化性溃疡和出血。故应加用抑酸药及胃黏膜保护药。糖皮质激素增加血糖、血脂水平，使糖尿病血糖进一步升高。糖皮质激素糖皮质激素是强大的免疫抑制药和抗炎药。糖皮质激素脂肪乳10％、20％脂肪乳注射液500ml的输注时间不少于5小时；绝大多数病人在本品输注后5～6小时，即可被完全清除。

14:00-19:00是患者输注脂肪乳的最佳时间。且不会影响其他治疗，如抗生素、生物制品的输注。若输注时间晚于20：00，则影响第二天采血的送查血液生化指标及血气分析结果脂肪乳10％、20％脂肪乳注射液500ml的胶体溶液晶体渗透压胶体渗透压正常值298.71.3特点构成血浆渗透压的主要部分构成血浆渗透压的次要部分产生原因80%来自Na、CL来自于蛋白质（主要是白蛋白）作用对细胞内外水平衡起重要作用对血管内外水平衡起重要作用胶体溶液晶体渗透压胶体渗透压正常值298.71.3特点构成血血浆晶体渗透压对于保持细胞内外的水平衡和细胞的正常体积极为重要血浆胶体渗透压对于调节血管内外的水平衡和维持正常的血浆容量有重要作用胶体溶液血浆晶体渗透压对于保持细胞内外的水平衡和细胞的正常体积极为重静滴白蛋白血浆蛋白浓度升高血浆胶体渗透压升高血容量增加先白蛋白，后速尿，有效利尿，减轻容量负荷胶体溶液静滴白蛋白血浆蛋白浓度升高血浆胶体渗透小结克倍宁①奥西康甲强龙脂肪乳人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白克倍宁②血小板，红细胞，速尿氯化钾组液洛安命前列地尔按时使用按时使用抗生素后、8-10点使用，使用前加用制酸剂白蛋白控速，使用后利尿红细胞控速，使用后利尿24点前使用？小结克倍宁①奥西康甲强龙脂肪乳人血白蛋白CVC+PICCCVC+套管针静脉通道的选择CVC+PICCCVC+套管针静脉通道的选择输液工具的选择输液工具的选择

中心静脉压

降低升高

血压降低升高

意义有效循环血量不足外周阻力增大或循环负荷过重进行性升高降低心包填塞或严重心功能不全升高正常容量负荷过重或右心衰正常降低心功能不全或有效循环血量不足，可予补液实验速度控制（CVP）中心静脉压血压意义进用药期间做好监测，观察病人的生命体征、尿量、心功能、电解质变化，并注意观察药物的作用和副作用做好用药指导和健康教育用药期间做好监测，观察病人的生命体征、尿量、心功能、电解质变案例2范官清，男，81岁，因反复咳嗽，咳痰、气促10余年，加重20余天于2013-11-2614:50入院。入院诊断：1、AECOPD，2、慢性肺源性心脏病，失代偿期，3、II型呼吸衰竭，4、重症肺炎，5、前列腺增生，6、多发性膀胱结石并慢性膀胱炎，7、营养不良，8、2型糖尿病案例2范官清，男，81岁，因反复咳嗽，咳痰、气促10余年，加查体：T：35.5℃，P113次/分，BP166/65mmHg，R18次/分。患者一般情况差，呈浅昏迷状态，带入经鼻气管插管，持续呼吸机辅助通气。患者一般情况差，入院后尿少，给予CRRT治疗。查体：T：35.5℃，P113次/分，BP166/6病情分析：1呼吸系统：持续呼吸机辅助通气，经呼吸道内吸出较多血痰。查白细胞31.53G/L，CRP40.9mmol/L,proCT0.468ng/ml2心血管系统：入院查pro-BNP5532pg/ml，肌红蛋白定量427ng/ml,心肌酶谱均偏高3肾功能：肌酐正常,尿素氮16.9mmol/L，尿胆原（2+），尿隐血（2+），尿白细胞（1+）病情分析：病情分析4电解质平衡：K3.05mmol/L,Ca2.08mmol/L5凝血系统：PLT96G/L,血浆纤维蛋白原测定0.74g/L，凝血酶时间测定（TT）>150秒，活化部分凝血酶时间（APTT）130.2秒，血浆凝血酶时间（PT）27.5秒，凝血酶原活动度（PT%）21.9%，3P试验阴性（--）6营养支持：患者消瘦，查RBC2.54T/L,HGB74g/L，ALB33.1g/L病情分析人血白蛋白50-100mlVD1/日速尿20mgIV1/日治疗措施（用药方案）0.9%NS100ml克倍宁1gVD2/日0.9%NS100ml奥西康40mgVD1/日5%GS44ml可达龙0.3gIV微量泵维持B型血浆200mlVD人免疫球蛋白2.5gVD1/日B型红细胞2单位VD0.9%NS48ml

垂体后叶素12iuIV微量泵2/日0.9%NS100ml氨甲苯酸0.3gVD1/日0.9%NS100ml甲强龙40mgVD1/日

捷凝100mlVD1/日0.9%NS47ml

去甲肾上腺素3mgIV微量泵维持0.9%NS30ml

力月西50mg芬太尼0.3gIV微量泵维持灭菌注射用水100ml250ml人纤维蛋白原2gVD1/日氨基酸（洛安命）250mlV佳林1COVD1/日0.9%NS10ml

开顺30mgIV3/日输液方案？输液工具？人血白蛋白50-100mlVD1/日速尿克倍宁①奥西康甲强龙洛安命人血白蛋白，速尿，人免疫球蛋白克倍宁②血小板，红细胞捷凝氨甲苯酸透析中（8h）透析后人纤维蛋白原开顺①开顺②开顺③

透析前方案制定（确认输液顺序）克倍宁①奥西康甲强龙洛安命人血白蛋白，速尿，人免疫球在血液透析中，首先应该考虑药物是在透析当中还是透析结束后输注，要根据药物的分子量来决定，通常分子量大的药物可以在透析过程中输注，分子量小的药物因为可以通过透析器膜，应该在透析后输注。透析期间液体安排在血液透析中，首先应该考虑药物是在透析当中还是透析结束后输注抗生素通常是每日一次，要在透析后输入。氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等能被血透滤过。抗生素通常是每日一次，要在透析后输入。氨基糖苷类、四环素、青①多通道的建立。②透析8小时前中后液体安排，透析中按要求输入血浆，红细胞，可选择输入胶体。③选择合适输液工具。④多种微量泵维持的药物同时使用，预防药物反应。小结①多通道的建立。小结谢谢！谢谢！第十二章论证（共2讲）2022/12/24111第十二章论证（共2讲）2022/12/1743第十二章论证第一节论证概述第二节论证的规则第三节证明的方法第四节反驳的方法第五节对论证的反驳2022/12/24112第十二章论证第一节论证概述2022/12/1744（1）人的思想从哪里来?是从天上掉下来的吗？不是。是自己头脑里固有的吗？不是。人的正确思想只能从社会实践中来。（2）“子非鱼，安知鱼之乐？”《新编247》如果任何一个人不能代替别人知与不知，那么任何一个人更不能代替鱼知与不知。任何一个人不能代替鱼知与不知，庄子是人所以庄子不能代替鱼知与不知。2022/12/241132022/12/1745第一节论证概述一、什么是论证

论证有一般论证和元论证之分。 1、所谓一般论证就是用已知为真的判断确定某一判断的真实性（为真）或虚假性（为假）的思维过程。——这是通常意义上的论证。论证包括证明和反驳：证明是用已知为真的判断确定某一判断的真实性（为真）思维过程。证明也称做立论。反驳是用已知为真的判断确定某一判断的虚假性（为假）的思维过程。反驳也称做驳论。例如：①逻辑学不是教条，因为逻辑学是思维科学，而思维科学同样是客观真理而非教条。②并非人人都是自私的，因为雷锋是人，而雷锋不是自私的。2022/12/24114第一节论证概述一、什么是论证2022/12/17462、所谓元论证，即根据论证规则来判定一个论证过程是否成立的思维过程。——这是关于论证的论证。其中判定一个论证过程成立的论证又叫做元证明，判定一个论证过程不成立的论证又叫做元反驳。例如：①论证“这台机器错不了，因为它是进口的。”这台机器错不了，因为它是进口的，而凡进口的东西都错不了。

凡进口的东西都错不了，这台机器是进口的，所以这台机器错不了。（三段论第一格AAA式）

②论证“如果今天是星期一，那么明天是星期二；因为如果明天是星期二，那么今天是星期一。”是不成立的，因为它的论证方式是（p→q）<==(q→p)，而该论证方式显然是无效的。2022/12/241152、所谓元论证，即根据论证规则来判定一个论证过程是否成立的思论证形态和论证方式论证元论证一般论证证明反驳证明反驳直接证明间接证明直接反驳间接反驳2022/12/24116论证形态和论证方式论证元论证一般论证证明反驳证明反驳直第一节论证概述二、论证的结构1．论题论题是论证中其真实性或虚假性需要确定的判断，是论证的主题和核心。论题一般分为两类：一类是科学上已知为真的判断，通过论证使对方明了和确认。一类是真实性需要检验的判断。2．论据论据是用来确定论题的真实性或虚假性的已知为真的判断。论据是一个论证的根据。也就是所谓的“理由”。论据一般也有两类：一类是已经确认为真的事实情况；一类是科学的定义、公理、定理。3．论证方式论证方式，就是论证中使用的推理方式。直接论证与间接论证演绎论证和归纳论证都属于直接论证，都是用若干真实的判断确定某个判断的真实性。间接论证，则是通过确定与论题相矛盾的论断的虚假来确定论题真实性的论证方法，如反证法。2022/12/24117第一节论证概述二、论证的结构2022/12/1749例如：进行四化建设要发展教育。因为进行四化建设需要有许多合格的人才；而合格的人才的造就要靠发展教育。进行四化建设要发展教育；合格人才的造就要靠发展教育；所以，进行四化建设要发展教育。演绎论式论证的论题应当是明确的，论据是真实的，论证方式是合乎逻辑的。（1）王充论鬼（2）偷芒果的故事（论证与智慧219）（3）风水先生（论证与智慧221）2022/12/24118例如：进行四化建设要发展教育。因为进行四化建设需要有许多合格第一节论证概述三、论证和推理1．论证和推理的联系（1）任何论证都是一个推理的过程，论证是推理的实际运用。（2）论证方式和推理形式都是判断之间的逻辑推演过程。（3）论证的结构与推理的组成部分之间具有相关性。论题相当于推理的结论，论据相当于推理的前提，论证方式相当于推理的形式。2.论证和推理的区别

（1）认识的过程不同：论证是先有论题后找论据，再用论据对论题进行论证；推理则是先有前提，由前提推出未知的结论，从而获得新的知识。

（2）要求的侧重点不同：论证的着重点是论据和论题的真实性；而推理则强调的是推理形式的有效性。（3）结构形式的繁简不同：论证的结构通常比推理复杂，它往往是由一系列的推理形式构成的。在同一个论证中，论题可以作为开端也可以作为终结，而推理中，结论只能最后出现，不能在开始出现。2022/12/24119第一节论证概述三、论证和推理2022/12/1751一个包含很多推理的复杂论证：包含十个直言前提的连锁三段论，论证人类的灵魂是永恒不灭的：2022/12/241202022/12/1752第一节论证概述四、论证的作用1．逻辑论证有助于发现和揭示真理性的东西2．逻辑论证有助于论证、表达或宣扬真理3．逻辑论证是建立科学体系，确立科学理论的必要手段4．论证也是人际沟通中的重要手段。2022/12/24121第一节论证概述四、论证的作用2022/12/1753第二节论证的规则一、关于论题的规则1．论题必须清楚、确切违反这条规则，就要犯“论题不清”的逻辑错误。例如：辩题“钱是万恶之源”，“万”注解为“一切”的意思。2．论题必须保持同一违反这条规则，在写作上叫做“跑题”，在逻辑论证中，叫做“偷换论题”或“转移论题”。如（1）布什夫人（2）父亲：你竟敢背着我抽烟，我非狠狠打你一顿不可。儿子：爸爸，别打我，我向您保证：从现在起，我抽烟一定不背着您。2022/12/24122第二节论证的规则一、关于论题的规则2022/12/1754第二节论证的规则二、关于论据的规则1．论据必须真实违反这条规则，就要犯“虚假理由”或“预期理由”的逻辑错误。2．论据的真实性不能依靠论题来证明违反这条规则，就要犯“窃取论题”或“循环论证”的逻辑错误。例如：你儿子是反革命。2022/12/24123第二节论证的规则二、关于论据的规则2022/12/1755第二节论证的规则三、关于论证方式的规则论证必须遵守各种推理形式的逻辑规则。违反这条规则，就会在论证过程中，使论据与论题之间没有推论关系，就要犯“推不出”的逻辑错误。“推不出”的逻辑错误包括：“论据与论题不相干”。“论据不足”。“以人为据”。“诉诸无知”。“以相对为绝对”。等等。如：“贼的儿子必定是贼”《流浪者》。2022/12/24124第二节论证的规则三、关于论证方式的规则2022/12/17第三节证明的方法一、演绎证明、归纳证明、类比证明1．演绎证明例如：经济规律是不以人们的意志为转移的，因为客观规律是不以人们的意志为转移的。2022/12/24125第三节证明的方法一、演绎证明、归纳证明、类比证明20222．归纳证明

比如：韩愈诗云：“草色遥看近却无”，写的是早春意境。发现人才也需“遥看”，开阔视野。这不是说领导身边无人才。周文王文官武将云集，而姜太公在渭水之滨垂钓。汉高祖起义时，人才济济，张良却因刺秦皇而隐没