蔡英娟-评估能力解析2016.12(1)课件

评估能力解析

常用评估

1、Braden评分2、Glasgow昏迷评定3、自理能力评估4、跌倒、坠床风险评估5、肌力的分级6、心功能分级Braden评分一、Braden评分

感知

机体对压力所引起的不适感的反应能力1完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。3极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。4没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。

潮湿

皮肤处于潮湿状态的程期1持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。3偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。4很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。

活动能力

躯体活动的能力1完全卧床：限制在床上2局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。3偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。4经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。

移动能力

改变或控制躯体位置的能力1完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级）2严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）3轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级）4不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）

摩擦和剪切力1存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。

患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案例感觉：大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损>1/2体表面积。2分

患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案例活动力：坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动。2分

患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案例移动力：完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。1分

患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案例营养：非常差：从未吃过完整的的一餐；罕见每餐所吃食物>1/3所供食物；摄取水分较少。1分

患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单3次。案例摩擦力和剪切力存在问题：需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动。1分

Braden评分：9分措施：1、高度危险预防护理措施；

2、补充营养

3、控制血糖，避免并发症的发生。分析结果*定向：只对人物、时间、地点的辨别不宜进行GCS评分的情况有各种睁眼障碍带气管、插管者经医生判定已处于植物生存状态者ABCD手术病人麻醉作用尚未消失

患者女性，60岁，不能发音吞咽困难，送医院途中呕吐，呼之不应。有高血压史25年，糖尿病史5年。急诊查体：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔小，光反应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避动作，双侧Babinski阳性，膀胱充盈。

GCS评分：？案例分析

GCS评分：6分不能睁眼1分针刺痛时肢体能回缩4分不能发音1分三、自理能力评估自理能力分级

各项得分相加分为四个等级自理能力分级

Barthel指数评定细则1、进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。、Barthel指数评定细则3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。Barthel指数评定细则4、穿衣:包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱)鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。Barthel指数评定细则5、控制大便：10分：可控制大便。5分：偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示0分：完全失控。Barthel指数评定细则6、控制小便：10分：可控制小便。5分：偶尔失控（每24小时＜1次，每周＞1次）、或需要他人提示。0分：完全失控、或留置导尿管。Barthel指数评定细则7、如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。Barthel指数评定细则8、床椅转移：从椅子到床上，从床上到椅子上15分：可独立完成。10分：需部分帮助（1人帮助或指导）。5分：需极大帮助（2人帮助，能坐）。0分：完全依赖他人（不能坐）。Barthel指数评定细则9、平地行走：15分：可独立在平地上行走45米。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助（包括坐轮椅）。0分：完全依赖他人。Barthel指数评定细则10、上下楼梯：上下一段楼梯10分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。四、跌倒风险评估

项目 评分标准 病人曾跌倒/视力障碍 没有=0有=25 超过一个医学诊断 没有=0有=15 使用助行器具 没有需要=0完全卧床=0护士手扶=0 丁型手杖/手杖=15学步车=15扶家具行走=30 静脉输液或置管 没有=0有=20 步态 正常=0卧床=0轮椅代步=0乏力/≥65岁/体位 性低血压=10失调及不平衡=20 精神状态 正常=0过于自信=15

评分≥45分时3天内再评估，22-44分一周内再评估，≤22分时2周内再评估。昏迷及绝对卧床病人不评估此项坠床风险评估

项目评分标准年龄≤6岁或≥65岁没有=0有=1意识障碍没有=0有=1烦躁没有=0有=1注：评分≥3分时3天内再评估，1-2分时1周再评估，0分时2周内再评估。跌倒风险告知1、住院期间如有需要，请及时呼叫护士，并学会使用呼叫器。2、应穿软底、方便的鞋，便于行走，常用物品防于易拿取处3、避免突然改变体位，改变体位应遵守“三部曲”，即坐起30秒，再行走。自行上卫生间要借助扶手，谨防头晕和跌倒。4、年老体弱的患者，为防止变换体位时坠床，应使用床栏，下床时不能翻护栏，离床时需要家人搀扶。5、患者不能单独沐浴，需要家属陪伴，以防意外发生。跌倒风险告知6、若地面有水迹，及时告知保洁员或护士清理，以防滑倒7、带摇床使用后，摇柄要收放到床下，预防患者跌倒。8、需自行上卫生间者，注意蹲下、站起时动作要慢，并借助扶手，谨防头晕和跌倒。必要时病房要备坐便器，方便病人使用。五、肌力的分级

肌力的分级分级临床表现0级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节)2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，既不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但